Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa tự kháng thể TRAb và một số thông số sinh học đến kết quả điều trị bệnh basedow bằng Methimazole ở trẻ em

Ụ

Ộ

Ạ

ƯỜ

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

TR

Ế B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T Ạ Ọ **********

Ễ

NGUY N MINH HÙNG

Ứ

Ự

Ọ Ế

Ố

Ị Ệ

Ề

Ữ Ố NGHIÊN C U M I LIÊN QUAN GI A Ộ Ố Ể T KHÁNG TH TRAb VÀ M T S Ả Ế THÔNG S SINH H C Đ N K T QU Ằ ĐI U TR B NH BASEDOW B NG

Ở Ẻ

METHIMAZOLE

TR EM

Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 62.72.01.35

Ọ

Ắ

Ậ

Ỹ

Ế

TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C

Ộ HÀ N I – 2015

ượ ạ Công trình đ c hoàn thành t i:

ườ ạ ọ Tr ộ ng Đ i h c Y Hà N i

ướ ẫ Ng i hườ ọ ng d n khoa h c:

ễ ạ 1. PGS. TS. Nguy n Phú Đ t

2. TS. Hoàng Kim cƯớ

ệ ả ị ượ ễ Ph n bi n 1: PGS. TS. Nguy n Th Ph ng

ệ ả Ph n bi n 2: ỗ PGS. TS. Đ Trung Quân

ệ ả ễ ị Ph n bi n 3: PGS. TS. Nguy n Th Hoàn

ộ ồ ậ ấ c b o v t

ậ ườ ệ ạ ạ ọ ộ Lu n án s đ ng h p t tr ẽ ượ ả ọ ạ ườ i tr ấ i H i đ ng ch m lu n án c p ng Đ i h c Y Hà N i.

ồ ờ Vào h i: gi ngày tháng năm 2015

ể ậ ạ ể Có th tìm hi u Lu n án t i:

ư ệ ố Th vi n Qu c gia

ườ ạ ọ ư ệ Th vi n Tr ộ ng Đ i h c Y Hà N i

ư ệ ọ ươ Th vi n thông tin Y h c Trung ng

4

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ả ộ ủ ầ ườ ệ ế ở ẻ tr em h u h t là b nh Basedow, đây là C ng giáp ế ể ế ự ễ ự ệ bào tuy n kháng th TRAb kích thích t b nh t mi n, do t ợ ế ổ i phóng hormone tuy n giáp vào giáp làm tăng t ng h p và gi ễ ệ ể máu, gây nên các bi u hi n nhi m đ c giáp. ụ Thông qua tác d ng c a TRAb lên t ể ứ ự

ễ ả ệ ự ặ m t, phù niêm... nh h ở ệ ộ ặ ắ ế ế bào tuy n giáp ế ị kháng th TRAb quy t đ nh quá ế i phóng hormone tuy n giáp vào máu, ư ư mi n đ c tr ng trên lâm sàng nh ả ứ ế ưở ng đ n m c đ n ng, ệ 95100% b nh nhân m c b nh ờ ể ả ề ể ạ ẻ ớ ầ i l n, vì th ị ộ ề ưở ố ơ t h n ng ằ ườ ớ ố ị ố v i đi u tr n i khoa t ị ộ ề ị ộ ổ ế ự ễ ả ử ụ ệ ủ ể ố ẻ ề ẻ ề ị ỉ ử ụ ị ầ ề ụ ầ ầ ị ấ ấ ỉ ầ ử ụ ườ ệ ủ ượ ự ả c s tuân th c a ng ệ ụ ư tr v ạ ơ ớ ộ ố ổ ch c khác, t và m t s t ợ ổ trình t ng h p và gi ể gây nên các bi u hi n t ệ ở ắ ể bi u hi n ệ ẹ ủ nh c a b nh. TRAb tăng ẩ ạ ể i th i đi m ch n đoán. Basedow t ấ ẻ ơ ể Tr em c th đang phát tri n c v th ch t và tâm ẻ ắ ầ ệ ng và tâm th n, đáp th n, tr m c b nh b r i lo n tăng tr ế ủ ề ứ ng c a tr ử ụ ư ườ i ta u tiên s d ng đi u tr n i khoa b ng thu c kháng ng ạ ợ giáp tr ng t ng h p (KGTTH). Đi u tr n i khoa ít gây suy ể ấ ưở ườ ng đ n s phát tri n th ch t ng di n nên ít nh h giáp tr ế và trí tu c a tr . FDA khuy n cáo s d ng thu c KGTTH ị ộ nhóm Methimazole đi u tr cho tr em có ch đ nh đi u tr n i ẻ khoa, không s d ng PTU trong đi u tr ban đ u cho tr em ớ ạ vì: Methimazole tác d ng m nh ít nh t g p 10 l n so v i ờ PTU, th i gian bán h y kéo dài, ch c n s d ng 1 l n/ngày, ủ ủ i b nh. Methimazole nên c i thi n đ ẻ ở ề ố ít gây tác d ng không mong mu n và nhanh đ a tr tình tr ng bình giáp h n so v i PTU. ứ ế ễ ị ứ ể ế ứ ố ụ Thu c KGTTH có tác d ng c ch mi n d ch, c ch ế ượ ư ấ ự c hoàn kháng th TRAb nh ng không c ch đ ỷ ệ tái phát l ể ấ ự ị kháng th TRAb, nên t ớ i 5060%. ọ ư ắ ổ ừ ộ ố ế ố ứ ộ ủ ệ ể ể ả s n xu t t ả toàn quá trình s n xu t t ề sau khi ng ng đi u tr khá cao t th tích tuy n giáp, m c đ năng c a b nh, các bi u hi n t ệ M t s thông s sinh h c khác nh : tu i m c b nh, ệ ự

5

ễ ự ị ủ ưở ng ế ề ả ề Trên th gi ư ủ i Italia v vai trò c a TRAb và m t s ỉ ố ạ ế ệ ị ấ ế ọ ế ệ ộ ể ạ ượ ự ẩ ệ ề ư ệ ủ ề ườ ệ ả mi n, s tuân th đi u tr c a ng i b nh... cũng nh h ị ệ ế ở ẻ đ n k t qu đi u tr và tái phát b nh Basedow tr em. ế ớ ứ ở ạ các khía c nh i có nhi u nghiên c u ủ ứ ệ ề khác nhau v b nh Basedow nh nghiên c u c a ộ ố ề Carlocappelli (2007) t ả ề ch s sinh h c đ n k t qu đi u tr và tái phát b nh Basedow ồ cho th y n u b nh nhân có n ng đ TRAb lúc ch n đoán ≥ ằ ả 46,5 U/L thì không th đ t đ c s thuyên gi m b nh b ng ị ộ đi u tr n i khoa. Ở ệ Vi ứ ề ố ể ả ề ế ọ ị ậ ề ố ở ẻ tr ế ị ộ ụ ớ ự t Nam, trong lĩnh v c Nhi khoa hi n ch a có ộ ữ ự kháng th TRAb và m t nghiên c u v m i liên quan gi a t ệ ố s thông s sinh h c đ n k t qu đi u tr và tái phát b nh ế em đi u tr n i khoa. Vì v y chúng tôi ti n Basedow hành nghiên c u đ tài v i m c tiêu: ậ ở ệ ể đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhi ắ ệ ứ ề ả ặ 1. Mô t m c b nh Basedow. ế tr em ị ệ ợ ạ ố ở ẻ ả ề 2. Đánh giá k t qu đi u tr b nh Basedow ổ ằ b ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p nhóm Methimazole. ả ổ ồ ộ ế ố ộ ố ả ề ở ẻ ệ ị tr em. ự 3. Kh o sát và đánh giá s thay đ i n ng đ TRAb và ế ậ m t s thông s lâm sàng, c n lâm sàng liên quan đ n k t qu đi u tr và tái phát b nh Basedow Ớ Ủ Ữ Ậ NH NG ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁN

ậ ể ồ ờ ệ ẻ ề ạ ả ặ đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng ắ em m c b nh Basedow, th i gian ế ể ư t đ đ a tr v tr ng tái bình giáp ứ Nghiên c u đã mô t ở ẻ ộ tr và n ng đ TRAb ầ ề đi u tr t n công c n thi và t ỷ ệ l ượ ữ ồ ị ấ ệ tái phát b nh sau 1 năm theo dõi. ị Nghiên c u xác đ nh đ c m i liên quan gi a n ng đ ố ớ ặ ộ ệ ồ t n ng ẩ ế ị ớ ể ể ề ứ ở ờ ủ th i đi m ch n đoán v i tái phát. Đ c bi c a TRAb ờ ạ ộ đ TRAb t i th i đi m k t thúc đi u tr v i tái phát.

