Nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại kháng sinh trên trực khuẩn gram âm gây nhiễm trùng ổ bụng (smart 2006-2007)

NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH<br /> TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG<br /> (SMART 2006-2007)<br /> Võ Thị Chi Mai*, Nguyễn Tấn Cường**,***, Nguyễn Minh Hải**, và Lê Kim Ngọc Giao*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu để có thể<br /> biết được tình trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của liệu pháp kháng sinh. Nghiên cứu này được thực<br /> hiện nhằm (1) xác định tính nhạy cảm qua MIC của 9 loại kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và<br /> kỵ khí tùy nghi gây nhiễm trùng ổ bụng; (2) khảo sát tần suất tiết ESBL của vi khuẩn đường ruột; (3) theo dõi<br /> trực khuẩn không lên men đường tiết carbapenemase.<br /> Phương pháp: tiền cứu. Chọn tác nhân gây nhiễm trùng ổ bụng là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ<br /> khí tùy nghi phân lập từ 200 mẫu mủ-dịch lấy trong lúc mổ. Thử nghiệm MIC của imipenem, ertapenem,<br /> cefepime, cefepime + clavulanate, ceftazidime, ceftazidime + clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin,<br /> levofloxacin, cefotaxime + cla-vulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam và<br /> ceftriaxone thực hiện trên các phiến MicroScan. Xác định ESBL với 3 cặp kháng sinh cefepime: cefepime +<br /> clavulanate, ceftazidime: ceftazidime + clavulante, và cefotaxime: cefo-taxime + clavulanate. Kết quả nhạy cảm<br /> được giải thích dựa theo CLSI.<br /> Kết quả: Trực khuẩn đường ruột chiếm 92%, trực khuẩn không lên men đừơng 8%. Cả hai nhóm chưa có<br /> đề kháng imipenem và ertapenem. Vi khuẩn nhạy cảm cao với amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoxitin. Với<br /> 4 cephalosporin còn lại, vi khuẩn đường ruột nhạy cảm khá (69,7% - 90%) nhưng nhóm không lên men đường<br /> đề kháng rất cao với cefotaxime và ceftriaxone. Gần 30% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL, trong đó có 30,4% E<br /> coli, 30,3% Klebsiella spp., 20% Citrobacter spp.<br /> Kết luận: Chương trình SMART cần được tiếp tục để theo dõi nhiễm khuẩn cộng đồng do vi khuẩn tiết<br /> ESBL và vi khuẩn tiết carbapenemase.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MIC OF NINE ANTIBIOTICS AGAINST GRAM-NAGATIVE BACILLI CAUSING INTRA-ABDOMINAL<br /> INFECTIONS (SMART 2006-2007)<br /> Vo Thi Chi Mai, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Minh Hai, Le Kim Ngoc Giao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 320 – 323<br /> Background: Monitoring antimicrobial resistance trends is a critical necessity to recognize the current<br /> situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy. In this study, we (1) examine susceptibility of 9<br /> antibiotics against aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal<br /> infections by MIC; (2) investigate ESBL prevalence; and (3) detect carbapenemase prevalence.<br /> Methods: In the prospective study, 200 specimens intraoperatively collected are examined. Aerobic and<br /> facultative Gram-negative bacilli are tested susceptibility by using MIC of imipenem, ertapenem, cefepime,<br /> cefepime+clavulanate, ceftazidime, ceftazidime+clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin,<br /> ∗<br /> <br /> Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM; ** Khoa Ngọai, bệnh viện Chợ Rẫy;<br /> Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM<br /> <br /> ***<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> cefotaxime + clavulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam, and ceftriaxone with<br /> MicroScan microplates. ESBL are confirmed with either cefepime + clavulanate, ceftazidime + clavulanate, or<br /> cefotaxime + clavulanate. Results are interpreted with CLSI breakpoints.<br /> Results: Enterobacteriaceae comprises 92% of the total isolates, and the rest is<br /> Gram-negative nonfermenters. There is no resistance against imipenem and ertapenem. Amikacin,<br /> piperacillin+tazobactam, cefoxitin are highly active. To cefepime, ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone,<br /> Enterobacteriaceae is quite susceptible (69.7-90%), and the nonfermenters are highly susceptible only to the two<br /> formers. ESBL producers are detected in 55 Enterobacteriaceae isolates (approx. 30%), including 30.4% of E coli,<br /> 30.3% of Klebsiella spp., 20% of Citrobacter spp.<br /> Conclusion: Continuation of SMART is needed to trace ESBL-producing and carbapenemase-producing<br /> Gram-negative bacilli causing community-acquired infections.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Thu thập bệnh phẩm<br /> <br /> Đề kháng kháng sinh là vấn đề được quan<br /> tâm rộng rãi trên toàn thế giới vì sự xuất hiện và<br /> lan truyền tính kháng thuốc của các tác nhân vi<br /> khuẩn gây bệnh. Nhiều chương trình theo dõi đề<br /> kháng kháng sinh đã được tiến hành ở nhiều cấp<br /> độ tại nhiều nước trên thế giới, trong đó có<br /> nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng<br /> kháng sinh (Study for Monitoring Antimicrobial<br /> Resistance Trends, SMART). Nghiên cứu này là<br /> một chương trình toàn cầu khởi sự từ năm 2002<br /> được thiết kế để theo dõi sự kháng thuốc qua<br /> kháng sinh đồ của những trực khuẩn Gram âm<br /> hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ các<br /> nhiễm khuẩn ổ bụng. Bệnh viện Chợ Rẫy tham<br /> gia nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề<br /> kháng kháng sinh năm 2006 - 2007 với mục tiêu:<br /> <br /> 200 mẫu mủ hoặc dịch thu thập trong khi<br /> phẫu thuật ổ bụng cho các bệnh nhân nhập khoa<br /> Ngoại gan-mật-tụy và Ngoại tiêu hóa của bệnh<br /> viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhiễm trùng ổ<br /> bụng từ cộng đồng, bao gồm viêm ruột thừa,<br /> viêm phúc mạc, viêm nhiễm đường mật, viêm<br /> tụy, thủng loét dạ dày, đại tràng... Mỗi bệnh<br /> nhân chỉ lấy kết quả phân lập đầu tiên.<br /> <br /> 1/ Xác định tần suất các loài trực khuẩn gây<br /> nhiễm trùng ổ bụng.<br /> 2/ Định lượng mức nhạy cảm kháng sinh của<br /> những vi khuẩn này bằng nồng độ ức chế tối<br /> thiểu (MIC).<br /> 3/ Xác định vi khuẩn họ Đường ruột tiết<br /> enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL).<br /> 4/ Khảo sát trực khuẩn không lên men<br /> đường tiết enzyme carbapenemase.<br /> <br /> VẬT LIỆU-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt<br /> ngang.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> Phương pháp<br /> Mủ được nuôi cấy, phân lập và định danh<br /> theo quy trình chuẩn. Trực khuẩn phân lập<br /> được làm thử nghiệm đo nồng độ ức chế tối<br /> thiểu với 12 loại kháng sinh: imipenem (Imp),<br /> ertapenem (Etp), cefepime (Cpe), ceftazidime<br /> (Caz), cefoxitin (Cfx), ciprofloxacin (Cip),<br /> amikacin (Ak), levofloxacin (Lvx), cefotaxime<br /> (Cft),<br /> piperacillin+tazobactam<br /> (P/T),<br /> ampicillin+sul-bactam (A/S), và ceftriaxone<br /> (Cax) theo kỹ thuật vi pha loãng trên các phiến<br /> nhựa Microscan (Dade Microscan) dựa theo<br /> tiêu chuẩn CLSI 2006(1).<br /> Chủng tiết ESBL được xác định với<br /> cefepime+clavulanate,<br /> ceftazidime+clavulanate, cefotaxime+clavulanate nếu MIC giảm<br /> ≥ 8 lần so với cefepime, ceftazidime,<br /> cefotaxime. Chủng tiết carbapenemase nếu có<br /> MIC của imipenem ≥ 16 µg/mL.<br /> Kiểm tra chất lượng được thực hiện với E.<br /> coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC 700603, và<br /> P. aeruginosa ATCC 27853.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 1/ Nuôi cấy 200 mẫu phân lập được 184 trực<br /> khuẩn Gram âm họ Đường ruột, chiếm tỉ lệ 92%,<br /> và 16 trực khuẩn không lên men đường, chiếm tỉ<br /> lệ 8% (Bảng 1).<br /> Bảng 1. Kết quả phân lập vi khuẩn<br /> Loài vi khuẩn<br /> Escherichia coli<br /> Klebsiella spp. + K pneumoniae<br /> Citrobacter spp.<br /> Morganella morganii<br /> Proteus spp.<br /> Pantoea agglomerans<br /> Enterobacter spp.<br /> Edwardsiella tarda<br /> Escherichia spp.<br /> Pseudomonas aeruginosa<br /> Alcaligenes spp.<br /> Pseudomonas fluorescens<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số lượng phân lập<br /> (%)<br /> 125 (62,5%)<br /> 33 (16,5%)<br /> 10 (5%)<br /> 4 (2%)<br /> 4 (2%)<br /> 4 (2%)<br /> 2 (1%)<br /> 1 (0,5%)<br /> 1 (0,5%)<br /> 11 (5,5%)<br /> 4 (2%)<br /> 1 (0,5%)<br /> 200<br /> <br /> 2/ Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định<br /> dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu breakpoint của<br /> CLSI. Bảng 2 ghi nhận kết quả nhạy cảm với 12<br /> loại kháng sinh.<br /> Bảng 2a. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng<br /> phân lập<br /> Vi khuẩn<br /> Escherichia*<br /> Klebsiella<br /> Citrobacter<br /> Morganella<br /> Proteus<br /> Pantoea<br /> Enterobacter<br /> Edwardsiella<br /> Pseudomonas<br /> Alcaligenes<br /> <br /> Imp Etp Cpe Caz<br /> Cfx<br /> Cip<br /> 100% 100% 73% 87,3% 92,8% 58,7%<br /> 100% 100% 78,8% 81,8% 94% 72,7%<br /> 100% 100% 90% 90% 70% 60%<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 3/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 2/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 2/4<br /> 2/4<br /> 1/4<br /> 2/2<br /> 2/2<br /> 2/2<br /> 2/2<br /> 0/2<br /> 1/2<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 100% KT 91,6% 83,3% KT 100%<br /> 4/4<br /> KT<br /> 3/4<br /> 4/4<br /> KT<br /> 1/4<br /> <br /> Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E<br /> coli và 1 Escherichia spp.<br /> Bảng 2b. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng<br /> phân lập (tiếp)<br /> Vi khuẩn<br /> Ak<br /> Lvx<br /> Cft<br /> P/T<br /> As<br /> Cax<br /> Escherichia* 99,2% 59,5% 72,2% 96,8% 21,4% 70,6%<br /> Klebsiella<br /> 94% 75,7% 69,7% 91% 48,5% 75,7%<br /> Citrobacter 100% 60% 80% 100% 60% 80%<br /> Morganella<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 0/4<br /> 4/4<br /> Proteus<br /> 4/4<br /> 3/4<br /> 4/4<br /> 4/4<br /> 3/4<br /> 3/4<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Vi khuẩn<br /> Ak<br /> Lvx<br /> Cft<br /> P/T<br /> Pantoea<br /> 3/4<br /> 2/4<br /> 1/4<br /> 3/4<br /> Enterobacter 2/2<br /> 2/2<br /> 2/2<br /> 2/2<br /> Edwardsiella 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> 1/1<br /> Pseudomonas 100% 100% 16,6% 100%<br /> Alcaligenes<br /> 3/4<br /> 3/4<br /> 3/4<br /> 4/4<br /> <br /> As<br /> 0/4<br /> 2/2<br /> 1/1<br /> KT<br /> KT<br /> <br /> Cax<br /> 1/4<br /> 2/2<br /> 1/1<br /> 33,3%<br /> 3/4<br /> <br /> Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E<br /> coli và 1 Escherichia spp<br /> 3/ Dựa trên tiêu chí MIC của cefepime +<br /> clavulanate (Cpe/CA), ceftazidime + clavulanate<br /> (Caz/CA), cefotaxime + clavulanate (Cft/CA)<br /> theo thứ tự giảm ít nhất 8 lần so với MIC của<br /> Cpe, Caz, Cft thì các trực khuẩn đường ruột tiết<br /> enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL) được xác<br /> định theo Bảng 3.<br /> Bảng 3. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột tiết ESBL<br /> Vi khuẩn<br /> Tỉ lệ ESBL<br /> Escherichia coli<br /> 38/125<br /> K pneumoniae + Klebsiella spp.<br /> 10/33<br /> Citrobacter spp.<br /> 2/10<br /> Morganella morganii<br /> 0/4<br /> Proteus spp<br /> 1/4<br /> Pantoea agglomerans<br /> 3/4<br /> Enterobacter spp<br /> 0/2<br /> Edwardsiella tarda<br /> 0/1<br /> Escherichia spp<br /> 1/1<br /> Tổng số vi khuẩn đường ruột =184<br /> 55/184<br /> <br /> %<br /> 30,4<br /> 30,3<br /> 20<br /> <br /> 31,25<br /> (5/16)<br /> <br /> 29,9%<br /> <br /> 4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn<br /> Gram âm không lên men đường: 9/11<br /> Pseudomonas aeruginosa, 1/1 P. fluorescens, 3/4<br /> Alcaligenes spp. Hai chủng P. aeruginosa và một<br /> chủng Alcaligenes nhạy cảm trung gian với<br /> imipenem.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 200 mẫu nhiễm trùng ổ bụng trực<br /> khuẩn đường ruột là tác nhân chiếm ưu thế<br /> (92%), so với kết quả SMART năm 2004 là 83%<br /> của vùng châu Á - Thái bình dương (Hsueh và<br /> cs, 2006). Ngoại trừ mức đề kháng cao<br /> ampicillin+sulbactam,<br /> giảm<br /> nhạy<br /> cảm<br /> fluoroquinolone, các vi khuẩn này còn nhạy cảm<br /> tốt với 9 kháng sinh còn lại. Tuy nhiên cũng cần<br /> lưu ý tỷ lệ 29,9% chủng phân lập sinh ESBL. Ở<br /> nghiên cứu SMART 2004, tỉ lệ ESBL vùng châu<br /> Á là 26,7%; bao gồm ở Trung quốc là 37,7%, ở<br /> Korea là 21,2%, ở Taiwan là 22%, và ở<br /> <br /> 3<br /> <br /> Philippines chỉ 2%. Những chủng tiết ESBL sẽ<br /> được xem là đề kháng với tất cả cephalosporin,<br /> dù cho MIC của chúng thấp hơn trị số<br /> breakpoint nhạy.<br /> Nghiên cứu SMART 2006 - 2007 ở bệnh viện<br /> Chợ Rẫy cũng ghi nhận sự khác biệt trong việc<br /> phát hiện ESBL nếu dựa vào MIC ≥ 2µg/mL của<br /> ceftazidime, cefotaxime, và cặp cefepime: cefepime+clavulanate(2,3,5,6) so với tiêu chuẩn CLSI<br /> 2006(1) và Sổ tay hướng dẫn về đề kháng do<br /> ESBL(4). Vấn đề kỹ thuật phát hiện ESBL vẫn còn<br /> cần phải tiếp tục được theo dõi để đạt được sự<br /> thống nhất tối ưu áp dụng được cho các labô vi<br /> sinh lâm sàng của bệnh viện.<br /> Căn cứ breakpoint kháng imipenem là ≥ 16<br /> µg/mL và kháng ertapenem là ≥ 8 µg/mL, nghiên<br /> cứu này chưa phát hiện chủng đề kháng 2 loại<br /> carbapenem này. Tuy vậy, 7 trực khuẩn đường<br /> ruột có MIC imipenem trong khỏang 2 - 4<br /> µg/mL; 4 chủng trực khuẩn không lên men<br /> đường có MIC imipenem từ 4 - 8 µg/mL; và 1 vi<br /> khuẩn Klebsiella có MIC ertapenem 2 µg/mL. Sự<br /> kiện này cho thấy cần thiết tiếp tục nghiên cứu<br /> Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh<br /> nhiều năm.<br /> Cảm ơn: Nghiên cứu này được tài trợ bởi công ty MSD.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> CLSI (Clinical and laboratory standards institute).<br /> Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.<br /> 16th informational supplement. 2006, Wayne, PA<br /> CLSI (Clinical and laboratory standards institute).<br /> Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.<br /> 13th informational supplement. 2003, Villanova, PA<br /> Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al. (2006) In vitro<br /> susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative<br /> bacilli<br /> isolated<br /> from<br /> patients<br /> with<br /> intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004<br /> results from SMART. Int J Antimicrob Agents, 28:238-243<br /> Livermore DM and DL Paterson (2005) Pocket guid to<br /> extended-spectrum β-lactamases in resistance. Current<br /> Medicine Group Ltd., London. pp 10-30<br /> Sturenburg E, I Sobotka, D Noor, et al. (2004) Evaluation of a<br /> new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extendedspectrum β-lactamases in an Enterobacteriaceae strain<br /> collection. J Antimicrob Chemother, 54:134-138<br /> Thompson KS (2001) Controversies about extended-spectrum<br /> and AmpC beta-lactamases. Emerg Infect Dis, 7:333-336<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />