Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng của glucocorticoid trên một số kết quả hậu phẫu ở bệnh nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN VÀ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Ngọc Minh* Lê Quang Thứu*; Đặng Thế Uyên*; Nguyễn Đặng Dũng** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 79 bệnh nhân (BN) tứ chøng Fallot (TOF) phẫu thuật sửa chữa toàn phần từ 8 - 2008 đến 4 - 2011 tại Bệnh viện TW Huế, gồm 2 nhóm: nhóm dùng glucocorticoid (GC) (sử dụng dexamethasone hoặc methylprednisolone) và nhóm chứng. Kết quả: tỷ lệ hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) cao nhất vào ngày 2 (N2) sau mổ với 60/63 BN (95,2%) ở nhóm GC và 16/16 BN (100%) ở nhóm chứng. Số lượng bạch cầu trung tính (BCTT) tăng cao nhất vào ngày N2 và lympho giảm thấp nhất từ ngày N1 sau mổ, sau đó phục hồi về mức gần bình thường vào ngày N7 (p < 0,001). Glucose máu tăng cao so với trước mổ ở cả 2 nhóm (p < 0,01). Tỷ lệ suy đa tạng, nhiễm trùng và tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm. Hầu hết BN TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần có biểu hiện SIRS (> 93%). Mặc dù có một số cải thiện kết quả hậu phẫu, nhưng chưa thấy cải thiện một số biến chứng cũng như tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm GC. * Từ khóa: Bệnh tứ chứng Fallot; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. STUDY ON THE SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME AND THE EFFECTS OF GLUCOCORTICOIDS IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR SURGERY SUMMARY 79 patients with tetralogy of Fallot (TOF) undergoing complete repair surgery with carelio pulmonary bypass at Hue Central Hospital, between August, 2008 to April, 2011. Patients were devided into 2 groups: GC (treated with dexamethasone or methylprednisolone) and control group (non GC). Results: the highest incidence of patients developing systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was observed on day 2 postoperatively (d2), with 60/63 patients (95.2%) in GC group and 16/16 (100%) in control (p > 0.05). In both GC and control groups, numbers of White blood cells, neutrophils and lymphocytes were significantly different between d0 - d7 (p < 0.001). Blood glucose levels significantly increased after operation in both groups (p < 0.01). There was non-significant difference between 2 groups in postoperative complications such as MODS, infection and mortality rate (p > 0.05). Almost all patients with TOF developed SIRS (> 93%) after complete repair surgery. Although there was some improvement of outcomes, we have not found significant improvement on some complications, as well as increased incidence of postoperative infection in GC group compared to controls. * Key words: Tetralogy of Fallot; Cardiopulmonary bypass; Systemic inflammatory response syndrome. * Bệnh viện TW Huế ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Lê Văn Đông 1 TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of Fallot) là bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím, chiếm tỷ lệ từ 6 - 15%. Nếu không ®-îc điều trị, bệnh TOF có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Hiện nay, phẫu thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối -u để điều trị bệnh lý này [3]. Tuy nhiên, mổ tim với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài c¬ thể (THNCT) gây ra đáp ứng viêm toàn thân cấp tính, có thể dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đặc tr-ng bởi sự hoạt hoá bổ thể, hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu (BC), tế bào mono và gia tăng các chất trung gian viêm... [5]. Đáp ứng viêm này có thể góp phần vào các biến chứng hậu phẫu như suy hô hấp, suy thận, chảy máu sau mổ…, cuối cùng là hội chứng suy đa tạng [4, 5]. Mặc dù điều trị phẫu thuật đã mang lại kết quả khả quan, nh-ng vẫn còn nhiều biến chứng. Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ bệnh TOF thay đổi từ 23 31,4% [3]. Hiện nay, nhiều chiến l-îc kỹ thuật và d-îc lý đã ®-îc áp dụng nhằm cải thiện SIRS sau mổ tim mở, trong đó -u tiên dùng glucocorticoid (GC). Tuy nhiên, chỉ định GC trong phẫu thuật sửa chữa toàn phần trên BN TOF vẫn là vấn đề ®-îc tranh luận nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: - Xác định tỷ lệ SIRS và sự biến đổi BC ở BN TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. - Đánh giá tác dụng của GC trên một số kết quả hậu phẫu ở BN TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 79 BN TOF ®-îc phẫu thuật sửa chữa toàn phần (đủ tiêu chuẩn ®-a vào nghiên cứu) từ 8 - 2008 đến 4 - 2011 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế. Chia BN thành 2 nhóm chính: - Nhóm GC gồm 2 phân nhóm: + Nhóm DEXA: 31 BN sử dụng dexamethasone (DEXA) 1 mg/kg cân nặng, tiêm đường tĩnh mạch ngay sau khi khởi mê. + Nhóm MP: 32 BN sử dụng methylprednisolone (MP) 30 mg/kg cân nặng, hòa trong dịch mồi THNCT. - Nhóm chứng: 16 BN không sử dụng GC. * Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS: có ít nhất 2/4 tiêu chí: thân nhiệt > 380C hoặc < 360C; tần số tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg; BC > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc có > 10% BC đũa [4], Các thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau mổ gồm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrop) và thuốc vận mạch. Điểm inotrop 24 giờ sau mổ tính theo công thức: điểm inotrop = [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x 100]. Chẩn đoán nhiễm trùng theo tiêu chuẩn của CDC và suy đa tạng theo tiêu chuẩn của van Dongen và CS [9]. Số l-îng BC ®-îc theo dõi hàng ngày vào thời điểm 6 giờ sáng từ ngày tr-íc mổ (N0) đến ngày 7 sau mổ (N7), trừ ngày mổ (N1) xét nghiệm vào khoảng 2 giờ sau mổ. Theo dõi glucose máu từ ngày N0 đến N2 sau mổ. Các diễn biến khác ®-îc ghi nhận qua bệnh án, do bác sĩ và điều d-ìng viên Khoa Ngoại Lồng ngực và Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim mạch, BÖnh viÖn TW Huế thực hiện. Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu. Xử lý số liệu theo ph-¬ng pháp thống kê y học, 2 TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 sử dụng phần mềm SPSS 15.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của BN trước và sau mổ. Bảng 1: Đặc điểm chung BN trước và sau mổ. THAM SỐ CHỨNG (n = 63) DEXA (n = 31) MP (n = 32) Tổng (n = 16) Tuổi (năm) 7,97 ± 10,67 4,53 ± 4,79 6,22 ± 8,34 7,94 ± 6,83 Cân nặng (kg) 17,44 ± 12,04 14,13 ± 7,60 15,84 ± 10,26 21,22 ± 14,16 Tím (n, %) 16 (51,6%) 12 (37,5%) 28 (44,4%) 8 (50,0%) Propanolol (n, %) 20 (64,5%) 27 (84,4%) 47 (74,6%) 11 (68,8%) 31,00 ± 1,36 30,73 ± 2,32 30,86 ± 1,90 30,93 ± 1,69 Thời gian THNCT (phút) 139,26 ± 30,67 123,72 ± 29,28 131,37 ± 30,74 121,50 ± 30,61 Kẹp động mạch chủ (phút) 80,32 ± 14,86 81,03 ± 19,13 80,68 ± 17,03 79,25 ± 20,78 Thời gian mổ (phút) 265,97 ± 35,22 245,31 ± 41,11 255,48 ± 39,41 244,69 ± 50,44 0,99 ± 0,06 28,22 ± 3,98 - - 4 (12,9%) 4 (12,5%) 8 (12,7%) 8 (50,0%) Hạ nhiệt GC (mg/kg) GC sau mổ (n, %) Điểm inotrop 7,17 ± 4,34 5,10 ± 3,03 6,12 ± 3,85 14,65 ± 14,39 Thời gian đặt nội khí quản (giờ) 27,81 ± 27,39 24,41 ± 29,32 26,08 ± 28,21 62,69 ± 82,84 Thời gian nằm hồi sức cấp cứu 4,90 ± 2,05 4,19 ± 1,61 4,54 ± 1,86 6,56 ± 7,05 Thời gian nằm viện 18,13 ± 7,11 15,22 ± 4,67 16,65 ± 6,13 16,94 ± 9,38 Trung vị của liều DEXA là 1,00 và của MP là 29,65. Nhóm DEXA và MP có sự khác biệt về thời gian THNCT và thời gian mổ (p < 0,05). GC bổ sung sau mổ khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm GC và chứng (p < 0,01). Điểm inotrop khác biệt có ý nghĩa giữa 3 nhóm (p < 0,05) và giữa 2 nhóm GC và chứng (p < 0,01). Thời gian đặt nội khí quản khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm GC và chứng (p < 0,01). Tuy nhiên, thời gian n»m håi søc cÊp cøu và nằm viện chưa thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm GC và chứng (p > 0,05). 2. Đặc điểm BN sau mổ và một số biến chứng. Nhiệt độ 39 38.5 GC cao GC- -nhiệt nhiệt cao 38 GC - nhiệt thấp 37.5 GC - nhiÖt thÊp Chứng - nhiệt cao 37 Chøng caothấp Chứng- nhiÖt - nhiệt 36.5 36 Chøng - nhiÖt thÊp 35.5 N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 Ngày 3 TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Biểu đồ 1: Biến đổi nhiệt độ hàng ngày ở 2 nhóm GC và chứng. Nhiệt độ cao nhất và nhiệt độ 6 giờ hàng ngày (số liệu không trình bày) không khác biệt giữa nhóm GC và nhóm chứng từ ngày 1 - 7 sau mổ (p > 0,05), song nhiệt độ thấp nhất có sự khác biệt từ ngày 1 - 3 sau mổ (p < 0,05). Bảng 2: Đặc điểm chung về sốt. NHÓM (n = 63) THAM SỐ CHỨNG (n = 16) DEXA (n = 31) MP (n = 32) TỔNG Sốt hoặc hạ nhiệt (n, %) 22 (71,0%) 22 (68,8%) 44 (69,8%) 15 (93,7%) Giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt 12,71 ± 11,68 7,18 ± 4,95 9,88 ± 9,22 5,67 ± 3,79 Tổng ngày sốt/hạ nhiệt 2,05 ± 1,32 1,59 ± 0,79 1,82 ± 1,10 3,33 ± 3,11 Hai nhóm GC và chứng không khác biệt về tỷ lệ sốt/hạ nhiệt và giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt sau mổ (p > 0,05), nhưng khác biệt có ý nghĩa về tổng số ngày có sốt/hạ nhiệt (p < 0,01). Bảng 3: Đặc điểm SIRS và một số biến chứng sau mổ. NHÓM CHỨNG (n = 63) (n = 16) DEXA (n = 31) MP (n = 32) TỔNG 29 (93,5%) 31 (96,9%) 60 (95,2%) 16 (100,0%) Suy ®a t¹ng* (N2) 6 (19,4%) 4 (12,5%) 10 (15,9%) 4 (25,0%) Nhiễm trùng* 11 (35,5%) 8 (25,0%) 19 (30,2%) 8 (50,0%) 0 1 (3,1%) 1 (1,6%) 2 (12,5%) THAM SỐ SIRS* (N2) Tử vong do suy ®a t¹ng* (* n, %; tử vong không tính tỷ lệ chung vì đã loại những ca tử vong sớm). Tỷ lệ SIRS, suy đa tạng, nhiễm trùng và tử vong không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Bảng 4: Nồng độ glucose máu và sử dụng insulin. NHÓM CHỨNG (n = 63) NGÀY Glucose máu Insuline (ngày) (n = 16) DEXA (n = 31) MP (n= 32) TỔNG N0 4,40 ± 0,95 4,56 ± 0,68 4,48 ± 0,82 4,69 ± 0,55 N1 7,87 ± 2,23 8,05 ± 3,20 7,96 ± 2,74 6,89 ± 1,90 N2 7,06 ± 2,51 6,82 ± 1,76 6,94 ± 2,16 6,48 ± 1,68 - - 1,00 (n = 1) 1,00 (n = 1) 6,00 (n = 1) THAM SỐ - N0: glucose máu N0 không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). 4 TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 - N1, N2: 3glucose máu tăng cao sau mổ, nhưng không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Số lượng x 10 /ml 35 35 30 30 25 25 20 15 20 10 15 5 10 0 5 0 N0 N0 N1 N1 N2 N2 N3 N3 N4 N4 BC- -Dexa Dexa BC BCTT - Dexa BCTT - Dexa BC - MP BCTT - MP N5 N5 N6 N6 N7 N7 Lym- Dexa - Dexa Lym Lym - MP Lym - MP BC - Chứng BCTT - MP BCTT - Chứng Lym - Chứng BC - Chøng BCTT - Chøng Lym - Chøng BC - MP Ngµy Biểu đồ 2: Biến đổi BC, BCTT và lympho theo thời gian. - Trước mổ: số lượng BC và BCTT không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05). Sau mổ: sự biến đổi số lượng BC, BCTT, lympho không khác biệt giữa các nhóm (p > 0,05), nhưng trong mỗi nhóm khác biệt có ý nghĩa giữa các ngày hậu phẫu (p < 0,001). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Ít có sự khác biệt về đặc điểm chung giữa 3 nhóm và giữa 2 nhóm GC và chứng (bảng 1). Tuy nhiên, giữa nhóm DEXA và MP có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi và trọng lượng (p < 0,01) và khác biệt về thời gian THNCT và thời gian mổ (p < 0,05). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không áp dụng được phương pháp nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nên đã gặp phải sai số ngẫu nhiên, dẫn đến khác biệt về tuổi, trọng lượng giữa nhóm DEXA và MP, từ đó dẫn đến khác biệt về thời gian THNCT và thời gian mổ vì có sự tương quan rõ rệt giữa tuổi và thời gian THNCT (r = 0,411; p < 0,001). Điều đáng chú ý là nhóm chứng được sử dụng GC bổ sung sau mổ nhiều hơn nhóm GC (p < 0,01). Việc bổ sung GC sau mổ được ghi nhận trong nghiên cứu của Pasquasi và CS, trong đó 27,8% nhóm không GC nhận ít nhất 1 liều GC tại một thời điểm nào đó sau mổ [8]. 2. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và một số biến chứng. - Biểu hiện sốt: nhiệt độ cao nhất và nhiệt độ 6 giờ hàng ngày (số liệu không trình bày) không khác biệt giữa nhóm GC và chứng từ ngày 1 - 7 sau mổ, ngược lại, nhiệt độ thấp nhất có sự khác biệt từ ngày 1 - 3 sau mổ (p < 0,05) (biểu đồ 1). Theo McGuinness và CS, đáp ứng viêm đối với mổ tim bắt đầu biểu hiện lâm sàng từ 4 - 6 5