6

ị ư ổ ộ ố ọ ế ẩ ớ ế ủ ở ẻ ề ệ ị ẩ ố Xác đ nh m t s thông s sinh h c nh tu i lúc ch n ộ ồ ể đoán, th tích tuy n giáp, n ng đ T3 lúc ch n đoán... có liên i k t q a đi u tr và tái phát b nh Basedow quan t tr em.

Ậ Ấ C U TRÚC LU N ÁN

ậ ầ ụ ụ ả ệ ề ươ ứ ế ậ ả ậ ị ậ ụ ụ ệ ồ ả ế ế ệ ệ ể Lu n án dài 99 trang (không k ph n ph l c và tài ổ ặ ấ ầ ồ li u tham kh o bao g m 6 ph n: Đ t v n đ (3 trang), t ng ố ượ ng pháp nghiên c u (14 ng và ph quan (30 trang), đ i t ế ứ trang), k t qu nghiên c u (24 trang), bàn lu n (25 trang), k t ế lu n (3 trang) và khuy n ngh (1 trang). Lu n án có 6 ể ả ph l c, 33 b ng, 8 bi u đ và 82 tài li u tham kh o ệ t và 72 tài li u ti ng Anh. trong đó 10 tài li u ti ng Vi

ươ Ch ng 1. T NG QUAN ị ị Ổ 1.1. Đ nh nghĩa, danh pháp, d ch t ễ ọ h c ệ ễ mi n do các t ổ ợ Basedow là b nh t ế ể ự ự bào nang giáp làm tăng t ng h p và ệ ế ả i phóng hormone tuy n giáp vào máu gây nên bi u hi n ễ ế ị `Đ nh nghĩa: ể kháng th kích thích t gi nhi m đ c giáp trên lâm sàng. ố ố ở ộ ệ ọ Danh pháp: Các qu c gia nói ti ng Anh g i là b nh ọ ườ ng g i là ọ Graves, còn ệ b nh Basedow, Vi ị ệ ệ ổ ỷ ệ ắ m c l i 5 tu i, t ở các qu c gia khác châu Âu th ệ t Nam g i là "b nh Basedow". ặ ở ẻ ướ tr d ề ữ ặ ơ

ễ kháng nguyên HLADR nhóm 2 t ơ ể ả ế ễ B nh hi m g p ế D ch t : ổ ầ ệ b nh tăng d n theo tu i, n g p nhi u h n nam. ơ ế ệ 1.2. C ch b nh sinh ị ế 1.2.1. Thuy t mi n d ch ệ ự ấ Do xu t hi n t ế bào tuy n giáp kích thích c th s n xu t ra t ắ ự ả ổ màng t ể th TRAb, TRAb g n vào th th c a TSH ế ươ ế tuy n giáp kích thích t ợ ườ làm tăng c ạ i ấ ự kháng ụ ể ủ ế ở bào màng t ư ế nh TSH bào tuy n giáp t ng t ế i phóng hormone tuy n giáp ng t ng h p và gi

7

ộ ễ ể

ế bào: ả ứ ng và ch c năng t ố ượ ế ặ bào Th đ c hi u đ ả ể ệ vào máu gây nên các bi u hi n nhi m đ c giáp và các bi u ễ ệ ự mi n. hi n t ị ễ Mi n d ch qua trung gian t ủ ế ặ Đ c tr ng ch y u là gi m s l ạ i tuy n giáp, làm cho các t ơ γ ư ế ế i phóng kích thích các t ế kích thích t ế ế i màng t ế ế ượ ệ c ợ ổ bào đ n nhân làm tăng t ng h p ộ ộ ự t bào tuy n giáp làm b c l . Tế ế ạ bào tuy n giáp bào lympho B làm tăng ể kháng th TRAb. ệ ệ ắ ủ ệ ả ộ ậ ộ ệ ế ệ ể ệ ấ ử ụ ươ ứ ể

ứ ẻ bào Ts t gi γ IFN . IFN kháng nguyên HLA nhóm 2 t ệ ặ bào Th đ c hi u cũng kích thích các t ấ ự ả s n xu t t ắ ơ ế ệ 1.2.2. C ch b nh sinh b nh lý m t trong b nh Basedow ằ ệ B nh lý m t do Basedow n m trong b nh c nh chung ớ ệ ơ c ch b nh sinh c a b nh Basedow, xu t hi n đ c l p v i ườ i ta s d ng phân đ NO các bi u hi n lâm sàng. Ng SPECS2 đ đánh giá m c đ t n th ệ ắ ộ ổ ng m t trong b nh Basedow. ế ố 1.2.3. Các y u t ế ố Y u t khác di truy n: ẻ ắ ơ ề hai tr sinh đôi cùng tr ng n u 1 ế ệ kia tăng nguy c m c b nh b b nh Basedow thì tr ớ ẻ ị ệ tr Basedow t i 20% 30%. ọ ở Stress: đóng vai trò quan tr ng trong kh i phát và duy

ầ ổ ơ l l m c b nh Basedow tăng d n theo tu i. n m c b nh nhi u h n nam. ộ ố ẩ ệ trì quá trình b nh lý. ỷ ệ ắ ệ Tu iổ : t ỷ ệ ữ ắ ệ i: tớ Gi ố I t và m t s thu c ch a i t: ề ố có th thúc đ y phát ể ạ ả ệ ậ ẩ ố ứ ể ở ữ ặ nh ng cá th nh y c m. sinh b nh ho c gây tái phát 1.3. Lâm sàng, c n lâm sàng và ch n đoán 1.3.1. Lâm sàng ể ệ

ươ ặ ướ ứ ấ ề ứ ạ ứ ệ ộ Tri u ch ng lâm sàng có m t vài đi m khác bi t so ổ ố ưở ề ạ ườ ớ ớ i l n: r i lo n v tăng tr v i ng ng, thay đ i tính tình, hay ườ ặ ệ ể ẹ ơ ề ắ ỗ ờ ng nh , phù h n r i, bi u hi n v m t ít g p h n và th ế ầ ặ ng chày hay to đ u chi r t hi m g p, ít g p niêm tr c x ề ị ộ ố ớ ế t v i đi u tr n i khoa. Đi u bi n ch ng tim m ch, đáp ng t

8

ườ ử ụ ế ị ộ ễ ệ ề ư ế ầ ng di n vì th h u h t các nhà ề t Nhi đ u u tiên s d ng bi n pháp đi u tr n i khoa

ị ộ tr n i khoa ít gây suy giáp tr ộ ế N i ti ẻ ắ ệ cho tr m c b nh Basedow. 1.3.2. C n lâm sàng ả ồ

ậ ệ Xét nghi m hormone: ệ ự kháng th : Xét nghi m t ả ế Siêu âm: tuy n giáp to, gi m âm không đ u. ế Siêu âm Doppler tuy n giáp: TSH gi m, T3, FT4 tăng. ộ ể n ng đ TRAb tăng. ề ố ạ tăng sinh m ch, tăng t c ộ đ dòng ch y, tăng ch s kháng. ỉ ố ị ể ả ệ Đi n tim: ấ ị ạ nh p nhanh xoang, có th có rung nhĩ, lo n ặ nh p, dày th t và ho c block nhánh ....

công th c máu, enzym gan (GOT, ả ồ ệ ứ i đ ....

ệ Xét nghi m khác: GPT), glucose máu, đi n gi ẩ 1.3.4. Ch n đoán ự ế ị ị ồ ệ D a vào lâm sàng, xét nghi m có giá tr quy t đ nh: ả N ng đ TSH máu gi m < 0,1 µUI/mL, FT4 tăng ộ ặ ồ ộ > 25 pmol/L và/ho c T3 tăng > 3 nmol/L N ng đ máu TRAb tăng.

ể ượ ề ị ươ ng pháp đi u tr ạ ổ ự tr em, ít gây suy giáp tr ườ ng ề ễ di n, đáp ng t ứ ạ H n ch : ỷ ệ l ị 1.3.5. Đi u trề ề Ư ủ c đi m c a các ph 1.3.5.1. u, nh ố ị ộ ợ ằ Đi u tr n i khoa b ng thu c KGTTH tr ng t ng h p ọ ầ ở ẻ Là l a ch n hàng đ u ị ộ ố ớ t v i đi u tr n i khoa. ề ế th i gian đi u tr kéo dài, t ờ ể ị ị ụ tái phát cao ố i 5060%, có th b các tác d ng không mong mu n do

131: Là l a ch n th 2

ứ ở ẻ ự ọ ơ ế ổ ứ ể tr > 10 tu i, ki m ng giáp, an toàn, tránh nguy c bi n ch ng suy ớ t thu c.ố ị ạ ằ ề Đi u tr x b ng I ố ườ soát t t c tim. suy giáp tr ễ ng di n cao. ế t ạ H n ch : ậ ắ ỷ ệ l ầ ườ ế ể ộ ỏ ổ ợ Ki m soát nhanh ệ ườ ng giáp, thích h p cho b nh nhân nh tu i, không ệ ị ộ ề ẫ Ph u thu t c t g n toàn b tuy n giáp: chóng c ề có đi u ki n đi u tr n i khoa.

9

ạ ễ ườ ặ ng di n, ho c tái ậ H n ch : ể ị ề ơ ị ế nguy c b suy giáp tr ẫ ệ

ế phát. Có th b tai bi n do ph u thu t. 1.3.5.2. Đi u tr n i khoa b nh Basedow ụ ế ố ơ

ố ứ ộ ợ ế ở ẻ ị ộ tr em ể ậ ượ C ch tác d ng: thu c KGTTH đ c v n chuy n ự ế ạ ế i đây thu c c ch enzym TPO nên tích c c vào tuy n giáp, t ứ ổ ế c ch toàn b các khâu trong quá trình t ng h p hormone tuy n giáp.

ề ờ ị Th i gian đi u tr ị ề Đi u tr kéo dài làm tăng t ỷ ệ l ể ả ề ế ề ệ ỷ ệ lui b nh, nhi u nghiên ệ lui b nh và l ơ ệ ị ứ c u khuy n cáo đi u tr kéo dài đ c i thi n t làm gi m nguy c tái phát.

ề ả ệ ả T l T l ị ờ ạ ị ộ ỷ ệ ẻ ệ thuyên gi m b nh và tái phát ằ n đ nh b nh hoòan toàn b ng đi u tr n i khoa ề tr còn ị ế i th i đi m k t thúc đi u tr . T l 2565%. ọ ớ ế

ị ỷ ệ ỷ ệ ổ ể cao (90100%) t ổ ừ bình giáp sau 1 năm thay đ i t ả ề ị ố 1.4. TRAb và m t s thông s sinh h c v i k t qu đi u tr ề ổ ủ 1.4.1. TRAb và s thay đ i c a nó trong quá trình đi u tr ệ ộ ố ự ệ ấ Trong b nh Basedow ng i ta th y xu t hi n t ế ể ấ ị ố

ự ấ ườ ở ề ặ ế bào tuy n giáp, kích b m t t kháng nguyên HLA nhóm 2 ự ả ễ kháng th TRAb thích h th ng mi n d ch s n xu t ra t ể ệ ấ ố ch ng l kháng nguyên. Đây là đi m m u ch t trong b nh ở ẻ ế ủ ệ sinh và di n bi n c a b nh Basedow tr em. ổ ủ ề ệ ố ạ ự i t ễ ị ộ ự S thay đ i c a TRAb trong quá trình đi u tr n i khoa ộ ố ộ ự t ứ ể Thu c KGTTH làm gi m b c l ị ế ệ ố ị ộ ằ

ọ ớ ế ộ ố ố

ớ ồ ỷ ố ộ ả kháng nguyên ả ả ễ HLA nhóm 2, c ch h th ng mi n d ch làm làm gi m s n ố ề ấ ự xu t t kháng th TRAb sau đi u tr n i khoa b ng thu c KGTTH. ả ề 1.4.2. TRAb và m t s thông s sinh h c v i k t qu đi u trị 1.4.2.1. TRAb v i n ng đ TSH, T3, T4 và t s T3/T4

10

ổ ả TRAb kích thích làm tăng t ng h p và gi ỷ ệ l ợ T3/T4 tăng (> 20). T l ồ ươ ớ ồ i phóng T3, ỷ ệ T3/T4 ơ ộ ng đ ng v i tăng n ng đ TRAb và tăng nguy c tái

ắ ớ ế ệ T4 vào máu, làm cho t tăng t phát. ị 1.4.2.2. TRAb và b nh lý m t v i k t qu đi u tr ả ề ộ ồ ẻ ị ệ Tr b b nh lý m t n ng có n ng đ TRAb cao và có ơ ể ệ ị ộ ạ ể ứ ộ ớ ế ề ả ề ạ ộ ế ớ ồ ặ ườ ắ ặ ề nguy c tái phát cao sau đi u tr n i khoa. ị 1.4.2.3. TRAb và bi u hi n tim m ch v i k t qu đi u tr ệ M c đ các bi u hi n lâm sàng v tim m ch th ồ ng đ ng v i n ng đ hormone tuy n giáp và n ng đ t ệ ể ườ ng ộ ự ng có ộ ơ ướ ổ ớ ế u c v i k t qu đi u tr ế ự ồ ươ t ạ ể ẻ kháng th TRAb. Tr có bi u hi n tim m ch n ng th ồ n ng đ TRAb cao và tăng nguy c tái phát. ữ 1.4.2.4. Liên quan gi a TRAb và b ể ổ ổ ướ ướ ị ả ề ế bào tuy n giáp ộ ồ u c to có n ng đ TRAb

131. ị Nghiên c u c a Phan Huy Anh Vũ năm 2008 v giá tr ượ ị ng TRAb trong ch n đoán và theo dõi tái phát sau đ nh l ế ư ị ộ ệ ề i l n đ a ra k t đi u tr n i khoa b nh nhân Basedow ng ạ ẩ ậ i th i đi m ch n đoán n ng đ TRAb trung bình cao lu n: t ể i th i đi m (36,4 ± 65,9 U/L). N ng đ TRAb ≥ 4,05 U/L t ạ ị ế k t thúc đi u tr có giá tr tiên đoán tái phát v i đ nh y là 78,8% và đ đ c hi u là 79,8%.

ướ ề ố ứ c v m i liên ị ệ ề T kháng th TRAb kích thích làm t ẻ u c . Tr có b tăng sinh gây b ơ cao và tăng nguy c tái phát. 1.5. M t s công trình nghiên c u trong n quan gi a TRAb và k t q a đi u tr b nh Basedow ế ủ ủ ộ ố ữ Nghiên c u c a Bùi Thanh Huy n năm 2002 v s ổ ở ệ ứ ộ ồ ề ế ộ ị ườ ề ặ ề ự ề ườ ớ i l n b nh nhân Basedow ng 131 đ a ra k t lu n: n ng đ TRAb gi m ả ồ ị ng giáp sau đi u tr ậ nhóm bình giáp ho c còn c thay đ i n ng đ TRAb ư ướ c và sau đi u tr I tr ệ ở rõ r t ằ b ng I ứ ủ ề ẩ ườ ớ ể ờ ộ ồ ờ ồ ạ ớ ộ ộ ị ề ộ ặ ệ ượ ị ủ Nghiên c u c a Ngô Th Ph

ng năm 2008 t ở ệ ằ ứ ề ồ ệ ị ộ ề ắ ọ ạ i H c b nh nhân i l n m c b nh Basedow đi u tr n i khoa b ng PTU ệ ộ vi n Quân Y v n ng đ TRAb, TPOAb, TGAb ườ ớ ng

11

ở ồ ộ ế ắ ệ ậ ơ ệ ệ ắ ế ệ ạ ể ờ

Ố ƯỢ Ứ ệ ư nhóm b nh nhân có b nh đ a ra k t lu n: n ng đ TRAb ồ lý m t cao h n nhóm b nh nhân không có b nh lý m t. N ng ể ả ớ ộ đ TRAb tăng cao song hành v i th tích tuy n giáp và gi m ị ề ế i th i đi m k t thúc đi u tr . rõ r t t ươ Ch ng 2 ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U NG VÀ PH Đ I T

ứ 2.1. Đ i t 2.1.1. Đ i t ị ẩ ứ ố ượ ố ượ ể T t c b nh nhân đ ố ị ề ế ỉ ng nghiên c u ị ng và đ a đi m nghiên c u: ượ ổ ở ươ ấ ả ệ ở ộ ổ ừ đ tu i t ộ ế ệ i b nh vi n N i ti ắ ệ c ch n đoán xác đ nh m c b nh ề ị 18 tu i tr xu ng đ n khám và đi u tr ị ộ ng, có ch đ nh đi u tr n i t Trung

ờ ừ ẩ ự ệ ắ ị B nh nhân đ ỉ Basedow ạ ệ t khoa. ứ T 01/01/2010 01/06/2014 2.1.2. Th i gian nghiên c u: ọ 2.1.3. Tiêu chu n l a ch n ệ ượ c ch n đoán xác đ nh m c b nh ề ị Basedow có ch đ nh đi u tr n i khoa: ệ ể ễ ủ ế ị ộ ẩ ệ

ự kháng th TRAb tăng. ẩ ẩ ị ộ Có bi u hi n lâm sàng c a nhi m đ c giáp : TSH gi mả ị Xét nghi m có giá tr quy t đ nh ch n đoán ặ < 0,1 µUI/mL, FT4 tăng > 25 pmol/L và/ho c T3 tăng ể > 3 nmol/L, t ạ ừ 2.1.4. Tiêu chu n lo i tr ặ ễ ộ ứ ế ợ ư ệ ả

ứ ế Basedow n ng, có bi n ch ng tim, nhi m đ c giáp không ph i do Basedow, b nh lý k t h p nh suy gan, có kèm ệ b nh m n tính khác... 2.2. Ph ử ệ ng pháp nghiên c u ươ ứ ng pháp nghiên c u th nghi m lâm ứ sàng không đ i ch ng. C m u tính theo công th c. ẫ ỡ ẫ ỡ ẫ ấ ả n = 108. Đ tránh m t m u c m u tăng lên kho ng ụ ứ ạ ươ ử ụ S d ng ph ứ ố ể ỡ ẫ 50%, t ng c m u cho 3 m c tiêu nghiên c u là 158. ứ ế ố ể ặ ậ ổ ế ố 2.3. Các bi n s nghiên c u 2.3.1. Bi n s đánh giá đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng

12

ờ ấ ệ ứ ệ khi xu t hi n tri u ch ng ế ớ ổ i, th i gian t Tu i, gi ẩ ượ ầ đ u tiên đ n khi đ ế ệ ấ ị 2.3.2. Bi n s đánh giá k t qu đi u tr ề ừ c ch n đoán. ấ Lý do đ n khám, các d u hi u lâm sàng. ệ ậ Các d u hi u c n lâm sàng ế ố ả ề ế ị ằ ờ Th i gian đi u tr t n công, th i gian đi u tr b ng ề ị ấ ề ị ấ ố ướ ề ừ ố ụ c khi ng ng thu c, tác d ng ề ờ ố Methimazole, li u thu c đi u tr t n công. ố ủ Li u thu c c ng c tr ố ủ không mong mu n c a Methimazole. ỷ ệ tái phát trong th i gian theo dõi 12 tháng. ộ ố ữ ố ề ố ả ề ể ẩ ờ ờ T l ế 2.3.3. Bi n s v m i liên quan gi a TRAb và m t s thông ọ ớ ế ị ố s sinh h c v i k t qu đi u tr ở ờ ộ N ng đ TRAb ể th i đi m ch n đoán và th i đi m ừ

ề ể ế ệ ớ ờ ủ ướ ổ ạ ệ ồ ồ ố ng ng thu c. ổ ị Tu i, gi i, th i gian đi u tr . ộ Đ to c a b u c , th tích tuy n giáp ề ắ ướ ể B u m ch, bi u hi n v m t. ộ ạ ể Bi u hi n tim m ch, n ng đ T3, T4

ạ ẹ ề ị tr ị Quy trình theo dõi trong quá trình đi u tr : ẻ ượ đ

ệ ể Tùy theo giai đo n đi u tr : ỳ ề ầ ể ủ ệ ế ề c h n tái khám ệ ị đ nh k v lâm sàng, xét nghi m T3, FT4, TSH và các xét nghi m c n thi ế t khác đ đánh giá ti n tri n c a b nh. ố ệ ớ ỹ ế ệ ấ

ế ố ị liên quan ệ ổ ị ủ ụ Phát hi n s m các tác d ng không mong mu n c a Methimazole: thông báo ngay cho bác s n u xu t hi n các tác ố ụ d ng không mong mu n. ả ề 2.4. Đánh giá k t qu đi u tr và y u t ừ m c b nh Basedow n đ nh khi ng ng + T l ố ả ề ệ ế ỷ ệ ẻ ắ tr thu c c v lâm sàng và xét nghi m.

ờ tái phát trong th i gian theo dõi ộ ố ỉ ố ữ

ỷ ệ + T l ọ ố + M i liên quan gi a TRAb và m t s ch s sinh h c ả ề ớ ế ị v i k t qu đi u tr ố ệ ử 2.5. X lý s li u

13

ử ậ ố c x lý b ng các thu t toán th ng kê c ố ệ S li u đ ầ ủ ượ ề ậ ằ ế ế ơ ơ ằ ả b n c a ph n m m SPSS 19.0. Đánh giá b ng thu t toán ồ phân tích đ n bi n, phân tích h i quy đa bi n.

ươ Ch ng 3

Ứ Ả Ế K T QU NGHIÊN C U

ố ượ ể ậ ặ 3.1. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng đ i t ng nghiên

c uứ

ệ ượ ẩ 162 tr ế ộ ị ề c ch n đoán, đi u tr t Trung ệ i b nh vi n N i ti ề ổ ặ ẻ ắ và theo dõi đánh giá tái phát t ớ ể ươ ng có đ c đi m v tu i, gi m c b nh Basedow đ ạ ệ ư i nh sau:

14

ổ i và g Tu ớủ ii ca ố đ ư i t ợ ng n ngh ứ iê cu

ỷ ệ Gi iớ T l chung (%)

Nhóm tu iổ (năm)

5 Nam n 0 Nữ % 0 n 1 % 0,6 0,6

2 1,3 15 9,4 10,7

10 5,6 49 30,0 35,6

13 8,1 72 45,0 53,1

ố 25 15,0 85,0 100

137 16,3 ± 4,1

< Tu iổ ừ T 5 ế đ n 9 tu iổ ừ T 10 14 tu iổ ừ T 15 18 tu iổ ổ T ng s Trung bình ơ ứ ệ ấ ầ năng c ng h c u c tri t cá n su T

ể ệ ơ Bi u hi n c năng

ề

ạ ỏ ệ M t m i ồ ộ H i h p Run tay ồ ề Nhi u m hôi Ăn nhi uề Sút cân ố U ng nhi u Ng ítủ ệ ố R i lo n kinh nguy t n (162) 151 159 141 114 117 114 103 80 52 T lỷ ệ (%) 94,4 94,4 87,6 71,3 73,1 71,3 64,8 50,6 33,1

15

16

ể tích tu Th ế yn giáp ởố đ âm ư i tn ợ g ng hiên ứ cu so ớ vi h ể t h tí tu c ế yn ư th ờ ng h giáp bình trên siêu eo t Gu tertkun st

ể p

Tu i ổ (năm) n (161)

ng theo th

ế ể Th tích tuy n giáp bình ườ tu i (cmổ ế Th tích tuy n giáp trung bình ổ ở ố đ i theo tu i ng nghiên t

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ượ c u (cmứ 12,5 12,3 13,4 19,6 21,3 25,1 20,6 22 22 22 22 22 1 2 6 8 12 11 4 6 26 12 11 62 3,5 4 4,5 5 6 7 8 9 10,5 12 14 16 < 0,05 < 0,05 < 0,05 <0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,05

ồ Nng ộ đ ho rmon e tu ế yn à giáp ẩ c n đoán T v ú RAb h l c

ả Ch sỉ ố K t quế

Bình ngườ th n Giá trị

Trung bình

TSH (µUI/L) 0,355 162 Giá trị l nớ nh tấ (*) (*) nhỏ nh tấ (*)

FT4 (pmol/L) 924 162 143,2 69,3± 27,5 27,4

T3 (nmol/L) 13 162 91,0 7,9 ± 7,2 3,2

TRAb (U/L) < 1,58 162 40,0 28,9 ±11,2 1,30

17

18

ế ả ề ị ằ 3.2. K t qu đi u tr b ng Methimazole ịấ ề ờ g côn tr tn điu n a i i g Th ờ ầ T l

Th i gian (tu n) 4 6 n 157 %ỷ ệ 96,9

7 12 5 3,1

ổ ố T ng s 162 100

Trung bình 6,4 ± 1,1 tu nầ

ề iu Meth imazo L ềị iu tr a g ạ i i đo ấ n tn côn le đ g

Cao nh tấ n

Th pấ nh tấ Trung bình

Li uề Methimazole (mg/kg/ngày) < 9 tu iổ 18 0,33 0,86 ± 0,25 1,32

10 14 tu iổ 57 0,32 0,58 ± 0,16 0,96

15 18 tu iổ 85 0,22 0,60 ± 0,14 0,87

Chung 162 0,22 0,64 ± 0,20 1,32

ụ c d ng khô Tá ốủ n c mong mu ng imazo a Meth le

ụ ố T l

Tác d ng không mong mu n Có n 11 %ỷ ệ 6,8

Không 151 93,2

ổ ố T ng s 162 100

ờ i g a n i Th ề điu ịằ tr b ng o ima Meth le z

ờ ị n T l %ỷ ệ

ề Th i gian đi u tr (tháng) < 18 tháng 15 9,3

18 30 tháng 93 57,4

19

> 30 tháng 54 33,3

ổ ố T ng s 162 100

ề ờ ị Th i gian đi u tr trung bình 27,57 ± 8,78

ề ắ ờ ị ấ Th i gian đi u tr ng n nh t 17

ờ ị ấ ề Th i gian đi u tr dài nh t 42

ề iu Meth imazo L ủ le cn g ốư c tr ớ c h i k ừ ngng thu ố c

n Cao nh tấ

Th pấ nh tấ Trung bình

Li uề Methimaz ole (mg/ngày) < 9 tu iổ 18 2,5 5,0 3,67 ± 1,89

57 2,5 5,0 3,34 ± 1,43

85 2,5 5,0 3,91 ± 1,23

10 14 tu iổ 15 18 tu iổ Chung 162 2,5 5,0 3,69 ± 1,62

p > 0,05

ỷ T ệ l á i ph t át

ờ T l

ổ ố Th i gian < 3 tháng 3 6 tháng 7 9 tháng 10 12 tháng T ng s Tái phát 18 30 22 21 91 n 162 144 114 92 162 %ỷ ệ 11,1 20,8 19,3 22,8 56,2

ộ ộ ố ỉ ố ố ế ọ ớ ế ả ề ữ ồ 3.3. M i li n quan gi a n ng đ TRAb và m t s ch s ị sinh h c v i k t qu đi u tr

20

ự S tha ổ y đ ồ i nn ộ g đ ư b tr ớ à TRA sau c v ềị iu tr đ

ờ ể Th i đi m n N ng đồ ộ Chênh p

TRAb trung l chệ

(U/L) 20 < 0,05

ẩ ế 162 162 bình (U/L) 28,9 ± 11,2 8,9 ± 6,9 Ch n đoán ề K t thúc đi u

trị

21

ồ Nng ộ đ TR ú Ab h l c ẩ c n đoán ớ v á i i t phá t

Tái phát n ộ p

< 0,05 Có Không 91 71 N ng đồ TRAb trung bình (U/L) 32,2 ± 9,9 24,8 ± 11,3 ồ Nng ộ đ TR ú Ab c l ế kt thú c ề điu ịớ tr v i tá i phá t

Tái phát N ộ p

< 0,05 Có Không 91 71 N ng đồ TRAb trung bình (U/L) 10,8 ± 7,6 6,6 ± 5,3

ể ồ ườ Bi u đ 3.1. Đ ng cong ROC (Reciver Operating ẩ

ộ ồ Characteristic) n ng đ TRAB lúc ch n đoán ớ v i tái phát

22

ờ ư Đng o ng c ẩ l c ch n ớ vi á i t đoán ROC TR ú Ab phát

ộ PPV p

N ng đồ TRAb AUC (%) Đi mể c tắ

Độ nh yạ (%)

Độ đ cặ hi uệ (%) 65,5 31,8 62,6

Lúc ch nẩ đoán

69,1 63,9 <0,001 39,8 46,2 82,0

ể ồ ườ ộ ế

Bi u đ 3.2. Đ ng cong ROC n ng đ TRAb lúc k t thúc ề ồ ị ớ đi u tr v i tái phát ờ ư Đng o ng c ế l c k t thú ớ c v i tá ROC TR ú Ab i phá t

23

PPV p

AU C Đi mể c tắ

N ngồ độ TRAb (%) Độ nh yạ (%)

Độ đ cặ hi uệ (%)

5,19 72,5 59,2 ị Lúc k tế thúc đi u trề

68,5 63,7 <0,001

10,72 38,5 90,0

24

ữ gia ồ nng ộ đ ạ t h ờ i t ẩ ể i đim ch TRAb n đo ắ ể đim c ư t đ ờ ng con g ớ ROC vi á i ph t át h án eo t n L qu iê an

ộ Tái phát

N ng đồ TRAb U/L

Có Không

n % n %

≥ 39,8 42 76,4 13 23,6

< 39,8 49 45,8 58 54,2

ổ ố T ng s 91 56,2 71 43,8

OR = 2,29 (1,38 3,80); p < 0,01

ữ gia ồ nng ộ đ TRAb lú ế c k h ú t t ềị iu tr h eo t ắ ể đim c ư t đ ờ ng o ng c c đ ớ ROC v á i i t n L qu iê an phá t

25

ộ Tái phát

N ng đồ TRAb (U/L)

Có Không

n % n %

≥ 10,72 35 81,4 8 18,6

<10,72 56 47,1 63 52,9

ổ ố T ng s 91 56,2 71 43,8

OR = 2,85 (1,49 5,43); p < 0,01

ổ t ú Nh u óm h i l c ẩ c n đoán ớ v á i i t phá t

26

Tái phát

Tu iổ (năm)

Không Có

n % n %

< 12 27 73,0 10 27,0

≥ 12 64 51,2 61 48,8

ổ ố 71 43,8 T ng s 91 56,2

OR = 2,57 (1,15 – 5,76); p < 0,05

27

ữ gia h ờ t i gian ề điu ị tr ớ vi á i ph t át n L qu iê an

Tái phát

ờ Th i gian ị đi u trề Có Không

% % n (91) n (71)

10 66,7 5 33,3

54 58,1 39 41,9

27 50 27 50 < 18 tháng (n = 15) 18 30 tháng (n = 93) > 30 tháng (n = 54)

2χ = 1,64 , p < 0,05

ư ộ Đ b ớổ u c lâm sàn g lú ẩ c ch n đo ớ án v i tá i phá t

ộ ướ Đ b u Tái phát

Có Không

n % n %

Đ 2ộ 53 65,4 28 34,6

Đ 1ộ 38 46,9 43 53,1

ổ ố T ng s 91 56,2 71 43,8

OR = 1,54 (1,07 – 2,20); p < 0,05

28

ể tích tu Th ế yn ú giáp ẩ c n đoán ớ v á i i t h l c phá t

Tái phát

Có Không

n % n %

ớ 66 77,6 19 22,4

ớ 25 32,5 52 67,5

ổ Th tichể tuy nế giáp b nhệ nhân so v i thớ ể tích tuy nế giáp bình ngườ th theo tu iổ ơ L n h n ≥ 2,5 l nầ ơ L n h n < 2,5 l nầ ố T ng s 91 56,2 71 43,8

OR = 7,22 (3,59 – 14,53); p < 0,01

ồ Nng ộ đ T3 ú cao ẩ c n đoá ớ n v i tá h l c i phá t

ộ Tái phát

Có Không N ng đồ T3 (nmol/L)

n % n %

29

> 9 47 62,7 28 37,3

≤ 9 44 50,5 43 49,5

ổ ố T ng s 91 56,2 71 43,8

OR = 1,32 (0,92 – 1,90); p < 0,05

ồ Nng ộ đ T3 lú ế c kt h ú t ề c điu ị tr ớ vi á i t phát.

Tái phát p

Có ộ ồ N ng đ T3 trung bình (nmol/L) 2,51 ± 2,31 < 0,05

Không 2,42 ± 2,90

ồ Nng ộ đ TR ú Ab h l c ẩ c n à đoán v ộ mt ố s b ếố in s ớ v i tá i phá t

Bi n sế ố p

ồ

ề ế Mô hình chung ẩ ộ N ng đ TRAb lúc ch n đoán Tu i < 12 và ≥ 12 ị Th i gian đi u tr Th tích tuy n giáp > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 Partial Eta Squared 0,094 0,045 0,011 0,017 0,005

ệ ố ế ố ưở ủ ổ ờ ể ầ Ghi chú: Partial Eta Squared: H s Eta riêng ph n ươ ng c a bi n s trong mô hình) ứ ộ ả ng (M c đ nh d bình ph

ồ Nng ộ đ TR ú Ab c l ế kt thú c ề điu ị tr và ố ộ mt s ế bin ố s ớ vi tá i phá t

Bi n sế ố p

Partial Eta Squared

30

Mô hình chung < 0,05 0,176

< 0,05 0,097 ề ộ ồ N ng đ TRAb lúc ị ế k t thúc đi u tr

ề ờ ị Th i gian đi u tr > 0,05 0,009

ươ Ch ng 4

BÀN LU NẬ

ể ặ 4.1. Đ c đi m lâm sàng, cân lâm sàng ệ ứ ượ

ế ệ ừ ự c th c hi n trên 162 tr ộ ế ệ ị ạ ệ i b nh vi n N i ti ủ ề ị ừ ị

ầ ệ ệ T l ổ ế

ắ ầ ế ữ ệ ệ ấ ệ ẻ ắ m c b nh Nghiên c u đ ươ ề ng t Trung Basedow theo dõi đi u tr t ẩ ừ khi ch n đoán năm 2010 đ n năm 2014 tuân th đi u tr t t ượ ố ổ ị ế ề đ c theo dõi đi u tr đ n khi n đ nh b nh và ng ng thu c ế ụ ti p t c theo dõi đánh giá tái phát. ỷ ệ ắ ổ ắ ổ Tu i m c b nh: m c b nh tăng d n theo tu i, ữ ắ ấ ở nhóm tu i t cao nh t 1518 tu i chi m 53,1%, n m c ỷ ệ ơ ề l nhi u h n nam, t ẻ H u h t tr ổ

ầ ổ ủ ế ướ ộ ổ ể ế ầ ỏ ộ u c ch y u là đ 1b và đ 2, 97,5% có b u c th nhân. H u h t các tr ổ ổ ừ nam/n là 1/5,75. m c b nh Basedow có d u hi u tăng ả ể chuy n hóa, kích thích th n kinh giao c m, thay đ i tính tình, ướ ướ 100% có b u ườ ổ ng c lan t a và 2,5% có b ợ h p có m ch nhanh theo tu i. ộ ạ ờ ứ ạ ể ồ ờ ề ở ứ m c không đ nh l ộ ẩ ị ượ ở ố ượ đ i t ồ ẩ ể ờ ờ kháng th TRAb trung bình t ưỡ ị ạ ẩ ể ồ i th i đi m ch n N ng đ T3, FT4, TSH và TRAb t ộ ẩ ế ả đoán: K t qu nghiên c u t i th i đi m ch n đoán n ng đ ượ ộ ồ c (< 0,03 n ng đ TSH đ u ng đ ứ ạ ồ i ng nghiên c u t UI/L), n ng đ FT4 trung bình ể ở ộ ờ th i đi m ch n đoán là 69,3 pmol/L, n ng đ T3 trung bình ứ ạ ố ượ i th i đi m ch n đoán là 7,9 nmol/L, ng nghiên c u t đ i t ẩ ể ạ ể ộ ự ồ i th i đi m ch n n ng đ t ơ ả đoán là 28,9 UI/L (giá tr ng ng là 1,58 U/L), ph n ánh c

31

ộ ạ ế ễ ướ i tác

ị ộ ể ở tình tr ng nhi m đ c hormone tuy n giáp d th ủ ộ đ ng c a TRAb. ả ề ế 4.2. K t qu đi u tr n i khoa b ng Methimazole ệ ị ộ ề ự ừ ủ ề ạ ị ệ đo n: T n công Duy trì C ng c , r i ng ng đi u tr . ấ ố ồ ề ề ố ằ Đi u tr n i khoa b nh Basedow th c hi n qua 3 giai ấ Li u Methimazole t n công: ụ ạ ị ấ ứ

Li u thu c Methimazole ề giai đo n đi u tr t n công áp d ng trong nghiên c u trung bình là 0,64 mg/kg/ngày. ị ấ ề ị ấ ờ : Trung bình là 6,4 tu n,ầ ị ấ ờ có th i gian đi u tr t n công trung ề ố ẻ có th i gian đi u tr t n công ề ờ Th i gian đi u tr t n công ố ẻ trong đó 96,9 % s tr ầ bình 46 tu n và 3,1% s tr trung bình kéo dài 712 tu n.ầ . ờ ề ề ẻ ượ ị ộ ờ

ề ố ẻ ề ị ề ị ố ẻ ượ đ ả ị Đi u tr n i khoa kéo dài làm gi m c theo dõi ố ị ừ 1830 ờ c đi u tr > 30 tháng. Th i gian ấ ấ ề ầ ạ ạ ệ ư ụặ ụ ị ờợ ư ụ ồ ư ẹ ề ế ố ụ ử ụ ụ ị ẻ ố ụ Tá n do c d le: imz o Met h mu mong ng ng khô gan suy a y a h n viêm g , cu bch np t g nh nn dn b tác hp c rng n nô nh u nh và đ c c dn i s ph kh tác d b 2 tr tuy g ph nào ng tr ó ng khô c..., t ó n, , bu a n át b ph % , 8 im 6 h le imazo óm Meth KGTTH nh g thu ng 11/16 Có Th i gian đi u tr : ơ ố ừ nguy c tái phát sau ng ng thu c. Th i gian tr đ ị ộ ề đi u tr n i khoa trung bình là 27,57 tháng, Trong đó 9,3% s ố ượ đ i t ng đi u tr < 18 tháng, 57,4% s tr đi u tr t tháng và 33,3% s tr ắ đi u tr ng n nh t là 17 tháng và dài nh t là 42 tháng. ế ế ố ả ề ế ệ ủ ị ự ổ ứ ố ể ủ ủ ế ượ ị ộ ề ỷ ệ l ừ ế

ồ ộ ộ ố ỉ ố

ề ấ ả ướ ng đ TRAb tr ờ ị K tế ị ề c đi u tr là ị còn đi u trề ị ị ề liên quan đ n k t qu đi u tr và tái Có nhi u y u t ễ ư ứ ệ ự ộ ặ ệ phát b nh nh m c đ n ng c a b nh, bi u hi n t mi n, ẻ ề ờ ộ ướ và gia đ b u c , th i gian đi u tr , s tuân th c a tr ữ ơ c hoàn toàn đình.... H n n a thu c KGTTH không c ch đ ự ễ tái phát sau đi u tr n i khoa khá mi n nên t căn ngyên t ứ ả ố cao. K t qu nghiên c u theo dõi 1 năm sau khi ng ng thu c ẻ ị . có 56,2% tr b tái phát 4.3. M i ố liên quan gi a n ng đ TRAb và m t s ch s ữ ọ ớ ế ị ả ề sinh h c v i k t qu đi u tr và tái phát ổ ồ ự S thay đ i n ng đ TRAb tr ộ ồ i th i đi m ố c và sau đi u tr : ướ ể k t thúc ế ớ ự ệ ộ ứ qu nghiên c u cho th y n ạ ả 28,9 U/L, gi m khá m nh t 8,9 UI/L, s khác bi ạ t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05 .

32

ạ ể ướ ượ ơ ộ ờ i th i đi m tr ộ : N ng đ TRAb ban đ u ớ ồ

ờ ớ . ị ị ề ộ ồ c đi u tr có giá tr N ng đ TRAb t ầ ở ồ ng tái phát tiên l nhóm tái phát ở ệ nhóm không b nh cao h n (32,2U/L) so v i n ng đ TRAb ệ ự tái phát trong th i gian theo dõi (24,8U/L) t có ý , s khác bi nghĩa th ng kê v i p < 0,05 ế ờ ể ẻ ị ị ơ , t ố ộ ồ N ng đ TRAb t ượ ng tái phát: ế ể ở ệ ề ồ ứ ng ng là ự , s khác bi ị ạ i th i đi m k t thúc đi u tr có giá ộ Nhóm tr b tái phát có n ng đ TRAb ươ 10,8U/L t có ý không tái phát

ồ ố ớ ể ị ẩ ộ ng cong ROC n ng đ TRAb lúc ch n đoán ắ ườ ng tái phát: ng cong Đ i v i đi m c t đ ớ ộ ạ ệ ị tr tiên l ề ờ ạ i th i đi m k t thúc đi u tr cao h n t ẻ ớ nhóm tr so v i 6,5U/L ớ ố nghĩa th ng kê v i p < 0,05. ị ườ Giá tr đ ượ có ý nghĩa tiên l ROC là 39,8 U/L thì giá tr tiên đoán tái phát là 63,9% v i đ nh y là 46,2% và đ đ c hi u là 82%. ộ ị ườ ộ ặ ng cong ROC n ượ ị ị có giá tr tiên l ồ ng tái phát

ổ tiên đoán tái phát ị ệ ệ Tu i m c b nh là y u t ể ờ ạ i th i đi m Giá tr đ ng đ TRAb t ắ ể ề ế ớ : V i đi m c t là k t thúc đi u tr ạ ớ ộ 10,72 U/L thì giá tr tiên đoán tái phát là 63,7% v i đ nh y là ộ ặ 38,5% và đ đ c hi u là 90%. ắ ổ ỏ ỷ ệ ứ ấ ớ ỷ ệ l ề ề ị ừ ờ ề ị ắ ế ố : tu i m c ệ ệ ơ b nh càng nh thì nguy c tái phát b nh càng cao sau khi ơ ở ẻ ổ ố ừ < 12 tu i cao h n tái phát ng ng thu c. T l nhóm tr ươ ổ ở ổ ừ ớ ẳ ng ng là 73% và 12 tu i tr lên (t h n so v i nhóm tu i t ầ ơ ổ ẻ 51,2%). Nhóm tr < 12 tu i tăng nguy c tái phát g p 2,57 l n ổ ở ẻ ừ 12 tu i tr lên. so v i nhóm tr t ệ : Tỷ ị ề lui b nh Th i gian đi u tr kéo dài làm tăng t ố ả ị nhóm đi u tr < 18 tháng là 66,7%, gi m xu ng ế ờ nhóm có th i gian đi u tr t 1830 tháng và ti p ở ố nhóm có th i gian đi u tr trên 30 ờ ở ệ l tái phát ở còn 58,1% ả ụ t c gi m xu ng 50% tháng. u c to tăng nguy c tái phát b nh ệ ướ B ổ ộ ổ ộ ố ẻ ể ở ớ ỉ tái phát ầ ể ệ : 65,4% s trố ẻ ơ ổ ị ướ u c đ 2 b tái phát b nh so v i ch có 46,9% s tr có b ỷ ệ ị ướ nhóm có th tích u c đ 1 b tái phát. T l b ế ớ ẩ ế tuy n giáp lúc ch n đoán to ≥ 2,5 l n so v i th tích tuy n

33

ớ ổ ơ ẳ ườ ng theo tu i cao h n h n so v i nhóm có th ầ ư ể ổ ươ ứ ể giáp bình th tích tuy n giáp to nh ng < 2,5 l n so v i th tích tuy n giáp bình th ế ớ ng ng là 77,6% và 32,5%). ẩ ơ

ộ ớ ẩ ơ ế ườ ng theo tu i (t ộ ồ N ng đ T3 lúc ch n đoán cao làm tăng nguy c tái ở ồ nhóm tái phát > 9 nmol/L ≤ 9 nmol/L ẩ phát: n ng đ T3 lúc ch n đoán ộ ồ cao h n so v i nhóm có n ng đ T3 lúc ch n đoán ươ ứ t ng ng là 62,7% và 50,5%. ẩ ồ ộ Mô hình phân tích đa bi n n ng đ TRAb lúc ch n ồ ộ ừ ế ơ ẩ đoán: N ng đ TRAb lúc ch n đoán ≥ 39,8 UI/L có nguy c ố ớ tái phát cao sau ng ng thu c v i p < 0,05. ạ ộ ồ ề ớ ể ố ờ Mô hình phân tích đa bi n:ế n ng đ TRAb t i th i ị ế đi m k t thúc đi u tr tăng có liên quan v i tái phát có ý nghĩa ớ th ng kê v i p < 0,05. Ế Ậ ặ ể ệ i 5 ru i, t ệ ổ ỷ ệ ắ l m c b nh ữ ắ ổ nhóm 1518 tu i, n m c ề ẩ ơ ệ ấ ầ ẻ ế

K T LU N ậ 1. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng ặ ở ẻ ướ ế tr d B nh hi m g p ổ ầ ấ ở tăng d n theo tu i, cao nh t ơ ỷ ệ 5,75/1. l nhi u h n nam, t ộ ố ẻ ượ c ch n đoán mu n h n 3 tháng Trên 70% s tr đ ệ ấ ệ ắ ệ ể ừ khi có d u hi u m c b nh ban đ u. Các d u hi u m t k t ổ ỏ m i, c to ra, sút cân là các lý do chính khi n tr đi khám b nh.ệ ầ ế ể ệ ể ẻ H u h t tr ả ầ ạ có các bi u hi n tăng chuy n hóa, ệ ầ ệ ể ng giao c m và bi u hi n kích thích h th n kinh trung ẩ ể ờ ể ạ ố ẻ i th i đi m ch n ng. Trên 50% s tr có th tr ng g y t ườ c ươ đoán. ướ ổ ộ

ẻ ắ ệ 100% tr m c b nh có b ỏ ướ ổ ể u c th lan t a, 2,5% có b ệ ộ đ 2. 97,5% b ể tr ố ẻ l ạ ạ ờ ủ ế u c , ch y u là đ 1b và ướ ổ ể u c th nhân. ệ ồ i m c b nh có l ể i th i đi m ắ ẩ ẹ ỷ ệ ẻ ắ ề ắ Bi u hi n v m t nh , t ế m t chi m 4,3%. 94,4% s tr có m ch nhanh t ch n đoán

34

ươ ả T c đ dòng ch y tăng c thì tâm thu và tâm tr ả ặ ắ ẻ ạ ng, 2 m t c t tăng, 94,4 % tr có m ch nhanh

ố ộ ạ ố ố s đ m m ch/1 cm ể ờ ạ t i th i đi m ch n đoán. ạ ẩ ờ ể ẩ ồ ộ ồ ượ ứ ấ ộ T i th i đi m ch n đoán: n ng đ T3 tăng, trung ộ bình là 7,9 nmol/L. N ng đ FT4 tăng, trung bình là 69,3 ế pmol/L và n ng đ TSH th p đ n m c không đo đ c. ồ ạ ộ ồ ẩ ể ế T i th i đi m ch n đoán: n ng đ TRAb huy t

ằ ế ờ ị ộ ề ờ thanh tăng, trung bình là 28,9 UI/L. 2. K t qu đi u tr n i khoa b ng Methimazole ị ầ ề ề ề ỷ ệ l ờ ố

ả ề ờ Th i gian đi u tr trung bình là 27,6 tháng, th i gian ị ấ đi u tr t n công trung bình là 6,4 tu n, li u Methimazole ị ấ tái phát đi u tr t n công trung bình là 0,64 mg/kg/ngày. T . là 56,2% trong th i gian theo dõi 1 năm ữ 3. M i ố liên quan gi a TRAb và m t s thông s sinh h c ọ ộ ố ị ả ề ớ ế v i k t qu đi u tr ồ ể ẩ ạ i th i đi m ch n đoán:: ớ ở ờ nhóm có ồ n ng đ TRAb ≥ 39,8 UI/L có 76,4% tái phát so v i 45,8% tái phát ể ề ộ N ng đ TRAb t ộ ồ ộ nhóm có n ng đ TRAb < 39,8 UI/L. ạ ộ N ng đ TRAb t ế i th i đi m k t thúc đi u tr :

ồ ị nhóm ờ ớ ồ có n ng đ TRAb ≥ 10,7 UI/L có 81,4% tái phát so v i 47,1% tái phát ồ ộ nhóm có n ng đ TRAb < 10,7 UI/L. ộ ẩ ổ ở ớ Tu i: tu i lúc ch n đoán < 12 có 73% tái phát so v i ở 51,2% tái phát ờ ổ ắ ệ nhóm lúc m c b nh ≥ 12 tu i. ị ộ ở ả ổ ỷ ệ tái phát l ở ả ở ố 1830 tháng, gi m xu ng còn 50% nhóm ề nhóm đi u ị ề nhóm đi u tr > 30 ề Th i gian đi u tr n i khoa: t ề ố ị đi u tr < 18 tháng là 66,7%, gi m xu ng 58,1% ị ừ tr t tháng. ể ế ở ố ể ở ư ế ầ ớ ế ườ ế ướ ổ ẻ u c to, th tích tuy n giáp to tăng nguy Tr có b ể ỷ ệ ơ c tái phát: t nhóm có th tích tuy n giáp to ≥ tái phát l ả ầ 2,5 l n là 77,6% gi m xu ng còn 32,5% nhóm có th tích ể tuy n giáp to nh ng < 2,5 l n so v i th tích tuy n giáp bình th ng.

35

ồ ộ ở ẩ ỷ ệ l ả tái phát ố N ng đ T3 lúc ch n đoán: t ộ ồ nhóm có ồ n ng đ T3 cao > 9 nmol/L là 62,7% gi m xu ng còn 50,5% ộ ở nhóm có n ng đ T3 < 9 nmol/L. ộ ề ể ạ ờ ồ ế i th i đi m k t thúc đi u tr N ng đ T3 t ộ ề ế ị ề ế ơ ồ ị ị: nhóm có ồ n ng đ T3 lúc k t thúc đi u tr trung bình 2,51 nmol/L tái ộ phát cao h n nhóm có n ng đ T3 lúc k t thúc đi u tr trung bình 2,42 nmol/L.

36

KHUY NẾ NGHỊ

ừ ế ứ ả T k t qu nghiên c u chúng tôi k huy nế ngh m t s ị ộ ố

ộ ồ ẩ ng n ng đ TRAb ẩ lúc ch n đoán giúp ch n ượ ệ ị ế ể ị i th i đi m k t thúc đi u tr có giá tr ầ ồ ừ ị ố

ị ế ị . ệ ề ấ v n đ sau: ị Đ nh l ị đoán xác đ nh b nh Basedow và tiên đoán tái phát. ờ ồ ề ạ ộ N ng đ TRAb máu t ả ề ế ấ nh t trong tiên đoán k t qu đi u tr và tái phát, c n đ nh ặ ộ ượ c khi quy t đ nh ng ng thu c ho c ng n ng đ TRAb tr l ề ự giúp l a ch n ơ ở ầ ộ ố ỉ ố ướ ọ bi n pháp đi u tr khác ệ ố ớ ộ ệ ư ể ọ ệ ắ ổ ộ ổ ế ể ẩ ớ ẩ ổ ộ ườ ầ ề ả ị ơ ặ ự ằ ọ ừ ệ ề ố

ứ ờ ủ ơ ị ệ ị ị ề ế không có đi u ki n đ nh Đ i v i các c s Y t ọ ứ ồ ượ l ng n ng đ TRAb, c n căn c vào m t s ch s sinh h c ổ ị ề ể ự đ l a ch n bi n pháp đi u tr và tiên đoán tái phát nh : tu i ở ướ u c to (đ 2 tr lên), th tích lúc m c b nh (< 12 tu i), b ế ầ tuy n giáp lúc ch n đoán to (> 2,5 l n so v i th tích tuy n ồ ng theo tu i), n ng đ T3 lúc ch n đoán cao (> giáp bình th ơ 9 nmol/L) c n đi u tr kéo dài h n nh m làm gi m nguy c ị tái phát sau ng ng thu c ho c l a ch n bi n pháp đi u tr ơ ợ phù h p h n. ứ ế ầ C n có nghiên c u ti p theo, th i gian nghiên c u ả ề ể dài h n đ đánh giá k t qu đi u tr và vai trò c a TRAb trong b nh Basedow ế ở ẻ tr em.