Nhân một trường hợp u trong sọ có hủy xương ở người có tuổi mắc nhiều bệnh lý khác

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày về trường hợp một phụ nữ 75 tuổi đang điều trị bệnh tăng huyết áp và thiểu năng vành, từ nhiều tháng nay phát hiện một khối u dưới da đầu vùng trán ‐ đính bên trái lớn dần. CT‐scan sọ não cho thấy 1 khối choán chỗ ngoài trục vùng trán bên trái kích thước 50x50 mm, đậm độ nhu mô, gây hủy rộng xương sọ trán và chèn ép nhẹ nhu mô não bên dưới. Bệnh có chỉ định phẫu thuật nhưng chẩn đoán trước mổ còn nghi vấn vì có hủy xương sọ. Mời các bạn tham khảo bài viết để biết thêm về.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhân một trường hợp u trong sọ có hủy xương ở người có tuổi mắc nhiều bệnh lý khác

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TRONG SỌ CÓ HỦY XƯƠNG Ở NGƯỜI CÓ TUỔI MẮC NHIỀU BỆNH LÝ KHÁC Lê Điền Nhi*, Phạm Ngọc Anh** TÓM TẮT Nhóm người có tuổi thường chịu đựng tốt những phẫu thuật thần kinh. Tuy vậy, nếu người có tuổi mắc thêm các bệnh khác thì cần hết sức thận trọng trong quyết định phẫu thuật và các phương thức can thiệp, đồng thời phải trình bày cho thân nhân biết rõ bệnh trạng và tiên lượng bệnh. Tác giả trình bày trường hợp một phụ nữ 75 tuổi đang điều trị bệnh tăng huyết áp và thiểu năng vành, từ nhiều tháng nay phát hiện một khối u dưới da đầu vùng trán ‐ đính bên trái lớn dần. CT‐scan sọ não cho thấy 1 khối choán chỗ ngoài trục vùng trán bên trái kích thước 50x50 mm, đậm độ nhu mô, gây hủy rộng xương sọ trán và chèn ép nhẹ nhu mô não bên dưới. Bệnh có chỉ định phẫu thuật nhưng chẩn đoán trước mổ còn nghi vấn vì có hủy xương sọ. Vì vậy, thân nhân người bệnh yêu cầu can thiệp với phẫu thuật tối thiểu ‐ trong khi chờ kết quả giải phẫu bệnh ‐ chỉ lấy khối u mà không tái tạo lại phần khuyết sọ rộng. Sau mổ người bệnh bị biến chứng tụ máu dưới da đầu lớn do không tái tạo vùng khuyết sọ để làm nền ép khoảng trống dưới da đầu, do vậy thời gian nằm viện kéo dài. Kết quả giải phẫu bệnh:“U màng não thể hợp bào, độ I”. 5 tháng sau mổ, lâm sàng và hình ảnh học cho thấy tình trạng người bệnh ổn định nhưng cần được tiếp tục theo dõi. Từ khóa: Người có tuổi; u trong sọ có hủy xương; u màng não thể hợp bào; tái tạo phần khuyết sọ. ABSTRACT INTRACRANIAL TUMOR WITH CRANIAL BONE DESTRUCTION IN AN ELDERLY PATIENT WITH INTERCURRENT ILLNESSES. CASE REPORT Le Đien Nhi, Phạm Ngọc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 54 ‐ 59 The elderly patients tend to tolerate neurosurgical interventions remarkably well. But the neurosurgeon ought to be careful in the surgical making decision if the elderly has the intercurrent illnesses and has to explain clearly the risk‐taking to their families. The authors report the case of a 75 y.o. woman with a left large fronto‐ parietal scalp mass. This mass enlarges progressively from many months. Her intercurrent illnesses are arterial hypertension and heart problems. The CT‐scans show a left frontal extra‐axial mass with the size 50 x 50 mm. This space‐occupying mass causes a large left frontal bone destruction and a slight compression on the adjacent brain. The surgical indication is formal but the preoperative diagnosis is much more doubtful in this case with bone destruction. Therefore, the patient ‘s relatives request us to perform the mini‐invasive surgery – ablation of the tumor without cranioplasty and wait for the histologic results of the specimen. Post‐operative complication is a large subgaleal hematoma, because, without the cranioplasty, we can’t perform compressive dressing of the scalp, and so, the hospital stay of this patient is long. The histologic result of tumor is “Meningeal meningioma, grade I”. Five months after, clinical and imaging studies show that the patient status is stabilized and we need a long time for the follow‐up of this patient. Key words: Eldely patient; intracranial tumor with cranial bone destruction; meningothelial meningioma; cranioplasty. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Một phụ nữ 75 tuổi vào viện ngày * Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM ** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Lê Điền Nhi ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 53 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học 03/10/2012 tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương với khối u căng dưới da đầu ở vùng trán bên trái. Khối u xuất hiện từ nhiều tháng nay, lớn dần đến kích thước hiện tại 6 cm x 6 cm. Người bệnh tỉnh, thể trạng gầy yếu, tiếp xúc tốt, không dấu hiệu thần kinh khu trú, có tiền sử tăng huyết áp và thiểu năng vành, đang được điều trị và theo dõi ở một bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh. CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012 ghi nhận một khối choán chỗ ngoài trục ở vùng trán bên trái kích thước 50 mm x 50mm, giới hạn rõ, có đậm độ như nhu mô não, khối này gây hủy một vùng rộng xương trán và đè ép nhẹ mô não bên dưới. Không thấy bất thường về đậm độ ở nhu mô não (hình 1,2). Xạ hình xương toàn thân thực hiện ngày 27/9/2012 cũng cho thấy hình ảnh hủy xương bất thường ở xương trán‐thái dương trái chưa rõ bản chất. Chẩn đoán trước mổ còn nghi ngờ vì có hủy rộng xương sọ trán trái. Hình 1: CT‐scan: Cửa sổ xương Hình 2: Cửa sổ nhu mô Hình 1,2: CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012: Khối u gây hủy xương vùng trán trái. từng lớp. Diễn tiến ngày đầu sau mổ: người Sau khi được giải thích rõ về bệnh trạng của bệnh tỉnh sớm, không xuất hiện các dấu hiệu bất người bệnh và về chỉ định phẫu thuật, tất cả các thường về sinh hiệu và thần kinh, ống dẫn lưu người con, do lo sợ có thể là một khối u ác tính vết mổ cũng không ra nhiều máu. nên yêu cầu chỉ thực hiện cuộc mổ nhanh và đơn giản – lấy khối u để thử giải phẫu bệnh và không tái tạo lỗ khuyết xương sọ – vì sợ những biến chứng sau mổ. Bác sĩ gây mê được mời khám và các xét nghiệm trước mổ cho phép thực hiện cuộc mổ với gây mê toàn thân. Cuộc mổ được thực hiện trong 2 giờ 30 phút, từ 8g10 đến 10g40 ngày 6/10/2012: khối u nằm ngay dưới da đầu, kích thước 8 cm x 7 cm, mật độ chắc, có vỏ bao, u hủy một vùng sọ trán trái rộng, ăn lan đến màng cứng và chèn ép nhiều màng cứng ở vùng này nhưng chưa xâm nhập qua màng cứng. Toàn bộ khối u được lấy hết, không gặp khó khăn về cầm máu. Màng cứng quanh lỗ khuyết sọ được treo lên, khâu đính vào cân cơ dưới da nhưng không thể treo màng cứng ở trung tâm vì không tái tạo vùng sọ khuyết (hình 3,4,5,6). Dẫn lưu vùng mổ trước khi khâu vết mổ 54 Hình 3: Vị trí và hình dạng khối u trước mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hình 4: Bóc tách và lấy khối u Nghiên cứu Y học không thể băng ép vết mổ để làm giảm khoảng trống đó do đó xảy ra biến chứng tụ máu lớn dưới lớp galea. Chúng tôi cũng đã thuyết phục gia đình người bệnh về việc mổ lần thứ hai để giải quyết các thiếu sót trên nhưng vì sợ các biến chứng sau mổ nên thân nhân cương quyết xin tiếp tục các phương thức nội khoa. Biện pháp chọc hút một phần máu tụ dưới da và băng ép nhẹ da đầu cũng được thực hiện nhưng chỉ giúp giảm bớt một phần máu tụ dưới da đầu. Người bệnh được tiếp tục theo dõi diễn biến lâm sàng và hình ảnh học trong khi vẫn tiếp tục điều trị bệnh tăng huyết áp và tim mạch. Tình trạng người bệnh ổn định, ăn uống được, vết mổ khô, không xuất hiện các dấu hiệu trở nặng về tình trạng tri giác và thần kinh. Hình 5: Màng cứng được treo lên quanh lỗ khuyết xương Hình 7: CT‐Scan sọ não ngày 08/10/2012: Máu tụ lớn dưới da đầu ngay nơi mổ khối u, có gây ép màng cứng. Hình 6: Khối u được lấy ra Tuy vậy, CT‐scan sọ não chụp kiểm tra 24 giờ sau mổ cho thấy có khối máu tụ lớn dưới da đầu ngay vị trí đã lấy khối u. Các xét nghiệm thực hiện cho thấy chức năng đông máu bình thường. Người bệnh có tuổi nên da đầu mỏng, mạch máu dễ vỡ, chỗ lấy khối u để lại một khoảng trống lớn dưới da đầu nhưng vì không tái tạo chỗ hủy xương sọ bằng nắp sọ nhân tạo nên không thể treo màng cứng trung tâm và Hình 8: CT‐Scan sọ não 20/11/2012 máu tụ dưới da đầu giảm bớt. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Kết quả giải phẫu bệnh khối u ngày 11/10/2012: Giải phẫu bệnh đại thể: Mô 6 x 5 x 4 cm. Giải phẫu bệnh vi thể: gồm các tế bào lớn, đa diện, bào tương ưa acid. Nhân tròn, hạt nhân rõ. Có các đại bào nhân quái. Các tế bào xếp thành đám hoặc thành bè, dầy, mô đệm có thoái hóa trong và cầu canxi. Nhuộm hóa mô miễn dịch: CK (‐), EMA (+), KI 67 (+) 30%. Chẩn đoán: U màng não lành, dạng hợp bào (Meningothelial meningioma, grade I). Hình 9: CT‐scan sọ não 15/3/2013 (5 tháng sau mổ) BÀN LUẬN Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản ảnh chính xác quá trình sinh học, chỉ có tính chất ước lệ và có một giá trị tương đối. Hiện nay nhiều nước sắp xếp các lứa tuổi theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới(8,10): 45 tuổi đến 59 tuổi: người trung niên; 60 tuổi đến 74 tuổi: người có tuổi. 75 tuổi đến 90 tuổi: người già; 90 tuổi trở đi: người già sống lâu. Người có tuổi có nhiều thay đổi về sinh lý và giải phẫu của cơ thể so với lúc còn trẻ, vì vậy phải khám bệnh thật kỹ, nếu bệnh có chỉ định phẫu thuật phải lượng giá thật đầy đủ tình trạng người bệnh, kể cả những bệnh kèm theo, cân nhắc thận trọng các lợi ích cho người bệnh và những nguy cơ biến chứng trước khi quyết định. Thân nhân người bệnh cũng phải được giải 56 Vết mổ diễn biến tốt, sau 3 tuần lễ người bệnh được ra viện nhưng vẫn tái khám thường xuyên để theo dõi. Người bệnh đi lại được, bớt đau đầu, vết mổ vùng trán trái cũng lõm dần, tiếp tục điều trị với bác sĩ nội khoa tim mạch và tái khám đều đặn với chúng tôi. CT‐scan sọ não ngày 15/3/2013 (5 tháng sau mổ) cho thấy không còn máu tụ dưới da đầu nơi vết mổ, không thấy dấu hiệu tái phát u nhưng có dấu hiệu tràn dịch não thất. Chúng tôi vẫn liên lạc thường xuyên với gia đình người bệnh để tiếp tục theo dõi. Hình 10: Ảnh vết mổ đầu chụp ngày 07/02/2013 thích đầy đủ về mọi tình huống có thể xảy ra để quyết định phương thức điều trị thích hợp. Trên đây là một trường hợp bệnh lý sọ não phức tạp xảy ra ở một người có tuổi, thể trạng gầy yếu, đang mắc thêm một số bệnh nội khoa khác, đến khám vì một khối u da đầu lớn ở vùng trán trái. CT‐scan sọ não cho thấy khối u có hủy xương sọ trán rộng và có chèn ép nhẹ nhu mô não. Với một người có tuổi thì nhiều loại bệnh cần phải nghĩ đến trong chẩn đoán: u xương sọ (osteoma), plasmacytoma, multiple myeloma, sarcoma, u do di căn … Riêng u màng não dù lành hay ác tính đều có thể xâm nhập xương sọ gây ra tăng sinh xương hay gây hủy xương(1,2,3,5,6,7,8,10). Trong những trường hợp nghi ngờ thì sinh thiết trong khi mổ giúp rất nhiều cho việc thực hiện phương thức mổ hoàn chỉnh. Trong trường hợp lâm sàng nầy, việc không thực hiện sinh thiết khối u trong khi mổ‐ dù do không đủ điều kiện thực hiện ‐ cũng là một Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 thiếu sót, vì nếu biết sớm kết quả là u lành tính thì thân nhân người bệnh có thể dễ chấp nhận cuộc mổ kéo dài hơn để tái tạo vùng khuyết xương sọ và với các tiến bộ y khoa hiện nay, các phương tiện vá sọ rất đa dạng, có thể thực hiện nhanh và an toàn(4,9,10,11).. Tuy vậy, chúng ta cần biết việc thực hiện và đọc bệnh phẩm sinh thiết ngay cũng lệ thuộc vào nhiều yếu tố: việc xử lý bệnh phẩm cần nhiều mẫu cắt khác nhau, trình độ chuyên môn của người đọc kết quả …, và thông thường sau khi có kết quả sớm ban đầu để giúp nhóm mổ quyết định hướng xử lý, vẫn phải tiếp tục thực hiện quy trình thông thường về giải phẫu bệnh để tránh những lầm lẫn về chẩn đoán(2,7,10). Chỉ định mổ trong trường hợp nầy đúng, các bệnh kèm theo cũng được điều chỉnh tốt. Kíp mổ bắt buộc phải chú ý đến sự lo lắng và ý nguyện của thân nhân người bệnh: không muốn thực hiện cuộc mổ lớn kéo dài nhiều giờ ở người có tuổi nhiều bệnh, trong khi chưa thể loại trừ được khối u ác tính với những biến chứng không lường trước được nên yêu cầu một cuộc mổ nhanh, đơn giản và chờ đợi kết quả giải phẫu bệnh sau cùng. Kíp mổ ‐ do tôn trọng ý nguyện này ‐ thực hiện cuộc mổ với phương thức phẫu thuật giới hạn kể trên, tuy không gặp khó khăn về cầm máu, cũng không lường trước được các biến chứng do sự thay đổi về sinh lý, cơ thể học ở người có tuổi, da đầu mỏng, mạch máu da đầu dễ vỡ, chảy máu vào khoảng trống sau khi lấy hết khối u, gây ra tụ máu lớn dưới da đầu ở vùng mổ những ngày sau mổ. May mắn là phương thức treo màng cứng xung quanh chỗ khuyết xương sọ cũng giúp khối máu tụ không chèn ép nhiều vào mô não bên dưới. Như vậy, ở người bệnh có tuổi, việc tái tạo chỗ khuyết sọ lớn bằng các phương tiện vá sọ nhân tạo là yếu tố quan trọng giúp việc ép cầm máu sau mổ và treo màng cứng trung tâm có hiệu quả hơn(1,3,4,9,10,11). Khi có kết quả CT‐scan sọ não sau mổ, thân nhân người bệnh, dù đã được giải thích và thuyết phục vẫn không đồng ý cho thực hiện Nghiên cứu Y học phẫu thuật cầm máu vì thế thời gian nằm viện của người bệnh kéo dài. Dù kết quả giải phẫu bệnh là khối u lành tính (2),chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi lâu dài người bệnh vì với người có tuổi, có thể có những tình huống bất ngờ do các bệnh đi kèm ảnh hưởng đến(1,2,5,8). KẾT LUẬN Trường hợp bệnh lý sọ não kể trên giúp chúng tôi có thêm kinh nghiệm ứng phó khi gặp những trường hợp bệnh lý phức tạp về thần kinh ở người có tuổi. Do những thay đổi về sinh lý và cơ thể ở người có tuổi khác với ở người trẻ tuổi, cho nên cần thực hiện các phương thức phẫu thuật thần kinh phù hợp với các thay đổi đó. Phương châm tốt nhất là hết sức thận trọng trong việc chẩn đoán, đánh giá thật kỹ bệnh trạng, cân nhắc giữa lợi ích cho người bệnh và nguy cơ có thể xảy ra, tư vấn đầy đủ cho thân nhân người bệnh về mọi tình huống có thể xảy ra(1,8,9,10,11) nhưng cũng phải kiên quyết thuyết phục họ để thực hiện được tất cả các phương thức hoàn chỉnh của cuộc mổ để tránh các biến chứng làm kéo dài thời gian nằm viện hoặc đe dọa đến tính mạng người bệnh. Nếu người bệnh có tuổi có những bệnh kèm theo thì việc trao đổi, phối hợp với các chuyên khoa liên quan hết sức cần thiết trước khi quyết định can thiệp phẫu thuật (5,6,9,11). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Al –Mefty Ossama (1991), Meningiomas, Raven Press Ltd, New York. Drevelegas Antonios (Editor) (2011), Imaging of Brain Tumors with Histological Correlations, a Second edition, Springer‐Verlag Berlin Heidelberg. Greenberg Mark S. (2010), Handbook of Neurosurgery, Ch. 21: Tumors, pp. 582‐768: ‐21‐2‐6: Meningiomas, pp. 613‐620; ‐ 21‐ 4: Skull Tumors, 698‐701; ‐ 21‐5: Cerebral Metastases, pp.702‐ 719, seventh edition, Greenberg Graphics Inc. Kaye Andrew H. (2005), Essential Neurosurgery, 3rd edition, Blackwell Publishing Ltd. Lê Điền Nhi (2000), Nhận xét qua một số u màng não ác tính và u màng não tái phát, Y học TP. Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, trang 385‐390. Lê Xuân Trung và cộng sự (2003), Bệnh học phẫu thuật thần kinh, chương 10: U màng não, u các dây thần kinh sọ, u sàn sọ và một vài loại u khác, trang 138‐151, Lê Xuân Trung, Nhà Xuất bản Y học Hà Nội. Osborn Anne G. (2004), Diagnostic Imaging BRAIN, First edition, AMIRSYS. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 57