Phác đồ điều trị bệnh lý Nhi khoa - Sở Y tế Nghệ An

Chia sẻ: Hạ Mộc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:493

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cuốn sách "Phác đồ điều trị bệnh lý Nhi khoa" được biên soạn đảm bảo nguyên tắc thông tin chính xác, hữu ích, cập nhật, ngắn gọn, đầy đủ, theo một thể thức thống nhất và được thẩm định bởi Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Hội đồng thẩm định ngành Y tế Nghệ An. Các bài viết trong Phác đồ điều trị này là cơ sở pháp lý để thực hiện, thống nhất việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý Nhi khoa tại các cơ sở khám, chữa bệnh của tỉnh Nghệ An. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phác đồ điều trị bệnh lý Nhi khoa - Sở Y tế Nghệ An

SỞ Y TẾ NGHỆ AN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NHI KHOA Lưu hành nội bộ Xuất bản lần thứ nhất NGHỆ AN - 2020
SỞ Y TẾ NGHỆ AN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NHI KHOA Xuất bản lần thứ nhất NGHỆ AN - 2020
LỜI MỞ ĐẦU Nâng cao chất lượng điều trị bệnh được xem là nhiệm vụ then chốt, đòi hỏi các bệnh viện phải triển khai nhiều hoạt động một cách đồng bộ, trong đó việc xây dựng quy trình chuyên môn kỹ thuật, phác đồ điều trị là một trong những thành tố không thể thiếu được. Để phác đồ điều trị thật sự là cở sở khoa học, cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; yêu cầu mỗi phác đồ điều trị phải đảm bảo tính khoa học, tính cập nhật, độ bao phủ và tính khả thi. Trên tinh thần đó, Sở Y tế Nghệ An đã thành lập Hội đồng khoa học kỹ thuật gồm các Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ Nhi khoa có chuyên môn sâu để biên soạn cuốn sách "Phác đồ điều trị bệnh lý Nhi khoa". Cuốn sách này có sử dụng tài liệu tham khảo trong nước và ngoài nước, cùng sự chia sẻ thực tế của đồng nghiệp chuyên ngành Nhi khoa. Mỗi bài viết được biên soạn đảm bảo nguyên tắc thông tin chính xác, hữu ích, cập nhật, ngắn gọn, đầy đủ, theo một thể thức thống nhất và được thẩm định bởi Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An , Hội đồng thẩm định ngành Y tế Nghệ An. Các phác đồ điều trị sẽ được cập nhật, chỉnh sửa và bổ sung hàng năm. Các bài viết trong Phác đồ điều trị này là cơ sở pháp lý để thực hiện, thống nhất việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý Nhi khoa tại các cơ sở khám, chữa bệnh của tỉnh Nghệ An. Sở Y tế Nghệ An trân trọng cảm ơn các Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên ngành là tác giả hoặc là thành viên của Hội đồng biên soạn, Hội đồng nghiệm thu và các nhà chuyên môn đã tham gia góp ý giúp chúng tôi hoàn thiện nội dung cuốn sách. Cảm ơn Bệnh viện đa khoa Tâm Anh Hà Nội và Hệ thống tiêm chủng vắc xin VNVC đã hỗ trợ in ấn bộ sách này. Tuy đã hết sức cố gắng nhưng quá trình biên soạn vẫn khó tránh khỏi sai sót, vì vậy chúng tôi rất mong nhận được sự thông cảm của quý đồng nghiệp. Sở Y tế Nghệ An xin chân thành đón nhận mọi ý kiến đóng góp xây dựng để lần tái bản tiếp theo các phác đồ điều trị sẽ được hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến xin gửi về: Phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế Nghệ An - 18 Trường Thi, thành phố Vinh, Nghệ An. Trân trọng. Nghệ An, ngày 11 tháng 12 năm 2020 GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ PGS.TS. Dương Đình Chỉnh
UBND T NH NGH AN C NG HOÀ XÃ H I CH T NAM S YT c l p T do H nh phúc S -SYT Ngh An, ngày tháng 12 Ban hành " Nhi khoa " -UBND ngày 23/02/2017 và -UBND ngày 17/11/2016 An C n c k qu th ; Theo . . Ban hành kèm theo Quy này tài li chuyên môn Nhi khoa ". . khoa l các uyên môn. , an n: GIÁM C - Nh u 4; - báo cáo); - BHXH t nh ( P/H); - C ng n t SYT; - nh
Chủ biên PGS.ST Dương Đình Chỉnh Giám đốc SYT Đồng chủ TS.BS CKII. Đậu Huy Hoàn Phó Giám đốc Sở Y tế biên DSCKII. Trần Minh Tuệ Phó Giám đốc Sở Y tế BSCKII. Nguyễn Hữu Lê Phó Giám đốc Sở Y tế PGS.TS. Trần Minh Điển Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi TW TS.BSCKII. Tăng Xuân Hải Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Ban biên soạn TS.Trần Văn Cương Phó Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi BS CKII. Đinh Xuân Hương Phó Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi PGS.TS. Cao Trường Sinh Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Khoa Vinh BSCKII. Luyện Văn Trịnh TP. Nghiệp vụ Y, Sở Y tế TS. Thái Văn Bình Bệnh viện Sản Nhi BS CKII. Lê Xuân Thu Bệnh viện Sản Nhi BS CKII. Nguyễn Văn Lương Bệnh viện Sản Nhi BS CKII. Nguyễn Thanh Khôi Bệnh viện Sản Nhi BSCKI. Nguyễn Hùng Mạnh Bệnh viện Sản Nhi ThS.BS Trương Lệ Thi Bệnh viện Sản Nhi ThS. Bùi Anh Sơn Bệnh viện Sản Nhi ThS. Hồ Đăng Mười Bệnh viện Sản Nhi ThS. Võ Mạnh Hùng Bệnh viện Sản Nhi ThS. Nguyễn Văn Nam Bệnh viện Sản Nhi BS CKI. Nguyễn Đình Cảnh Bệnh viện Sản Nhi ThS. Đoàn Thị Thanh Bình Bệnh viện Sản Nhi ThS. Phan Đình Toàn Bệnh viện Sản Nhi ThS. Đậu Anh Trung Bệnh viện Sản Nhi ThS. Nguyễn Sĩ Hoàn Bệnh viện Sản Nhi ThS. Trương Lệ Thi Bệnh viện Sản Nhi BS CKI. Đoàn Nhân Chính Bệnh viện Sản Nhi ThS. Nguyễn Hữu Sơn Bệnh viện Sản Nhi Ban thư ký BSCKI. Nguyễn Thanh Ngọc Phó TP. Nghiệp vụ Y, Sở Y tế BSCKII. Nguyễn Hữu Hồng Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc ThS. Nguyễn Xuân Chung Bệnh viện Sản Nhi ThS. Nguyễn Thùy Linh Bệnh viện Sản Nhi Đinh Thị Thu Trang Bệnh viện Sản Nhi Dương Thị Ngọc Bệnh viện Sản Nhi
MỤC LỤC CHƯƠNG I: HỒI SỨC CẤP CỨU RỐI LOẠN KIỀM TOAN ............................................................................................................. 14 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU HỮU CƠ.................................................................................... 20 NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN.................................................................................................. 24 ĐUỐI NƯỚC ................................................................................................................................. 26 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT ................................................................................................................... 30 PHÙ PHỔI ..................................................................................................................................... 33 ONG ĐỐT ..................................................................................................................................... 35 RẮN CẮN ..................................................................................................................................... 38 RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI................................................................................................. 42 SUY THẬN CẤP .......................................................................................................................... 47 ĐAU BỤNG CẤP ......................................................................................................................... 52 ĐAU BỤNG KHÔNG XÁC ĐỊNH VÀ ĐAU BỤNG KHÁC ..................................................... 52 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ NÔN .......................................................................................... 57 CHƯƠNG II: HỒI SỨC SƠ SINH XUẤT HUYẾT NÃO .................................................................................................................... 62 SUY HÔ HẤP SƠ SINH ............................................................................................................... 67 CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI ............................................................................................................ 72 BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ ĐẺ NON .................................................................................... 74 BỆNH NÃO THIẾU OXY THIẾU MÁU CỤC BỘ ..................................................................... 78 HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU ....................................................................................................... 82 ĐA HỒNG CẦU SƠ SINH ........................................................................................................... 86 NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO TRẺ SƠ SINH ................................................... 88 HẠ ĐƯỜNG MÁU SƠ SINH ....................................................................................................... 93 TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH ............................................................................................. 96 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ................................................................................................................ 98 CHƯƠNG III: HỒI SỨC NHI TẮC RUỘT SƠ SINH ................................................................................................................. 102 ÁP XE DA, NHỌT, NHỌT CỤM............................................................................................... 106 HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Ở TRẺ EM ................................................................... 112 TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG ................................................ 116 CHẤN THƯƠNG BỤNG ........................................................................................................... 118 7
CHẨN ĐOÁN VÀ HỒI SỨC BỆNH THOÁT VỊ HOÀNH ...................................................... 122 SỐC MẤT MÁU DO CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM................................................................. 125 CHƯƠNG IV: SƠ SINH NHIỄM TRÙNG SƠ SINH ......................................................................................................... 130 VÀNG DA DO CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC ........................................................................ 135 NHIỄM KHUẨN DA SƠ SINH ................................................................................................. 137 VÀNG DA DO TAN HUYẾT QUÁ MỨC ................................................................................ 139 VÀNG DA NHÂN ...................................................................................................................... 145 UỐN VÁN RỐN SƠ SINH ......................................................................................................... 147 VIÊM PHỔI SƠ SINH ................................................................................................................ 151 VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH ............................................................................................ 154 SƠ SINH NON THÁNG ............................................................................................................. 157 CƠN THỞ NHANH THOÁNG QUA Ở TRẺ SƠ SINH............................................................ 163 CHƯƠNG V: TIÊU HÓA- HUYẾT HỌC BỆNH THALASSEMIA ............................................................................................................. 166 BỆNH HEMOPHILIA ................................................................................................................ 169 THIẾU MÁU TÁN HUYẾT CẤP .............................................................................................. 173 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TIÊN PHÁT ....................................................................... 175 VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG DO H.PYLORI .............................................................. 179 VIÊM TỤY CẤP ......................................................................................................................... 182 SUY DINH DƯỠNG .................................................................................................................. 185 CÒI XƯƠNG............................................................................................................................... 189 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ........................................................................................................ 191 TIÊU CHẢY CẤP ....................................................................................................................... 194 TIÊU CHẢY KÉO DÀI .............................................................................................................. 199 TÁO BÓN ................................................................................................................................... 202 THIẾU MÁU THIẾU SẮT ......................................................................................................... 205 CHƯƠNG VI: TIM MẠCH - THẬN TIẾT NIỆU NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU .................................................................................................... 210 HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT TRẺ EM ...................................................................... 212 VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU NHIỄM LIÊN CẦU .................................................................. 217 CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH ......................................................................................................... 220 THÔNG LIÊN THẤT ................................................................................................................. 222 8
THÔNG LIÊN NHĨ ..................................................................................................................... 224 HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI BẨM SINH ..................................................................................... 226 KAWASAKI ............................................................................................................................... 228 SUY THẬN CẤP ........................................................................................................................ 231 MÀY ĐAY CẤP ......................................................................................................................... 234 HỘI CHỨNG BONG VẢY DA DO TỤ CẦU ........................................................................... 236 BỆNH CHỐC .............................................................................................................................. 238 NHỌT .......................................................................................................................................... 240 SCHONLEIN HENOCH ............................................................................................................. 242 CHƯƠNG VII: HÔ HẤP VIÊM PHẾ QUẢN CẤP ............................................................................................................. 246 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP ................................................................................................... 248 VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP ...................................................................................... 251 HEN PHẾ QUẢN ........................................................................................................................ 255 VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI............................................................................................................261 VIÊM PHỔI.................................................................................................................................265 ÁP XE PHỔI ...............................................................................................................................270 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI...........................................................................................................274 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ........................................................................................................279 CHƯƠNG VIII : THẦN KINH BẠI NÃO..................................................................................................................................... 286 CO GIẬT DO SỐT ......................................................................................................................290 ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM ...........................................................................................................293 HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRÉ ............................................................................................297 CHƯƠNG IX: BỆNH TRUYỀN NHIỄM SỐT Ở TRẺ EM ..........................................................................................................................300 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI ............................................................... 305 VIÊM NÃO CẤP DO VIRUS Ở TRẺ EM .................................................................................309 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG.......................................................................................................315 VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM ...................................................................321 VIÊM NÃO NHẬT BẢN ............................................................................................................ 327 NHIỄM RICKETTSIA ................................................................................................................ 330 HỘI CHỨNG LỴ ........................................................................................................................ 334 9
CHƯƠNG X: NỘI TIẾT- CHUYỂN HÓA CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHIỀU CAO DO THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG ....... 338 SUY GIÁP TRẠNG BẨM SINH................................................................................................ 340 DẬY THÌ SỚM TRUNG ƯƠNG................................................................................................343 CHƯƠNG XI: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH - BỎNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ........................................................................................................ 348 VIÊM XƯƠNG TRẺ EM ............................................................................................................ 355 GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY ...................................................................................358 GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI......................................................................................................... 360 GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ........................................................................... 363 GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ........................................................................................... 365 BỎNG TRẺ EM .......................................................................................................................... 367 U BẠCH MẠCH ......................................................................................................................... 370 U LÀNH CỦA DA VÀ DƯỚI DA ............................................................................................. 372 ÁP XE DA, NHỌT, NHỌT CỤM............................................................................................... 373 CHƯƠNG XII: MẮT BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON (ROP)................................................................................ 378 LÁC TRONG CƠ NĂNG ........................................................................................................... 381 QUẶM MI BẨM SINH............................................................................................................... 383 RÁCH MI MẮT .......................................................................................................................... 385 SỤP MI BẨM SINH ................................................................................................................... 387 TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH ................................................................................................ 390 VIÊM KẾT MẠC CẤP ............................................................................................................... 392 VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN ............................................................................... 395 CHƯƠNG XIII: TAI MŨI HỌNG DỊ VẬT THỰC QUẢN ............................................................................................................... 400 RÒ LUÂN NHĨ ........................................................................................................................... 403 VIÊM AMIDAN CẤP .................................................................................................................405 VIÊM AMIDAN MẠN ...............................................................................................................407 VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM ...................................................................................................410 VIÊM TAI GIỮA CẤP ............................................................................................................... 413 VIÊM TAI Ứ DỊCH Ở TRẺ EM .................................................................................................418 VIÊM THANH QUẢN CẤP.......................................................................................................421 10
VIÊM VA CẤP ........................................................................................................................... 425 VIÊM VA MẠN .......................................................................................................................... 428 CHƯƠNG XIV : NGOẠI TỔNG HỢP HẸP BAO QUY ĐẦU ................................................................................................................. 432 LỖ TIỂU THẤP (HYPOSPADIAS) ........................................................................................... 434 LỒNG RUỘT .............................................................................................................................. 437 DỊ TẬT HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG ....................................................................................... 439 BỆNH HIRSCHSPRUNG ......................................................................................................... 442 THẬN Ứ NƯỚC DO HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN ......................................... 445 THOÁT VỊ BẸN TRẺ EM .......................................................................................................... 448 TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU ........................................................................................451 VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA .............................................................................................453 VIÊM RUỘT THỪA ...................................................................................................................455 CHƯƠNG XV: RĂNG HÀM MẶT DÍNH LƯỠI ..............................................................................................................................458 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI .......................................................................................................460 GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN .......................................................................................................462 KHE HỞ MÔI .............................................................................................................................466 KHE HỞ VÒM MIỆNG ..............................................................................................................469 NANG NHÁI SÀN MIỆNG........................................................................................................472 NANG RÒ GIÁP LƯỠI ..............................................................................................................475 NANG THÂN RĂNG .................................................................................................................477 U MÁU Ở TRẺ EM .................................................................................................................... 480 VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀM MẶT............................................................................... 484 VIÊM TỦY RĂNG SỮA ............................................................................................................ 487 11
12
CHƯƠNG I: HỒI SỨC CẤP CỨU 13
RỐI LOẠN KIỀM TOAN 1. Đại cương - Bình thường, ion H+ phải được duy trì trong một giới hạn hẹp (35 - 45 mmol/L) hay pH trong máu động mạch phải từ 7,35 - 7,45 để đảm bảo cho chức năng của các tế bào trong cơ thể họat động bình thường. - Rối loạn thăng bằng toan kiềm xảy ra khi trạng thái cân bằng trên bị phá vỡ. Có nhiều loại rối loạn toan kiềm do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, điều trị rối loạn toan kiềm quan trọng là điều trị nguyên nhân, điều chỉnh toan kiềm chỉ góp phần hạn chế những nguy hiểm do rối loạn toan kiềm gây ra. - Các rối loạn toan kiềm trên lâm sàng: + Toan chuyển hóa. + Toan hô hấp. + Kiềm hô hấp và kiềm chuyển hóa. + Ngoài ra, còn có các dạng rối loạn phối hợp. Trong đó hay gặp là toan chuyển hoá hay toan hô hấp. 2. Toan chuyển hóa 2.1. Chẩn đoán xác định a. Hỏi bệnh sử - Dấu hiệu cơ năng không đặc hiệu của toan chuyển hóa: Mệt mỏi, buồn nôn, nôn. - Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: + Tiêu chảy + Hỏi tiền căn những bệnh đã được chẩn đoán: • Bệnh thận: Suy thận, toan hóa ống thận • Tiểu đường + Hỏi bệnh sử của ngộ độc: Thuốc (aspirin, INH,…), rượu, ethylen glycol. + Hỏi điều trị trước khi xảy ra toan chuyển hóa: Truyền dung dịch acid amine, dẫn lưu các dịch của đường tiêu hóa (trừ dịch dạ dày). b. Khám - Dấu hiệu tăng thông khí bù trừ: Đây là dấu hiệu gợi ý giúp nghĩ đến toan chuyển hóa: + Thở sâu, ở giai đoạn đầu. + Thở nhanh, thở kiểu Kussmaul và rối loạn tri giác ở giai đoạn sau. - Dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân: + Dấu mất nước: Tiêu chảy, tiểu đường. + Dấu hiệu sốc: Sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích. 14
c. Cận lâm sàng Xét nghiệm: - Khí máu động mạch. - Ion đồ: Na+, K+, Ca++, Cl- → Anion gap = Na - (Cl + HCO3-). - Đường huyết. - Chức năng thận. - 10 chỉ số nước tiểu (pH, đường, ketone). Xét nghiệm tìm nguyên nhân dựa bệnh sử, lâm sàng: - Chức năng gan - Lactate máu - Bilan nhiễm trùng - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- → AG niệu - Siêu âm bụng: Đánh giá gan, thận, thượng thận - Xét nghiệm khác: Uric máu, triglycerid máu, sinh thiết gan, CT scanner /MRI. d. Chẩn đoán - Toan chuyển hóa: + pH < 7,35 + HCO3 - < 21 mEq/L + PCO2 < 40 mHg (do bù trừ), thường PCO2 giảm 11-13 mmHg cho mỗi 10 mEq/L HCO3 bị giảm, nếu pCO2 thấp hoặc cao hơn so với dự tính thì gợi ý có sự phối hợp với kiềm hoặc toan hô hấp. 2.2. Chẩn đoán nguyên nhân toan chuyển hóa, dựa vào: + Bệnh sử và dấu hiệu lâm sàng. + Anion gap: • Tăng: Tiểu đường (do ketoacids), giảm tưới máu mô (sốc), suy gan, (do tăng acid lactic), suy thận (do ứ đọng phosphate, sulfates, urate,…), ngộ độc Methanol, ethylene glycol, salycilate (tích tụ anion hữu cơ ngoại sinh). • Bình thường: Tiêu chảy, mất dịch tiêu hóa qua dẫn lưu mật, tụy, dịch ruột (mất HCO3), toan hóa ống thận gần hoặc xa, bệnh thận mô kẻ (giảm bài tiết H+). 2.3. Điều trị 2.3.1. Điều chỉnh toan máu bằng bù Natri Bicarbonate. - Chỉ định bù Bicarbonate: + Toan chuyển hóa trong sốc: HCO3 - < 15, PaCO2 < 25 - 35 mmHg. + Ketoacidosis/tiểu đường: pH < 7.1 hoặc HCO3 - < 5. + Khác: pH < 7,2 hoặc HCO3 - < 8. 15
- Chống chỉ định: Có toan hô hấp đi kèm, chỉ bù khi toan hô hấp đã được giải quyết. Để biết có toan hô hấp đi kèm, dùng công thức Winter tính PCO2 ước lượng = 1,5 HCO3 - + (8 ± 2) nếu < PCO2 đo được, tức là có toan hô hấp đi kèm. - Công thức bù Bicarbonate: HCO3 - cần bù = (18 - HCO3 - ) x CN x 0,4 hoặc = BE x CN x 0,4 + Chỉ bù 1/2 lượng HCO3 - được tính theo công thức trên, truyền chậm trong 6 - 8 giờ, pha loãng thành dung dịch đẳng trương (dung dịch pha: Dextrose 5% hoặc NaCl 0,45%). Nếu chuyển hóa nặng, có thể tiêm tĩnh mạch 2 mEq/ kg, sau đó truyền duy trì phần còn lại trong 6-8 giờ. Thử lại khí máu sau khi truyền, nếu tCO2 hoặc HCO3 > 15mmol/l: Không cần bù tiếp vì thận có khả năng bù phần còn lại nếu nguyên nhân toan được giải quyết. + Natribicarbonate 8,4%: 2,5 ml/kg/lần tăng HCO3 - 4 mEq/L. - Lưu ý: Khi truyền Bicarbonate theo dõi điện giải đồ: ↑Na+, ↓ K+, ↓ Ca++, pha loãng thành dd đẳng trương, truyền chậm (bơm nhanh gây RLNT). Không tiêm Calcium, truyền thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin chung với đường truyền Natri Bicarbonate. 2.3.2. Điều trị nguyên nhân - Sốc: Bù dịch chống sốc. - Tiêu chảy cấp mất nước: Bù dịch. - Hậu môn nhân tạo (iliostomy), dò ruột, mật, tụy,…): Bù Biarbonate theo hướng dẫn. - Suy thận cấp: Chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc khi có chỉ định. - Tiểu đường: Insulin, bù dịch. - Nhiễm trùng huyết: Kháng sinh thích hợp. - Đói: Dinh dưỡng đủ năng lượng. - Do truyền đạm: Ngừng truyền - Ngộ độc: Tùy nguyên nhân; Aspirin: Kiềm hóa nước tiểu. - Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh: Hydrocortison, Syncortyl. 3. Toan hô hấp 3.1. Chẩn đoán a. Hỏi bệnh sử - Mệt, nhức đầu. - Hỏi các dấu hiệu cơ năng của các nguyên nhân: Yếu liệt chi, nuốt khó. - Tiền sử: Hen phế quản, bệnh hô hấp mạn tính. rối loạn kiềm toan. b. Khám - Tìm các dấu hiệu của toan hô hấp: Chủ yếu là dấu hiệu của bệnh lý não do chuyển hóa (metabolic encephalopathy) gồm: Nhức đầu, lừ đừ, hôn mê, run giật cơ nhiều ổ, có thể kèm dãn các tĩnh mạch võng mạc và phù gai thị do tăng áp lực nội sọ. 16
- Tìm dấu hiệu suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, thở ngực - bụng ngược chiều (liệt cơ hô hấp). - Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: + Yếu liệt cơ do sốt bại liệt, nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre. + Hen, viêm phổi nặng, tràn khí màng phổi. + Tắc nghẽn vùng thanh quản, khí quản. c. Xét nghiệm - Khí máu động mạch. - Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. d. Chẩn đoán - Toan hô hấp: + pH < 7,35, PCO2 > 45 mmHg, HCO3 bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn cấp. + Toan hô hấp mạn tính HCO3 sẽ tăng 3 - 4 mEq/L cho mỗi 10 mmHg tăng PCO2 , HCO3 tăng lớn hơn hoặc ít hơn so với dự tính cho biết có kiềm hoặc toan chuyển hóa kèm theo. 3.2. Điều trị - Chủ yếu là điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp và có chỉ định giúp thở kịp thời (PCO2 > 60 mmHg trong suy hô hấp cấp). - Trong suy hô hấp mạn tính cần lưu ý một số điểm sau: + Hầu hết bệnh nhân dung nạp với PCO2 cao, và yếu kích thích hô hấp chính là tình trạng giảm Oxy máu, do đó chỉ nên cung cấp Oxy với nồng độ ở mức thấp nhất để nâng PaO2 ở mức chấp nhận được (> 50 mmHg) tránh nâng PaO2 tăng cao đột ngột sẽ gây ức chế hô hấp. + Nếu bệnh nhân suy hô hấp mạn tính đang được giúp thở, cũng cần thận trọng làm giảm PaCO2 từ từ, tránh gây giảm đột ngột sẽ gây kiềm máu nặng, làm đường cong phân ly oxyhemoglobin chuyển trái và gây co thắt mạch máu não có thể dẫn đến co giật và tử vong. - Toan hô hấp có phối hợp toan hoặc kiềm chuyển hóa, điều trị phải dựa trên nguyên tắc điều chỉnh nguyên nhân của từng loại rối loạn. 4. Kiềm chuyển hóa 4.1. Chẩn đoán a. Hỏi bệnh sử - Nôn nhiều. - Khai thác điều trị trước đó: + Truyền NaHCO3 , dẫn lưu dịch dạ dày, sử dụng thuốc nhuận tràng kéo dài, thuốc lợi tiểu kéo dài. + Kiềm chuyển hóa sau toan hô hấp đã điều chỉnh (post-hypercapnia). b. Khám 17
- Tìm dấu hiệu không đặc hiệu: Tăng kích thích do thiếu oxy, do đường cong phân ly Oxyhemoglobin chuyển trái. - Dấu hiệu do hậu quả của kiềm chuyển hóa gây ra: + Tetany do giảm calci máu. + Yếu cơ, liệt ruột do giảm Kali máu. - Dấu hiệu của các bệnh lý là nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa do cơ chế cường mineralocorticoid: Cushing, hẹp động mạch thận. c. Xét nghiệm - Khí máu động mạch. - Điện giải đồ máu. - Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. d. Chẩn đoán - Kiềm chuyển hóa: pH máu động mạch > 7,45, HCO3 thường tăng cao > 40 mEq/L (mức HCO3 tăng nhẹ thường do đáp ứng bù trừ suy hô hấp mạn), PCO2 tăng 6 - 7 mmHg cho mỗi 10 mEq/L tăng HCO3 do đáp ứng bù trừ. PCO2 tăng ở mức cao hơn hoặc thấp hơn gợi ý có kèm toan hoặc kiềm hô hấp. 4.2. Điều trị - Kiềm chuyển hóa nhẹ: Không cần điều trị đặc hiệu. - Nếu do thuốc: Ngừng các thuốc gây kiềm chuyển hóa. - Kiềm chuyển hóa nặng: Bù Cl cho dịch ngoại bào bằng dung dịch NaCl đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, chống chỉ định trong trường hợp có nguy cơ quá tải. Lưu ý: Bù Cl chỉ có tác dụng khi Kali máu đã được bù trong kiềm chuyển hóa do cơ chế cường mineralocorticoid: Hội chứng Cushing, cường Aldosterone tiên phát, bướu tiết Renin, hẹp động mạch thận. 5. Kiềm hô hấp 5.1. Chẩn đoán a. Hỏi bệnh sử - Trạng thái hay lo lắng. - Sử dụng thuốc: Quá liều Salicylate. - Bệnh lý đã mắc: Xơ gan, bệnh lý thần kinh trung ương. b. Khám - Thở nhanh, sâu (do nguyên nhân tại não hoặc rối loạn chuyển hóa). - Tetany do kiềm hô hấp. - Bệnh nhân đang thở máy: Kiểm tra các thông số máy thở. c. Xét nghiệm - Khí máu động mạch. 18
- Điện giải đồ. - Các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán nguyên nhân. d. Chẩn đoán Kiềm hô hấp: pH máu tăng, PCO2 giảm còn 20 – 25 mmHg, HCO3 giảm không quá 3 - 4 mEq/L do bù trừ, trong trường hợp kiềm hô hấp mạn tính HCO3 giảm 4 - 5 mEq/L cho mỗi 10 mmHg giảm PCO2 . Nếu HCO3 giảm ở mức nhiều hơn hoặc ít hơn so với dự tính, thường gợi ý có kèm theo toan hoặc kiềm chuyển hóa. 5.2. Điều trị - Trấn an sự lo lắng cho bệnh nhân. - Nếu tăng thông khí do máy thở, điều chỉnh các thông số máy thở để giảm thông khí phút. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phác đồ điều trị Nhi Đồng 1, 2019. 2. Phác đồ điều trị Nhi Đồng 2, 2013. 19