Thông báo một trường hợp u não do nấm Mucorales được chẩn đoán tại Bệnh viện Quân Y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP U NÃO DO NẤM MUCORALES<br /> ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Trần Ngọc Dũng1; Lê Trần Anh2; Nguyễn Thành Bắc1; Nguyễn Văn Ngọc1<br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào Bệnh viện Quân y 103 với các triệu chứng đau ngực, ho ra<br /> máu kéo dài trong khoảng 2 tháng. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân xuất hiện các triệu<br /> chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý thức, liệt 1/2 người bên phải) và khối u ở não thất bên<br /> bên trái trên film chụp cộng hưởng từ. Bệnh nhân được chẩn đoán u nấm, nghi do nấm<br /> Mucorales, sau khi phẫu thuật lấy u và nhuộm mô bệnh học phát hiện các sợi nấm đường kính<br /> không đều, không có vách ngăn. Bệnh nhân tử vong do biến chứng chảy máu sau mổ trước khi<br /> được dùng thuốc chống nấm. U não do nấm Mucorales là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán rất khó<br /> nếu không có sinh thiết mô. Vì vậy, cần bổ sung căn nguyên nấm trong chẩn đoán phân biệt<br /> trường hợp u não để tiến hành các thủ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán chính xác<br /> và điều trị sớm cho bệnh nhân.<br /> * Từ khóa: U não; Nấm; Mucorales.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tăng lên 1,2 trường hợp/1 triệu dân (2006)<br /> [2]. Trên toàn cầu, ước tính khoảng<br /> Mucorales là một bộ thuộc giới nấm (Fungi), 910.000 ca bệnh/năm [3]. Tỷ lệ mắc cao<br /> ngành Mucoromycota, lớp Mucoromycetes. nhất được ghi nhận ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc<br /> Nấm Mucorales sống hoại sinh, phân bố khoảng 0,14 trường hợp/1.000 người,<br /> rộng rãi ở môi trường ngoại cảnh, tuy nhiên gấp 80 lần tỷ lệ mắc mucormycosis ở các<br /> có thể gây bệnh ở người (mucormycosis). nước phát triển [4]. Mucormycosis là một<br /> Có 27 loài thuộc 11 giống gây bệnh ở bệnh cơ hội, hay gặp nhất ở người tiểu<br /> người đã được biết đến [11], hay gặp đường, bỏng hoặc chấn thương, bệnh<br /> nhất là các loài thuộc giống Rhizopus, nhân (BN) suy giảm miễn dịch nặng [13].<br /> Mucor, Absidia và Cunninghamella; trong Bệnh do Mucorales có tỷ lệ tử vong cao,<br /> đó loài Rhizopus oryzae chiếm tới 70% đặc biệt khi xuất hiện tổn thương trong<br /> trường hợp mucormycosis [13]. Nấm có thể não. Những năm 1980, tỷ lệ tử vong của<br /> xâm nhập vào người qua đường hô hấp, bệnh não do Mucorales là 100% [7].<br /> tiêu hóa hay qua da; gây tổn thương ở não, Ngày nay với việc phát hiện sớm, kết hợp<br /> phổi, dạ dày, da hay thể lan tràn [13]. Tỷ lệ điều trị bằng phẫu thuật và amphotericin B,<br /> mắc bệnh có xu hướng tăng dần, tại Pháp tỷ lệ tử vong còn khoảng 50% [13]<br /> tỷ lệ 0,7 trường hợp/1 triệu dân (1997) (Riley và CS, 2016).<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thành Bắc (bacnt103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 05/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/07/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019<br /> <br /> 95<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Do bệnh hiếm gặp, triệu chứng không gian. Xét nghiệm dịch não tủy (ngày 28<br /> điển hình, chẩn đoán khó khăn, cho đến tháng 3) thấy dịch hơi đục, 20 tế bào/ml<br /> nay ở Việt Nam chưa có thông báo nào với 93% là bạch cầu lympho. Xét nghiệm<br /> về mucormycosis. Chúng tôi giới thiệu một máu (ELISA) tìm ký sinh trùng phát hiện<br /> trường hợp u não do Mucorales được kháng thể kháng Toxocara (OD = 0,814).<br /> chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân BN được chẩn đoán tổn thương não<br /> y 103 làm tư liệu tham khảo cho các nhà và phổi đa ổ theo dõi do ung thư di<br /> lâm sàng, dịch tễ. căn/xơ gan do HBV; chẩn đoán phân biệt:<br /> tổn thương não và phổi do ký sinh trùng.<br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN BN được điều trị bằng albendazole<br /> BN nam, 44 tuổi, quê ở Đắc Nông vào (800 mg/ngày). Chụp cắt lớp vi tính sọ<br /> Bệnh viện Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019, não (ngày 1 tháng 4) phát hiện khối u<br /> ra viện (xin về) ngày 19 - 4 - 2019. Chẩn nang ở não thất trái (hình 1). BN được<br /> đoán ra viện: hôn mê sâu do chảy máu chuyển sang Khoa Ngoại Thần kinh ngày<br /> não thất và thân não/u nang não thất bên 4 - 4 - 2019 trong tình trạng khó tiếp xúc,<br /> bên trái đã phẫu thuật lấy u bằng vi phẫu Glasgow 12 - 13 điểm, liệt 1/2 người<br /> ngày thứ 3, viêm gan mạn do HBV, viêm bên phải, thiếu máu, rối loạn đông máu<br /> phổi không điển hình giai đoạn ổn định. (xét nghiệm máu ngày 16 tháng 4: hồng cầu:<br /> BN có tiền sử nghiện rượu (uống 3,67 T/l, hemoglobin: 122 g/l, hematocrit:<br /> khoảng 200 ml/ngày, trong 5 năm, viêm 0,355 L/l, tiểu cầu: 107 G/l, PT (%): 56%,<br /> gan virut B điều trị không thường xuyên. PT(s): 18,3). Ngày 17 - 4 - 2019, BN được<br /> Khoảng tháng 1 - 2019, BN có biểu hiện phẫu thuật lấy u bằng vi phẫu mở sọ liên<br /> sốt về chiều, ra mồ hôi trộm ban đêm, gày bán cầu trước, qua thể chai vào não thất<br /> sút cân, kèm theo đau ngực, ho kéo dài, bên bên trái, thấy tổ chức u màu trắng,<br /> ho ra máu màu sẫm, số lượng ít. BN đã mủn (dạng bông tuyết), không có mạch<br /> khám tại một số bệnh viện phía Nam như: nuôi, kích thước khoảng 2,0 x 1,5 cm,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học dính sát thành trước não thất bên bên<br /> Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tuy nhiên không trái, lan xuống lỗ Monro, thành u nang<br /> xác định được bệnh. BN nhập Bệnh viện mỏng dính sát vào thành não thất bên. Đã<br /> Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019 trong tình phẫu thuật lấy tổ chức u và đặt dẫn lưu<br /> trạng tỉnh, đau ngực âm ỉ, ho ra máu. não thất. Ngày 18 - 4 - 2019, BN đã tỉnh<br /> X quang và cắt lớp vi tính phát hiện nhiều và thực hiện cử chỉ theo lệnh, tự thở và<br /> nốt mờ rải rác 2 trường phổi. BN được được rút ống nội khí quản. Đến 19 - 4,<br /> điều trị bằng kháng sinh, cầm máu, long BN hôn mê, Glasgow 5 điểm. Chụp cắt<br /> đờm. Ngày 28 - 03 - 2019, chụp cắt lớp vi lớp vi tính sọ não thấy chảy máu não thất<br /> tính thấy các tổn thương ở phổi đã gần IV và tại u nang. Mặc dù điều trị tích cực<br /> hết, chỉ còn một vài nốt mờ. BN có biểu bằng thuốc cầm máu, chống phù não,<br /> hiện tổn thương thần kinh, ý thức u ám, tuy nhiên BN không hồi phục và tử vong<br /> mất định hướng bản thân không gian, thời ngày 20 - 4 - 2019.<br /> <br /> 96<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh u não thất bên bên trái trên phim chụp cộng hưởng từ.<br /> Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tổ chức u phát hiện nhiều sợi nấm không vách<br /> ngăn, đường kính không đều, nghi ngờ nhiễm nấm Mucorales (hình 2). Do không thực<br /> hiện nuôi cấy nên chưa xác định được chính xác loài nấm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh sợi nấm trong tiêu bản mô bệnh học.<br /> <br /> 97<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> BÀN LUẬN trên tiêu bản mô bệnh học của BN với<br /> những sợi nấm đường kính không đều,<br /> Bệnh mucormycosis thường gặp nhất rất hiếm thấy vách ngăn, cho phép nghĩ<br /> là thể mũi - mắt - não (rhino-orbital-cerebral tới căn nguyên nấm Mucorales, tuy nhiên<br /> mucormycosis) [6]. Những trường hợp để định danh chính xác nấm cần nuôi cấy<br /> không có tổn thương mũi, xoang (isolated<br /> hoặc thực hiện kỹ thuật sinh học phân tử [5].<br /> cerebral mucormycosis) nấm có thể từ<br /> * Điều trị: các loài nấm thuộc bộ<br /> một ổ nhiễm trùng nguyên phát (hay gặp<br /> nhất từ phổi) theo đường máu lên não [8]. Mucorales thường đáp ứng kém với<br /> Bào tử của nấm Mucorales có kích thước thuốc chống nấm, chỉ có amphotericin B<br /> nhỏ (trung bình 6,6 µm), có tốc độ lắng có hiệu lực rõ ràng với nấm trong in vitro<br /> rất thấp nên phát tán dễ dàng ngay cả khi [10]. Phương pháp điều trị được khuyến<br /> chỉ có những chuyển động rất nhẹ của cáo hiện nay là kết hợp thuốc chống nấm,<br /> không khí [12]. BN này mặc dù không có phẫu thuật và điều trị yếu tố nguy cơ.<br /> bằng chứng khẳng định tổn thương phổi Thuốc ưu tiên là amphotericin B, thuốc thay<br /> do Mucorales, tuy nhiên những triệu thế là posaconazole hay isavuconazole<br /> chứng hô hấp khởi đầu có thể gợi ý trong những trường hợp không dung nạp<br /> mucormycosis ở phổi. Điều này được lý amphotericin B [13]. Nhiễm Mucorales có<br /> giải, mặc dù BN đã khám tại nhiều bệnh đặc trưng xâm lấn và gây hoại tử mô, làm<br /> viện lớn, tuy nhiên vẫn không có chẩn giảm xâm nhập của chất chống nấm vào<br /> đoán xác định. Chúng tôi cũng khó xác các mô bị nhiễm bệnh, do đó phẫu thuật<br /> định được yếu tố nguy cơ do BN không cắt bỏ các mô hoại tử sớm có thể làm<br /> có tiền sử tiểu đường, tiêm chích, không tăng tỷ lệ sống [9]. BN này mặc dù đã<br /> phát hiện tình trạng suy giảm miễn dịch, được phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử,<br /> những yếu tố nguy cơ thường gặp trong tuy nhiên chưa kịp dùng thuốc chống nấm<br /> bệnh mucormycosis [12, 6]. Nghiên cứu đã tử vong do biến chứng phẫu thuật.<br /> của Bala K và CS (2015) cho thấy 24% BN Nhìn chung, mucormycosis xâm lấn có<br /> mucormycosis không có yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng, ngay cả khi được điều trị<br /> nào [1]. tích cực, tỷ lệ tử vong khá cao (50%) [13].<br /> * Chẩn đoán: chẩn đoán bệnh<br /> mucormycosis khá khó khăn do nấm KẾT LUẬN<br /> Mucorales hiếm khi phân lập được từ<br /> Chúng tôi thông báo một BN nam,<br /> máu hoặc dịch não tủy, không có xét<br /> 44 tuổi, bị u não do nấm, nghĩ tới căn<br /> nghiệm huyết thanh học đáng tin cậy để<br /> nguyên nấm Mucorales. BN không có yếu<br /> chẩn đoán, do đó hầu hết các thông báo tố nguy cơ rõ, khởi đầu bằng các triệu<br /> đều dựa vào kết quả sinh thiết mô [5]. chứng hô hấp, sau đó xuất hiện triệu<br /> Hình ảnh điển hình của Mucorales trong chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý<br /> tiêu bản mô bệnh học là các sợi nấm thức, liệt 1/2 người bên phải), chụp cộng<br /> đường kính không đều, 5 - 10 µm, không hưởng từ có khối u ở não thất bên. Chỉ<br /> hoặc rất ít vách ngăn, sợi nấm phân chẩn đoán được u nấm sau khi tiến hành<br /> nhánh thay đổi từ 45 - 900 [10]. Hình ảnh phẫu thuật lấy u và nhuộm mô bệnh học<br /> <br /> 98<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> phát hiện các sợi nấm đường kính không 6. Jeong W, Keighley C, Wolfe R, Lee W,<br /> đều, không có vách ngăn nghi do nấm Slavin M, Kong D, Chen S. The epidemiology<br /> Mucorales. BN tử vong do biến chứng and clinical manifestations of mucormycosis:<br /> chảy máu sau mổ trước khi được dùng A systematic review and meta-analysis of<br /> thuốc chống nấm. U não do nấm Mucorales case reports. Clin Microbiol Infect. 2019, 25 (1),<br /> là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán rất khó nếu pp.26-34.<br /> không có sinh thiết. Cần bổ sung căn 7. Ma J, Jia R, Li J, Liu Y, Li Y, Lin P, Li M.<br /> nguyên nấm ở những trường hợp có u ở Retrospective clinical study of eighty-one<br /> não để tiến hành thủ thuật xâm lấn lấy cases of intracranial mucormycosis. J Glob<br /> bệnh phẩm, giúp chẩn đoán chính xác và Infect Dis. 2015, 7 (4), pp.143-150.<br /> điều trị sớm cho BN. 8. Mccarthy M, Rosengart A, Schuetz A.N,<br /> Kontoyiannis D.P, Walsh T.J. Mold infections<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO of the central nervous system. N Engl J Med.<br /> 2014, 371 (2), pp.150-160.<br /> 1. Bala K, Chander J, Handa U, Punia R,<br /> 9. Pilmis B, Lanternier F, Lortholary O.<br /> Attri A. A prospective study of mucormycosis<br /> [Mucormycosis: Therapeutic news] [Article in<br /> in north India: Experience from a tertiary care<br /> French]. Med Sci (Paris). 2013, 1, pp.25-30.<br /> hospital. Med Mycol. 2015, 53, pp.248-257.<br /> 10. Prabhu R, Patel R. Mucormycosis and<br /> 2. Bitar D, Cauteren, D. Van, Lanternier F,<br /> entomophthoramycosis: A review of the<br /> Dannaoui E, Che D, Dromer F, Lortholary O.<br /> clinical manifestations, diagnosis and treatment.<br /> Increasing incidence of zygomycosis<br /> (mucormycosis), France, 1997 - 2006. Clin Microbiol Infect. 2004, 10 (Suppl 1),<br /> Emerg Infect Dis. 2009, 15 (9), pp.1395-1401. pp.31-47.<br /> <br /> 3. Bongomin F, Gago S, Oladele R, 11. Prakash H, Chakrabarti A. Global<br /> Denning D. Global and multi-national prevalence epidemiology of mucormycosis. J Fungi.<br /> of fungal diseases - estimate erecision. J Fungi. 2019, 5 (26).<br /> 2017, 3 (57). 12. Ribes J.A, Vanover-sams C.L, Baker<br /> 4. Chakrabarti A, Singh R. Mucormycosis D.J. Zygomycetes in human disease. Clin<br /> in India: Unique features. Mycoses. 2014, 57 Microbiol Rev. 2000, 13 (2), pp.236-301.<br /> (Suppl 3), pp.85-90. 13. Riley T.T, Muzny C.A, Swiatlo E,<br /> 5. Dadwal S.S, Kontoyiannis D.P. Recent Legendre D.P. Breaking the mold: A review of<br /> advances in the molecular diagnosis of mucormycosis and current pharmacological<br /> mucormycosis. Expert Rev Mol Diagn. 2018, treatment options. Ann Pharmacother. 2016,<br /> 18 (10), pp.845-854. 50 (9), pp.747-757.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 99<br />