NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

214
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ chết nhanh do choáng (Shock) và suy các cơ quan do vi khuẩn từ 1 ổ nhiễm trùng khởi đầu phóng vào máu nhiều lần, liên tiếp và sinh sôi phát triển trong máu. - Khác với NKH, vãng khuẩn huyết (Bactérémie) là vi khuẩn chỉ vào qua máu 1 lần rồi đến gây bệnh ở các bộ phận và không có biểu hiện lâm sàng nặng. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHIỄM KHUẨN HUYẾT

NHIỄM KHUẨN HUYẾT 1 . Đại c ương v ề nhiễm khuẩn huyết - Nhi ễm khuẩn huyết (NKH) là m ột tập hợp những biểu hiện lâm s àng của một tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc to àn thân n ặng, có nguy c ơ ch ết nhanh do choáng (Shock) và suy các cơ quan do vi khu ẩn từ 1 ổ n hiễm trùng kh ởi đầu p hóng vào máu nhiều lần, liên tiếp v à sinh sôi phát triển trong máu. - Khác với NKH, v ãng khu ẩn huyết (Bactérémie) là vi khu ẩn chỉ vào qua máu 1 lần rồi đến gây bệnh ở các bộ phận v à không có biểu hiện lâm sàng n ặng. - Khi b ệnh diễn biến lâu ngày vi khu ẩn từ máu đến các n ơi tạo th ành các ổ abces nh ỏ (Microabcès), các ổ m ủ ta gọi là nhiễm mủ huyết (Pyohémie) hoặc n hiễm trùng m ủ huyết (Septicopyohémie). - Các biểu hiện lâm sàng n ặng là do nhiều nguyên nhân như đ ộc tố vi khuẩn, sản phẩm củ a sự huỷ hoại tế b ào. - Có th ể nói "Nhiễm khuẩn huyết l à m ột biến chứng của 1 quá tr ình nhiễm khu ẩn từ 1 n ơi lan ra toàn thân khi s ức đề kháng của cơ th ể giảm sút". - Mọi vi khuẩn bất kể độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết trên cơ đ ịa su y giảm sức đề kháng, suy giảm miễn dịch. 1
2 . Đư ờng vào, điều kiện thuận lợi, c ơ đ ịa bệnh nhân và cơ ch ế h ình thành nhiễm khuẩn huyết. 2 .1. Đư ờng vào Đư ờng vào Vi khuẩn Mụn nhọt Tụ cầu Da Bỏng Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu Hô h ấp Họng, xoang Liên cầu, phế cầu, n ão mô cầu Viêm tai xương ch ũm Tạp khuẩn Răng Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí P h ổi P h ế cầu, tụ cầu, vi khuẩn gram ( -) Viêm n ội tâm mạc Liên cầu, tụ cầu, cầu khuẩn đ ư ờng Tim ru ột, trực khuẩn gram ( -) Gan m ật S ỏi, nhiễm trùng đư ờng mật Trực khuẩn gram(-),VK k ỵ khí Ti ết niệu S ỏi, viêm tiết niệu Trực khuẩn gram ( -), TK mủ xanh 2
NT ổ bụng Viêm phúc m ạc Trực khuẩn gram ( -), VK k ỵ khí Đư ờng ruột Viêm ru ột Trực khuẩn gram( -), VK k ỵ khí S almonella Tử cung Nạo phá thai, sót rau sau đẻ Tụ cầu, trực khuẩn gram ( -), VK k ỵ khí Tụ cầu, trực khuẩn gram ( -) c ầu Máu Tiêm chích khu ẩn đ ư ờng ruột v.v… 2 .2. Điều kiện thuận lợi Catheter tĩnh mạch Tụ cầu, Enterobacteracae Mở khí quản Trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteracae , tụ cầu Nội khí quản Th ở máy Sonde tiểu Enterob acteracae , trực khuẩn gram (-) 3
P h ẫu thuật tiêu hoá Enterobacteracae , trực khuẩn mủ xanh Enterobacteracae , vi khu ẩn kỵ khí Thông tim Tụ cầu, vi khuẩn gram (-) P h ẫu thuật tim Bộ phận giả (van giả, đ iện cực trong buồng Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trắng, nấm tim, c ầu nối) Nạo phá thai Tụ cầu, vi khuẩn gram (-), vi khu ẩn kỵ khí Nh ổ răng Tạp khuẩn, vi khuẩn kỵ khí Trích áp xe, nh ọt Tụ cầu 2 .3. Cơ đ ịa suy giảm sức đề kháng - Kiệt bạch cầu: Suy tuỷ, Leucémie, giảm sinh tuỷ, hoá chất chống ung th ư, tia xạ, thuốc. 4
- Suy giảm miên d ịch: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, thuốc triệt miễn dịch, đ iều trị corticoid kéo d ài, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh d ư ỡng… - Mắc một số bệnh: X ơ gan, nghiện rư ợu, đái tháo đư ờng, cắt lách, hôn m ê n ằm viện lâu, viêm ph ế quản m ãn tính. - Ngư ời già, ph ụ nữ có thai, trẻ s ơ sinh. 2 .4. Đư ờng xâm nhập máu: Tử ổ nhiễm khuẩn khởi đầu, vi khuẩn v ào máu theo 3 đư ờng 2 .4.1. Đư ờng tĩnh mạch: Do gây viêm tắc tĩnh mạch ở ổ nhiễm khuẩn khởi đầu l àm tổn th ương các mao m ạch, do đó vi khu ẩn và các s ản phẩm huỷ hoại tế b ào có th ể v ào máu d ễ d àng và lan đi các nơi trong toàn cơ th ể. Reilly và Grislain đ ã ch ứng minh rằng các vi khuẩn phát triển sinh sản ở tế b ào n ội mạc mạch (cellules endothélial). Khi các tế b ào b ị huỷ hoại tan rã thì vi khu ẩn, độc tố vi khuẩn và sản phẩm của sự huỷ hoại tế b ào sẽ đi vào máu d ễ d àng. Vi khu ẩn v ào máu theo đường n ày chiếm 60% các trư ờng hợp nhiễm khuẩn h uyết. 2 .4.2. Đư ờng gây viêm nội tâm mạc cấp hoặc bán cấp. 5
Vi khu ẩn cố định sinh sản ở nội tâm mạc rồi v ào máu liên tục, nhất là do các m ảnh loét s ùi ở van tim bong ra và tung đi kh ắp n ơi sau m ỗi lần tâm thu mang vi khu ẩn vào máu. 2 .4.3. Đư ờng bạch huyết Vi khu ẩn theo đ ư ờng bạch huyết rồi v ào máu sau khi đ ã qua h ạch bạch huyết. Ch ỉ có 2 nhóm vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết từ hạch theo đ ường bạch h uyết là Salmonella và Brucella. Vì đ ư ờng bạch huyết vào máu dài lại có các hạch bạch huyết ngăn chặn cho n ên vi khu ẩn v ào máu không đư ợc nhiều, không th ư ờng xuyên vì vậy bệnh cảnh lâm sàng xu ất hiện từ từ tăn g d ần, không cấp tình rầm rộ như đư ờng máu n hưng lại hay bị tái phát. 2 .5. Tác đ ộng của vi khuẩn và ph ản ứng của cơ thể với vi khuẩn v à đ ộc tố của nó. - Khi vi khu ẩn v ào máu đ ầu tiên các đ ại thực b ào của gan, lách, thực b ào vi khu ẩn (tạo opsonin bởi lgG) b ị loại trừ đầu tiên ở lách hoặc vi khuẩn đ ư ợc gắn vào bổ thể C3 b b ị loại trừ trư ớc tiên ở g an. - Vi khu ẩn, xác tan rã c ủa vi khuẩn và các đ ộc tố như là LPS (Lipopolysarcharit) h o ạt hoá hệ thống đông máu và bổ thể, hoạt hoá bạch cầu đa nhân, giải phóng P rotease và gốc oxy tự do, hoạt hoá tiểu cầu, chuyển hoá Acide Arachidonic, giải phóng TXA, P.G, Leucotriens, kích thích tế b ào lympho T sản xuất IL - 2 6
và IFN, kích thích các t ế b ào giải phóng TNFa, IL - 1 , IL - 6 ….Tất cả các chất h oá h ọc trung gian n ày nó gây tổn th ương n ội mạch, đáp ứng viêm toàn th ể (systemic inflammatory response symdrom - SIRS) và h ội chứng rối loạn chức n ăng đa phủ tạng (multyple organ dysfuntion syndrom - M ODS) gây nên b ệnh cảnh nhiễm trùng n ặng. Các vi khuẩn còn di chuyển đến các nội tạng tạo th ành các ổ mủ áp xe gây tổn th ương các cơ quan. 3 . Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 3 .1. Triệu chứng của ổ nhiễm tr ùng kh ởi đầu: - Đó là d ấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, liên quan trực tiếp đến các ổ nhiễm tr ùng kh ởi đầu m à sự thăm khám thực tể có thể phát hiện đ ư ợc. Trừ trư ờng hợp ổ n hiễm trùng kh ởi đầu ở nội tạng sâu khó phát hiện thấy. Thí dụ: + Nhiễm khuẩn huyết sau viêm h ọng thấy sưng tấy, ph ù n ề. + Nhiễm khuẩn huyết do đinh râu thấy ph ù n ề vùng m ặt, h àm, lồi mắt. + Nhiễm khuẩn huyết do nhổ răng thấy sưng tấy vùng răng nh ổ. + Nhiễm trùng huyết do sót rau sau đẻ thấy tử cung to v à đau, ch ảy sản d ịch mủ, hôi. 3 .2. Triệu chứng do vi khuẩn phóng vào máu 3 .2.1. S ốt cao, rét run. 7
- Rõ như m ột c ơn sốt rét: mặt xám lạnh, run bắp thịt, da gai gai, đau m ình m ẩy. Rét run kéo dài trong su ốt cả thời gian tăng nhiệt độ đ ã đ ến đỉnh cao nhất. - Các ki ểu sốt: + Sốt liên tục + Sốt không dứt hẳn cơn + Sốt dao động + Sốt thất th ường không theo quy luật - Hạ nhiệt độ: Gặp trong các tr ư ờng hợp nặng trầm trọng, cơ th ể bệnh nh ân không còn s ức đáp ứng lại quá trình viêm. Ngư ời xanh tái, mệt lả, rét run li ên m iên, m ạch nhanh, huyết áp hạ. 3 .2.2. Các d ấu hiệu triệu chứng khác do hậu quả của quá tr ình đ áp ứng viêm. - Tim m ạch: + Mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp + Huyết áp: Thấp ho ặc hạ - Tinh th ần kinh: + Trạng thái kích thích: m ê sảng, thao cuồng + Trạng thái ức chế: lơ mơ, li b ì, bán mê, hôn mê 8
- Hô h ấp: thở nhanh, nông, suy hô hấp - Tiêu hoá: lư ỡi khô bẩn - Da: tái, có khi ban, xu ất huyết, v àng da 3 .2.3. S ốc nhiễm khuẩn - Trong quá trình diễn biến nhiễm tr ùng huyết th ư ờng xảy ra sốc nhiễm khuẩn n h ất là nhiễm trùng huyết gram (-), nhiễm trùng k ỵ khí. - Các biểu hiện của sốc nhiễm khuẩn: + Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt + Huyết áp hạ: HA tối đa < 90mmHg hoặc giảm 30mmHg so với b ình thư ờng. + Chân tay lạnh, nhớp mồ hôi, nếu giai đoạn muộn có vân tím tr ên da. + Tiểu ít hoặc vô niệu, nư ớc tiểu < 500ml/24h 3 .3. Triệu chứng do phản ứng của hệ thống li ên võng nội mạc v à các b ộ p hận tạo huyết. 3 .3.1. Viêm n ội mạch mao quản 3 .3.2. Gan, lách to 3 .3.3. Biến đổi huyết đồ 9
- Bạch cầu: Tổng số bạch cầu cao, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính Nh ững trư ờng hợp nhiễm khuẩn huyết nặng bạch cầu có khi giảm. - Hồng cầu: Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm - Tiểu cầu: Có thể b ình th ư ờng hoặc giảm 3 .4. Triệu chứng d o tổn thương di b ệnh khu trú nội tạng: - Tất cả các bộ phận trong cơ th ể đều có thể bị tổn thương di b ệnh. - Tổn th ương di b ệnh ít gặp trong nhiễm khuẩn huyết đ ư ờng bạch huyết và viêm n ội tâm mạc tiềm tàng. Trái lại, gặp nhiều ổ di bệnh ở các n ơi trong cơ th ể trong nhiễm khuẩn huyết đ ư ờng tĩnh mạch v à viêm n ội tâm mạc cấp. - Ổ d i bệnh có khi ở mức độ rất nhỏ khó phát hiện. Ph ương tiện và k ỹ thuật càng cao có điều kiện phát hiện ổ di bệnh tốt h ơn. - Các ổ d i bệnh có thể gặp: + Ph ổi: ổ viêm micro abces, áp x e, m ủ m àng ph ổi + Tim m ạch: viêm nội tâm mạc loét s ùi, viêm cơ tim, viêm mủ m àng n goài tim, viêm đ ộng mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát. + Não, màng não: tắc mạch, áp xe, viêm tắc xoang tĩnh mạch n ão, viêm m àng não m ủ. + Gan: Vàng da, viêm gan nhi ễm khuẩn, áp xe gan đư ờng máu. 10
+ Th ận: Viêm th ận cấp, microabces, abces quanh thận. + Dạ d ày, ru ột: chảy máu, viêm ho ại tử. + Xương khớp: viêm kh ớp mủ, viêm xương + Da, cơ: Mụn mủ, tắc mạch hoại tử, vi êm mô tế b ào, áp xe dư ới da, viêm cơ, áp xe cơ. + Giác quan: viêm m ống mắt thể mi, viêm m ủ tiền ph òng, viêm m ủ nh ãn cầu. + Thư ợng thận: Xuất huyết lan toả gây hạ huyết áp không hồi phục v à tử vong. 4 . Các thể lâm sàng 4 .1. Theo diễn biến 4 .1.1. Th ể tối cấp - Tử vong sau 24 - 4 8 giờ - Bệnh cảnh lâm sàng là m ột hội chứng nhiễm tr ùng, nhiễm độc trầm trọng, chưa k ịp có ổ di bệnh. - Thư ờng gặp sốt cao, xanh tái (cyanóse), gan lách s ưng to, hội chứng m àng n ão (+), suy hô h ấp, sốc nhiễm khuẩn, xuất huyết. - Bạch cầu tăng cao, cần cấy máu có hệ thống để chẩn đoá n xác đ ịnh. 11
4.1.2. Th ể cấp - Kéo dài vài ngày - Sốt kiểu th ương hàn có triệu chứng thần kinh trội h ơn, có ổ d i bệnh. Chết trong vòng 5 -10 ngày. 4 .1.3. Th ể bán cấp - Bệnh cảnh của nhiễm tr ùng m ủ huyết - Có nhi ều ổ di bệnh xuất hiện. - Bệnh kéo d ài, có th ể đ iều trị khỏi sau một thời gian lâu. - Th ời kỳ lại sức, hồi phục kéo d ài, cũng có thể chết v ì suy mòn c ơ th ể. 4 .1.4. Th ể kéo d ài - Do th ỉnh thoảng có một đợt vi khuẩn vào máu gây cơn sốt rét run điển h ình giữa những đợt cấp ấy, không có triệu chứng lâm s àn g. - Th ời gian d ài hay ngắn tuỳ trư ờng hợp, có thể kéo d ài hàng tháng, hàng năm. 4 .2. Theo hoàn cảnh 4 .2.1. Nhi ễm khuẩn huyết từ cộng đồng : Mầm bệnh phổ biến là E. coli, vi khu ẩn gram (-), ph ế cầu và tụ cầu vàng... 4 .2.2. Nhiễm khuản huyết từ bệnh viện 12
Mầm b ệnh thư ờng là các vi khu ẩn: tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn gram (-) đư ờng ruột. Các chủng vi khuẩn n ày thư ờng kháng nhiều loại kháng sinh n ền điều trị rất khó khăn. 4 .3. Theo vi khuẩn gây bệnh Có rất nhiều loại vi khuẩn gây n ên nhiễm khuẩn huyết. Có 3 lo ại chính sau: 4 .3.1. Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu - Tụ cầu v àng gây b ệnh (aureus) đ ư ợc xác định là nguyên nhân thư ờng gặp gây n hiễm trùng huyết. - Đư ờng vào thư ờng gặp: Mụn nhọt, đinh râu, catheter tĩnh mạch, nhiễm tr ùng tử cung, nghiện chích ma tuý, nhiễm trùng t ừ bệnh viện. - Ổ d i bệnh th ư ờng gặp:  Áp xe phổi, mủ vàng ph ổi,  Viêm n ội tâm mạch, viêm m ủ m àng ngoài tim,  Microabces ở n hiều nội tạng,  Cốt tuỷ viêm, viêm kh ớp mủ, viêm da cơ, áp xe, viêm mô t ế b ào, m ủ ở d a, Vàng da,  Viêm tắc xoang tĩnh mạ ch. 13
- Lâm sàng : + Sốt cao liên tục, ít rét run + T ỷ lệ sốc thấp - Điều trị kháng sinh: + Ch ủng tụ cầu còn nh ạy cảm với Methicilline (MSSA) Oxacillin ho ặc Cephalosposin thế hệ I + Gentamycin + Ch ủng tụ cầu kháng với Methicilline (MRSA) Vancomycin + Aminogl ycosid 4 .3.2. Nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn gram ( -) - Các vi khu ẩn gram (-) thư ờng gặp là: E. coli, Klebsiella , Ps. aeruginosa , S erratia , Enterobacter , Proteus… - Đư ờng v ào của các vi khuẩn thư ờng là: + Ổ n hiễm trùng nội tạng: đ ường mật, đ ư ờng niệu, ổ b ụng, đ ư ờng ruột, tử cung + Nhiễm trùng b ệnh viện: NKQ, MKQ, thở máy, catheter tĩnh mạch, ống thông tiểu. + Cơ đ ịa bệnh nhân: Bệnh có sẵn, suy giảm sức đề kháng. 14
- Ổ d i bệnh + Ph ổi: Viêm, áp xe + Các ổ áp xe nhỏ ở các tạng + Viêm nội tâm mạc + Viêm màng n ão m ủ - Đặc điểm lâm sàng: + Thư ờng sốt rét run + Hay xu ất hiện sốc - Điều trị: Kháng sinh + Các lo ại vi khuẩn gram ( -) đư ờng ruột (Enterobacteracae) Fluoroquinolon, các Cephalosporin th ế hệ III kết hợp với Aminosid. + Trực khuẩn mủ xanh: Pseudomonas aeruginosa Amikacin k ết hợp với Ceftazidim (Fortum) hoặc Cefepime (Maxepime) h o ặc Imipenem (Tienam) hoặc Tazocin. 4 .3.3. Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn kị khí - Điều kiện nhiễm trùng k ỵ khí 15
Nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm tr ùng đư ờng ruột, nhiễm tr ùng gan m ật, nhiễm trùng tử cung, ổ nung mủ sâu, nhiễm trùng răng, v ết th ương d ập nát khâu kín. - Các khu ẩn vi khuẩn kị khí thư ờng gặp: Clostridium perfringens, B. fragilis - Cấy máu trong môi trư ờng kỵ khí hiện nay các phòng xét nghiệm ở n ư ớc ta còn ch ưa th ực hiện đư ợc một cách rộng rãi. - Lâm sàng: Nhiễm trùng n ặng, hay hoại tử, nhiễm độc. Dễ xảy ra sốc, v àng da tán huyết. - Điều trị: Cần điều trị khi nghĩ đến nhiễm tr ùng k ỵ khí bằng các loại thuốc sau: Metronidazol, Penicillin G, Ampicillin ho ặc Angmentin Unasyl, Clinda mycine, Cefoperazone, Imipenem. 5 . Chẩn đoán: 5 .1. Ch ẩn đoán xác định - Dựa vào lâm sàng + Triệu chứng nhiễm tr ùng nhiễm độc nặng vứi những c ơn sốt cao rét run liên tiếp. + Tìm các ổ d i bệnh ở các n ơi trong cơ th ể. + Tìm ổ nhiễm khuẩn khởi đầu. - Dựa vào x ét nghiệm: 16
+ Cấy máu: cần l àm có h ệ thống ngay khi bệnh nhân sốt cao hoặc hạ thân nhiệt trư ớc khi d ùng kháng sinh. N ếu mọc vi khuẩn, xác định chẩn đ oán và làm kháng sinh đồ. Nếu không mọc vi khuẩn cũng không loại đ ư ợc nhiễm khuẩn huyết. + Cấy các dịch nh ư: d ịch n ão tu ỷ, dịch m àng tim, màng ph ổi, m àng bụng, m ủ ổ áp xe. + Bạch cầu tăng cao hoặc kiệt bạch cầu. + Xquang, siêu âm xác đ ịnh các ổ nhiễm trùng tiên phát và ổ d i bệnh. 5 .2. Ch ẩn đoán phân biệt + Sốt rét nặng v à biến chứng + Thương hàn + Bệnh do Rickettsia + Sốt do ổ nung mủ sầu + Lao ở giai đoạn trầm trọng + Sốt do bệnh hệ thống + Sốt do các bệnh máu + Sốt do các bệnh ung th ư. 17
6. Tiên lư ợng: Nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào m ột số yếu tố sau đây: 6 .1. Lo ại vi khuẩn gây bệnh n ơi ổ nhiễm khuẩn đầu v à sự phát tri ển của viêm tắc tĩnh mạch. Mức độ nhiễm độc - nhiễm trùng 6 .2. Tuổi v à cơ đ ịa của bệnh nhân 6 .3. Di b ệnh nhiều hay ít 6 .4. Các triệu chứng th ần kinh, xuất huyết và tình trạng choáng suy thở có hay không? 6 .5. Điều trị sớm hay muộn và mức độ kháng thuốc kháng sinh c ủa vi khuẩn. 7 . Điều trị: 7 .1. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh 7 .1.1. Nguyên tắc - Điều trị sớm: điều trị ngay khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sau khi đ ã cấy m áu. Phỏng đoán vi khuẩn dựa vào đư ờng v ào, cơ đ ịa, lâm sàng, d ựa v ào tính n h ạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ở địa ph ương đó trong th ời điểm đó. - Liều cao, phối hợp kháng sinh, đủ thời gian - Đư ờng tĩnh mạch 18
- Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả điều trị v à kháng sinh đồ 7 .1.2. Điều trị cụ thể - Khi đưa chưa có k ết quả cấy máu, điều tr ị theo phỏng đoán mầm bệnh dựa vào đư ờng nhiễm khuẩn và cơ đ ịa, bệnh nhân Điều trị kháng sinh theo phỏng đoán mầm bệnh. ( khi không có hội chứng màng não) Vi khu ẩn Kháng sinh đ ề nghị Kháng sinh thay th ế + Fluoroquinolon + Cephalos porin th ế hệ 3 S almonella khác + Ceftriaxone Tụ cầu ngo ài b ệnh viện P enicillin nhóm M+ Glycopeptid + Aminosid Aminosid (MSSA) Vancomycine Cefepime + Aminosid ho ặc Tụ cầu trong bệnh viện Imipenem. Aminosid + P enicillin G ho ặc Cephalosporin th ế hệ 3 P h ế cầu, liên cầu (trừ liên Aminop enicillin 19
cầu D), n ão mô c ầu ( Ampicillin, Amoxycillin) Glycopeptid (Vancomycin). Aminopenicillin Liên c ầu nhóm D Fosfomycin.Teicoplanin + Aminosid Aminosid. Fluoroquinolon + ho ặc Aztreonam + Imipenem ở Cephalesporin th ế hệ Enterobacteracae + Ho ặc: Cacboxypenicillin n goài b ệnh viện 3 + Amikacin + acid clavulanique. Ho ặc: Piperacillin + + tazobactam + Amikacin. ho ặc + Ureido caboxypenicillin Ceftazidim + Trực khuẩn mủ xanh Amikacin + ho ặc Imipenem + ho ặc Aztreonam 20