Phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO<br /> Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy**<br /> <br /> Phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp niệu đạo đạt thể nối tận-tận đạt kết quả 95-100%. Mundy và<br /> được nhiều tiến bộ trong suốt 20 năm qua với cs theo dõi 166 bệnh nhân; 82 bệnh nhân được<br /> những đôi tay khéo léo có thể đạt được về kỹ nối tận-tận và 84 dùng mảnh ghép da qui đầu.<br /> thuật. Kể từ khi sử dụng niêm mạc miệng làm Kết quả theo dõi sau 5,10 và 15 năm hẹp lại<br /> vật liệu thay thế trong tạo hình niệu đạo, đến đối với nối tận-tận là 12%, 13% và 14%; còn<br /> nay mảnh ghép niêm mạc miệng được coi như đối với mảnh ghép hẹp lại là 21%, 31% và<br /> tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật thay thế hay 58%(1). Niêm mạc miệng có cấu trúc mô học<br /> làm rộng đoạn niệu đạo hẹp(15) và theo Hướng tương ứng với niệu đạo nên được dùng làm<br /> Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội Niệu Khoa mảnh ghép tạo hình niệu đạo từ năm 1997,<br /> Hoa Kỳ (AUA), mảnh ghép niêm mạc miệng đến nay mảnh ghép niêm mạc miệng được coi<br /> trong tạo hình niệu đạo là cho kết quả tốt nhất. như tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật thay<br /> Tương lai của tạo hình niệu đạo là gì? Tương lai thế hay làm rộng đoạn niệu đạo hẹp(15) và theo<br /> của urethroplasty là gì? Mặc dù mảnh ghép tự Hướng Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội<br /> thân niêm mạc miệng đã tạo ra nhiều lợi ích về Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA), mảnh ghép niêm<br /> kết quả lâm sàng nhưng vẫn còn thiếu các dữ mạc miệng trong tạo hình niệu đạo là cho kết<br /> liệu theo dõi dài hạn(4). quả tốt nhất. Mảnh ghép niêm mạc miệng<br /> <br /> Mục tiêu của bài viết này nhằm xem lại và hệ được dùng nhiều hơn da qui đầu, số báo cáo<br /> <br /> thống hóa theo y văn đề tài nghiên cứu áp dụng dùng niêm mạc miệng là 44% so với da qui<br /> <br /> các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đầu 27%(7). Barbagli và cs cho kết quả thành<br /> <br /> đạo trong và ngoài nước. Từ đó chúng tôi đánh công của ghép niêm mạc miệng 73,8% so với<br /> <br /> giá và so sánh kết quả các phương pháp phẫu da qui đầu dưới 60%(3).Vị trí mảnh ghép có thể<br /> <br /> thuật trong điều trị hẹp niệu đạo. ở mặt bụng (ventral), lưng (dorsal) hay bên<br /> (lateral) với tỷ lệ thành công không khác biệt,<br /> NIỆUĐẠOTRƯỚC<br /> 85% vs 83%(2). Tại Việt Nam, Ty VV.và cs đã áp<br /> Nong hoặc xẻ lạnh niệu đạo nhiều lần dụng niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo<br /> không có giá trị về phương diện lâm sàng với kết quả thành công 84,62%(28,29); theo dõi<br /> cũng như kinh tế, nội soi xẻ lạnh sau 2 lần 285 trường hợp trong 12 năm, kết quả thành<br /> thất bại nên chuyển mổ tạo hình niệu đạo . (8)<br /> công của niệu đạo trước: Nối tận-tận là<br /> Santucci cho thấy nội soi xẻ lạnh niệu đạo 88,89%, mảnh ghép niêm mạc miệng 85,71%,<br /> thành công dưới 9%(22). Tạo hình niệu đạo nối vạt da qui đầu 83,33%, nối tận-tận niệu đạo<br /> tận-tận vẫn là tiêu chuẩn vàng, đoạn hẹp niệu sau 86,32%(27). NV. Truyện theo dõi 36 bệnh<br /> đạo hành từ gốc bìu dương vật ngắn < 2cm có nhân sau 42 tháng, kết quả tốt đối với ghép da<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện quốc tế City ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. CKII Vũ Văn Ty ĐT: 0908100251 Email: vuvanty@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> qui đầu là 75,0%, trung bình đạt 25,0%; đối với nhân, theo dõi 1-22 năm, thành công 104 BN<br /> ghép niêm mạc miệng, kết quả tốt 78,6% và (90%) với phẫu thuật qua đường hội âm và 39<br /> trung bình 14,3% . Đối với hẹp niệu đạo do<br /> (19) BN (98%) kết hợp đường bụng-hội âm (perineo-<br /> viêm qui đầu khô tắc nghẽn (Balanitis Xerotica abdominal) khi đoạn hẹp dài >2,5cm(11). LV.<br /> Obliterans) phải dùng mảnh ghép niêm mạc Hùng &cs báo cáo tạo hình nối tận-tận niệu đạo<br /> miệng mà không được dùng vạt da vùng cơ sau cho 18 bệnh nhân với tỷ lệ thành công<br /> quan sinh dục, Levine và cs báo cáo phẫu 83,33%(12). TA. Duy & cs báo cáo tạo hình 57 bệnh<br /> thuật 53 bệnh nhân dùng niêm mạc miệng, đạt nhân với tỷ lệ thành công 87,72%(24). Đối với hẹp<br /> kết quả 81%(14); Kulkarni và cs tạo hình niệu niệu đạo sau phức tạp, đoạn hẹp dài và xơ hóa<br /> đạo cho 111 bệnh nhân BXO, thời gian theo do nhiễm trùng, mổ nhiều lần do tái hẹp<br /> dõi 56 tháng, kết quả thành công niệu đạo v.v…các tác giả đã sử dụng mảnh ghép niêm<br /> dương vật một thì là 100%, 2 thì là 73%, niệu mạc miệng tạo hình niệu đạo 2 thì, TA Duy &cs<br /> đạo hành 91%(10). Duy NĐ. Báo cáo 33 bệnh báo cáo phẫu thuật cho 13 bệnh nhân với chiều<br /> nhân hẹp niệu đạo do BXO được tạo hình dài đoạn hẹp trung bình 6,79±1,35cm; thời gian<br /> bằng ghép niêm mạc miệng, thời gian theo dõi theo dõi trung bình 13,63±3,79 tháng; kết quả đạt<br /> trung bình 23,03 tháng; kết quả đạt được: được tốt 92,30% với Qmax sau mổ 3 tháng<br /> thành công 26 BN (78,80%), thất bại phải mổ 21,83±5,39ml/s(23).<br /> lại 5 BN (15,14%), 2 BN (6,06%) nội soi xẻ lạnh NIỆUĐẠONỮ<br /> niệu đạo(18).<br /> Hẹp niệu đạo ở phái nữ rất hiếm, thường thể<br /> NIỆUĐẠOSAU hiện bằng triệu chứng tiểu khó, tiểu lắt nhắt,<br /> Nguyên nhân hẹp niệu đạo màng thường do nước tiểu tồn lưu nhiều hoặc nhiễm trùng tiểu<br /> chấn thương gãy xương chậu với tỷ lệ 5-25%. tái phát nhiều lần. Chẩn đoán xác định dựa vào<br /> Người ta có thể dùng phương pháp nội soi chỉnh X quang niệu đạo ngược dòng và xuôi dòng,<br /> hình niệu đạo sớm (Endoscopic Primary niệu dòng đồ với Qmax30cmH20. Chapple và cs<br /> Laura và cs áp dụng cho 19 bệnh nhân vào ngày báo cáo 221 nữ bệnh nhân hẹp niệu đạo, nong<br /> 3 sau chấn thương, thời gian mang ống thông 53 niệu đạo định kỳ cho 107 BN, tỷ lệ thành công<br /> ngày, thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm; tỷ lệ đạt 47%, thời gian theo dõi trung bình 43 tháng;<br /> thành công chỉ đạt được ở 4 bệnh nhân (21%), trong khi đó, tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc<br /> còn lại mổ tạo hình 11 bệnh nhân và nội soi xẻ âm đạo cho 83 BN, kết quả thành công 80-91%,<br /> lạnh niệu đạo 3 bệnh nhân(13). Tạo hình niệu đạo thời gian theo dõi trung bình 32,1 tháng; 32 BN<br /> sau theo phương pháp kinh điển “nối tận-tận” được tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng,<br /> đã giúp tăng tỷ lệ thành công. McAninch &cs thành công 94% với thời gian theo dõi trung bình<br /> qua 25 năm kinh nghiệm với 134 bệnh nhân, 15 tháng(20). Blaivas mổ tạo hình niệu đạo cho 74<br /> thành công hoàn toàn 84%, và đạt 93% nếu có nữ bệnh nhân bằng vạt âm đạo, theo dõi 1-15<br /> thêm 1 can thiệp nội soi xẻ lạnh niệu đạo . (5) năm với kết quả thành công 93%(6). Ty VV. & cs<br /> Koraitim với 27 năm kinh nghiệm, gồm 155 bệnh tạo hình hẹp niệu đạo bằng mảnh ghép niêm<br /> <br /> 2 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> mạc âm đạo cho 8 nữ bệnh nhân, kết quả thành Hướng Dẫn này, tổn thương niệu đạo màng sau<br /> công 87,5%(26). Barbagli và cs tạo hình bằng niêm chấn thương gãy xương chậu nên được xử trí<br /> mạc miệng cho 3 nữ BN hẹp niệu đạo đạt kết cấp cứu mở bàng quang ra da và phẫu thuật tạo<br /> quả tốt cả 3 BN . Tổn thương niệu đạo do chấn<br /> (15) hình niệu đạo trì hoãn sau một thời gian sẽ cho<br /> thương xương chậu ở phái nữ rất hiếm, thường kết quả tốt, thành công đến 95% trong khi đó,<br /> kèm theo tổn thương âm đạo, trực tràng hoặc cơ chỉnh hình niệu đạo sớm qua nội soi (Primary<br /> quan nội tạng khác. Xử trí thường tạo hình sớm Urethral Realignment) đạt tỷ lệ thành công thấp,<br /> ngay sau chấn thương mà không trì hoãn như ở tái hẹp 69% sau thời gian theo dõi 3 tháng, 25%<br /> phái nam, di chứng để lại có thể tiểu không tự sau 12 tháng(17) hoặc mổ tạo hình sớm sẽ gây ra<br /> chủ, dò niệu đạo-âm đạo, sa bàng quang v.v…(25). tỷ lệ thất bại 69%, rối loạn cương 40% và tiểu<br /> Jordan &cs báo cáo 8 bé gái 8-16 tuổi chấn không tự chủ 20%(9). Với bốn bước kỹ thuật tạo<br /> thương xương chậu gây hẹp niệu đạo, có 1 bệnh hình niệu đạo sau, có thể nối tận-tận khi đoạn<br /> nhân được tạo hình sớm với kết quả tốt, 7 BN có hẹp dài 2cm nên dùng mảnh ghép da, da qui Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã tiến bộ rất<br /> đầu, niêm mạc miệng hay niêm mạc bàng nhiều về mặt kỹ thuật giúp cho đạt được tỷ lệ<br /> quang. Tuy nhiên mảnh ghép da sẽ có khuynh thành công cao. Từ khi niêm mạc miệng được<br /> hướng co rút lại, mọc lông và tiết nhầy, mảnh đưa vào sử dụng làm mảnh ghép, các nhà phẫu<br /> ghép da qui đầu bền vững hơn nhưng cũng hẹp thuật tạo hình ưa chuộng do nhiều ưu điểm so<br /> theo thời gian, mảnh ghép niêm mạc bàng quang với các loại mảnh ghép khác. Sự thành công của<br /> không dẻo dai dễ gây ra sa niêm mạc (prolapse) phẫu thuật tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác<br /> nơi ghép, vả lại phải mổ thêm đường bụng để bệnh lý gây hẹp, chọn lựa phương pháp mổ và<br /> thu hoạch niêm mạc bàng quang . Theo Hướng<br /> (16) trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.<br /> Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội Niệu Khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Hoa Kỳ về “Hẹp niệu đạo nam”, tạo hình cuốn 1. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ & Mundy AR (2003).<br /> ống (tubularize) bằng mảnh ghép nên làm hai thì The Long-Term Results of Urethroplasty. J Urol, 170, 90-92.<br /> 2. Barbagli G., Palminteri E., Guazzoni G., Montorsi F., Turini D.<br /> vì tạo hình một thì rất dễ thất bại. Cũng theo & Lazzeri M. (2005). Bulbar Urethroplasty using Buccal<br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> Mucosa Grafts placed on the Ventral, Dorsal or Lateral Surface 16. Markiewicz RM., Lukose A.M., Margarone JE., Barbagli G.,<br /> of the Urethra: Are Results Affected by the Surgical Miller SK. & Chuang SK. (2007). The Oral Mucosa Graft: A<br /> Technique? J Urol, 174, 955-958. Systematic Review. J Urol, 178, 387-394.<br /> 3. Barbagli G., Kulkarni SB & Fossati N. (2014). Stricture 17. Morey, A., McAninch, J. W. & Hernandez, J. (1999).<br /> Recurrence after Urethroplasty: a Systematic Review. J Urol, Reconstructive Surgery for Trauma of the Lower Urinary<br /> 192, 808. Tract. Urol Clin N Am, 26(1), 49-60.<br /> 4. Bhargava S., Patterson J.M., Inman DR., MacNeil S. & Chapple 18. Nguyễn Đức Duy, Vũ Văn Ty & Nguyễn Tuấn Vinh (2013).<br /> CR. (2008). Tissue-Engineered Buccal Mucosa Kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước do viêm qui đầu khô tắc<br /> Urethroplasty_Clinical Outcomes. Eur Urol, 53, 1263-1271. nghẽn bằng phương pháp tạo hình niệu đạo dùng niêm mạc<br /> 5. Cooperberg M.R., McAninch J.W., Alsikafi N.F. & Elliott PS. miệng. Luận văn Thạc Sĩ Y Học. Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí<br /> (2007). Urethral Reconstruction for Traumatic Posterior Minh.<br /> Urethral Disruption: Outcomes of a 25-year Experience. J Urol, 19. Nguyễn Văn Truyện (2011). Nghiên cứu kết quả điều trị hẹp<br /> 178, 2006-2010. niệu đạo trước bằng các phương pháp dùng mảnh ghép một<br /> 6. Flisser J., A. & Blaivas J. (2003). Outcome of Urethral thì mở rộng niệu đạo tại Bệnh Viện Bình Dân. Luận án chuyên<br /> Reconstructive Surgery in a Series of 74 Women. J Urol, 169, khoa II. Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 73.<br /> 2246-2249. 20. Osman NI., Mangera A. & Chapple CR. (2013). A Systemic<br /> 7. Granieri M.A., Webster G.D. & Peterson A.C. (2014). The Review of Surgical Techniques Used in the Treatment of<br /> Evolution of Urethroplasty for Bulbar Urethral Stricture Female Urethral Stricture. Eur Urol, 64, 965-973.<br /> Disease: Lessons Learned from a Single Center Experience. J 21. Podesta, LM. & Jordan G.H. (2001). Pelvic Fracture Urethral<br /> Urol, 192, 1468-1472. Injuries in Girls. J Urol, 165, 1660-1665.<br /> 8. Greenwell T.J., Castle C., Andrich D.E., MacDonald JT., Nicol 22. Richard S. & Lauren E. (2010). Urethrotomy Has a Much<br /> DL. & Mundy AR. (2004). Repeat Urethrotomy and Dilation Lower Success Rate Than Previously Reported. J Urol, 183,<br /> for the Treatment of Urethral Stricture are neither Clinically 1859-1862.<br /> Effective nor Cost-Effective. J Urol, 172, 275-277. 23. Trà Anh Duy, Vũ Văn Ty & Trần Trọng Lễ (2015). Tạo hình<br /> 9. Grafstein HN. & Webster G.D. (2008). Posterior Urethral niệu đạo hai thì bằng mảnh ghép niêm mạc miệng trong điều<br /> Reconstruction. Textbook of Reconstructive Urologic Surgery. Eds. trị hẹp niệu đạo phức tạp. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(4), 321-<br /> Montague D.K.,Gill I.S., Argermeier K.W., Ross J.H., Ch.53, 442- 326.<br /> 452. 24. Trà Anh Duy, Vũ Văn Ty & Oánh, Đ. Q. (2013). Nhận xét về<br /> 10. Kulkarni S.B., Barbagli G., Kirpekar D., Mirri F. & Lazzeri M. kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau theo từng thể lâm sàng qua<br /> (2009). Lichen Sclerosus of the Male Genitalia and Urethra: 57 trường hợp tại Bệnh Viện Bình Dân. Y Học Việt Nam, Số đặc<br /> Surgical Options and Results in a Multicenter International biệt, 255-259.<br /> Experience with 215 Patients. Eur Urol, 55, 945-956. 25. Venn SN, Greenwell TJ. & Mundy AR. (1999). Pelvic Fracture<br /> 11. Koraitim M. (2005). On the Art of Anastomotic Posterior Injuries of the Female Urethra. BJU Int, 83, 626-630.<br /> Urethroplasty: A 27-Year Experience. J Urol, 173, 135-139. 26. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Lê Nguyễn Minh Hoàng & Nguyễn<br /> 12. Lê Việt Hùng, Vũ Văn Ty, Trần Trọng Lễ & Lê Trung Trực Đức Duy (2012). Nhân 8 trường hợp tạo hình niệu đạo nữ<br /> (2012). Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình niệu bằng vạt niêm mạc âm đạo tại Bệnh Viện Bình Dân. Y Học TP.<br /> đạo sau tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2010-01/2012. Hồ Chí Minh, 16(3), 243-248.<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(3), 133-136. 27. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Nguyễn Đạo Thuấn & Đào Quang<br /> 13. Leddy SL., Vanni JA., Vessells H. & Voelzke B. (2012). Oánh (2013). Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua 12<br /> Outcomes of Endoscopic Realignment of Pelvic Fracture năm kinh nghiệm tại Bệnh Viện Bình Dân. Báo cáo Hội Nghị<br /> Associated Urethral Injuries at a Level 1 Trauma. J Urol, 188, Niệu-Thận Học TP.HCM tại Phan Thiết, 69.<br /> 174-178. 28. Vũ Văn Ty, Nguyễn Đạo Thuấn, và cs. (2008). Kết quả tạo<br /> 14. Levine L.A., Strom K.H. & Lux M. (2007). Buccal Mucosa hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng ở 26 bệnh<br /> Graft Urethroplasty for Anterior Urethral Stricture Repair: nhân hẹp niệu đạo trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(4), 135-<br /> Evaluation of the Impact of Stricture Location and Lichen 139.<br /> Sclerosus on Surgical Outcome. J Urol, 178, 2011-2015. 29. Vũ Văn Ty, Nguyễn Đạo Thuấn & Tuan, V. (2005). Kết quả<br /> 15. Migliari R., Leone P., Berdondini E., Angelis MD., Barbagli G. bước đầu phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh<br /> & Palminteri E. (2006). Dorsal Buccal Mucosa Graft ghép niêm mạc miệng. Y Học Việt Nam, 313, 827-831.<br /> Urethroplasty for Female Urethral Stricture. J Urol, 176, 1473-<br /> 1476.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 4 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />