Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: Kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt đã được chấp nhận tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới. Trong nghiên cứu này, tác giả trình bày kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân điều trị với phương pháp này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: Kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 39 BỆNH NHÂN Lê Trần Minh Sử*, Nguyễn Phong** TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt đã được chấp nhận tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới. Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân điều trị với phương pháp này. Phương pháp: 39 trường hợp co giật nửa mặt được phẫu thuật giải ép vi mạch từ năm 2007 đến 2012. Trong số 39 bệnh nhân, nữ chiếm 80%, nam chiếm 20%, tuổi khởi phát triệu chứng trung bình là 45,4, thời gian co giật mặt trung bình trước khi phẫu thuật là 5,3 năm. 100% bệnh nhân có kiểu khởi phát triệu chứng điển hình, co giật bên trái chiếm ưu thế (60%), có một bệnh nhân (2,5%) co giật mặt 2 bên. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi qua tái khám định kì hoặc qua điện thoại. Thời gian trung bình theo dõi là 6 tháng. Kết quả: Lúc xuất viện, 27 bệnh nhân (70%) hết co giật mặt hoàn toàn, 6 bệnh nhân (15%) giảm co giật mặt và 6 bệnh nhân (15%) không cải thiện sau mổ. Sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, 28 bệnh nhân hết hẳn co giật nửa mặt. Hai bệnh nhân (5,1%) có biến chứng liệt mặt và một bệnh nhân (2,5%) liệt mặt và điếc sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật giải ép vi mạch mang đến hiệu quả phẫu thuật tốt cho các bệnh nhân co giật nửa mặt (72% hết co giật mặt, 12% giảm co giật mặt). Liệt mặt và điếc là những biến chứng thường gặp sau mổ do tổn thương các dây sọ VII,VIII trong lúc mổ. Từ khóa: co giật nửa mặt, giải ép vi mạch ABSTRACT MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR THE TREATMENT OF HEMIFACIAL SPASM: RESULTS OF 39 CONSECUTIVE CASES Le Tran Minh Su, Nguyen Phong.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 72 - 77 Objective: Microvascular decompression for the treatment of hemifacial spasm has been accepted at many neurosurgical centers all over the world. In this study, we present the surgical results of 39 patients treated with this method. Method: We present the surgical results of 39 cases treated with microvascular decompression for hemifacial spasm (performed between 2007 and 2012). Among 39 patients, 80% was female, 20% was male, the average age of symptom onset was 45.4, the mean preoperative duration of symptom was 5.3 years. 100% patients had typical onset of symptoms. The left side spasm was dominent (60%). We had one case (2.5%) with bilateral spasm. All patients were followed up by monthly reexaminations or with questionaires on the telephones. The average time of follow up was 6 months. Results: At discharge, 27 patients (70%) were spasm free, 6 patients (15%) had decrease of symtoms and 6 patients (15%) complained no changes. At the average time of monitoring, 28 patients were spasm free (72%). We had two case (5.1%) suffered from facial paralysis, one case (2.5%) with facial paralysis and deafness postoperatively. Conclusion: Microvascular decompression brings good outcomes for the patients with hemifacial spasm * ** Bộ môn Ngoại thần kinh ĐHYD Tp HCM Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Email: leemisu82@gmail.com 72Tác giả liên lạc: BS CK1 Lê Trần Minh Sử, ĐT 0988866498 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học (71.7% of patients were spasm free, 12% had decrease of spasm). Deafness and facial paralysis were the main postoperative complications which is caused by damaging the VII,VIII cranial nerves or the labyrinthine artery intraoperatively. Key words: Hemifacial spasm, microvascular decompression bệnh nhân nữ (80%) và 8 bệnh nhân nam (20%). Co giật nửa mặt là một rối loạn vận động Tỉ lệ nam: nữ là 1: 4.Tuổi khởi phát triệu chứng của một nhóm cơ một nửa mặt gây ra do mạch từ 22 đến 70, trung bình là 45,4 tuổi. Thời gian máu chèn vào đoạn gần của rễ thần kinh VII. co giật mặt trung bình là 5,3 năm. Độ tuổi trung Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng, bình lúc phẫu thuật là 50,7. nhưng một khi chẩn đoán được xác lập, bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt thẩm mỹ, tâm lí xã hội. Bệnh tương đối thường gặp. Tỉ lệ lưu hành tại Hoa Kì là 10/100 000 dân, tỉ lệ nam: nữ là 2:1, tuổi trung bình của bệnh là 45 đến 55, bệnh ít khi xuất hiện ở người trẻ hay trẻ em(3). Hiện tại ở nước ta chưa có tài liệu nào báo cáo về tỉ lệ hiện mắc của bệnh. Khi đã được chẩn đoán co giật nửa mặt, bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị hiện nay là tiêm lập lại botulinum toxin (Botox) và phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh VII. Botulinum toxin được ứng dụng điều trị co giật nửa mặt tại Hoa Kì năm 1980. Tiêm trong cơ chất này có thể làm thuyên giảm tạm thời triệu chứng. Tỉ lệ hiệu quả của phương pháp ít xâm lấn này lên đến 90%(4). Tuy nhiên, cơn co giật sẽ tái phát sau khoảng 2 đến 4 tháng. Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt được Jannetta đưa ra vào những năm đầu thập niên 70. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả và đang được nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới áp dụng. Phương pháp phẫu thuật này được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1997. Đến nay, tỉ lệ thành công sau phẫu thuật khá cao đã cho thấy nhiều ưu điểm về khả năng làm thuyên giảm triệu chứng cũng như hiệu quả lâu dài. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ba mươi chín bệnh nhân co giật nửa mặt được phẫu thuật giải ép vi mạch từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy (bảng 1). Nhóm bệnh nhân này bao gồm 31 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Triệu chứng lâm sàng Nhóm bệnh nhân co giật nửa mặt trái chiếm đa số, 24 trường hợp (60%), so với số bệnh nhân co giật nửa mặt bên phải, 14 trường hợp (37,5%). Trong lô nghiên cứu có một bệnh nhân co giật mặt cả hai bên. Đây là một ca bệnh rất thú vị vì các báo cáo về các trường hợp co giật mặt cả hai bên rất ít. Tất cả bệnh nhân đều có kiểu khởi phát triệu chứng điển hình (typical), tức là những cơn co giật nửa mặt khởi phát ban đầu quanh mắt (orbicularis oculi) sau một thời gian sẽ lan xuống các cơ vùng má rồi các cơ quanh miệng (orbicularis oris). Hai bệnh nhân (5%) có đau dây V kèm theo co giật nửa mặt, trong đó có một bệnh nhân đau dây V cùng bên co giật mặt (cơn co giật gây đau- painful tic convulsif). Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được điều trị với các thuốc chống động kinh như phenytoin, carbamazepin, valproate…nhưng không mang lại hiệu quả lâm sàng. Không có bệnh nhân nào điều trị với botulinum toxin trước mổ. Tất cả bệnh nhân được chụp CT sọ não có cản quang hoặc MRI sọ não có cản từ để loại trừ u hay dị dạng mạch máu vùng góc cầu tiểu não. Bảng 1 Đối tượng nghiên cứu Số lượng bệnh nhân 39 Tỉ lệ nam: nữ 1: 4 Tuổi khởi phát triệu chứng 22-70 (trung bình 45,4) Thời gian co giật mặt trước ½ tháng- 15 năm (trung bình mổ 5,3 năm) Tuổi trung bình phẫu thuật 53,7 Bảng 2 Lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật Lâm sàng trước mổ Bên co giật Trái Phải Hai bên Tỉ lệ % 60% 37,5% 2,5% 73 Nghiên cứu Y học Lâm sàng trước mổ Khởi phát kiểu điển hình Đau dây V kèm theo Điều trị Botulinum trước mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Tỉ lệ % 100% 5% 0% Phương pháp phẫu thuật Tư thế Jannetta cũng như hầu hết các trung tâm trên thế giới lựa chọn là tư thế nằm nghiêng về phía đối diện, chúng tôi cũng sử dụng tư thế này để phẫu thuật cho các bệnh nhân. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Sau đó cho nghiêng đối bên, chân bên mổ gấp hông và gối 900, chân bên kia để thẳng, cố định đầu bằng khung Surgita, kéo vai xuống, cằm gặp nhẹ (hình 1). Đường nối lỗ tai ngoài và ụ chẩm ngoài tương ứng với xoang ngang, rãnh cơ nhị thân định vị xoang xích ma, chỗ gặp nhau của 2 đường này là chỗ nối của 2 xoang trên. Đường vào là đường sau xoang xich ma (retrosigmoid approach). Chỉ cạo tóc phần sau tai, sát trùng với bethadine, rạch da từ 4 đến 6 cm, bộc lộ xương sọ để xác định các mốc giải phẫu: rãnh chủm, lổ chủm, thóp sau bên (asterion). ngang, mở màng cứng hình vòng cung hoặc chữ Y ngược, treo màng cứng để làm rộng vùng mổ. Dùng vén não tự động vén nhẹ tiểu não để đi vào vùng góc cầu tiểu não. Phá bể dịch não tuỷ, hút nhẹ nhàng dịch não tủy để tiểu não xẹp xuống. Đầu tiên xác định các dây sọ thấp IX, X, XI trước, sau đó bộc lộ phức hợp VII, VIII nằm ngay phía trên. Trên phẫu trường phải quan sát thấy rõ rãnh hành cầu, thuỳ nhung tiểu não, đám rối mạch mạc. Xác định vùng rễ ra (root exit zone) của dây VII, là khoảng 3cm của dây VII tính từ rãnh hành cầu, tìm mạch máu chèn vào vùng này. Mạch máu tiếp xúc với vùng rễ ra phải được bóc tách hoàn toàn khỏi màng nhện bao quanh, sau đó được vén nhẹ ra khỏi dây VII và chèn một miếng Teflon vào giữa. Teflon được xé tơi và vo lại thành viên bầu dục, nhúng nước để làm mềm trước khi được đặt vào. Phải quan sát rõ để xác định có một hay nhiều mạch máu tiếp xúc với đoạn gần dây VII. Nguyên tắc là giải ép tất cả các mạch máu tiếp xúc. Làm nghiệm pháp Valsava trước khi đóng vết mổ để kiểm tra các tĩnh mạch có khả năng chảy máu khi bệnh nhân dứt mê. Vá kín màng cứng. Keo sinh học rất hữu ích để đề phòng dò dịch não tủy sau mổ. Đóng vết mổ theo từng lớp. Định danh các mạch máu chèn ép Trong 39 ca nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy một quai động mạch tiểu não trước dưới chiếm đa số các trường hợp, chiếm 31 ca (79,4%). Các trường hợp ghi nhận có hai mạch máu khác nhau tiếp xúc phức hợp VII, VIII chiếm 3 ca (7,5%). Động mạch tiểu não sau dưới đơn thuần (PICA) chỉ có một trường hợp (2,5%). (Bảng 2) Hình 1 Tư thế nằm nghiêng ôm gối Jannetta Khoan gặm sọ 3× 4 cm cho tới sát bờ sau xoang xích ma, không cần phải bộc lộ sát xoang 74 Có 2 trường hợp động mạch đốt sống dãn lớn chèn ép phức hợp VII, VIII. Động mạch mê nhĩ tuy liên quan mật thiết với dây VII và cùng đi vào ống tai trong nhưng đây là mạch máu nhỏ không thể gây triệu chứng nên chúng tôi không giải áp mạch máu này. Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 A Nghiên cứu Y học B Hình 2 Hình ảnh lúc phẫu thuật. A: Quai AICA chèn vào dây VII, B: chèn miếng Teflon vào triệu chứng sau mổ. Sau thời gian theo dõi trung Bảng 2 Định danh mạch máu chèn ép bình 6 tháng sau mổ, có một bệnh nhân giảm co Tên mạch máu Số lượng Tỉ lệ giật mặt lúc xuất viện hết hẳn co giật nửa mặt. AICA 31 79,4% AICA + PICA 1 2,5% Như vậy kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch sau AICA + TM 1 2,5% thời gian theo dõi trung bình 6 tháng như sau: BA + AICA 1 2,5% 28 bệnh nhân (72%) hết co giật mặt, 5 bệnh nhân PICA 1 2,5% (12,5%) giảm co giật mặt và tỉ lệ không hiệu quả SCA 1 2,5% sau mổ là 20%. TM 1 2,5% VA Tổng cộng 2 39 5% 100% AICA: Động mạch tiểu não trước dưới. PICA: Động mạch tiểu não sau dưới. VA: Động mạch đốt sống SCA: Động mạch tiểu não trên BA: Động mạch thân nền Bảng 4 Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Lúc xuất viện Hết giật mặt Giảm giật mặt Không hiệu quả 27(70%) 6 (15%) 6 (15%) Sau trung bình 6 tháng 28 (72%) 5 (12,5%) 6 (15%) TM: Tĩnh mạch Biến chứng phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Hầu hết các bệnh nhân sau mổ đều có cảm giác chóng mặt, đau đầu nhẹ, buồn nôn vài ngày đầu. Nguyên nhân là do thao tác hút bớt dịch não tủy trong lúc mổ làm giảm áp lực nội sọ. Triệu chứng này sẽ tự khỏi sau một thời gian ngắn. Các biến chứng sau mổ chủ yếu do tổn thương các dây thần kinh sọ hoặc động mạch mê nhĩ trong lúc mổ. Lúc xuất viện, có 2 bệnh nhân (5,1%) liệt mặt độ III theo HouseBrackmann và một bệnh nhân (2,5%) liệt mặt độ III kèm ù tai sau mổ. Không gặp các biến chứng viêm màng não, dò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Anthony Kaufmann. Các trường hợp sau mổ bệnh nhân cảm thấy còn giật nhẹ mặt nhưng bác sĩ khám bệnh không ghi nhận thì vẫn xếp vào nhóm hết giật mặt. Bảng 3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật(6) Kết quả Hết co giật Giảm co giật Không cải thiện Tình trạng bệnh nhân Hết co giật mặt hoàn toàn Giảm hơn 75% số cơn co giật mặt so với trước mổ Co giật mặt như trước mổ hay giảm ít hơn 75% số cơn co giật mặt so với trước mổ Lúc xuất viện, 27 bệnh nhân (70%) hết co giật mặt hoàn toàn, 6 bệnh nhân (15%) giảm co giật mặt và 6 bệnh nhân (15%) không cải thiện Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, biến chứng liệt mặt độ III ở 2 bệnh nhân này 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 giảm xuống còn độ II, nhưng bệnh nhân ù tai sau mổ diễn tiến điếc hoàn toàn vào tháng thứ 6. thích được những ca co giật mặt biến mất khoảng vài tháng sau mổ. Bảng 5 Biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, chèn ép mạch máu thần kinh đơn thuần không giải thích đượcc hết cơ chế bệnh sinh của co giật nửa mặt. Aiko và Nagao(1) báo cáo một trường hợp co giật nửa mặt 5 năm trong lúc mổ không tìm thấy bất cứ một mạch máu nào chèn ép dây VII cả. Ông chỉ bóc tách đơn thuần màng nhện xung quanh phức hợp VII, VIII nhưng bệnh nhân vẫn hết co giật mặt sau mổ. Biến chứng hậu phẫu Liệt VII độ III Liệt VII độ III và ù tai Dò dịch não tủy Viêm màng não Nhiễm trùng vết mổ Số lượng 2 1 0 0 0 Tỉ lệ 5,1% 2,5% 0% 0% 0% BÀN LUẬN Co giật nửa mặt không gây đau nhưng triệu chứng giật mặt ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân về tâm lí, thẫm mỹ, giao tiếp xã hội. Nhiều trường hợp những cơn co giật mặt nặng có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân khi vận hành máy móc, tàu xe. Y văn đã ghi nhận từ nhiều thập niên trước những bệnh nhân co giật nửa mặt có mạch máu tiếp xúc với đọan gần của dây thần kinh mặt kể từ khi Gardner và Sava cho thấy sự tương tự trong cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh số V và co giật nửa mặt. Nhưng khi kính vi phẫu được ứng dụng trong phẫu thuật thần kinh, sự tương tác mạch máu thần kinh này mới được đánh giá rõ ràng. Khám phá này đã cho phép phát triển một phương pháp điều trị hiện nay những bệnh lí rễ thần kinh do mạch máu chèn ép, phẫu thuật giải ép vi mạch. Peter Jannetta là người đi đầu trong lĩnh vực phẫu thuật này, là người đưa ra khái niệm vùng rễ ra (root exit zone) của dây thần kinh mặt và báo cáo những ca đầu tiên thực hiện phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt. Hiện nay, một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật bằng phương pháp này với kết quả cao đã cho thấy tiên lượng và hiệu quả điều trị lâu dài của nó. Nielsen(3,5) cho rằng co giật nửa mặt xảy ra do những xung dẫn truyền bất thường tại phần ngoại biên của dây VII, kết quả của hiện tượng mất myelin khu trú. EMG trong lúc phẫu thuật ghi nhận sự biến mất của kích thích ngược dòng ngay khi rễ thần kinh được giải ép. Hiện tượng tái myelin hoá thường hoàn tất sau 6 tháng giải 76 Năm 1991, Fromm(5) cho rằng triệu chứng bệnh xuất hiện là kết quả của những sự bất thường ở cả ngoại biên (chèn ép mạch máu thần kinh) và bất thường ở trung tâm (hiện tượng giảm ức chế tại nhân thần kinh). Hiện tượng giật mặt chỉ xảy ra khi có sự kích thích tại rễ thần kinh trên nền một bất thường trung tâm có sẵn. Để làm rõ hơn cho, Sunderland(9) ghi nhận có sự tương tác mạch máu thần kinh giữa một quai AICA và đoạn gần dây VII trong 60% các ca tử thiết ông thực hiện. Báo cáo này cho thấy tỉ lệ của hiện tượng tương tác mạch máu thần kinh xuất hiện cao hơn tỉ lệ bệnh nhân co giật nửa mặt lưu hành trong dân số. Mặc dù giả thuyết của Jannetta về hiện tượng chèn ép mạch máu tại vùng rễ ra (Root exit zone) của dây VII là một điều kiện không thể thiếu để gây ra triệu chứng nhưng còn có những yếu tố khác đóng góp vào cơ chế bệnh sinh(9). Chẩn đoán co giật nửa mặt chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân có những cơn co giật một nửa mặt thường xuyên, tự phát, không gây đau, xảy ra cả khi ngủ. Jannetta phân ra 2 kiểu khởi phát triệu chứng. Kiểu điển hình khi những cơn co giật khởi đầu ở các cơ vòng mắt sau đó lan xuống các cơ má rồi cơ vòng miệng. Kiểu không điển hình khi cơn co giật khởi phát tại các cơ miệng sau đó lan lên trên. Cần chẩn đoán phân biệt co giật nửa mặt với các bệnh lí khác như chứng co thắt cơ mắt (blepharospasm), co cứng cơ vùng mặt (facial Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh