NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong nhiều thập niên qua, các vi khuẩn thường trú trong miệng có sự thay đổi hết sức rõ nét. Sự thay đổi này xảy ra chủ yếu là do tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân nặng nằm ở các đơn vị săn sóc đặc biệt: miệng bệnh nhân trở thành nơi thuờng trú của nhiều vi khuẩn hiếm gặp so với môi trường miệng của nhiều thập kỷ trước. Ngoài ra, bên cạnh việc dùng kháng sinh tiêu diệt 1 loại...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 2

NHIỄM TRÙNG TUYẾN NƯỚC BỌT – PHẦN 2 Trong nhiều thập niên qua, các vi khuẩn thường trú trong miệng có sự thay đổi hết sức rõ nét. Sự thay đổi này xảy ra chủ yếu là do tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân suy giảm miễn d ịch và bệnh nhân nặng nằm ở các đơn vị săn sóc đặc biệt : miệng bệnh nhân trở thành nơi thuờng trú của nhiều vi khuẩn hiếm gặp so với môi trường miệng của nhiều thập kỷ trước. Ngoài ra, bên cạnh việc dùng kháng sinh tiêu diệt 1 loại vi khuẩn thường trú nào đó (như liên cầu khuẩn) đã tạo ra những chỗ trống giúp cho 1 số lọai vi khuẩn khác phát triển thay thế vào (như các vi khuẩn đường ruột gram âm, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Haemophilus influenzae, các loại vi khuẩn gây bệnh bạch hầu, Neisseria gonorrhoeae), bản thân việc sử dụng kháng sinh đã làm biến đổi vi khuẩn về mặt di truyền (như tụ cầu kháng penicillin). Cuối cùng, với sự tiến bộ trong kỹ thuật nuôi cấy và xét nghiệm, việc nhận diện các vi khuẩn yếm khí (nh ư Peptostreptococus, Fusobacterium, Prevotella và Porphyromonas) trong dịch của ống Sténon và bệnh phẩm chọc hút qua da trở nên khả quan hơn.
Trẻ sơ sinh từ 2 tuần sau sinh trở đi hiếm khi bị ABP. Giống như ABP người lớn, đa số do nguyên nhân mất nứơc. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của ABP trẻ sơ sinh vẫn là sưng, đỏ tuyến mang tai và chảy mũ lổ ống Sténon. Mặc dù Staphylococcus aureus là tác nhân gây bệnh thừơng gặp nhất, nhưng cũng có thể phân lập được E- coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumoniae và các vi khuẩn khác. Có thể kiểm soát được bệnh bằng cách sử dụng kháng sinh toàn thân và bù nước, tuy nhiên một số trẻ sơ sinh cần phải dẫn lưu ngoại khoa. Những năm gần đây, ABP khởi phát từ 2 con đường: nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cộng đồng. Hầu hết chứng cứ lâm sàng được báo cáo trước đây, tuy số ca hơi lẻ tẻ, phân tán, cho thấy phần lớn vi khuẩn nuôi cấy đ ược từ các trường hợp viêm tuyến mang tai do nhiễm trùng bệnh viện là S.aureus (chiếm trên 50%). Trong nhiều trường hợp, viêm tuyến mang tai trên bệnh nhân suy kiệt hoặc suy giảm miễn dịch lại do các vi khuẩn gram âm đường ruột như Pseudomonas, Klebsiella, E. coli, Proteus, Eikenella corrodens, và H. influenzae. Các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí đều có hiện diện ở các bệnh nhân ABP.
Có nhiều yếu tố dẫn đến nhiễm trùng tuyến mang tai. Viêm ngược dòng được xem là nguyên nhân chính gây ABP. Thiếu nước do bệnh lý cấp tính, phẫu thuật, chấn thương hay nhiễm trùng huyết làm giảm lưu lượng nước bọt, do đó loại bỏ tác động “xối nước” bình thường khi nước bọt chảy qua ống Sténon. Một giả thuyết khác cho rằng tác dụng kìm khuẩn của nước bọt tuyến mang tai kém hơn các tuyến nước bọt chính khác. Trong nước bọt tuyến mang tai của các bệnh nhân khỏe mạnh, hàm lượng fibronectin cao thúc đẩy sự bám dính Streptococus spp và S. aureus quanh miệng ống Sténon. Ngược lại, hàm lượng fibronectin thấp sẽ tăng kết dính các vi khuẩn Pseudomonas va E. coli. Hiện tượng này lý giải tình trạng lâm sàng theo đó, nhiễm trùng tuyến mang tai do mất nước thì do vi khuẩn gram dương gây ra trong khi nhiễm trùng tuyến mang tai trên những bệnh nhân suy kiệt hay suy giảm miễn dịch thì do vi khuẩn gram âm gây ra. Có sự tăng bám dính các trực khuẩn gram-âm (gram-negative rods) vào các tế bào niêm mạc miệng – hầu ở những bệnh nhân nặng. Cùng với sự sút giảm lưu lượng nước bọt, vi khuẩn sẽ xâm nhập ngược theo ống Sténon vào tuyến mang tai. Bệnh ABP phản ánh hệ vi khuẩn thường trú trong miệng của bệnh nhân suy giảm miễn dịch dễ bị các vi sinh vật c ơ hội của bệnh viện và của Đơn vị Săn sóc Đặc biệt (ICU) tấn công. Bệnh ABP cộng đồng thường gặp hơn ABP bệnh viện. Tất cả các lọai vi khuẩn gây bệnh trong ABP bệnh viện đều có thể gây bệnh ABP cộng đồng, nh ưng vi khuẩn thường gặp nhất trong ABP cộng đồng là các loại cầu trùng gram dương
Staphylococcus và Stretococcus. Mặc dù ít bị tắc nghẽn do sỏi hơn ống Wharton, ống Sténon vẫn có thể bị tắc do các nút nhầy hình thành khi lưu lượng nước bọt giảm vì cơ thể mất nước hay do cân bằng thể dịch kém. Tình trạng ứ trệ nước bọt có thể do bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng phụ làm giảm tiết nước bọt như thuốc lợi tiểu, kháng histamin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc giảm huyết áp (nhóm thuốc chẹn-beta), thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần và các phenothiazin. Các thuốc này có thể làm tăng độ nhớt của nước bọt, gây ứ trệ dòng chảy và tăng khả năng hình thành nút nhầy. Khó có khả năng nhiễm tr ùng tuyến mang tai do lan truyền qua đường máu. Có khỏang 5% đến 10% trường hợp ABP là do chấn thương ống Sténon. Chấn thương ống tuyến, mà hậu qủa là phù nề quanh ống, gián tiếp gây tắc nghẽn một phần d òng chảy của nước bọt dẫn đến tình trạng ứ trệ. Chấn thương có thể gây ra do chấn thương răng, khí cụ chỉnh nha, cắn phải má, chấn thương do bàn chải, thổi hơi trong lúc chữa răng và “hội chứng người thổi kèn trumpet”. Riêng “hội chứng người thổi kèn trumpet”, với biểu hiện lâm sàng tuyến mang tai 2 bên sưng to, cần chẩn đoán phân biệt với ABP, vì đây chỉ là tuyến mang tai trướng khí với khí thủng mô và có tiếng lép bép khi khám nhưng không có các triệu chứng toàn thân của tình trạng nhiễm trùng cấp. Tuy nhiên, tình trạng tuyến mang tai bị trướng khí có thể dẫn đến ABP sau đó do ứ trệ nước bọt và nhiễm trùng do vi khuẩn. Cuối cùng, vệ sinh răng miệng kém và tình trạng suy giảm miễn dịch (như đái đường, suy dinh dưỡng, tiêu chảy cấp hay mãn) dẫn đến mất nước có thể là những yếu tố gây ABP
Chẩn đoán ABP bao gồm đánh giá lịch sử bệnh, khám thực thể, chụp X quang v à làm xét nghiệm. Một bệnh sử vừa mới trải qua phẫu thuật hoặc có những giai đọan bị ABP trước đó có ý nghiã chẩn đoán. Ở bệnh nhân mới mổ, bệnh thường khởi phát từ ngày thứ ba sau mổ theo sau sự tái phân phối thể dịch. Cần tìm hiểu kỹ tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm giảm tiết nước bọt. Bệnh ABP bắt đầu đột ngột và nhanh chóng, vùng trứơc tai bị sưng, đỏ, đau, nhất là vào lúc ăn. Các dấu hiệu thực thể thường kinh điển (Hình 5): tuyến sưng to có khi đẩy lệch trái tai ra ngòai, đau khi sờ. Thường cả hai tuyến mang tai đều bị (cho thấy đây là một rối loạn toàn thân), tuy nhiên nếu chỉ bị một bên thì tuyến bên phải thường gặp hơn tuyến bên trái. Đàn ông dễ mắc bệnh hơn và tuổi trung bình là 60 tuổi. Thao tác “nặn” tuyến mang tai bằng cách dùng 2 tay ép vuốt dọc ống Sténon cùng lúc cả bên trong lẫn bên ngòai theo hướng từ sau ra trước, có thể thấy mũ chảy ra nếu ống tuyến không hòan tòan bị tắc nghẽn (Hình12.6). Đối với ABP, thăm dò ống Sténon (bằng các cây nong tuyến lệ) và bơm rữa bằng catheter thường là chống chỉ định. Mặc dù động tác này có thể giúp nong rộng các chỗ chít hẹp và lấy đi các nút nhầy, cần phải tính đến nguy cơ đẩy mũ về phía tuyến mang tai. Các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, và đổ mồ hôi xuất hiện khi có nhiễm trùng.
Mất nước được xác nhận khi bị khô miệng hay da chùng. Xét nghiệm cho thấy bạch cầu tăng trong đó chủ yếu tăng đa nhân trung tính và xuất hiện nhiều bạch cầu đa nhân trung tính non (bandemia). Xác định mất n ước khi tỷ lệ thể tích tích hồng cầu (hematocrit) tăng, tăng urê-huyết, tăng tỷ trọng nước tiểu, giảm lượng nước tiểu và có thể có nhiễm kiềm khi làm xét nghiệm các chất điện giải (ion đồ). Sỏi ống Sténon ít khi thấy được trên phim X quang không sữa soạn, trong khi chống chỉ định chụp cản quang đối với ABP; trường hợp này siêu âm được sử dụng để phát hiện sỏi . Chụp CT có thể giúp phát hiện các ổ áp-xe (hình7) hay khối u bên trong tuyến cũng như phát hiện các ổ nhiễm trùng thứ phát (xuất phát từ ABP trong tuyến) ở các khoang khác (khoang nhai, hầu bên, chân bướm-hàm ). MRI còn cho hình ảnh rõ hơn nữa, thể hiện được các đặc trưng bệnh lý của mô mềm (khối u) và hình dung được các mặt phẳng ngăn cách giữa các mô. Xét nghiệm vi trùng học rất thiết yếu trong chẩn đoán ABP. Trước hết nhuộm Gram bệnh phẩm (chất tiết có mủ) để nhận diện nhanh chóng và đơn giản các vi khuẩn có khả năng gây bệnh; sau đó phải cấy khuẩn và làm kháng sinh đo sớm chừng nào tốt chừng ấy. Kết quả cấy khuẩn xác nhận lại kết quả nhuộm Gram và nhận diện các vi sinh vật đặc hiệu, trong khi đó thử độ nhạy cảm (kháng sinh đồ) giúp thầy thuốc lựa chọn kháng sinh thích hợp nhất. Trong khi chờ đợi kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ, có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Nếu tình trạng nhiễm trùng không được cải thiện, kháng sinh liệu pháp sẽ được điều chỉnh dựa trên kết qủa nuôi cấy và tính nhạy cảm của vi khuẩn. Phương pháp lấy bệnh phẩm tốt nhất để xét nghiệm vi trùng học là chọc hút qua da hoặc luồn một
catheter nhỏ vào ống Sténon để hút. Chọc hút qua da tránh được nhiễm trùng chéo với các vi khuẩn thường trú trong khoang miệng; tuy nhiên, việc lấy bệnh phẩm đủ số lượng cần thiết để làm xét nghiệm trong nhiều trường hợp không thực hiện được. Ngoài ra, vấn đề bảo quản mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy kỵ khí rất phức tạp. Nếu phải thực hiện dẫn lưu bằng phẫu thuật, có thể dùng kim hút trực tiếp qua bề mặt tuyến mang tai lộ ra. Điều trị ABP bao gồm các liệu pháp đặc hiệu và không đặc hiệu. Điều trị không đặc hiệu (mà hiện nay 1 số mang ý nghĩa lịch sử hơn là thực tiễn) bao gồm ngưng dùng thuốc có tác dụng phụ chống tiết n ước bọt, gia tăng lượng dịch đưa vào cơ thể, chườm nóng, súc miệng, thuốc tăng tiết nước bọt (như kẹo chanh hay gạc tẩm glycerin), thuốc giảm đau nếu cần. Xạ trị từng là liệu pháp chủ yếu thì nay không còn lý do để chọn lựa nữa. Hiệu quả cuả xạ trị trong điều trị ABP từ đầu cho đến giữa thế kỷ XX thực chất xuất phát từ việc áp dụng cùng lúc các hiểu biết về cân bằng thể dịch và điện giải. Bù nước vẫn là nền tảng quan trọng cho việc điều trị ABP; tuy nhiên cần đặc biệt lưu ý các bệnh nhân lớn tuổi và suy kiệt không thể phân phối l ượng dịch được đưa vào cơ thể và vì vậy có nguy cơ suy tim do quá tải với hậu qủa là phù phổi cấp. Để tránh qúa tải thể dịch, cần theo dõi lượng và tỷ trọng nước tiểu, các chất điện giải và có thể cả huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Việc ngưng dùng thuốc có tác dụng phụ chống tiết nước bọt
(hoặc thay đổi liều dùng) chỉ được thực hiện sau khi trao đổi với bác sĩ điều trị và nhất trí với một đơn thuốc thay thế. Các biện pháp này (bù nước và đổi thuốc) sẽ cùng tác động để làm tăng lưu lượng và giảm độ nhớt nước bọt, kết qủa là tái lập được “tác động xối” của luồng nước bọt. Ngoài ra, việc cải thiện vệ sinh răng miệng bằng cách súc miệng với Chlorhexidine làm giảm số lượng vi khuẩn ở miệng, nhờ đó giảm khả năng tiếp diễn nhiễm trùng ngược dòng. Điều trị đặc hiệu bao gồm loại bỏ nguyên nhân gây tắc tắc nghẽn ống tuyến nh ư nút nhầy (luồn trâm và bơm rửa nhẹ nhàng) hoặc sỏi tuyến (phẫu thuật mở ống tuyến). Những biện pháp xâm lấn như vậy chỉ thực hiện sau khi đã dùng liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm. Sử dụng kháng sinh đặc hiệu tức thì là nền tảng chủ yếu cho việc điều trị ABP. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có thể dựa trên kết qủa nhuộm Gram; hoặc dựa trên những hiểu biết mới nhất về các loại vi khuẩn th ường thấy trong ABP đã đề cập ở trên, là Staphylococccus sinh penicillinase và Streptococcus gây tán huyết. Hai loại này bình thường vẫn sống quanh miệng ống tuyến và là tác nhân gây bệnh chiếm đến 40%-50% trường hợp ABP. Trước đây, ABP cộng đồng và 1 số trường hợp ABP từ bệnh viện nghi do Staphylococccus, một penicillin kháng staphylococcus bán tổng hợp (methicillin oxacillin, hay dicloxacillin) hay một cephalosporin thế hệ thứ nhất (cephalexin) là lựa chọn hợp lý đối với liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm. Nếu xác định được Staphylococcus kháng methicillin, thì vancomycine là kháng sinh được chọn. Khuynh hướng sử dụng
kháng sinh hiện nay cho thấy dùng các thuốc ức chế beta-lactamase như amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin) dạng uống cho bệnh nhân ngoại trú bị ABP nhẹ và ampicillin + sulbactam (Unasyn) dạng tiêm cho bệnh nhân nội trú bị ABP nặng là các chọn lựa đầu tay hợp lý cho liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm. Đối với bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin, có thể dùng clindamycin thay thế nhưng không nên dùng erythromycin vì thuốc bị kháng rất cao. Có thể dùng các kháng sinh mới hơn thuộc họ macrolides để thay thế như azithromycin (Zithromax) và clarithromycin (Biaxin) cho b ệnh nhân ngoại trú bị ABP từ cộng đồng, vì chúng có phổ thích hợp với ABP và số lần dùng thuốc thuận lợi cho việc thực hiện đầy đủ y lệnh từ phía bệnh nhân. Phối hợp kháng sinh có thể trở nên cần thiết với sự tham vấn của Khoa Nhiễm của Bệnh viện đối với các tr ường hợp ABP bệnh viện, các trường hợp ABP cộng đồng ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng toàn thân hay khi phát hiện ra các vi khuẩn bất thường (như Pseudomonas). Kháng sinh liệu pháp phải được tiếp tục ít nhất một tuần kể từ sau khi các dấu chứng của ABP bắt đầu thuyên giảm. Nếu ABP không đáp ứng hoặc tái phát, cần cấy khuẩn lại và xem xét việc chụp CT để loại trừ khả năng hình thành ổ mủ trong nhu mô tuyến (hình 2).
Hình 2 : Sơ đồ điều trị nhiễm trùng tuyến mang tai cấp do vi khuẩn Sưng tuyến mang tai Dấu hiệu/triệu chứng ? Chẩn đoán phân biệt ? Chụp X - quang/xét nghiệm Loại trừ ABP ABP cộng đồng hoặc ABP bệnh viện Ngưng thuốc chống tiết nước bọt. Cải thiện VSRM (súc miệng chlorhexidine). Loại bỏ nguyên nhân tắt nghẽn(sau khi bắt đầu dùng KS) Lấy dịch mủ từ ống Sténon Nhuộm Gram, cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ Uống (ABP cộng đồng )/ Tiêm tĩnh mạch (ABP bệnh viện) bù nước ( kháng sinh theo kinh nghiệm ) Uống Augmentin(ABP cộng đồng) / Tiêm tĩnh mạch Unasyn (ABP bệnh viện) Cân nhắc uống Biaxin hay Zithromax(ABP cộng đồng ) Dị ứng nhẹ với penicillin Uống Keflex (ABP cộng đồng)/ TTM Ancef(ABP bệnh viện) Dị ứng nặng với penicillin Uống (ABP cộng đồng)/ TTM (ABP bệnh viện) Clindamycin Bệnh lui Bệnh không lui/ nặng lên Tiếp tục dùng kháng sinh Không do vi khuẩn ? Cấy lại và kháng sinh đồ một tuần Hình ảnh học (CT, MRI) Rạch và dẫn lưu Kháng sinh, tiêm tĩnh mạch
Dù có bù nước với kháng sinh liệu pháp, nhiễm trùng vẫn có thể tiếp diễn và lan đến các khoang lân cận, gây nhiễm trùng huyết toàn thân, tắc nghẽn đường thở ( do liên quan đến các khoang hầu bên, hầu sau), suy kiệt dẫn đến hôn mê và có thể tử vong. Vì vậy, nếu các điều trị đặc hiệu và không đặc hiệu không hề cải thiện về mặt lâm sàng trong vòng 72 - 96 giờ đồng hồ, nếu đau và sưng nề vẫn tăng, nếu nhiệt độ và số lượng bạch cầu vẫn cao hay nếu có biến chứng xảy ra th ì khi đó quyết định can thiệp bằng phẫu thuật là cần thiết để có cơ may cứu sống bệnh nhân. So với thời kỳ chưa có kháng sinh , thì ngày nay ít cần phải dẫn lưu phẫu thuật hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi dần dần đã dẫn tới hệ quả kháng thuốc ngày càng tăng khiến cho việc rạch và dẫn lưu không hiếm xảy ra; do đó các phẫu thuật viên cần phải nắm vững các kỹ thuật rạch và dẫn lưu này. Tuyến mang tai được bao bọc bởi một bao sợi dầy, điều này làm cho việc thăm khám thực thể khó phát hiện được dấu hiệu “phập phều” của áp-xe, đồng thời, hiện tượng dẫn lưu tự phát cũng ít xảy ra hơn. Do đó, phẫu thuật là cần thiết để bảo đảm dẫn lưu tất cả các ổ mủ có thể có bên dưới bao tuyến. Nếu thời gian cho phép thì nên làm CT trước khi phẫu thuật để xác định sự hiện diện của các ổ mủ. Nếu viêm tuyến mang tai trầm trọng đến mức cần phải can thiệp phẫu thuật, thì việc dùng kim chọc hút mủ (tương tự đối với áp - xe cấp hạch hạnh nhân
) là không đủ để dẫn lưu và nhất là có nguy cơ gây thương tổn các nhánh tận dây VII. Rạch và dẫn lưu tuyến mang tai thường được thực hiện dưới gây mê, tuy nhiên, nếu sức khỏe bệnh nhân không cho phép gây mê, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ nhưng cần theo dõi sát. Dẫn lưu thường được thực hiện qua một đường rạch sau hàm (retromandibular)(một phần của đường rạch cắt thùy nông tuyến mang tai), qua da và tổ chức dưới da bộc lộ cân tuyến mang tai (bao tuyến). Xuyên qua cân theo nhiều hướng khác nhau bằng 1 cây kẹp cầm máu tư thế miệng đóng để tránh gây tổn thương các mạch máu lớn và các nhánh của dây VII. Cần lưu ý giới hạn bên trên của tuyến mang tai liên quan đến tận cung tiếp, do đó ổ mủ có khi nằm ở mức ngang hoặc cao hơn cung tiếp. Trong trừơng hợp này, cần kéo dài đường rạch lên trên để bảo đảm việc dẫn lưu được đầy đủ. Nếu rạch không có mủ, thì dịch viêm hay huyết thanh dẫn lưu qua các lổ thủng của cân tuyến có tác dụng “giải áp” cho tuyến, giúp nhanh chóng giảm sưng, đau, sốt và bạch cầu. Vết rạch không băng kín, chỉ cần phủ 1 lớp gạc ướt (nước muối sinh lý) và thay gạc mỗi ngày hai đến ba lần. Cũng có thể dẫn lưu bằng lam cao su đặt sâu trong hốc mủ và duy trì cho đến khi không còn chảy mủ, dịch, mô hạt xuất hiện và vết thương tự lành miệng. Rạch và dẫn lưu là phương pháp gây ít sẹo cũng như ít gây biến dạng mô ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Các biến chứng nang tuyến hay dò nước bọt hiếm khi xảy ra
b/ Nhiễm trùng tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn Viêm tuyến dưới hàm cấp do vi khuẩn (Acute bacterial submandibular sialadenitis: ABSS) thường do tắc nghẽn ống Wharton. Sỏi thường xảy ra ở tuyến hàm dưới (85% các trường hợp) do nhiều lý do. 1/ Tuyến hàm dưới nằm thấp hơn hệ thống ống dẫn, do đó ở tư thế đứng thẳng, nước bọt muốn chảy phải thắng được trọng lực. 2/ Độ dài ống Wharton làm tăng thời gian di chuyển nước bọt bên trong ống, tạo điều kiện lắng đọng, hình thành các viên sỏi nhỏ li ti, sau đó kết dính lại với nhau gây tắc nghẽn cơ học nước bọt mà hậu quả là ABSS. 3/ Ống Wharton không hoàn toàn thẳng mà có hai chỗ gập khúc; một khi ống tuyến chạy ra sau cơ hàm móng và hai ngay gần lổ ống Wharton phía trước sàn miệng. 4/ Lổ ống Wharton co hẹp lại do tác động của 1 cơ vòng. 5/ So với các tuyến nước bọt chính khác, nước bọt của tuyến hàm dưới kiềm hơn do có nồng độ các muối calcium (oxalat, carbonat và phosphat) cao hơn . Tất cả các yếu tố này góp phần tạo ra tình trạng ứ đọng nước bọt, kết tinh (kết tủa và tinh thể hoá ) các muối calcium tạo thành sỏi làm tắc nghẽn dòng chảy nước bọt và nhiễm trùng. Bệnh xảy ra ở nam nhiều gấp hai lần nữ và tuổi bị bệnh nhiều nhất khoảng từ 30 - 50. Điều thú vị là bên trái hay bị hơn bên phải; và viêm cả hai bên không do các rối loạn toàn thân hiếm khi xảy ra. Có nhiều sỏi thành lập trong cùng một tuyến là điều bình thưòng: 20% trường hợp có 2 sỏi và gần 5% trường hợp có hơn 2 sỏi. Sỏi tuyến nước bọt hiếm khi xảy ra ở tuyến mang tai, tuyến dưới lưỡi và
các tuyến nước bọt phụ. Sỏi tồn tại lâu ngày dẫn đến lở loét và chít hẹp ống tuyến gây ra tắc nghẽn do hẹp ống tuyến. Bệnh cảnh kinh điển của ABSS là đau và sưng vùng dưới hàm khi ăn (Hình 9); điều này được xem là 1 phản ứng của cơ thể nhằm làm tăng áp lực nước bọt để chống lại sự tắc nghẽn. Bệnh nhân khai từng bị nhiều lần nh ư vậy. Có thể sờ thấy hạch cổ. ABSS là 1 bệnh nhiễm trùng cộng đồng ít liên quan đến tình trạng mất nước và nằm viện so với ABP. Có thể thấy 1 ít mủ chảy ra ở lổ ống Wharton khi lấy tay ấn vào vùng dưới hàm, nhưng trong nhiều trường hợp có thể không thấy mủ do tắc nghẽn hoàn toàn. Nên gởi bệnh phẩm có mủ đi nhuộm Gram, cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ, thế nhưng bất cứ bệnh phẩm nào lấy từ khoang miệng đều vấy nhiễm các vi khuẩn thường trú trong miệng. Vì vậy, đa số các mẫu nuôi cấy bệnh phẩm từ ống Wharton đều cho thấy một hỗn hợp các cầu khuẩn gram dương. Kết qủa là , việc lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm cũng tương tự như ở ABP và tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh cảnh. Kháng sinh đ ược chọn là 1 kháng sinh thuộc họ penicillin có hoạt phổ rộng, cephalospirin thế hệ thứ nhất, clindamycin, hay một trong những kháng sinh loại mới của họ macrolide . Có thể xác định chẩn đoán ABSS do sỏi bằng cách chụp phim mặt nhai hàm dưới (Hình 1); tuy nhiên, chỉ có 80- 85% sỏi cản quang có thể thấy được trên phim không sửa soạn. Về lý thuyết, CT có thể hữu ích trong việc xác định sỏi nằm ở phần ống tuyến sát tuyến (đầu gần ống tuyến) hay tại rốn tuyến m à phim mặt nhai không bộc lộ được. Trên thực tế, theo kinh nghiệm chúng tôi, khi chụp phim mặt nhai,
đặt đầu côn lệch sang bên cần chụp theo hướng hơi chếch từ sau ra trước có thể bộc lộ được sỏi ở vị trí rốn tuyến và cận tuyến. Các phim chụp ở chiều thế Hirtz, Panorex, hoặc chếch nghiêng cũng có thể giúp phát hiện sỏi. Điều trị ABSS bao gồm liệu pháp kháng sinh, bù nước, tránh dùng (hoặc thay thế) các thuốc có tác dụng chống tiết tuyến nước bọt, và phải lấy sỏi (sialolithotomy) nếu có. Sỏi phía trước ở 1/3 xa của ống tuyến, có thể lấy đơn giản ngay tại phòng khám dưới gây tê tại chỗ. Có thể lấy sỏi bằng cách nong miệng ống Sténon bằng các cây trâm nong tuyến lệ, rồi ép vuốt dọc ống từ gần đến xa (hay từ sau ra tr ước) để đẩy sỏi ra. Nên khâu 1 mũi ở phía gần của vị trí nghi có sỏi để ngăn không cho sỏi di chuyển về phía rốn tuyến. Nếu không thành công, tiến hành phẫu thuật lấy sỏi bằng cách rạch niêm mạc, mở trực tiếp vào ống tuyến, nhẹ nhàng lấy sỏi qua đường rạch. Sau khi lấy sỏi, khâu mép ống tuyến vào mép niêm mạc bên trên (sialodochoplasty) . Điều này đem lại 1 số thay đổi có lợi cho ống tuyến về mặt giải phẫu nhằm góp phần ngăn ngừa sỏi tái phát. Tạo hình ống tuyến như trên vừa giúp thu ngắn ống Wharton lại, đồng thời loại bỏ được cơ thắt và đoạn gấp khúc ở lổ ống tuyến; nhờ vậy dòng nước bọt chảy dễ dàng và nhanh chóng qua lổ mới không- co- cơ -vòng. Sau khi tạo hình ống tuyến, đặt 1 catheter (ống thông) bằng nhựa vào ống tuyến qua lổ mở mới để bảo đảm dòng chảy và sự thành lập đường dẫn mới về sau. Khuyến khích bệnh nhân dùng các thư’ kích thích việc tiết nước bọt như kẹo chanh, gòn thấm glycerin, trái cây họ cam q uít.. để tăng lưu lượng nước bọt sau phẫu thuật.
Trường hợp sỏi nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 sau, việc lấy sỏi khó khăn h ơn, do đó nên thực hiện trong phòng mổ. Trường hợp sỏi ở rốn tuyến hoặc sát tuyến nên lấy sỏi dưới gây mê do phẫu trường hẹp, sâu và dễ kích thích gây ói nếu làm dưới tê tại chỗ. Sau khi rạch niêm mạc sàn miệng vùng tương ứng răng 7,8, cần bộc lộ dây lưởi nằm khá nông dưới niêm mạc. Tiếp đó bộc lộ ống tuyến dựa vào 2 điểm sau: 1/ ống tuyến nằm sâu hơn và bên trong so với dây lưởi, 2/ người phụ mổ dùng ngón tay trỏ đẩy mạnh tuyến dưới hàm theo hướng lên trên ra trước sao cho phẫu thuật viên chính có thể dùng cảm giác sờ chạm viên sỏi để định vị sỏi và ống tuyến. Có 2 khả năng xảy ra. Nếu sỏi không quá sát tuyến hay ở ngay rốn tuyến, có thể bộc lộ trực tiếp vị trí ống tuyến chứa sỏi, và thực hiện đường rạch ống tuyến ngay trên viên sỏi. Nếu sỏi ở vị trí sát tuyến hơn, nên bộc lộ phần ống tuyến ở phía xa của sỏi, sau đó rạch mở ống tuyến và dùng trâm luồn thăm dò hệ thống ống về phía tuyến. Khi luồn, động tác phải nhẹ nhàng để tránh đẩy sỏi ra sau thêm. Cảm giác trâm chạm sỏi giúp định vị sỏi, dùng kéo hoặc dao rạch dọc ống tuyến theo hướng dẫn của trâm đến vị trí sỏi. Thông thường sỏi cận tuyến có kích thước lớn do tồn tại lâu và do quá trình nhiễm trùng, ống tuyến xung quanh xơ hóa bóp chặt lấy sỏi; nên sau khi rạch ống tuyến bên trên, nên dùng cây tách bóc dạng thìa (spoon excavator) để “múc” sỏi ra. Sau khi lấy sỏi, kiểm tra hệ thống ống tuyến còn lại và dùng catheter bơm rữa để bảo đảm không sót sỏi do có thể có nhiều sỏi hoặc sỏi bị bể trong quá trình lấy sỏi.
Trong trường hợp không thể lấy được sỏi bằng đường trong miệng ( thường là sỏi nhu mô), hoặc trong trường hợp tuyến viêm mãn xơ hoá thì có chỉ định lấy sỏi cùng với lấy tuyến bằng đường ngoài miệng. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến hàm dưới có thể có 1 số nguy cơ như để lại sẹo ngoài mặt, tổn thương dây lưởi hay nhánh bờ hàm dưới dây VII… nhưng vẫn ít nguy cơ hơn nhiều so với phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai.