PHÒNG CHỐNG LAO PHỔI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị thử để chẩn đoán: - Khi lâm sàng và xét nghiệm chưa phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không lao, người ta áp dụng điều trị thử - Điều trị thử không đặc hiệu: khi nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn. Dùng các kháng sinh thông thường để điều trị. Sau 3 tuần không không kết quả cần chuyển điều trị lao . - Điều trị thử đặc hiệu (dùng kháng sinh chống lao) khi nghỉ đến lao nhiều hơn. Sau 6-8 tuần không kết quả, cần xem lại chẩn đoán ....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHÒNG CHỐNG LAO PHỔI

LAO PHỔI 8. Điều trị thử để chẩn đoán: - Khi lâm sàng và xét nghiệm chưa phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không lao, người ta áp dụng điều trị thử - Điều trị thử không đặc hiệu: khi nghĩ đến vi êm phổi nhiều hơn. Dùng các kháng sinh thông thường để điều trị. Sau 3 tuần không không kết quả cần chuyển điều trị lao . - Điều trị thử đặc hiệu (dùng kháng sinh chống lao) khi nghỉ đến lao nhiều hơn. Sau 6-8 tuần không kết quả, cần xem lại chẩn đoán . VI - ĐIỀU TRỊ: 1/ Mục đích:
- Diệt hết TK lao ở tổn thương để khỏi bệnh và tránh tái phát, hạn chế biến chứng, tránh tử vong. - Dập tắt các nguồn lây cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao hàng năm, tiến tới nhanh chóng thanh toán lao. 2/ Nguyên tắc điều trị: 2.1/ Phối hợp các thuốc chống lao: Ít nhất là 3 loại thuốc, ở những nơi có tỷ lệ kháng thuốc cao thì phối hợp 4 loại thuốc; giai đoạn củng cố thì dùng 2-3 loại thuốc. 2.3/ Mổi thuốc phải dùng đúng liều: Thường tính theo cân nặng, hạn chế liều đối với người già và một số bệnh lý kèm theo. Không giảm liều khi sử dụng các thuốc có tác dụng hiệp đồng. Không dùng quá liều gây tai biến. 2.3/ Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ, uống xa bữa ăn để đạt nồng độ cao nhất ( uống 1 lần trong ngày, uống trước bữa ăn 2h.) 2.4/ Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:
Phải điều trị kéo dài. Hiện nay th*ường áp dụng 2 chế độ điều trị sau: - Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho các lao mới phát hiện. - Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho các lao kháng thuốc , mạn tính, lao phối hợp với HIV / AIDS. 2.5/ Điều trị thành 2 giai đoạn - Giai đoạn tấn công ( 2-3 tháng): MĐ là tiêu diệt BK, làm sạch nhanh BK trong tổn thương, ngăn chặn đột biến thuốc và nguy cơ tái phát. - Giai đoạn củng cố (duy trì) 4-6 tháng: MĐ để diệt sạch BK ở tổn thương, tránh tái phát, giai đoạn này cần giảm liều và gảm loại thuốc. 2.6/ Điều trị có kiểm soát: Cần theo dõi việc dùng thuốc của BN, theo dõi các tai biến và tác dụng phụ của thuốc. 3/ Các thuốc chống lao: 3.1/ Phân loại thuốc chống lao: Hiện nay thuốc chống lao được chia thành 2 nhóm chính - Nhóm 1: là thuốc chống lao thường dùng, có chỉ số điều trị cao, ít tác dụng khôngmong muốn: Isoniazid INH (Rimifon), Rifampicin, Ethambutol, và Pyrazinamid
- Nhóm 2: là những thuốc ít dùng hơn, dùng thay thế khi vi khuẩn lao kháng thuốc,phạm vi điều trị hẹp, có nhiều tác dụng không mong muốn: Streptomycin,Ethionamid, Cycloserin, Amikacin, Kanamycin. * Hướng điều trị: Để chữa bệnh lao cho thật hiệu nghiệm, cần kháng sinh diệt trực khuẩn lao, kể cả những loại đột biến kháng thuốc; Vì vậy điều trị nhằm 2 mục đích khác nhau: - Phối hợp thuốc diệt được hoàn toàn trực khuẩn lao trong cơ thể người bệnh. - Ngăn cản sự chọn lọc các chủng đột biến kháng thuốc hay nói một cách khác l à ngăn cản sự thất bại trong điều trị - Điều trị dự phòng nhằm chống lại sự tái phát bệnh lao sau khi ngừng thuốc. Trước đây chỉ cóINH, Streptomycin, phải dùng tới 24 tháng, mặc dù như vậy tỷ lệ tái phát vẫn là 5 %. * Nay đã cóRifampicin, Pyrazinamid, Có thể khỏi bệnh lao hoàn toàn sau £ 6 tháng điều trị, do Rifampicin và pyrazinamid có tác dụng đặc hiệu trên BK có chuyển hoá chậm ở đại thực bào. 3.2/ Các thuốc chống lao th*ường dùng: 3.2.1/ Các thuốc chống lao chủ yếu:
+ Isoniazid(H) ( Rimifon,Rimicid, INH, Rsoniazid ) Là dẫn xuất của acid Isonicotinic vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn. Nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 0,025- 0,05 mcg/ml. Khi nồng độ cao trên 500mcg/ml, thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác. * Dược động học. - Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 1-2 giờ. Thức ăn và các thuốc chứa Al làm giảm hấp thu thuốc. Isoniazid khuếch tán nhanh vào các tế bào và các dịch màng phổi, dịch cổ trướng và dịch não tuỷ. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ tương đương với nồng độ trong máu. - Thuốc được chuyển hoá ở gan nhờ phản ứng acetyl hoá, thuỷ phân và liên hợp với glycin. - Thận là cơ quan thải trừ chủ yếu của thuốc. Sau dùng 24 giờ, thuốc thải trừ khoảng 75 - 95 % dưới dạng đã chuyển hoá. * Tác dụng không mong muốn. - Dị ứng
- Viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10 - 20 %, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân dùngliều cao, kéo dài.Vitamin B6có thể làm hạn chế tác dụng không mong muốn này của isoniazid. - Viêm dây thần kinh thị giác. - Vàng da, viêm gan và hoại tử tế bào gan thường hay gặp ở người trên 50 tuổi. Cơ chế gây tổn thương gan của isoniazid đến nay vẫn chưa được giải thích đầy đủ. - Có giả thuyết cho rằng, acetylhydrazin chất chuyển hoá của isoniazid bị chuyển hoá qua Cytocrom- P450 sinh ra gốc tự do gây tổn thương tế bào gan. - Một số thuốc gây cảm ứng Cytocrom- P450: Phenobarbital, Rifamycin gây tăng tổn thương gan của INH. * áp dụng điều trị: - Rimifon- viên nén 50 - 100 -300 mg - Ống tiêm 2ml chứa 50mg - Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị tất cả các thể lao. Ngư*ời lớn dùng 4-5mg/kg/24h, trẻ em 10-20 mg/kg/24h, tối đa 300mg/24 giờ. - Liều dùng cách quảng: 12-15 mg/kg/24h
- Thuốc có thể dùng dự phòng cho những người có test Tuberculin (+) hoặc ở bệnh nhân sau điều trị tấn công bằng các thuốc chống lao. Người lớn dùng 300 mg/24 giờ, trẻ em 10mg/kg thể trọng, tối đa 300mg/24giờ kéo dài 3-6 tháng. Khi điều trị,cần dùng kèmvitamin B6 10-50mg/24giờ giảm bớt tác dụng không mong muốn của INH. + Rifampicin (R):Rifampin Rifampicin là kháng sinh bán tổng hợp, có tác dụng diệt khuẩn cả trong và ngoài tế bào, chuyển hoá và thải trừ chậm so với các chất cùng nhóm. * Tác dụng: - Tác dụng diệt trực khuẩn lao - Tác dụng diệt trực khuẩn phong - Tác dụng diệt trực khuẩn Gram âm: E-coli, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenzae * Cơ chế tác dụng: Rifampin gắn vào chuỗi b của ARN-polymerase phụ thuộc ADN của vi khuẩn làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng hợp của ARN. * D*ược động học:
Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. Sau khi uống 2-4 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 75- 80 %. Đường thải trừ chủ yếu của thuốc là qua gan và thận. Ngoài ra còn thải trừ qua nước bọt, đờm, nước mắt, làm cho các dịch này có màu đỏ da cam. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 1,5 - 5h. Khi chức năng gan giảm, T 1/2 của thuốc kéo dài. Ngược lại, do tự gây cảm ứng enzym oxy hoá thuốc ở gan, sau điều trị khoảng 14 ngày thời gian bán thải của thuốc bị rút ngắn lại. Thuốc có chu kỳ gan-ruột. * Tác dụng không mong muốn. - Rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn - Sốt - Rối loạn sự tạo máu - Vàng da ( do gây tăng Bilirubin), viêm gan và teo gan cấp, rất hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu và cao tuổi. Tác dụng phụ này tăng lên khi phối hợp với isoniazid. * áp dụng điều trị:
- Chế phẩm Rifampin ( Rimactan, Rifadin )viên nang 150-300mg, có loại phốihợp với Isoniazid là RH0,25g - Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao, không d ùng đơn độc - Liều : > 50kg là 600mg; < 50kg là 450mg - Liều dùng cho người lớn và trẻ em 1 lần trong 1 ngày 10 mg/kg/24h, tối đa 600mg/24 giờ. * Pyrazinamid(PZA hoặc Z). Là thuốc kìm trực khuẩn lao ở nồng độ thấp (12,5mcg/ml) Có tác dụng chống lao ở môi trường Acid *Dược động học: Thuốc hấp thu nhanh qua đ*ường tiêu hoá Uống sau 2 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu và khuếch tán nhanh vào mô dịch cơ thể. T1/2 : 10 - 16h * áp dụng điều trị:
Pyrazinamid thường phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị Liều trung bình 15-25mg/kg/ 24h Liều dùng cách ngày liều 50mg/kg, không vượt quá 3 gam/24h Cụ thể: - Liều dùng liên tục: < 50kg : 1,5g; > 50kg: 2g Các quảng ( 1 tuần 2 lần) > 50kg: 3,5g; < 50kg : 3g Cách quảng ( 1 tuần 3 lần): < 50kg : 2g; > 50kg : 2,5g *Tác dụng không mong muốn: - Đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn. - Sốt, nhức đầu, đau khớp. - Gây tổn thương tế bào gan, vàng da ở 15% số bệnh nhân, cần kiểm tra chức năng gan tr*ước và trong điều trị. + Ethambutol (E). * Tác dụng:
Là thuốc kìm khuẩn lao mạnh nhất khi đang kỳ nhân lên, không có tác dụng trên các vi khuẩn khác Không dùng thuốc ở người giảm chức năng gan . * Cơ chế tác dụng: - Theo Takayama và cộng sự (1979), Ethambutol có tác dụng kìm khuẩn là do ức chế sự nhập của acid mycolic vào thành tế bào trực khuẩn lao làm rối loạn sự tạo màng trực khuẩn lao * Dư*ợc động học: - Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, sau khi uống 2-4h, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Thuốc tập trung cao ở trong các mô chứa nhiều Zn++, Cu++, đặc biệt là thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tuỵ . T1/2 = 24h *Tác dụng không mong muốn: - Rối loạn tiêu hoá, đau bụng - Đau đầu, đau khớp - Nặng nhất là viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu gây rối loạn nhận biết màu sắc * áp dụng điều trị:
- Ethambutol phối hợp với các thuốc chống lao để điều trị các thể lao, Vi ên 250mg, 400mg, 500mg, hoặc dưới dạng tiêm; liều dùng hàng ngày 15-20mg/kg/24 giờ; 40mg/kg nếu dùng cách nhật. Không dùng cho người có thai, cho con bú và trẻ em dưới 5 tuổi. 3.2.2/ Các thuốc chống lao thứ yếu: + Streptomycin(S). - TD: + Tác dụng diệt khuẩn lao ở nồng độ 10 mcg/ml Thường phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị lao. + Không dùng với Aminoglycosid( Viomycin, kanamycin, Caprêomycin, Amikacin); với Amphotericin B, Cephalosphorin, Acid etacrylic, Cicloporin, Furosemid, Vancomyxin - CCĐ: + Không dùng cho trẻ em vì gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục; + Không dùng cho phụ nữ có thai vì có thể gây độc cho thận và gây điếc cho trẻ sơ sinh; + Không dùng cho BN nhược cơ vì làm tăng tác dụng của thuốc phông bế TK cơ
+ Tiền sử dị ứng với Streptomycin + Trước khi dùng phải kiểm tra chức năng thận (CCĐ khi có suy thận). - LL&CD: Lọ 1g Liều dùng hàng ngày hoặc cách ngày 15mg/kg/24h, Max=1g/24h Đối với người cao tuổi, liều dùng 500-750mg/24h *Ethionamid( ETH, Rigenicid): viên 250mg. - Là thuốc vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn, hấp thu qua đường tiêu hoá, sau 3h đạt nồng độ tối đa trong máu và thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng đã chuyển hoá - Được chỉ định khi vi khuẩn lao kháng với các thuốc nhóm I. Ethionamid c òn được dùng phối hợp với dapson, rifampin để điều trị bệnh phong với liều 1mg/kg thể trọng. - Một số tác dụng không mong muốn có thể gặp nh ư: chán ăn, buồn nôn, nôn, đi lỏng, rối loạn TKTƯ (đau đầu, co giật, mất ngủ) viêm dây thân kinh ngoại vi, ethionamid có thể gây rối loạn chức năng gan - Dùng liều tăng dần: khởi đầu 500mg cách 5 ngày tăng 125 mg đến khi đạt 15 - 20 mg /kg/24h và không vượt quá 1 gam /24h
250mg x 2-4 viên /24h + Acidparaaminosalicylic (PAS): viên 0,5g - Là thuốc kìm khuẩn lao có cơ chế tác dụng giống sulfonamid, nhưng không có tác dụng trên các vi khuẩn khác. - Liều dùng : 150mg/kg/24h, tối đa 14-16gam/24h. - PAS có thể gây ỉa lỏng, nôn, đau bụng, viêm gan; giảm TC, thiếu máu,cần uống vào lúc no + Cycloserin: viên 0,25g - Là kháng sinh có phổ tác dụng rộng, nh*ưng hiệu lực với trực khuẩn lao yếu - Chỉ định : khi trực khuẩn lao kháng thuốc nhóm I với - Liều : 10-20mg/kg/24h -TDP: RLTH, viêm dd, viêm gan, huyết tán. + Nhóm Amynoglycozid: Kanamycin và Amikacin: L ọ 1g - Hai thuốc thuộc nhóm kháng sinh aminoglycosid có tác dụng tr ên nhiều loại vi khuẩn.
In vitro, kanamycin và amikacin, nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 10mcg/ml. - Được sử dụng để điều trị Lao phổi chống lại thuốc chống lao chủ yếu - Không dùng cùng với Streptomycin - Liều: 10-20mg/kg/24h= 1g/24giờ x 5 ngày / tuần Tiêm IV, IM - Tác dụng, cơ chế tác dụng và độc tính xin đọc ch*ương " kháng sinh " + Reomycin. Tác dụng chống lao với liều tiêm bắp 15-30mg/kg/24 giờ. Thuốc có thể gây nên một số tác dụng không mong muốn : rụng tóc, tổn thương thận, rối loạn tạo máu, đau tại chỗ tiêm. + Thioacetazon(Tibion, TB1):Viên 0,025g - TD: kìm hảm trực khuẩn lao - LL: 150mg/24h - TDP: RLTH, ban đỏ, viêm da, suy gan, giảm TC. 2.3/ Sự kháng thuốc của vi khuẩn lao: + Nguyên nhân:
Dùng thuốc không đúng phác đồ phối hợp, liều lượng thời gian dùng thuốc và chất lượng thuốc kém. Sự kháng thuốc có thể xếp thành 3 loại: - Kháng thuốc tiên phát: là sự kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân chưa được dùng thuốc chống lao lần nào. - Kháng thuốc mắc phải hay còn gọi là kháng thuốc thứ phát . Nguyên nhân do dùng thuốc không đúng gây nên sự chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc. - Đa kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn lao kháng lại ít nhất 2 loại thuốc chống lao 4/ Các phác đồ điều trị lao: 4.1/ Hóa trị liệu ngắn ngày: 2HRZS(E)/ 6HE hoặc 4RH -> Chỉ định: Lao mới AFB(+)(Acid Fast Bacilli), lao cấp tính nặng, Lao ở nhiều cơ quan, lao các màng Nếu hang >= 4cm, HIV(+) thì thay S=E ở giai đoạn tấn công, và R3H3 ở giai đoạn củng cố.
VD: Turbezid (RHZ) x 4v/24h Streptomycin(S) x 500mg/ 24h Turbezidbao gồm: RifampicinUSP 150mg Isoniazid USP 75mg PyrazinamidUSP 400mg 4.2/ Điều trị lại hóa trị liệu ngắn: 2HREZS/1HREZ/5H3R3E3 -> Chỉ định: Thất bại sau hóa trị liệu ngắn ngày , lao tái phát, lao bỏ trị, lúc trở lại có AFB(+), các trường hợp lao củ có AFB(+), HIV(+) 4.3/ Tương lai trên toàn quốc có thể dùng phác đồ: 2HRZS(E)/ 4RH 4.4/ Lao kháng thuốc: Phải dựa vào KS đồ để cho thuốc. Khi chưa có kháng sinh đồ thì dùng 4 thuốc: + 2 thuốc chủ yếu: S,R
+ 2 thuốc thứ yếu: E,... 5/ Điều trị các trường hợp đặc biệt: 5.1/ Trường hợp có bệnh gan( Suy gan, xơ gan): + Cảnh giác khi sử dụng PZA,RIF, INH vì có nguy cơ gây viêm gan cấp nặng. + Khi dùng không dùng quá liều như sau: - INH: < 4mg/kg/24h - Rifampixin: < 8mg/kg/24h 5.2/ Trường hợp có suy thận: - Rifampixin không được thay đổi - INH giảm xuống< 4mg/kg/24h - PZA phải dựa trên độ thanh thải Creatinin để cho liều. - EMB thải qua thận nên phải giảm liều, Creatinin máu (BT:5,65 -12,43(mg/l) hay 50 -110 (mmol/l)) nếu > 75mg/l thì chống chỉ định, Nếu >=50mg/l thì giảm 1/2 liều, nếu >=30mg/l thì giảm 2/3 liều. - Khi chạy thận nhân tạo thì phải dùng 6h trước khi chạy thận
INH dùng 3mg/kg; PZA dùng 15mg/kg - Chống chỉ định Streptomycin, Ethambutol ở BN suy thận. 5.3/ Phụ nữ mang thai: + Điều trị lao 9 tháng nhưng không sử dụng PZA và Streptomycin( S không được dùng 3 tháng đầu mang thai) + Sử dụng công thức : 2RHE/ 7RH - Rifampixin: 10mg/kg/24h - INH: 4-5mg/kg/24h - Ethambutol: 10mg/kg/24h + Cần kiểm tra Transaminase và Bilirubin 10 ngày/lần nếu tăng thì ngừng INH + Nếu cuối thời kỳ thai nhi có BK(+) thì phải cách ly trẻ sơ sinh và thực hiện hóa dự phòng cho trẻ. 5.4/ Lao phổi ở người già: - Theo dõi chặt chẽ CN gan thận, - Không dùng PZA trừ trường hợp đặc biệt.
- Không dùng INH quá liều quy định - Ngừng Ethambutol càng sớm càng tốt. 5.5/ Lao phổi ở BN suy giảm MD: - BN thường không chịu được khi sử dụng thuốc chống lao - Hay xảy ra tương tác thuốc - Trực khuẩn lao kháng nhiều thuốc. 5.6/ Lao phổi có BK (-)( Tràn dịch màng phổi, lao phổi diện hẹp): Dùng công thức:2HRZ hoặc 2H3R3Z3/2HR hoặc 2H3R3 5.7/ Lao phổi kháng thuốc: - Làm KS đồ để xác định thuốc bị kháng - Nếu kháng 1 thuốc thì dùng công thức HREZcho đến khi có kết quả của KS đồ. - Nếu kháng với H thì dùng công thức2REZ/10RE - Nếu kháng với R thì dùng công thức: 2HZE/10HE - Nếu kháng đa thuốc thì công thức phải dùng 3 thuốc chống lao còn mẫn cảm điều trị liên tục 12 tháng