Phối hợp kháng sinh
Nên hay không?Trong nhiều trường hợp dùng một kháng
sinh không thể đẩy lui được bệnh mà phải dùng tới sự
phối hợp hai hoặc ba loại khác nhau, người ta nghĩ rằng
dùng hai thuốc thì sẽ tốt hơn dùng một thuốc. Tuy nhiên
điều này không phải lúc nào cũng chính xác.
Những lợi ích khi phối hợp
Trên thực tế là nhiều trường hợp dùng một kháng sinh
không thể đẩy lui được bệnh mà phải dùng tới sự phối
hợp hai hay ba loại thuốc khác nhau.
Về mặt tác dụng điều trị thì cũng có trường hợp dùng hai
thuốc là tốt hơn một thuốc. Vì xung quanh chúng ta có
quá nhiều vi khuẩn, nhiều loại khác nhau do đó có nhiều
mầm bệnh khác nhau có thể gây bệnh trên cùng một cơ
quan. Nhưng thực tế không có một thuốc nào là đa năng
có thể cùng lúc tiêu diệt được các loại vi khuẩn đó. Mỗi
loại chỉ có một cơ chế tác dụng nhất định, có tác dụng tốt
với một số loại mầm bệnh nhất định. Việc dùng phối hợp
thuốc sẽ làm tăng phổ tác dụng với các vi khuẩn gây hại.
Ví dụ, viêm phổi và viêm đường hô hấp nói chung thường
do nhóm vi khuẩn tụ cầu, liên cầu gây ra, nhưng cũng có
khi là do sự có mặt của vi khuẩn E.coli hay Klebsiella.
Nếu chúng ta sử dụng kháng sinh nhóm beta lactam thì
thường có công hiệu mạnh với vi khuẩn tụ cầu, liên cầu.
Nhưng nếu chúng ta phối hợp với aminoglycosid thì lại
phủ phổ tác dụng lên cả những vi khuẩn đường ruột khi
mà chúng ta chưa có điều kiện xác định đâu là vi khuẩn
gây bệnh.
Hiệu quả của việc phối hợp kháng sinh còn ở chỗ hai
thuốc có khi làm tăng hiệu quả tác dụng của nhau. Một ví
dụ điển hình của việc này là việc phối hợp giữa kháng
sinh sulfamid với kháng sinh nhóm trimethoprim. Cả hai
kháng sinh này đều là những kháng sinh mới được tìm ra
so với những kháng sinh “đàn anh” như penicillin.
Sulfamid có tác dụng ức chế cạnh tranh với PABA do đó
nó làm giảm tổng hợp dihydrofolat, một khâu quan trọng
trong tổng hợp DNA. Trong khi đó, trimethoprim có tác
dụng ức chế dihydrofolat reductase, một enzym phân hủy
dihydrofolat. Nếu dùng hai thuốc này phối hợp với nhau
thì người ta thấy hiệu lực tác dụng sẽ được tăng lên 100
lần.
Chỉ phối hợp kháng sinh khi thực sự cần
thiết.
... Và những tác dụng phụ không mong muốn
Nhược điểm của việc dùng đa kháng sinh trong điều trị là
đa trị liệu thì cũng đa tác hại. Việc dùng một thuốc cũng
đã gây ra cho người sử dụng những tác hại, nếu sử dụng
đồng thời nhiều thuốc thì đương nhiên tác hại sẽ là cộng
hưởng. Chẳng hạn như kháng sinh nhóm aminoglycosid
là nhóm thuốc gây ra tác hại đầy hơi, buồn nôn, nôn. Nếu
sử dụng thêm metronidazol, một thuốc gây ra cảm giác
mệt mỏi sẽ khiến người bệnh chịu đựng gấp hai lần những
tác dụng không mong muốn này. Rõ ràng, sự phối hợp
thuốc trong trường hợp này là không tốt và người bệnh
khó mà đi đến cùng điều trị.
Phức tạp hơn là trường hợp kết hợp thuốc mà cơ chế tác
dụng lại không tương hỗ với nhau. Ví dụ như sự phối hợp
giữa penicillin và tetracycline để điều trị viêm màng não.
Tetracycline là thuốc làm ức chế tiểu phân 30S của
riboxom trong quá trình tổng hợp protein, nhưng nó lại bị
cản trở tác dụng bởi penicillin. Do đó mà chúng ta phải
tránh phối hợp hai kháng sinh này với nhau.
Phối hợp khi nào?
Trong một số trường hợp, việc phối hợp kháng sinh là bắt
buộc.
Thông thường, việc dùng phác đồ đa trị liệu chỉ được áp
dụng khi bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng hay
nhiễm khuẩn lan tràn mà chúng ta chưa thể xác định ngay
được loại vi khuẩn nào gây bệnh. Trong lúc nghi ngờ,
người ta có thể đưa ra nhiều phán đoán loại vi khuẩn cùng
gây bệnh. Do đó mà khi bị nhiễm khuẩn phổi nặng thì sự
phối hợp giữa một kháng sinh dòng ß-lactam như co-
amoxiclav, cefuroxime, cefotaxime hay ceftriaxone với
một kháng sinh dòng macrolide như clarithromycin được
khuyên dùng vì chúng làm mạnh mẽ hóa tác dụng của
nhau. Sự phối hợp này mang lại hiệu quả là vừa “đánh”
vào những vi khuẩn thông thường của đường hô hấp và
vừa đánh vào những vi khuẩn kém điển hình như
legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae.
Với các nhiễm trùng ổ bụng thì đa phần là do sự đồng
nhiễm của vi khuẩn ái khí và kỵ khí. Vì vậy, người ta
thường khuyên là nên sử dụng kháng sinh metronidazole
kết hợp với một kháng sinh phổ rộng như cefotaxime,
gentamicin, ciprofloxacin để có thể bao phủ hết mầm
bệnh có thể là nguyên nhân gây bệnh. Ta cần chú ý là
nhiễm trùng ổ bụng (hay chính xác hơn là viêm phúc
mạc) là một nhiễm trùng nặng mà nếu không xử trí tốt có
thể dẫn đến tử vong.
Với các nhiễm trùng quan trọng như viêm màng trong tim
thì việc dùng đa thuốc cũng thường được chỉ định ngay từ
đầu. Ví dụ như sự kết hợp giữa penicillin và gentamicin
để điều trị viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn đường ruột. Sự
kết hợp này là có hiệu lực tốt hơn so với khi dùng đơn độc
mỗi penicillin. Phác đồ này cũng có giá trị khi chúng ta
điều trị viêm nội tâm mạc do tụ cầu khuẩn.
Một tác dụng vô cùng lớn của phối hợp thuốc là chống
được kháng thuốc mà điều trị lao là một ví dụ sinh động
nhất. Khi sử dụng isoniazid thì tỷ lệ lao kháng thuốc là
1/106 còn với rifampicin tỷ lệ kháng thuốc là 1/108 mầm
bệnh. Nhưng khi chúng ta kết hợp lại thì tỷ lệ kháng thuốc
được hạ thấp đến cách biệt. Để hạ thấp tỷ lệ vi khuẩn
kháng thuốc do lao và điều trị thành công thì một phác đồ
gồm 3 - 4 thuốc là bắt buộc. Điều này như là công thức
bất di bất dịch.