Nhiễm siêu vi viêm gan C ở bệnh nhân HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú tp Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS<br /> TẠI CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH<br /> Nguyễn Khổng Tường Minh*, Đông Thị Hoài Tâm**, Võ Triều Lý**, Trần Đăng Khoa**, Võ Minh Quang***<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đồng nhiễm HCV-HIV là một tình trạng thường gặp ở bệnh HIV/AIDS, với diễn biến bệnh phức<br /> tạp. Điều trị tình trạng nhiễm HCV ở những đối tượng này đóng vai trò quan trọng trong việc giảm đi các biến<br /> chứng gan. Xác định tần suất các trường hợp được thải trừ HCV tự nhiên cũng như những yếu tố liên quan đến<br /> tình trạng thải trừ sẽ góp phần giúp cho việc xác định thời điểm can thiệp điều trị và nhu cầu điều trị. Nghiên<br /> cứu được đặt ra để khảo sát những vấn đề thực tiễn này.<br /> Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm nhiễm HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm<br /> sàng. Xác định tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên và mô tả một số yếu tố liên quan đến sự thải trừ này.<br /> Phương pháp: Thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu. Tuyển chọn các bệnh nhân nhiễm HIV>15<br /> tuổi điều trị ngoại trú tại 4 phòng khám HIV, có xét nghiệm anti HCV (+) và chưa từng điều trị HCV trước đây.<br /> Kết quả: Với 159 bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 90% nam giới; 80% lây nhiễm qua đường tiêm chích ma<br /> túy; 39% bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3 và 4; 8% có gan xơ hoá ở mức độ F4 tính theo điểm APRI. Trung vị<br /> tải lượng viêm gan C là 6,4.104 (129-2,95.105) với 71,7% >1000 copies/ml. Lúc vào nghiên cứu, tỉ lệ thải trừ<br /> HCV tự nhiên là 32,1% (51 ca). Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên trên bệnh nhân đồng nhiễm bao<br /> gồm: đồng nhiễm HBV (OR=4,66; KTC 95% 2,0–10,7, p=0,00), nhóm bệnh nhân không tăng AST (OR=2,67;<br /> KTC 95% 1,21–5,89; p=0,01).<br /> Từ khóa: Đồng nhiễm HCV-HIV, thải trừ HCV tự nhiên, HCV RNA.<br /> ABSTRACT<br /> CO-INFECTION WITH HEPATITIS C IN HIV/AIDS PATIENTS AT THE OUTCLINICS OF<br /> HO CHI MINH CITY<br /> Nguyen Khong Tuong Minh, Dong Thi Hoai Tam, Vo Trieu Ly, Tran Dang Khoa,<br /> Vo Minh Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 36 - 41<br /> Background: Co-infection with Hepatitis C is a common feature observed in HIV/AIDS population, with a<br /> rather complicated evolution. Treatment of hepatitis C is very important, in term of reducing hepatitis<br /> complications as liver disease mortality or reducing the viral transmission. Defining the prevalence of the natural<br /> clearance of hepatitis C and the related factors to this natural clearance will help to determine the necessity and the<br /> appropriated time for hepatitis C treatment. The study was conducted to clarify these practical issues.<br /> Objectives: To describe the epidemiological, clinical and lab investigations of coinfected HCV-HIV patients.<br /> To identify the prevalence and the factors related to the natural clearance of hepatitis C among this population.<br /> Methods: A cross sectional descriptive study. Patients are recruited retrospectively and prospectively from<br /> HIV/AIDS patients coming to 4 outpatient clinics of Ho Chi Minh City. Participants criteria: adults >15 years<br /> old, having the serology anti HCV (+), without previous hepatitis C treatment.<br /> Results: 159 HIV patients participated in the study: 90% were male; 80% were drug users; 39% were<br /> <br /> <br /> *Bộ môn Nhiềm, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> *** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Khổng Tường Minh ĐT: 0936010765 Email: tuongminhy06pnt@yahoo.com<br /> <br /> 36 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> clinical stage 3 and 4; 8% had liver fibrosis degree F4 (APRI score).The median load of hepatitis C is 6.4.104<br /> (129–2.9.105) with 71.7% > 1000 copies/ml. At the beginning of our research, the percentage of HCV<br /> spontaneous clearance was 32.1% (51 cases) Factors related to the natural elimination of hepatitis C in co-<br /> infected patients were: HBV co-infection (OR=4.66, 95% CI 2.0–10.7, p=0.00), normal AST level (OR=2.67;<br /> 95% CI 1.21–5.89; p=0.01).<br /> Key word: HCV-HIV co-infection, spontaneous clearance of hepatitis C virus, HCV RNA.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phòng khám ngoại trú TP HCM” với hy vọng<br /> rằng việc tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận<br /> Hiện nay, tình trạng nhiễm HIV và đồng<br /> lâm sàng, cũng như tình trạng thải trừ HCV tự<br /> nhiễm HIV-HCV đang là vấn đề sức khỏe quan<br /> nhiên ở những đối tượng này, sẽ giúp cho các<br /> trọng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở vùng châu<br /> bác sĩ lâm sàng thêm được thông tin cho việc<br /> Á - Thái Bình Dương(6), với 4-5 triệu người trong<br /> quản lý điều trị bệnh nhân đồng nhiễm.<br /> tổng số 33 triệu người nhiễm HIV vào năm<br /> 2008(6). Bệnh lý gan do HCV lại trở thành lý do ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tử vong quan trọng ở bệnh nhân này: suy gan, Thiết kế nghiên cứu<br /> xơ gan hoặc ung thư gan. Việc điều trị tình trạng Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu<br /> nhiễm HCV được đặt ra, giảm biến chứng bệnh<br /> Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> gan, cải thiện sống còn cho bệnh nhân và giảm tỉ<br /> lệ lây lan của HCV. Việc điều trị HCV ở các đối Phòng khám ngoại trú HIV tại BV Bệnh<br /> tượng nhiễm HIV cần được cân nhắc: tình trạng Nhiệt Đới, quận Bình Tân, quận 4 và huyện Bình<br /> đáp ứng miễn dịch sau ARV, ARV còn có thể Chánh. Bắt đầu tuyển chọn, khám theo dõi bệnh<br /> làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan(5). Do đó việc và lấy số liệu: tháng 03/2015, chấm dứt lấy số<br /> xác định được thời điểm can thiệp điều trị và liệu: tháng 05/2016.<br /> nhu cầu điều trị sẽ góp phần quan trọng vào vấn Đối tượng nghiên cứu<br /> đề xử trí cho bệnh nhân. Theo y văn, có khoảng Bệnh nhân ≥15 tuổi được chẩn đoán nhiễm<br /> 15-40% các trường hợp có thể đào thải HCV tự HIV có xét nghiệm anti HCV (+) và chưa từng<br /> nhiên. Sự đào thải HCV tự nhiên này là một điều điều trị HCV.<br /> thuận lợi và tránh cho bệnh nhân việc điều trị Tiêu chuẩn loại trừ<br /> lâu dài và phức tạp. Tuy nhiên, ở bệnh nhân<br /> Không có kết quả HCV RNA.<br /> đồng nhiễm HIV/HCV, tỉ lệ tự thải trừ HCV<br /> chưa được biết rõ. Những nghiên cứu trên thế Đã hoặc đang điều trị HCV.<br /> giới về vấn đề này còn những điểm chưa Các bước thu thập số liệu<br /> thống nhất. Tại phòng khám ngoại trú HIV: tham khảo<br /> Từ tháng 7/2013, BV Bệnh Nhiệt Đới đã hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thoả điều<br /> phối hợp với Trung Tâm Kiểm Soát Phòng kiện nghiên cứu, ghi nhận các dữ liệu cần cho<br /> Ngừa Dịch Bệnh Hoa Kỳ (CDC) thực hiện một nghiên cứu đồng thời tham gia theo dõi, điều trị<br /> chương trình nghiên cứu theo dõi một đoàn hệ bệnh nhân. Phân tích số liệu với phần mềm IBM<br /> bệnh nhân HIV có hoặc không đồng nhiễm với SPSS Statistics 20.0, với p < 0,05 được xem là có ý<br /> viêm gan B và viêm gan C, triển khai tại một nghĩa thống kê.<br /> số phòng khám ngoại trú HIV thuộc TP HCM. Biến số sử dụng trong nghiên cứu<br /> Chương trình hỗ trợ các xét nghiệm về tải Biến số nền: tuổi; giới tính; BMI; cơ địa: đồng<br /> lượng siêu vi định kỳ cho bệnh nhân. Căn cứ nhiễm HBV, tiêm chích ma tuý, nghiện rượu, đái<br /> vào những dữ liệu của chương trình này, tháo đường, rối loạn chuyển hoá mỡ; đường lây<br /> chúng tôi thực hiện đề tài “Nhiễm siêu vi nhiễm HIV; GĐLS của bệnh nhiễm HIV; GĐMD<br /> Viêm gan C ở bệnh nhân HIV/AIDS tại các<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> của bệnh nhiễm HIV; NTCH. Đặc điểm n %<br /> <br /> Biến số độc lập: tải lượng HIV RNA, HCV Nấm miệng 15 23,1<br /> Nấm toàn thân 4 6,2<br /> RNA, HBV DNA, số lượng tế bào TCD4, đáp<br /> Nhiễm trùng cơ hội khác 8 12,3<br /> ứng điều trị với ARV, các trị số AST, ALT, 3<br /> 1000 cps/ml 114 71,7<br /> KẾT QUẢ QHTD: quan hệ tình dục, TCMT: tiêm chích ma túy<br /> Có 159 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào Bảng 3. Đặc điểm bệnh lý kèm theo: nhiễm HBV và<br /> nghiên cứu. nghiện rượu (n=159)<br /> Đặc điểm N %<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Đồng nhiễm HBV 59 37,1<br /> Đặc điểm dân số - xã hội 5<br /> HBVDNA >10 cps/ml 21 35,6<br /> Bảng 1.Đặc điểm dân số - xã hội (n=159) Có uống rượu 101 63,5<br /> Đặc điểm n % Ít nguy cơ 70 69,3<br /> Giới Nam 146 91,8 Nguy cơ cao 31 30,7<br /> < 30 29 18,2<br /> Tỷ lệ đồng nhiễm không cao nhưng tải<br /> Nhóm tuổi 30 – 39 113 71,1<br /> 40 17 10,7 lượng HBV cao (trung vị HBV DNA (IQR): 466<br /> Nơi cư ngụ TP HCM 144 90,6 (0–6,67.107).<br /> Gầy 62 39<br /> Trung bình 83 52,2 Bảng 4. Trị số xét nghiệm sinh hoá ban đầu và mức<br /> BMI<br /> Thừa cân 12 7,5 độ xơ hóa gan tính theo APRI (n=159)<br /> Béo phì 2 1,3 Đặc điểm N %<br /> Tuổi trung vị: 34 (IQR 31–36) chứng tỏ là >40 70 44<br /> nhóm dân số còn trẻ, với thể trạng gầy hoặc AST (U/L)<br /> Nhẹ 55 78,6<br /> trung bình (91,2%). Trung bình 9 12,9<br /> Nặng 6 8,5<br /> Tình trạng nhiễm HIV và bệnh nền Trung vị (IQR): 39(29–59)<br /> Trung vị TCD4 (IQR): 140 (36–309) và trung >40 66 41,5<br /> Nhẹ 54 81,8<br /> vị HIV RNA (IQR): 6,4.104 (129-2,95.105) chứng ALT (U/L)<br /> Trung bình 8 12,1<br /> minh đây là nhóm dân số có tình trạng miễn Nặng 4 6,1<br /> dịch kém, có tải lượng HIV cao. Trung vị (IQR): 35 (22-54)<br /> F0-1 134 84,3<br /> Bảng 2. Phân bố đường lây nhiễm HIV, giai đoạn Mức độ xơ<br /> F2-3 12 7,5<br /> lâm sàng và nhiễm trùng cơ hội, số lượng TCD4 và hóa gan<br /> F4 13 8,2<br /> tải lượng HIV RNA (n=159) Đường huyếtTrung vị (IQR):4,13(3,6-4,82)mmol/l<br /> Đặc điểm n % Triglycerid Trung vị (IQR):1,47(1,08-2,09)mmol/l<br /> TCMT 111 69,8 CholesterolTrung vị (IQR):3,94(3,26-4,67)mmol/l<br /> QHTD 31 19,5 Dân số nghiên cứu có men gan cao không<br /> Đường lây nhiễm HIV<br /> TCMT+QHTD 14 8,8 nhiều, và các trị số sinh hóa trong giới hạn<br /> Không rõ 3 1,9<br /> bình thường.<br /> I và II 97 61,0<br /> Bảng 5. Tỉ lệ tự thải trừ HCV lúc đầu (n = 159)<br /> GĐLS nhiễm HIV III 41 25,8<br /> n %<br /> IV 21 13,2<br /> Dương tính 108 67,9<br /> Có nhiễm trùng cơ hội 65 40,9 HCV RNA (IU/ml)<br /> Âm tính 51 32,1<br /> Bệnh liên quan đến Lao 45 69,2<br /> <br /> <br /> <br /> 38 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Có 108 ca có HCV RNA (+) mang tải lượng Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thải<br /> HCV RNA cao trung vị (IQR): 4,47.106 (1,08.106- trừ HCV tự nhiên<br /> 1,17.107). Bảng 9. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến<br /> Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự thải trừ HCV tự nhiên:<br /> nhiên Đặc điểm p OR (KTC 95%)<br /> Có đồng nhiễm HBV 0,00 4,66 (2,0-10,7)<br /> Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến 5<br /> HBV DNA>10 cps/ml 0,43 0,64 (0,21-1,97)<br /> thải trừ HCV tự nhiên AST 40 U/L 0,01 2,67 (1,21-5,89)<br /> Bảng 6. Ảnh hưởng của các đặc điểm dân số nền đối Chỉ có 2 yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ<br /> với việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159) HCV RNA: AST thấp và có đồng nhiễm HBV.<br /> Thải trừ HCV tự nhiên<br /> Đặc điểm Không p BÀN LUẬN<br /> Có (n=51)<br /> (n=108) Giới tính<br /> a<br /> Tuổi 33 34 0,30<br /> b Trong dân số nghiên cứu, nam giới chiếm ưu<br /> Giới tính Nam 46 (31,5) 100 (68,5) 0,76<br /> b thế (91,8) (Bảng 1), tương tự với nghiên cứu tại<br /> BMI 1,7 21 (32,3) 44 (67,7) 0,96<br /> c<br /> HCV tự nhiên (Bảng 6). Kết quả của chúng tôi<br /> Cholesterol >5,2 6 (37,5) 10 (62,5) 0,62<br /> c<br /> tương tự như kết quả của tác giả Busch MP và cs<br /> AST >40 15 (21,4) 55 (78,6) 0,01<br /> c khi nghiên cứu trên những người hiến máu(1),<br /> ALT >40 17 (25,8) 49 (74,2) 0,15<br /> c của tác giả Zhang M và cs khi nghiên cứu trên<br /> TCD4 10<br /> 5<br /> 12 (57,1) 9 (42,9) 0,007<br /> c 1). Tuổi trung vị này tương tự như mẫu nghiên<br /> HIVRNA > 10<br /> 3<br /> 33 (28,9) 81 (71,1) 0,18<br /> c<br /> cứu tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2011(8),<br /> : 2 Test<br /> c nghiên cứu tại Hà Nội của tác giả N.T.Hoà(7) và<br /> của tác giả Soriano và cs(12). Trung vị tuổi không<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm 103 cps/ml (Bảng 2). Có 37 bệnh nhân (23,3%)<br /> thải trừ và không thải trừ HCV tự nhiên không phát hiện HIV RNA trong máu. Những<br /> (Bảng 6). Kết quả này tương tự với nghiên cứu bệnh nhân này đã được điều trị theo phác đồ<br /> trên dân số Trung Quốc không đồng nhiễm HIV bậc 1 cũ trước khi vào nghiên cứu. Khi phân<br /> vào năm 2014 của tác giả Fei Kong và cs, nghiên tích, chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa<br /> cứu vào năm 2004 của tác giả Piasecki BA và cs HIV RNA và số lượng tế bào TCD4 với sự đào<br /> về vấn đề thải trừ HCV tự nhiên trên dân số Mỹ thải HCV tự nhiên (Bảng 7 và 8)<br /> và của tác giả Soriano và cs năm 2008(3,9,12). Đồng nhiễm HBV<br /> BMI 37,1% bệnh nhân có đồng nhiễm HBV<br /> 145 bệnh nhân (91,2%) có thể trạng từ gầy (Bảng3). Khi tiến hành phân tích đơn biến và đa<br /> đến trung bình (Bảng 1) do bệnh lý HIV đã tiến biến, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa<br /> đến giai đoạn nặng (39% đã vào giai đoạn lâm đồng nhiễm HBV đối với thải trừ HCV tự nhiên<br /> sàng III hoặc IV, và 56,6% có TCD4