Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép từ người cho sống tại Bệnh viện Chợ rẫy

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP<br /> TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Châu Quý Thuận*; Trần Ngọc Sinh*; Chu Văn Nhuận*<br /> Thái Minh Sâm*; Dư Thị Ngọc Thu*; Trần Trọng Trí* vµ CS<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu ti n cứu m t<br /> ệnh nhân (BN) đƣợc phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận để<br /> ghép từ th ng - 2 5 đ n 5 - 2011.<br /> BN ( ,<br /> )n mv<br /> BN (5 ,<br /> ) nữ. Tuổi<br /> trung ình , ± , 9, lớn nhất 63 tuổi; trẻ nhất 26 tuổi. BMI trung ình 22,2 ± , kg/m2 (thấp nhất<br /> 7, v c o nhất 35,41). Thời gian thi u m u n ng trung ình 27 ,9 ± , giây. Lƣợng m u mất<br /> kh ng đ ng kể, kh ng trƣờng hợp n o ph i truyền m u h y chuyển mổ mở. Bi n chứng 2<br /> BN<br /> r niệu qu n s u ghép, kh ng ch y m u hậu phẫu, kh ng i n chứng tiêu h . Thời gian nằm viện<br /> trung ình , ± , 7 ng y. Cre tinin huy t thanh trung ình ngƣời cho thận sau mổ , ± ,22<br /> mg%. Creatinin huy t thanh trung ình củ ngƣời nhận thận , ± ,2 mg lúc r viện.<br /> * Từ kh<br /> <br /> Ghép thận Cắt thận nội soi sau phóc m¹c Ngƣời cho sống.<br /> <br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR<br /> NEPHRECTOMY AT CHORAY HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> A prospective and descriptive study was conducted on 106 patients underwent retroperitoneal<br /> laparoscopic living donor nephrectomy from August, 2005 to May, 2011. Among them, 56,60% of<br /> patients were females and 43.40% males. The average time of the warm ischemia was 273.90 ±<br /> 84.81 seconds. Neither complication nor mortality was seen. All of grafts were well - functioned in the<br /> first hour of transplantation. The average serum creatinine of the remaining kidney was 1.10 ± 0.22<br /> mg% compared with 0.86 ± 0.46 mg% before nephrectomy. Serum-creatinine levels of kidney<br /> recipients ranged 1.18 ± 0.21 mg%. The average hospital stay was still long (4.81 ± 1.17 days).<br /> * Key words: Kidney transplanstation; Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy; Living donor.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật nội soi ổ ụng (NSOB) cắt<br /> thận do Clayman v CS thực hiện đã nh nh<br /> ch ng phổ i n v trở th nh kỹ thuật đƣợc<br /> chọn lự h ng đầu trong phẫu thuật ti t<br /> niệu. Cắt thận qu NSOB từ ngƣời cho sống<br /> <br /> hiện l phƣơng ph p số một do ít xâm hại<br /> so với mổ mở, m k t qu thận lấy tốt nhƣ<br /> mổ mở. Ƣu điểm nổi ật củ kỹ thuật n y đƣợc<br /> khẳng định hơn khi Ho Kỳ thùc hiÖn th nh<br /> c ng c phẫu thuật thứ .<br /> tại Hội nghị<br /> Ghép Tạng Th giới 2<br /> ở Boston vừ qu [5].<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh<br /> TS. Nguyễn Phú Việt<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012<br /> <br /> Hiệu qu đ giúp số ngƣời cho thận tăng<br /> lên từ 5 đ n<br /> ở c c trung tâm Âu-Mỹ.<br /> Tại c c nƣớc châu Á, việc ph t triển kỹ<br /> thuật nội soi s u phúc mạc (PM) cắt thận<br /> để ghép đã m ng lại nhiều dễ chịu hơn cho<br /> ngƣời ệnh [2, ].<br /> Tuy nhiên, kỹ thuật n y chƣ th ng dụng<br /> ở Việt N m. Năm 2<br /> , Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ti p thu kỹ thuật cắt thận nội soi từ ngƣời<br /> cho sống từ những đồng nghiệp đ n từ<br /> Ph p. S u đ , một êkip của bệnh viện<br /> nh nh ch ng chuyển sang kỹ thuật nội soi<br /> sau PM cắt thận để ghép từ ngƣời cho<br /> sống từ 8 - 2005.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Những ngƣời tự nguyện cho thận, đƣợc<br /> chọn theo tiêu chuẩn Quốc gi v th ng<br /> qu Hội đồng ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Kh ng c chống chỉ định nội soi s u PM.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Ti n cứu m t h ng loạt c . Thời gi n<br /> thực hiện từ th ng - 2 5 đ n 5 - 2011.<br /> * Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy: 2 thận<br /> c chức năng ình thƣờng:<br /> - Thận tr i n u 2 thận c độ thanh th i<br /> qu đồng vị ph ng xạ bằng nhau (iode 131).<br /> - Thận c độ thanh th i iod<br /> <br /> ph ng thận tự do ho n to n, c n mạch m u<br /> thận. Rạch d vùng h ng lƣng nối liền giữa<br /> 2 troc r đ n lớp cân trong cùng. Kẹp v cắt<br /> động - tĩnh mạch thận. Rạch lớp cân, lấy<br /> thận ra chuyển cho nh m rửa v<br /> o qu n<br /> thận.<br /> * Dụng cụ và trang thiết bị:<br /> - Hệ thống m y ơm hơi CO2 c<br /> chỉnh p lực từ 10 - 12 cm H2O.<br /> <br /> điều<br /> <br /> - Hệ thống dụng cụ PTNS:<br /> + D n m y nội soi ổ bụng Karl - Storz.<br /> + Dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn.<br /> + M y cắt đốt đơn cực, lƣỡng cực.<br /> + M y cắt đốt siêu âm H rmonic Sc pel<br /> (Ethicon).<br /> + Clip titanium 300, 400.<br /> + Clip Hem-O-lok 400 (weck).<br /> + M y khâu cắt tĩnh mạch tự động (ATW<br /> 35 ETS-FLEX- Ethicon).<br /> + Gạc bấc d i<br /> đầu (mèche).<br /> <br /> x<br /> <br /> + Bình nƣớc n ng<br /> <br /> cm c cột sợi chỉ ở<br /> 0<br /> <br /> C để ngâm ống soi.<br /> <br /> * Kỹ thuật tiến hành:<br /> <br /> kém hơn.<br /> <br /> - Thận c độ thanh th i iodi 131 bằng<br /> nh u, nhƣng c sỏi nhỏ hay nang thận l nh<br /> tính…<br /> * Phương pháp mổ:<br /> Áp dụng phƣơng ph p nội soi sau PM<br /> lấy thận: tạo kho ng s u PM kín đơn gi n<br /> với 300 ml khí trời, chỉ sử dụng 3<br /> troc r,<br /> c t ch định vị cơ thắt lƣng chậu,<br /> c t ch niệu qu n, mặt trƣớc mặt sau cực<br /> trên v cuống thận, cắt niệu qu n, gi i<br /> <br /> 128<br /> <br /> Hình 1: Tƣ th BN v c c vị trí đặt trocar<br /> nội soi sau PM.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012<br /> <br /> - BN đƣợc gây mê nội khí qu n, nằm<br /> nghiêng, tƣ th mổ sỏi thận.<br /> - Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10 mm)<br /> tại đƣờng n ch giữ trên m o chậu 2 - 3 cm.<br /> Bơm<br /> ml khí trời qua ống th ng<br /> nelaton với condom hoặc ng n t y găng để<br /> tạo kho ng s u PM trƣớc khi đặt trocar.<br /> Trocar thứ 2 loại 5 mm đặt trên đƣờng n ch<br /> trƣớc s u khi dùng kính soi telescope, c<br /> t ch PM khỏi th nh ụng. Trocar thứ 3 loại<br /> mm đặt tại vùng t m gi c h y tứ gi c<br /> Gryntfelt trên đƣờng n ch s u (đầu xƣơng<br /> sƣờn 12 hoặc g c sƣờn-lƣng).<br /> - Kho ng c ch giữa 2 trocar 10 mm<br /> kho ng cm, l nơi sẽ rạch mở thắt lƣng<br /> để lấy thận r (đƣờng kính ng ng của thận<br /> kho ng trên dƣới 4 cm, chiều d i đƣờng<br /> rạch d l v = 5 x , 2 = 7, 5 cm). Nhƣ<br /> vậy,<br /> troc r trên tạo th nh một t m gi c<br /> 0<br /> với đỉnh l troc r thứ nhất v g c trên<br /> (hình 1).<br /> - Telescope sẽ di chuyển giữa 2 trocar<br /> 10 mm, khi cần thi t để phẫu tích v cắt<br /> niệu qu n. N u cần, sử dụng st pler để<br /> khâu cắt tĩnh mạch thận, thay trocar thứ 3<br /> bằng trocar 12 mm.<br /> - Phẫu tích ộc lộ c c th nh phần. Kẹp<br /> cắt niệu qu n. Rạch d đ n lớp cân trong<br /> cùng. Kẹp cắt cuống mạch m u thận bằng<br /> Hem-O-clok (weck) k t hợp clip titanium<br /> 400, hoặc dùng m y khâu cắt mạch m u tự<br /> động đối với tĩnh mạch thận (stapler).<br /> - Kỹ thuật lấy thận ra khỏi cơ thể: lấy<br /> thận ra bằng một đƣờng rạch cm vùng<br /> thắt lƣng đƣợc chuẩn bị sẵn trƣớc lúc kẹp<br /> cuống thận, dùng Kelly kẹp bờm mỡ quanh<br /> thận v lấy thận r ngo i. Rử v<br /> o qu n<br /> thận bằng dung dịch Euro-Collins ở 40C. Đo<br /> thời gian thi u m u n ng (WIT).<br /> <br /> - Nội soi hốc thận qu v t mổ kiểm tr<br /> cuống thận.<br /> - Đ nh gi sự hồi phục chức năng thận<br /> s u ghép.<br /> - Kiểm tr chức năng thận ngƣời cho<br /> s u mổ.<br /> - Theo dõi v kiểm tr sức khỏe ngƣời<br /> cho định kỳ.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> * Quan hệ người cho-người nhận thận:<br /> cha mẹ cho con: 33/106 BN (31,13%); anh<br /> chị em cho nhau: 51/106 BN (48,11%); họ<br /> h ng gần: 19/106 BN (17,92%); 3/106 BN<br /> (2,83%) kh ng cùng huy t thống ( trƣờng<br /> hợp ch nu i, trƣờng hợp vợ cho chồng,<br /> trƣờng hợp tu sĩ cho phật tử).<br /> - Tuổi trung ình<br /> ,27 ± 9,25 (lớn nhất<br /> 63 tuổi, nhỏ nhất 26 tuổi).<br /> - BMI trung ình 22,2 ± , kg m2 (thấp<br /> nhất: 17,14 kg/m2; cao nhất: 35,41 kg/m2).<br /> 2. Vị trí thận chọn lấy qua nội soi sau PM.<br /> Phần lớn lấy ên tr i (<br /> BN =<br /> thận ph i<br /> BN ( 5, 5 ).<br /> <br /> , 5 ),<br /> <br /> Về mặt kỹ thuật, cho đ n n y ngƣời t<br /> thấy rằng lấy thận ph i h y thận tr i kh ng<br /> c n l vấn đề cần n luận. Chúng t i nhận<br /> thấy điều đ phù hợp qu<br /> BN ( 5, 5 )<br /> lấy thận ph i với k t qu<br /> n to n. Theo y<br /> văn, riêng ên ph i, do tĩnh mạch ngắn, tạo<br /> hình tĩnh mạch ằng một đoạn tĩnh mạch<br /> hiển trong h y tĩnh mạch sinh dục sẽ cho<br /> k t qu tốt [3]. Chúng t i sử dụng phƣơng<br /> ph p chuyển vị c c mạch m u rốn thận<br /> theo thứ tự tĩnh mạch - động mạch chậu sẽ<br /> gi i quy t tình trạng mạch m u ngắn m<br /> <br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012<br /> <br /> kh ng cần tạo hình kéo d i tĩnh mạch h y<br /> động mạch thận [ , 7]<br /> 3. Phƣơng pháp mổ lấy thận để ghép<br /> từ ngƣời cho sống.<br /> Phẫu thuật mở truyền thống gây tổn<br /> thƣơng nặng th nh ngực- ụng v t mổ d i,<br /> đ u nhiều, tổn thƣơng m ng phổi,<br /> n tắc<br /> ruột, tho t vị th nh ụng, tê vùng thắt lƣngẹn, đ u kinh niên v t mổ v thời gi n hồi<br /> phục sức khỏe cũng chậm hơn [ , ].<br /> * Vị trí và số lượng trocar:<br /> Chọn nơi đặt troc r thứ nhất ( mm) tại<br /> đƣờng giữ trên m o chậu l vị trí n to n,<br /> c thể tr nh l m tổn thƣơng thận. Kỹ thuật<br /> dùng telescope<br /> c t ch PM trƣớc khi đặt<br /> troc r thứ 2 còng n to n, tr nh l m thủng<br /> PM. Kho ng c ch giữ troc r v<br /> giúp<br /> kh ng mất thời gi n mở rộng thêm v t mổ<br /> khi thận kh ng lấy r đƣợc (tăng WIT).<br /> Troc r thứ tƣ, theo kinh nghiệm củ chúng<br /> t i, kh ng cần thi t, thậm chí l m c n trở<br /> th o t c s u PM. troc r tạo th nh một t m<br /> 0<br /> gi c với đỉnh l troc r số , g c trên<br /> ,<br /> phù hợp hơn, vì ngƣời Việt N m c tầm<br /> thƣớc thấp, nhất l phụ nữ v ngƣời c BMI<br /> c o. C thể chọn đƣờng rạch mở để lấy<br /> thận giữ troc r v 2, nhƣng ph i cắt cơ<br /> nhiều hơn.<br /> * Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận:<br /> Bảng 1:<br /> PHƢƠNG PHÁP<br /> <br /> Số BN (n = 106)<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 2 weck<br /> <br /> 2 weck+<br /> 1 clip<br /> <br /> 1 weck+<br /> 2 clip<br /> <br /> 9<br /> <br /> 83<br /> <br /> 14<br /> <br /> 8,5%<br /> <br /> 78,3%<br /> <br /> 13,2%<br /> <br /> Trƣờng hợp c 2,<br /> động mạch thận,<br /> động mạch phụ, vẫn kẹp k t hợp hoặc<br /> dùng 2 weck. Thời gian thi u m u n ng c<br /> tăng, nhƣng kh ng nhiều. 2<br /> BN c<br /> động mạch phụ.<br /> <br /> 130<br /> <br /> * Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch:<br /> 5/106 BN sử dụng GIA nhƣng 2<br /> trong số đ kh ng hiệu qu (1 BN<br /> mạch thận tr i v<br /> BN ên ph i), s u<br /> chúng t i chỉ dùng clip tit nnium<br /> hợp với weck m vẫn n to n.<br /> <br /> BN<br /> tĩnh<br /> n y<br /> k t<br /> <br /> Bảng 2: Phƣơng ph p kẹp v cắt tĩnh mạch.<br /> 2 weck + 1 clip<br /> <br /> 2 weck<br /> <br /> 1 weck + 2 clip<br /> <br /> 67/109<br /> <br /> 20/109<br /> <br /> 17/109<br /> <br /> 5/109<br /> <br /> 61,46%<br /> <br /> 18,34%<br /> <br /> 15,62%<br /> <br /> 5%<br /> <br /> Hiện n y, trên th giới thƣờng chuộng<br /> kẹp động mạch thận để cắt bằng clip HemO-Loc (Weck Closure System) vì độ an<br /> to n c o. Chúng t i cũng sử dụng phƣơng<br /> ph p n y. Tuy nhiên, trên th giới trong<br /> năm qu c 2 trƣờng hợp nghi bị bung clip<br /> vì dùng clip đơn độc, nên chúng t i chủ<br /> trƣơng tăng cƣờng thêm 2 clip tit nium<br /> sau clip weck hoặc clip<br /> v 2 weck.<br /> Điều n y l m ngắn mạch m u thận m vẫn<br /> n to n tuyệt đối cho ngƣời cho thận.<br /> * Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể:<br /> Cho ng gạc: 10 BN (9,43%); kẹp bờm<br /> mỡ: 96 BN (90,57%).<br /> Do kho ng sau PM chật hẹp, thận kh ng<br /> lẫn v o ruột, chỉ cần một gạc nhỏ cho ng<br /> qua thận hoặc lấy trực ti p bằng c ch kẹp<br /> v o ờm mỡ quanh thận, c thể lấy thận ra<br /> n to n (<br /> BN), kh ng kéo d i WIT.<br /> Điều n y cho thấy chỉ dùng c c dụng cụ<br /> thƣờng quy trong bất cứ bộ NSOB để thực<br /> hiện PTNS cắt thận để ghép. Kh ng cần túi<br /> đựng thận, kh ng cần “L pdisc”, “h nd<br /> ssisted” nhƣ trong NSOB cắt thận. Vì vậy,<br /> v t mổ ngắn, diễn ti n sau mổ nhẹ nh ng<br /> hơn v ti t kiệm chi phí cho ngƣời bệnh.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012<br /> <br /> - Thời gian thi u m u n ng<br /> Thời gian thi u m u n ng trung ình<br /> 27 ,9 ±<br /> ,<br /> giây (chậm nhất 5<br /> giây,<br /> nhanh nhất 5 giây). Trƣờng hợp kéo d i<br /> thi u m u n ng do GIA kh ng hoạt động.<br /> - Thời gi n hồi phục chức năng thận<br /> Thời gian hồi phục chức năng thận ghép<br /> trung ình 5,2 ± ,5 ng y.<br /> Creatinin huy t th nh trung ình củ<br /> ngƣời cho thận khi r viện ,<br /> ± ,22<br /> mg%; creatinin huy t th nh trung ình củ<br /> ngƣời nhận khi r viện ,<br /> ± 0,21 mg%.<br /> ngƣời cho v ngƣời nhận thận r<br /> viện c chức năng thận ình thƣờng.<br /> - Thời gi n nằm viện trung ình củ<br /> ngƣời cho thận: , ± , 7 ng y. Thời gi n<br /> n y tƣơng đối d i so với mổ nội soi, lý<br /> tƣởng l<br /> ng y, nhƣng để đ m<br /> o n<br /> to n nên giử ngƣời cho tại viện 5 ng y.<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật lấy thận để ghép qu nội soi<br /> s u PM trên ngƣời cho sống s u hơn 7<br /> năm triển kh i, ƣớc đầu cho thấy tính kh<br /> thi, n to n v hiệu qu cũng nhƣ ti t kiệm<br /> chi phí cho ngƣời bệnh với kỹ thuật c i ti n<br /> đơn gi n v đƣợc ho n thiện, phù hợp với<br /> điều kiện trong nƣớc hiện nay.<br /> Nội soi s u PM ít xâm hại hơn so với<br /> NSOB, mặc dù gây kh khăn cho phẫu<br /> thuật viên, nhƣng lại n to n đối với ngƣời<br /> cho thận.<br /> <br /> 2. Trần Ngọc Sinh. Choix des voies d’ ord<br /> dans transplantation renale. Mémoire de st g ire,<br /> Service de Chirurgie de l’ h pit l Al ert C lmette,<br /> CHRU de Lille, France. 1995<br /> 3. Gupta A et al. Laparoscopic nephrectomy:<br /> A viable option for developing countries. Journal<br /> of Endourology, 23th World Congress on Endourology<br /> and SWl. Mumbai, India. 2004, pp.9-18.<br /> 4. Lavania A et al. Laparoscopic live donor<br /> nephrectomy for developing nations. Journal of<br /> Endourology, 23th World Congress on Endourology<br /> and SWL. Mumbai, |India. 2004, pp.9-21.<br /> 5. Srivastav, Dubey R et al. Longterm results<br /> of laparoscopic donor nephrectomy. Journal of<br /> Endourology, 23th World Congress on Endourology<br /> and SWl. Mumbai, India. 2004, pp.9-20.<br /> 6. Cooper M, et al. Outcomes following vascular<br /> reconstruction for 1000 consecutive laparoscopic<br /> donor nephrectomies. Internation WTC Boston,<br /> abstract 1145. 2006.<br /> 7. Hoznek A, Abbou C, et al. Nephrectomie<br /> partielle par voie laparoscopique. EMC Mise<br /> jour no 84, 2007, pp.41-035 (10 pages).<br /> 8. Ratner LE, Kavoussi LR. Laparoscopic live<br /> donor nephrectomy: a review of first 5 years.<br /> Urol Clin North Am. 2001, 28, pp.709-719.<br /> 9. Gill IS, Clayman RV, et al. Laparoscopic<br /> live donor nephrectomy. J Endourol 1994, 8,<br /> pp.143-148.<br /> 10. Ratner LE, Kavoussi LR. Laparoscopic<br /> live donor nephrectomy. Transplantation. 1995,<br /> 60, pp.1047-1049.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Trần Ngọc Sinh và CS. PTNS sau PM cắt<br /> thận để ghép phƣơng ph p đơn gi n v<br /> n<br /> to n. Y học TP. HCM. 2010, tập 14, phụ b n số<br /> 3, tr.72-80.<br /> <br /> 131<br /> <br />