Phân tích vi khuẩn học gây viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật bụng tại khoa săn sóc đặc biệt, Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> PHÂN TÍCH VI KHUẨN HỌC GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN<br /> SAU PHẪU THUẬT BỤNG TẠI KHOA SĂN SÓC ĐẶC BIỆT,<br /> BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Thanh Phương*, Ngô Thanh Bình**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phân tích đặc điểm VK học gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) sau phẫu thuật (PT) bụng tại khoa<br /> Săn sóc đặc biệt (SSĐB), bệnh viện (BV) Bình Dân.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu (NC) cắt ngang phân tích.<br /> Kết quả: Từ 01/07/2010 đến 30/12/2011, có 63 BN sau PT bụng nhập khoa SSĐB mắc VPBV. Có 54 trường<br /> hợp (TH) cấy đàm dương tính (chiếm 85,7%), gồm 50 TH trực khuẩn Gram âm (92,6%) và 4 TH cầu khuẩn<br /> Gram dương (7,4%). Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn Gr(-): Enterobacter aerogens (24,1%),<br /> Pseudomonas aeruginosa (22,2%), Acinetobacter spp. (18,5%), E.coli (14,8%), Klebsiella spp (7,4%), Proteus<br /> mirabilis (5,6%). Cầu khuẩn Gr(+) là Staphylococcus aureus (7,4%). Tất cả VK này đều kháng kháng sinh (KS)<br /> rất cao. VK Gr(-) kháng hầu hết với cephalosporin thế hệ III, fluoroquinolones, aminoglycosides và chỉ còn nhạy<br /> với nhóm Carbapenem. Acinetobacter spp chỉ nhạy với Colistin, kháng luôn nhóm Carbapenem. Ngoài ra, đã xuất<br /> hiện chủng Staphylococcus aureus kháng với Vancomycin.<br /> Kết luận: VK gây VPBV sau phẫu thuật bụng chủ yếu là trực khuẩn Gr(-), có tỉ lệ đề kháng KS cao với hầu<br /> hết cephalosporin thế hệ III, fluoroquinolones, aminoglycosides và chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem.<br /> Từ khóa: Viêm phổi (VP), viêm phổi BV (VPBV), phẫu thuật (PT), VK (VK)<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANALYSIS OF BACTERIOLOGY OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AFTER ABDOMINAL<br /> OPERATION AT INTENSIVE CARE UNIT OF BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Thanh Phuong, Ngo Thanh Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 88 - 96<br /> Objective: To analyze bacteriological features of nosocomial pneumonia (hospital acquired pneumonia,<br /> HAP) after abdominal operation at Intensive Care Unit (ICU) of Binh Dan hospital.<br /> Method: Analytic cross-sectional study.<br /> Results: From 01/7/2010 to 30/12/2011, 63 patients after abdominal operation admitted at ICU were<br /> suffered from HAP. There were only 54 cases with positive culture (85.7%), including 50 cases negative Gram<br /> bacilli (92.6%) and 4 cases positive Gram cocci (7.4%). Mainly agents were negative Gram bacilli, consisted of<br /> Enterobacter aerogens (24.1%), Pseudomonas aeruginosa (22.2%), Acinetobacter spp. (18.5%), E. coli<br /> (14.8%), Klebsiella spp (7.4%), and Proteus mirabilis (5.6%). Positive Gram cocci was Staphylococcus<br /> aureus (7.4%). All these bacteria resisted antibiotics very high. Negative Gram bacilli resisted most of antibiotics,<br /> such as the 3rd generation cephalosporin, fluoroquinolones, aminoglycosides and were only sensitive with<br /> Carbapenem. Acinetobacter spp was only sensitive with Colistin, but resisted Carbapenem. Besides, there were<br /> Staphylococcus aureus stain resisted Vancomycin.<br /> * Khoa săn sóc đặc biệt Ngoại – BV Bình Dân, ** Bộ môn Lao & bệnh phổi ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên hệ: TS.BS. Ngô Thanh Bình, ĐT: 0908955945, Email: bsthanhbinh@yahoo.com.<br /> <br /> 88<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: Bacterial agents of HAP after abdominal operation were predominantly negative Gram bacilli,<br /> which resisted most of antibiotics, such as the 3rd generation cephalosporin, fluoroquinolones, aminoglycosides and<br /> were only sensitive with Carbapenem.<br /> Keyword: Pneumonia, nosocomial pneumonia, hospital-acquired pneumonia (HAP), operation, bacteria<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Nhiễm khuẩn BV (NKBV) là vấn đề quan<br /> trọng của khắp nơi trên thế giới, theo kết quả<br /> điều tra quốc gia về tỉ lệ NKBV của CDC thì<br /> NKBV xảy ra 5% người nhập viện, ở Anh là<br /> 19,2% (1980), Pháp 7,5% (1990). Viêm phổi BV<br /> (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn<br /> thường gặp nhất(9) và cũng là một vấn đề rất<br /> được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng<br /> như trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, VPBV chiếm hàng<br /> thứ hai chiếm từ 13% đến 18% trong tất cả<br /> NKBV, đứng hàng đầu tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt<br /> (SSĐB) và cũng là nguyên nhân gây tử vong<br /> hàng đầu trong các NKBV ở Hoa Kỳ(1). Tại Việt<br /> Nam, nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy (2005) cho thấy<br /> VPBV chiếm 27,8% các nhiễm khuẩn BV<br /> (NKBV)(17). Tại BV Bạch Mai (2002), tỉ lệ NKBV<br /> tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) là 17,2%, trong<br /> đó VPBV chiếm 82,2%(3). Theo Gaynes R. (2005)(6),<br /> các loại NKBV thường gặp nhất là viêm phổi,<br /> NK vết mổ, NK đường tiểu, NK máu. Các tác<br /> nhân gây VPBV thường gặp là E. coli, Klebsiella<br /> spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa và<br /> Staphylococcus areus. Tuy nhiên, qua tham khảo<br /> các y văn trên thế giới cũng như tại Việt nam,<br /> những NC về VK (VK) gây VPBV sau PT bụng<br /> tại khoa SSĐB thì còn rất ít và chưa có những kết<br /> luận rõ ràng về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng<br /> tôi tiến hành NC “Phân tích đặc điểm VK học<br /> gây VPBV sau PT bụng tại khoa SSĐB, BV Bình<br /> Dân” nhằm giúp xác định chẩn đoán chính xác<br /> tác nhân gây VPBV và có hướng điều trị hiệu<br /> quả kịp thời.<br /> <br /> Thiết kế NC<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định VK gây bệnh VPBV qua cấy bệnh<br /> phẩm.<br /> Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của từng<br /> VK gây bệnh.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nghiên cứu cắt ngang phân tích.<br /> <br /> Đối tượng NC<br /> Tất cả BN có PT bụng nhập khoa SSĐB, BV<br /> Bình Dân sau 48 giờ được chẩn đoán VPBV theo<br /> tiêu chuẩn NNISS –CDC (2004) từ ngày<br /> 01/07/2010 đến 30/12/2011.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV (theo tiêu chuẩn<br /> NNISS –CDC, 2004)(8)<br /> Xquang phổi: có ≥ 2 phim X-quang phổi có 1<br /> trong các biểu hiện sau: thâm nhiễm mới, hình<br /> ảnh đông đặc phổi, hình ảnh tạo hang.<br /> Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: (1) BN<br /> có một trong các biểu hiện sau: sốt>380C không<br /> rõ nguyên nhân (>1000F), bạch cầu12.000 tế bào/mm3, người già>70 tuổi thay đổi<br /> trạng thái tâm thần không rõ nguyên nhân; và<br /> tối thiểu 2 trong các biểu hiện sau: đàm mủ mới<br /> xuất hiện, hay gia tăng, hay thay đổi tính chất;<br /> khởi phát ho hay gia tăng, khó thở, thở nhanh;<br /> ran phổi, ran phế quản; trao đổi khí xấu đi (giảm<br /> bão hòa oxy máu, PaO2/FiO2 < 240, tăng nhu cầu<br /> O2, thở máy).<br /> <br /> Phương pháp tiến hành NC<br /> Tất cả BN được chẩn đoán VPBV sẽ được<br /> nhuộm Gram, cấy VK các bệnh phẩm thu được<br /> qua hút lấy đàm hoặc dịch tiết qua ống NKQ.<br /> Mẫu đàm được gửi ngay đến phòng xét nghiệm<br /> trong vòng 1 giờ và được cấy định danh VK.<br /> Chẩn đoán dương tính là >105 cfu/ml đàm.<br /> - Cách lấy bệnh phẩm đường hô hấp: ở BN<br /> ho khạc được thì lấy đàm vào buổi sáng mới ngủ<br /> dậy, sau khi súc miệng làm sạch họng, hít thở<br /> sâu trong khoảng 10 – 20 giây, sau đó ho mạnh<br /> ra để khạc đàm. Ở BN đặt nội khí quản thì lấy<br /> chất tiết khí-phế quản bằng phương pháp hút<br /> <br /> 89<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> “mù”, bằng cách cho BN thở oxy 100% trong 5<br /> phút, dùng một ống hút vô khuẩn đưa vào khíphế quản qua ống nội khí quản hoặc qua lỗ mở<br /> khí quản, luồn một ống hút nhỏ hơn vào trong<br /> lòng ống thứ nhất với một đầu gắn sẵn với bơm<br /> tiêm, hút chất tiết vào bơm tiêm rồi cho vào lọ<br /> môi trường cấy VK sẵn có.<br /> - Các xét nghiệm theo quy định của BN nhập<br /> SSĐB như sinh hóa, huyết học, soi, cấy và làm<br /> KS đồ các mẫu bệnh phẩm (như đàm, máu, dịch<br /> vết mổ, dịch vết thương, nước tiểu).<br /> - Kháng sinh đồ được thực hiện khi kết quả<br /> cấy dương tính. Kỹ thuật kháng sinh đồ bằng<br /> phương pháp khuếch tán trên thạch (kirby –<br /> bauer) thực hiện tại khoa Vi sinh của BV Bình<br /> Dân. Tính nhạy cảm KS có 3 giá trị: nhạy, trung<br /> gian, kháng. Đánh giá sự phù hợp KS ban đầu<br /> của từng VK.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ 01/07/2010 đến 30/12/2011, 63 BN VPBV<br /> và 150 BN không VPBV. Trong 63 BN VPBV, có<br /> 54 trường hợp (TH) cấy đàm dương tính (chiếm<br /> 85,7%), gồm 50 TH trực khuẩn Gram âm (92,6%)<br /> và 4 TH cầu khuẩn Gram dương (7,4%).<br /> <br /> Xác định VK gây bệnh VPBV qua cấy bệnh<br /> phẩm<br /> Bảng 1: Phân bố VK gây VPBV theo từng thời điểm<br /> (n=54)<br /> VK gây<br /> bệnh<br /> <br /> Phân bố<br /> <br /> N(%)<br /> <br /> Enterobacter<br /> aerogens<br /> <br /> 13<br /> (24,1%)<br /> 12<br /> P. aeruginosa<br /> (22,2%)<br /> Trực<br /> 10<br /> khuẩn Gr(- Acinetobacter spp (18,5%)<br /> )<br /> E. coli<br /> 8 (14,8%)<br /> <br /> VPBV<br /> sớm<br /> <br /> VPBV<br /> muộn<br /> <br /> 2<br /> <br /> 11<br /> <br /> 1<br /> <br /> 11<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> Klebsiella spp<br /> <br /> 4 (7,4%)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> Proteus mirabilis<br /> <br /> 3 (5,6%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> Cầu khuẩn Staphylococcus<br /> Gr(+)<br /> aureus<br /> <br /> 4 (7,4%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tác nhân gây VPBV thường gặp ở nhóm<br /> khởi phát sớm là Enterobacter aerogens (33,3%), ở<br /> khởi phát muộn cũng là Enterobacter aerogens<br /> (22,9%) và P. aeruginosa (22,9%), Acinetobacter spp<br /> (18,7%), E. coli (14,6%), S. aureus chỉ gặp ở nhóm<br /> khởi phát muộn (8,3%).<br /> <br /> Bảng 2: Các chủng VK qua cấy máu, cấy dịch nơi tổn thương và cấy nước tiểu<br /> Mẫu bệnh phẩm<br /> Cấy máu<br /> <br /> Cấy dịch<br /> nơi tổn thương<br /> <br /> Cấy nước tiểu<br /> <br /> Loại VK<br /> Staphylococcus aureus<br /> E. coli<br /> Enterobacter aerogens<br /> P. aeruginosa<br /> Acinetobacter spp.<br /> Klebsiella spp.<br /> Staphylococcus aureus<br /> E. coli<br /> Proteus mirabilis<br /> E. coli<br /> <br /> Tỉ lệ cấy máu dương tính ở nhóm VPBV<br /> nhiều hơn so với nhóm không VPBV (p< 0,05).<br /> Tỉ lệ cấy dịch nơi tổn thương dương tính với<br /> VK ở nhóm VPBV thấp hơn gần ½ so với<br /> <br /> 90<br /> <br /> N (%)<br /> 3 (33,3%)<br /> 6 (66,7%)<br /> 10 (15,9%)<br /> 5 (7,9%)<br /> 2 (3,2%)<br /> 10 (15,9%)<br /> 15 (23,8%)<br /> 19 (30,2%)<br /> 3 (4,8%)<br /> 1<br /> <br /> VPBV<br /> 2<br /> 4<br /> 5<br /> 0<br /> 0<br /> 5<br /> 4<br /> 9<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Không VPBV PR (95% CI)<br /> 1<br /> 2,4 (1,4-4,0)<br /> 2<br /> 5<br /> 5<br /> 2<br /> 5<br /> 1,3 (0,9-2,0)<br /> 11<br /> 10<br /> 3<br /> 0<br /> -<br /> <br /> p<br /> 0,01<br /> <br /> 0,18<br /> <br /> -<br /> <br /> nhóm không VPBV (35,9% so với 64,1%)<br /> (p>0,05). Kết quả cấy một mẫu nước tiểu<br /> dương tính với E. coli ở BN VPBV.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của<br /> từng VK gây bệnh VPBV<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mức độ đề kháng KS của Enterobacter<br /> aerogens<br /> Nhận xét: Enterobacter aerogens kháng hầu hết<br /> các KS trong KS đồ, chỉ còn nhạy với Colistin.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Mức độ đề kháng KS của P. aeruginosa<br /> Nhận xét: P.aeruginosa kháng với hầu hết các<br /> loại KS, kháng hoàn toàn với Cefoperazone +<br /> Sulbactam và Amoxicillin & Acid Clavulanic, chỉ<br /> còn nhạy với Colistin.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Biểu đồ 3: Mức độ đề kháng KS của Acinetobacter<br /> spp<br /> Nhận xét: Acinetobacter spp gần như kháng<br /> hoàn toàn với tất cả các loại KS. Thấp nhất là<br /> Colistin (10%) và kháng 100% với 13/17 loại KS.<br /> <br /> Biểu đồ 4: Mức độ đề kháng KS của Klebsiella spp<br /> Nhận xét: Klebsiella spp còn nhạy với Colistin.<br /> Kháng hoàn toàn với Ceftriaxone, Ceftazidime,<br /> Cefoperazone, Tobramycin và Amoxcilline +<br /> Acid Clavulanic.<br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> :<br /> Biểu đồ 5: Mức độ đề kháng KS của Staphylococcus<br /> areus<br /> Nhận xét: Staphylococcus areus kháng với tất<br /> cả các loại KS. Kháng hoàn toàn với<br /> Levofloxacin, Ciprofloxacin và Cefepim.<br /> <br /> Biểu đồ 7: Mức độ đề kháng KS của Proteus<br /> mirabilis<br /> Nhận xét: Proteus mirabilis còn nhạy với<br /> Colistin, Imepenem và Meropenem.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> VK gây bệnh VPBV qua cấy bệnh phẩm<br /> <br /> Biểu đồ 6: Mức độ đề kháng KS của E.coli<br /> Nhận xét: E.coli còn nhạy với Colistin,<br /> Imipenem và Meropenem.<br /> <br /> 92<br /> <br /> Các VK gây VPBV đã được xác định trong<br /> nhiều NC VK Gr(-) bao gồm Pseudomonas<br /> aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp và trực<br /> khuẩn đường ruột khoảng 55% đến 85% VPBV,<br /> cầu khuẩn Gr(+) (đặc biệt là Staphylococcus areus)<br /> khoảng 20% đến 30%. Trường hợp nhiễm nhiều<br /> chủng VK chiếm khoảng 40% đến 60%(10,11).<br /> Trong NC của chúng tôi, tỉ lệ cấy khuẩn dương<br /> tính trong các BN được chẩn đoán VPBV trên<br /> lâm sàng là 85,7%. Đây là kết quả dương tính<br /> khá cao cho thấy đàm là một phương pháp chẩn<br /> đoán hiệu quả để phát hiện VPBV. Tỉ lệ cấy<br /> dương tính của chúng tôi tương đương với tác<br /> giả Fagon Jean-Yves (85,7%)(4). Tuy nhiên, mức<br /> độ dương tính của phương pháp chẩn đoán này<br /> cũng tùy theo nhiều yếu tố, đặc biệt là việc sử<br /> dụng KS trước đó của BN sẽ làm cho kết quả cấy<br /> âm tính nhiều hơn. Một tổng kết của tác giả Jean<br /> Chastre(9) từ nhiều công trình NC của các tác giả<br /> khác nhau cho thấy, tỉ lệ cấy đàm dương tính<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />