Nghiên cứu về tiêu chuẩn xác định chết tim và hiến thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU VỀ TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH CHẾT TIM VÀ HIẾN THẬN<br /> Nguyễn Anh Tài*, Lê Thanh Liêm*, Trần Quang Vinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: tìm kiếm các tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong quá trình chết tim có kiểm soát để nhận<br /> thận hiến từ những bệnh nhân (BN) có bệnh lý nặng mà khả năng hồi sức nội khoa không thành công - nhằm làm<br /> tiền đề cho phát triển nguồn thận hiến từ người cho chết tim ngừng đập<br /> Phương pháp: tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp BN điều trị tại các khu vực hồi sức tích cực<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi chú trong đến các yếu tố quyết định thời điểm ngừng hồi sức và thời gian từ lúc<br /> ngưng hồi sức đến khi BN tử vong - tình trạng không hồi phục của bệnh lý, điểm Wincosin và huyết áp tâm thu.<br /> Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng tiêu chuẩn quyết định ngừng hồi sức trong hiến tạng từ người cho tim<br /> ngừng đập.<br /> Kết quả: 35 bệnh nhân thuộc phân nhóm Maastricht III (15 BN - 42,9%) và IV (20 BN - 57,1%) đồng ý<br /> tham gia đánh giá ngừng hồi sức có kiểm soát để đánh giá quá trình chết tim ngừng đập tại các khu vực hồi sức<br /> tại Bệnh viện Chợ Rẫy (11/2014-11/2015). Chấn thương sọ não nặng (82,9% và đột quị não nặng (11,4%) là<br /> những nguyên nhân phổ biến nhất trong nghiên cứu chúng tôi. Không có sự khác biệt lớn về tuổi, giới tính và chỉ<br /> số khối cơ thể giữa hai phân nhóm Maastricht III và Maastricht IV. Nguyên nhân tử vong là khác biệt rõ nhất<br /> giữa hai phân nhóm nghiên cứu: chấn thương sọ não nặng là nguyên nhân duy nhất trong Maastricht IV – Chấn<br /> thương sọ não nặng, Đột quị não, Nhồi máu cơ tim và Trạng thái động kinh là những nguyên nhân tử vong<br /> trong Maastricht III - p=0,047. Tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi đều tử vong trong vòng 60 phút sau khi<br /> ngừng hồi sức có kiểm soat. không có sự khác biệt về thời gian thiếu máu nóng giữa 2 phân nhóm nghiên cứu<br /> (p=0,11). Phân tích bằng Kaplan-Meier: phân nhóm Masstricht III - BN có điểm Wincosin càng cao (19 - 24) có<br /> thời gian thiếu máu nóng càng ngắn; không có sự liên quan giữa trị số huyết áp tâm thu (≤ 55 mmHg) tại thời<br /> điểm trước ngừng hồi sức với thời gian tử vong (p=0,212). Phân tích hồi qui Cox: biểu đồ hàm sống sót tích lũy<br /> giữa 2 tiêu chuẩn thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu - thang điểm<br /> Wincosin là tiêu chuẩn có thể dự đoán thời gian chết tim sau ngừng hồi sức có kiểm soát trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi (p=0,047).<br /> Kết luận: Thang điểm Wisconsin là yếu tố dự đoán có giá trị khả năng tử vong trong vòng 60 phút sau khi<br /> ngừng hồi sức có kiểm soát ở BN thuộc phân nhóm Maastricht III và nên sử dụng để quyết định thời điểm ngừng<br /> hồi sức ở các BN hiến tạng từ người chết tim ngừng đập.<br /> Từ khóa: Người hiến tạng tim ngừng đập; ngừng hồi sức trong chết tim có kiểm soát; hiến thận.<br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH ON THE CRITERIA FOR IDENTIFYING CARDIAC DEATH AND ORGAN DONOR<br /> Nguyen Anh Tai, Le Thanh Liem, Tran Quang Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 212 - 220<br /> <br /> Purpose: Identify criteria that decided the time of withdrawal of life-support in controlled cardiac death to get<br /> kidney donation from patients with a serious illness that medical resuscitation failed - to develop the kidney<br /> donations from non-heart-beating donors (NHBDs).<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Tài ĐT: 0913724242 Email: anhtaintk@hotmail.com<br /> <br /> 212 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: prospective, cross-sectional descriptive case series of patients were treated in the intensive care area<br /> Cho Ray Hospital. We pay for the factors affecting the time that decided to withdrawal of life-support and the time<br /> between withdrawal of life-support to circulation death - irreversible condition of pathology, Wisconsin scale<br /> withdrawal of life-support and systolic blood pressure. The research results will help develop criteria for<br /> withdrawal of life-support in NHBDs.<br /> Results: 35 patients subgroup Maastricht III (15 patients - 42.9%) and IV (20 patients - 57.1%) agree<br /> participate in controlled withdrawal of life-support to evaluate cardiac arrest deaths in the intensive care areas of<br /> Cho Ray Hospital (11/2014 - 11/2015). Severe head injuries (82.9 %;) and severe stroke (11.4%) are the most<br /> cause of death. There were no significant differences in age, gender and body mass index between the two<br /> subgroups Maastricht III and IV. Cause of death is the most obvious difference between the two subgroups<br /> studied: severe brain injury was the sole cause of Maastricht IV - severe traumatic brain injury, Stroke,<br /> Myocardial Infarction and Status epilepticus is the cause of death in the Maastricht III - p = 0.047. All patients in<br /> our study die within 60 minutes after controlled withdrawal of life-support and there is no difference in warm<br /> ischemic time between 2 subgroup (p=0.11).Kaplan-Meier analysis: subgroup Maastricht III – the Wisconsin<br /> points of patients is higher (19-24) the warm ischemic time is shorter; there is no relationship between systolic<br /> blood pressure (≤55mmHg) at the time of controlled withdrawal of life-support with the time between withdrawal<br /> of life-support to circulation death (p=0.212). Cox regression analysis: chart cumulative survival function between<br /> 2 criteria: Wisconsin ‘scale after adjustment for systolic blood pressure criteria – Wisconsin ‘scale is criteria that<br /> can predict the time between controlled withdrawal of life-support to circulation death in our study (p=0.047).<br /> Conclusions: Wisconsin scale is the good prognostic factor of death within 60 minutes controlled<br /> withdrawal of life-support in Maastricht III and should use to decide the time to withdrawal of life-support in<br /> non-heart-beating donors.<br /> Keywords: non-heart-beating donors (NHBDs); withdrawal of life-support in controlled cardiac death;<br /> kidney donation.<br /> ÐẶT VẤN ĐỀ 20, nguồn thận hiến chủ yếu là từ người cho<br /> sống. Danh sách chờ ghép thận ngày càng kéo<br /> Ghép thận là phương pháp điều trị thành dài và nguồn thận hiến chưa bao giờ đáp ứng<br /> công cho BN suy thận giai đoạn cuối và đã đủ. Vì vậy, tuyển chọn nguồn tạng hiến từ người<br /> chứng minh giúp kéo dài, cải thiện chất lượng cho chết tim ngừng đập là xu hướng tất yếu.<br /> sống của BN. Tuy nhiên, nguồn thận hiến không Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm chọn<br /> đáp ứng đủ so với nhu cầu. Hiện nay ở nước ta lựa các ứng viên từ những BN có bệnh lý nặng<br /> nguồn thận hiến có thể là từ người cho còn sống mà khả năng hồi sức nội khoa không thành công<br /> hoặc từ người cho chết não. để nghiên cứu về tiêu chuẩn xác định chết tim và<br /> Sự khác biệt giữa nhu cầu và lượng thận hiến thận nhằm làm tiền đề cho phát triển nguồn<br /> hiến dự đoán ngày càng tăng theo thời tạng hiến từ người cho chết tim ngừng đập.<br /> gian(8,15,16). Các trung tâm ghép tạng trên thế<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> giới đã và đang tìm kiếm nguồn tạng hiến mới<br /> - tạng hiến từ người chết tim ngừng đập (non- Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, cắt<br /> heart-beating donors – NHBDs) để góp phần ngang mô tả hàng loạt trường hợp: các BN có<br /> rút ngắn sự khác biệt này(2,3,6,13). bệnh lý chấn thương sọ não, đột quị não, bệnh<br /> Ở nước ta, luật hiến tạng từ người cho chết thần kinh nặng khác hoặc bệnh tim nặng đang<br /> não đã được ra đời từ năm 2006(10), và số lượng điều trị tại các khu vực hồi sức tích cực ngoại<br /> thận hiến từ người cho chết não đến nay chỉ là: thần kinh, Nội thần kinh và hồi sức tim mạch từ<br /> tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015 thỏa<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 213<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> các tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, Đặc tính lâm sàng và cân lâm sàng đối<br /> đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối cùng và có ý tượng nghiên cứu<br /> kiến hội chẩn các chuyên khoa liên quan khẳng Bảng 1: Đặc điểm chẩn đoán<br /> định hồi sức tiếp tục kéo dài là không còn hiệu Đối tượng nghiên cứu n Tỉ lệ %<br /> quả cũng như không có lợi cho người bệnh để Tuổi < 50 27 77,1<br /> đưa vào nghiên cứu. 35,9 ± 12,8 ≥ 50 08 22,9<br /> Giới nam 30 85,7<br /> Các dữ liệu cơ bản về dịch tễ học của đối<br /> < 25 34 97,1<br /> tượng nghiên cứu và tình trạng bệnh lý, tiền căn BMI 25 – 29 01 2,9<br /> được ghi nhận. Để chẩn đoán chết tim chúng tôi ≥ 30 00 00<br /> thu thập nhiều biến số như điện tim, huyết áp Phân loại III 15 42,9<br /> động mạch xâm lấn, siêu âm tim…biến đổi theo Maastricht IV 20 57,1<br /> thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến khi tuyên bố tăng huyết áp 02 5,7<br /> Tiền căn gia đột quị não 01 2,9<br /> chết tim ngừng đập. Qui trình và tiêu chuẩn đình Đái tháo đường 02 5,7<br /> đánh giá chết tim trong nghiên cứu này được Bệnh tim thiếu máu 02 5,7<br /> tuân theo hướng dẫn từ Hội ghép tạng Hoa kỳ Tăng huyết áp 04 11,4<br /> (the American Society of Transplant Surgeons.- Đái tháo đường 01 2,9<br /> ASTS)(2). Các yếu tố giúp đưa ra quyết định Hút thuốc lá 11 31,4<br /> Tiền căn uống rượu nhiều 14 40<br /> ngừng hồi sức là tình trạng không hồi phục của<br /> bệnh mạch vành 01 2,9<br /> bệnh lý, điểm Wincosin và huyết áp tâm thu ở suy tim 01 2,9<br /> thời điểm quyết định ngừng hồi sức. bệnh thận 01 2,9<br /> Thời gian thiếu máu nóng là yếu tố quan Chấn thương sọ<br /> 29 82,9<br /> não nặng<br /> trọng quyết định chất lượng thận hiến (dưới 60<br /> Nhồi máu não 02 5,7<br /> phút), vì vậy chúng tôi tập trung phân tích các Chẩn đoán Xuất huyết não 02 5,7<br /> yếu tố tham gia trong quyết định thời điểm Nhồi máu cơ tim 01 2,9<br /> ngừng hồi sức nhằm xác định các yếu tố liên Trạng thái động<br /> 01 2,9<br /> kinh<br /> quan đến đến thời gian từ lúc ngưng hồi sức đến<br /> khi BN chết tim trong vòng 60 phút. Kết quả Nam giới (chiếm 85,7%), tỉ lệ nam: nữ là 6:1<br /> nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng tiêu chuẩn xác (30:5), 77,1% BN dưới 50 tuổi; chỉ có 22,9% từ 50<br /> định chết tim và hiến thận – tiêu chuẩn ngừng tuổi trở lên (được xếp vào đối tượng hiến thận<br /> hồi sức và hiến thận từ người chết tim. mở rộng theo tiêu chuẩn tuổi). Không có đối<br /> tượng nào béo phì (BMI >30).<br /> Nghiên cứu sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để<br /> xử lý và phân tích. BN thuộc phân nhóm Maastricht III và phân<br /> nhóm Maastricht IV là 42,9% và 57,1% (15 và 20<br /> KẾT QUẢ<br /> BN). Nguyên nhân tử vong nhiều nhất là chấn<br /> Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm thương sọ não nặng – chiếm 92,9%; các nguyên<br /> 2015, 35 BN thuộc phân nhóm Maastricht III và nhân khác lần lượt là Nhồi máu não (5,7%), xuất<br /> IV đồng ý hồi sức đến giai đoạn cuối và tham gia huyết não (5,7%), Trạng thái động kinh (2,9%) và<br /> đánh giá ngừng hồi sức có kiểm soát khi có Nhồi máu cơ tim (2,9%).<br /> quyết định ngừng hồi sức của Hội đồng quyết Tiền căn: uống rượu và hút thuốc lá chiểm tỉ<br /> định ngừng hồi sức để đánh giá quá trình chết lệ khá cao (lần lượt là 40% và 31,4%); tiếp theo đó<br /> tim ngừng đập tại các Khu vực tại Bệnh viện là tăng huyết áp với tỉ lệ 11,4%; trong khi đó tiền<br /> Chợ Rẫy. căn đái tháo đường, đột quị não chỉ chiếm 2,9%<br /> và chỉ có 2,9% ghi nhận có bệnh thận trước đó.<br /> <br /> <br /> <br /> 214 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tình trạng lâm sàng ở thời điểm vào nghiên nhất: 3 điểm; cao nhất: 5 điểm) và tiên lượng<br /> cứu hồi sức nội khoa tiếp tục để kéo dài cuộc sống<br /> Bảng 2: Tình trạng lâm sàng là không có lợi - theo ý kiến hội chẩn các<br /> n % chuyên khoa liên quan.<br /> Kiểu thở tăng thông khí 01 2,9 22 trường hợp (62,9%) sử dụng thuốc vận<br /> Nhịp thở không đều 08 22,9<br /> mạch dùng để duy trì huyết áp, trong đó<br /> Không nhịp tự thở 26 74,3<br /> Noradrenalin là thuốc được sử dụng phổ biến<br /> Nội khí quản 35 100<br /> Thở máy 35 100 nhất 20/22 – 91% với liều trung bình đến cao (≥<br /> Không dùng thuốc vận mạch 13 37,1 10mcg/kg/ph) - 19 bệnh nhân (95% - 19/20).<br /> Dùng Dopamine và Noradrenaline 03 8,6 Trung bình huyết áp tâm thu ở thời điểm vào<br /> Chỉ dùng Adrenaline 01 2,9 nghiên cứu là: 89,29 mmHg (40-150 mmHg).<br /> Chỉ dùng Noradrenaline 17 48,6<br /> 100% BN trong nghiên cứu đều được hỗ trợ hô<br /> Chỉ dùng Dopamine 01 2,9<br /> Liều Dopamine 5 - 10 mcg/kg/p 01 2,9<br /> hấp bằng máy thở qua nội khí quản.<br /> Liều Dopamine 10 - 15 mcg/kg/p 01 2,9 Thời gian thiếu máu nóng theo phân loại<br /> Liều Dopamine 15 - 20 mcg/kg/p 02 5,7 Maastricht<br /> Liều Dopamine > 20 mcg/kg/p 01 2,9<br /> Liều Noradrenaline 5 - 10 mcg/kg/p 01 2.9 Thời gian từ khi ngừng hồi sức hô hấp – tuần<br /> Liều Noradrenaline 10 - 15 mcg/kg/p 06 17,1 hoàn đến khi tuyên bố chết tim ngừng đập được<br /> Liều Noradrenaline 15 - 20 mcg/kg/p 08 22,9 chú ý đặc biệt trong quá trình chết tim có kiểm<br /> Liều Noradrenaline > 20 mcg/kg/p 05 14,3 soát vì đây là một trong những yếu tố quan<br /> Tất cả BN nghiên cứu đều có tình trạng trọng quyết định chọn lựa thận hiến. Khoảng<br /> lâm sàng nặng (GCS trung bình 3,1 điểm; thấp thời gian này được trình bày ở hình 1.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Thời gian từ khi ngừng hồi sức đến khi chẩn đoán chết tim ngừng đập<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 215<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> Thời gian từ lúc ngừng hồi sức đến khi chẩn làm cơ sở để quyết định thời điểm ngừng hồi<br /> đoán chết tim ngừng đập trung bình trong sức. Kết quả được trình bày ở hình 2,3 và 4.<br /> Maastricht IV là 18,75 ± 12,3 phút trong khi đó ở Phân tích Kaplan-Meier về khả năng sống<br /> nhóm Maastricht III là 13,13 ± 5,8 phút. Sự khác còn của BN Maastricht III liên quan với điểm<br /> biệt này không có ý nghĩa thống kê, p= 0,11. Wisconsin trước khi ngừng hồi sức cho thấy:<br /> Đối với bệnh nhân chết não (Maastricht IV), - Tất cả BN đều tử vong vòng 25 phút sau khi<br /> việc ngừng hồi sức bệnh nhân sẽ tử vong – ngừng hồi sức.<br /> chúng tôi ngừng hồi sức khi huyết áp tâm thu - Khoảng thời gian sống còn liên quan chặt<br /> xung quanh 55mmHg và hình 1 đã minh chứng chẽ với điểm Wincosin với p=0,035<br /> tất cả BN đều tử vong trong vòng 60 phút.<br /> - Điểm Wisconsin càng cao thời gian sống<br /> Đối với BN tiên lượng tử vong hoặc sẽ dẫn<br /> càng ngắn.<br /> tới chết não (Maastricht III), chúng tôi sử dụng<br /> tiêu chuẩn huyết áp và thang điểm Wisconsin<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Khả năng sống của BN Maastricht III và điểm Wisconsin trước ngừng hồi sức<br /> Phân tích Kaplan-Meier về khả năng sống - Tất cả BN đều tử vong vòng 25 phút sau khi<br /> còn của BN Maastricht III liên quan với trị số ngừng hồi sức.<br /> huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức cho - Khoảng thời gian sống còn không liên quan<br /> thấy: trị số tiêu chuẩn huyết áp tâm thu với p=0,212.<br /> <br /> <br /> <br /> 216 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Khả năng sống của BN Maastricht III và tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước ngừng hồi sức<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2 tiêu chuẩn: thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu chỉnh về tiêu<br /> chuẩn huyết áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 217<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> Chúng tôi sử dụng hồi qui Cox - phân tích đa Quyết định ngưng hồi sức trong nghiên cứu<br /> biến: tiêu chuẩn trị số huyết áp tâm thu và tiêu của chúng tôi được đưa ra dựa vào hai tiêu<br /> chuẩn điểm Wisconsin trước khi ngừng hồi sức – chuẩn: huyết áp tâm thu(10) và điểm Wincosin(1)<br /> để tiên lượng khả năng sống còn của BN (gồm các biến số về tuổi, chỉ số khối cơ thể, tình<br /> Maastricht III, kết quả: trạng đường thở, thuốc vận mạch hoặc tăng co<br /> - Tiêu chuẩn huyết áp tâm thu không tiên bóp cơ tim và tình trạng hô hấp theo dõi sau 10<br /> lượng được thời gian sống còn trong mô hình phút ngưng hỗ trợ máy thở và độ bão hòa oxy để<br /> này với p=0,6. dự đoán khả năng tiếp tục thở sau ngưng các hỗ<br /> trợ duy trì sự sống và tiên lượng thời gian tử<br /> - Tiêu chuẩn điểm Wisconsin có giá trị tiên<br /> vong dưới 90 phút sau ngừng hồi sức(7). Quá<br /> lượng được thời gian sống còn trong mô hình<br /> trình ngừng hồi sức thực hiện tại khoa Hồi sức<br /> này với p=0,047.<br /> tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2<br /> Hình 1 cho thấy tất cả BN trong nghiên<br /> tiêu chuẩn: Điểm Wincosin sau khi đã hiệu<br /> cứu đều được chẩn đoán chết tim trong vòng<br /> chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trình<br /> 60 phút từ lúc ngưng hồi sức– thỏa điều kiện<br /> bày ở hình 4.<br /> nhận thận hiến ở ở BN chết tim có kiểm soát<br /> BÀN LUẬN về mặt thời gian.<br /> Chấn thương sọ não và đột quị não là Tiên lượng về thời gian sống còn sau khi<br /> nguyên nhân tử vong chính trong nghiên cứu ngừng hồi sức của điểm Wincosin và trị số huyết<br /> của chúng tôi (bảng 1). Kết quả này tương tự áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức được minh<br /> như các nghiên cứu đây(1, 5,9,11, 12) - tổn thương não họa ở hình 2 và 3. Tiên lượng này chỉ dành cho<br /> nặng là nguyên nhân chính gây tử vong của các nhóm BN thuộc Maastricht III - Điểm Wincosin<br /> ứng viên chết tim có kiểm soát. Tiền căn các có giá trị tiên lượng thời gian sống còn trong<br /> bệnh lý nội, ngoại khoa trong các đối tượng vòng 60 phút sau khi ngừng hồi sức (p=0,035)<br /> nghiên cứu ít được ghi nhận – cao nhất là tăng trong khi đó trị số huyết áp tâm thu không thỏa<br /> huyết áp với tỉ lệ 11,4%, có thể do phần lớn BN ý nghĩa thống kê (p=0,212): Điểm Wisconsin<br /> nghiên cứu này là chấn thương sọ não nặng và càng cao thời gian sống càng ngắn. Kết quả này<br /> trẻ tuổi (35,9 ± 12,8), điều này khá thuận lợi cho tương đồng với nghiên cứu của Lewis J: Điểm<br /> thận hiến. Wincosin có khả năng dự đoán chính xác đến<br /> BN trong nghiên cứu của chúng tôi được 90% BN có khả năng tử vong trong vòng 02 giờ(7)<br /> đánh giá là chết não hoặc có khả năng sẽ chết Biểu đồ hàm sống còn tích lũy kết hợp 2 tiêu<br /> não, mặc dù đã được hồi sức tích cực về hô hấp, chuẩn: thang điểm Wincosin sau khi đã hiệu<br /> tuần hoàn (phần lớn liều thuốc vận mạch chỉnh về tiêu chuẩn huyết áp tâm thu trước khi<br /> Dopamin, Noradrenalin ≥ 15mcg/kg/p), tình ngừng hồi sức có được từ phương trình hồi qui<br /> trạng; tình trạng tuần hoàn có khuynh hướng Cox - hình 4 - Tiêu chuẩn điểm Wisconsin có giá<br /> xấu đi trước khi đi đến quyết định ngừng hồi trị tiên lượng được thời gian sống còn trong mô<br /> sức. Tuy các nghiên cứu trước đây về quyết định hình này với p=0,047 mạnh hơn tiêu chuẩn huyết<br /> ngừng hồi sức ở BN chết tim có kiểm soát để lấy áp tâm thu trước khi ngừng hồi sức. Điều này<br /> thận hiến không đề cập đến tình trạng huyết áp, một lần nữa khẳng định một khi BN đã có ý kiến<br /> chúng tôi thống nhất ý kiến từ các chuyên gia và hội chẩn: tiếp tục hồi sức kéo dài là không hiệu<br /> chọn huyết áp tâm thu là một tiêu chuẩn cần quả, không có lợi cho BN, thang điểm Wincosin<br /> phải có để quyết định thời điểm ngừng hồi sức – là tiêu chuẩn giúp chọn lựa thời điểm ngừng hồi<br /> trị số huyết áp tâm thu khoảng 55 mmHg. sức trong chết tim có kiểm soát.<br /> <br /> <br /> <br /> 218 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tương tự như nghiên cứu của UW(15), mẫu sức Bệnh viện Chợ Rẫy – mang tính hàn lâm,<br /> nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên một không chịu ảnh hưởng bởi áp lực hiến thận, do<br /> nhóm nhỏ BN (35 so với 43) và đa số BN có tổn đó các BN trong nghiên cứu này đều chết sớm<br /> thương não không hồi phục có nhiều khả năng khi ngừng hồi sức (điểm Winsosin cao và huyết<br /> điễn tiến đến chết não. 100% BN trong nghiên áp tâm thu thấp khi ngừng hồi sức) và điều này<br /> cứu chúng tôi có điểm Wincosin ≥19 (BN ít có có thể đưa đến thận hiến có thời gian thiếu máu<br /> khả năng tự thở sau khi ngừng hổ trợ hô hấp – dài hơn và có thể ảnh hưởng đến chất lượng<br /> theo thang điểm Wincosin) – trung bình là 20,07 thận hiến. Đánh giá thêm về mô hình này cần<br /> và kết cục đều tử vong sớm sau khi ngừng hồi thêm các nghiên cứu tiền cứu khác.<br /> sức (≤ 25 phút). Kết quả này khác với báo cáo từ KẾT LUẬN<br /> nghiên cứu của Cooper và cộng sự(4) – có đến<br /> 10% các ứng viên tiềm năng hiến tạng được trả Nghiên cứu này giúp chúng tôi xây dựng qui<br /> lại khu vực hồi sức do không chết trong khoảng trình thực hành tại Bệnh viện Chợ Rẫy về chết<br /> thời gian đánh giá chết tim có kiểm soát. tim và hiến thận trong đó công cụ giúp xác định<br /> thời điểm ngừng hồi sức cho các ứng viên hiến<br /> Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả BN có<br /> thận tiềm năng từ người cho chết tim: phân<br /> tổn thương não không hồi phục và một số loại<br /> nhóm Maastrict III sử dụng tiêu chuẩn Wincosin,<br /> bệnh nặng khác. Rất khó để dự đoán thời gian<br /> phân nhóm Maastricht sử dụng tiêu chuẩn huyết<br /> chết sau ngừng hồi sức nhưng lại rất cần thiết<br /> áp tâm thu. Tuy nhiên, mô hình này cần được<br /> phát triển các công cụ tiên lượng cho ứng viên<br /> đánh giá thêm trên các ứng viên hiến thận chết<br /> tiềm năng hiến thận từ nguồn người chết tim<br /> tim từ các bệnh lý khác ngoài não, cũng như ở<br /> ngừng đập để tránh mất thận hiến. Ngoài ra,<br /> các trung tâm khác. Nếu tính chắc chắn của công<br /> công cụ đánh giá này phải tránh gây bức xúc cho<br /> cụ này được khẳng định, mô hình công cụ này sẽ<br /> gia đình, khó khăn cho đội ghép thận và tốn kém<br /> ích cho chương trình ghép tạng từ người hiến<br /> nhiều cho bệnh viện. Như vậy, các công cụ để<br /> chết tim ngừng đập.<br /> nhận diện ứng viên thích hợp để hiến thận là<br /> vấn đề cần được nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Ali AA, Freed D, Large S (2013). The Donation after<br /> Mục đích của nghiên cứu tiêu chuẩn chết tim Circulatory Death Donor can be a Source of Organs for<br /> và hiến thận là để xây dựng mô hình nhằm phân Cardiac Transplantation. J Clin Exp Cardiolog, S9:007.<br /> biệt ai là người sẽ chết trong vòng 60 phút và ai 2. Bernat JL, D’Alessandro AM, Port FK, et al (2006). Report of<br /> a national conference on donation after cardiac death. Am J<br /> có thể sẽ không chết trong khoảng thời gian này Transplant, 6(2):281-291.<br /> trong số ứng viên chết tim ngừng đập. Tất cả BN 3. Centers for Medicare & Medicaid Services (2006).<br /> nghiên cứu của chúng tôi chết trong 25 phút, do Department of Health and Human Services. Medicare and<br /> Medicaid Programs: Conditions for Coverage for Organ<br /> đó độ mạnh để phân biệt của mô hình nghiên Procurement Organizations (OPOs); Final Rule. Fed Reg,<br /> cứu này tương đối yếu vì không có BN nào chết 71:30981-31054.<br /> 4. Cooper JT, Chin LT, Krieger NR, et al (1993). Donation after<br /> sau 60 phút (khoảng thời gian thiết kế cho phép cardiac death: the University of Wincosin experience with<br /> lấy thận đối với ngừơi chết tim ngừng đập) để so renal transplantation. Am J Transplant, 4(9):1409-4.<br /> sánh. Mặc dù mô hình trong nghiên cứu chúng 5. DeVita MA, Snyder JV, Grenvik A (1993). History of organ<br /> donation by patients with cardiac death. Kenn Inst Ethics J,<br /> tôi (sử dụng điểm Wincosin và huyết áp tâm thu 3(2):113–129.<br /> trước ngừng hồi sức) chính xác 100% (hình 1), 6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare<br /> chúng tôi cảm thấy rằng tính chính xác để xác Organizations (2006). Revisions to Standard LD.3.110. Jt<br /> Comm Perspect, 26(6):7.<br /> định chết trong vòng 60 phút là hợp lý cho mô 7. Lewis J, Peltier J, Nelson H, et al (2003). Development of the<br /> hình sơ bộ. Tuy nhiên, đây cũng là một hạn chế University of Wincosin donation after cardiac death<br /> evaluation tool. Prog Transplant, 13(4):265-73.<br /> khác của nghiên cứu chúng tôi vì nghiên cứu chỉ<br /> tại một trung tâm và tập trung tại khu vực hồi<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 219<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> 8. Marks WH, Wagner D, Pearson TC, et al (2006). Organ Recommendations to the HHS Secretary.<br /> dona- tion and utilization, 1995-2004: entering the collabora- http://www.organdonor.gov/research/acot.htm.<br /> tive era. Am J Transplant, 6(5 Pt 2):1101-10. 14. United Network for Organ Sharing (2007). Bylaws<br /> 9. Miller FG, Truog RD, Brock DW (2010). The dead donor Appendix B Attachment III—NHBDS Recovery Protocol<br /> rule: can it withstand critical scrutiny? J Med Philosophy, Model Elements. http://www.unos.org/policiesandby-<br /> 35(3):299–312. laws/bylaws.asp?resources=true.<br /> 10. Quốc Hội Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam 15. United Network for Organ Sharing Organ Donation and<br /> (2006). Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và Transplantation (2007). U.S. Transplantation Data.<br /> hiến, lấy. Luật số 75/2006/QH11, khóa XI, kỳ họp thứ 10, số http://www.unos.org/data/default.asp?displayType=usData.<br /> ngày 29 tháng 11 năm 2006. 16. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ (2001). Forecast of the<br /> 11. Sampson BG, et al (2013). Is donation after cardiac death number of patients with end-stage renal disease in the<br /> reducing the brain-dead donor pool in Australia?. Critical United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol, 12(12):2753-<br /> Care and Resuscitation, 15(1):21-27. 2758.<br /> 12. Summers DM, Johnson RJ, Allen J, Fuggle SV, Collett D,<br /> Watson CJ, Bradley JA (2010). Analysis of factors that affect<br /> outcome after transplantation of kidneys donated after Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> cardiac death in the UK: a cohort study. Lancet, Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017<br /> 376(9749):1303–11.<br /> 13. U.S. Department of Health and Human Services Advisory Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> Committee on Organ Transplantation (2007). Consensus<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 220 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br />