So sánh hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi tán sỏi ngược chiều bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ VÀ NỘI SOI TÁN<br /> SỎI NGƯỢC CHIỀU BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN<br /> ĐOẠN LƯNG<br /> Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Nhữ Thị Hoa**, Trà Anh Duy***, Nguyễn Ngọc Thái***, Nguyễn Tiến Đệ***,<br /> Nguyễn Tuấn Vinh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sỏi niệu quản (NQ) là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi<br /> NQ bao gồm không xâm hại và mổ mở lấy sỏi. Trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và nội soi tán sỏi ngược<br /> chiều (NSTSNC) là ít xâm hại nhất. Một vài nghiên cứu cắt ngang trên thế giới ghi nhận hiệu quả điều trị của<br /> hai phác đồ này tương đương nhau, nhưng tại Việt Nam, tỷ lệ thành công được thống kê từ những nghiên cứu<br /> riêng lẻ từng phương pháp có vẻ khác biệt. So sánh hiệu quả của hai phương pháp này trong cùng một khảo sát<br /> cho phép bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ tối ưu trong điều trị sỏi NQ đoạn lưng tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo hai phương pháp, NSTSNC và TSNCT trên các trường<br /> hợp sỏi NQ đoạn lưng đường kính 5 – 20 mm điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013.<br /> Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó 160 bệnh nhân được<br /> điều trị sỏi NQ đoạn lưng bằng TSNCT (3 lần) và 147 trường hợp được NSTSNC bằng tại bệnh viện Bình Dân<br /> từ 11/2011 đến 02/2013. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án để<br /> thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo<br /> lường và phân tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic<br /> trong xác định mối liên quan giữa biến phụ thuộc và độc lập.<br /> Kết quả: Tỷ lệ sạch sỏi của TSNCT sau tán lần 1, 2 và 3 lần lượt là 61,2%, 85,6% và 91,3% với bước nhảy<br /> giảm dần (24,4% so với 5,7%) Tỷ lệ sạch sỏi của NSTSNC là 84,4%. Gánh nặng sỏi tỷ lệ nghịch với tỷ lệ thành<br /> công của TSNCT (p = 0,001) nhưng không ảnh hưởng đến NSTSNC (p = 0,4). Phân tích hồi qui đa biến cho thấy<br /> tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần TSNCT kém hơn NSTSNC 0,27 lần (KTC 95% = [0,14 – 0,51], trở nên tương đương sau<br /> tán lần 2 (RR = 1,26 [0,62 – 2,57]; p>0,5) và cao gấp 2,22 lần NSTSNC (KTC 95% = [1,02 – 4,84]) nếu TSNCT<br /> lần 3.<br /> Kết luận: Hiệu quả TSNCT tăng dần theo số lần tán và sau 3 lần tán, tỷ lệ sạch sỏi cao hơn NSTSNC.<br /> Không nên tán quá 3 lần. Các yếu tố: gánh nặng sỏi >76 mm2 (>10 mm), NQ bị tắc nghẽn (trên UIV) và vị trí sỏi<br /> trên L3 sẽ làm giảm hiệu quả sạch sỏi của TSNCT và NSTSNC.<br /> Từ khóa: Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược chiều, sỏi niệu quản đoạn lưng, gánh nặng sỏi, độ ứ<br /> nước thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMPARING OF THE EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)<br /> AND URETERORENOSCOPY BY LASER (URS) IN PROXIMAL URETERAL STONE TREATMENT<br /> Nguyen Le Hoang Anh, Nhu Thi Hoa, Tra Anh Duy, Nguyen Ngoc Thai, Nguyen Tien De,<br /> Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 124 - 130<br /> Introduction: Ureteral stone is a popular problem in Vietnam. Nowadays, there are a lot of methods to treat<br /> * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM *** Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân<br /> ** Bộ môn Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Lê Hoàng Anh<br /> ĐT: 0907439328<br /> Email: hoanganh250684@yahoo.com<br /> <br /> 124<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ureteral stone, including non-invasive techniques and surgical ones. ESWL and URS are the least invasive<br /> procedures, were proven to have the same effect. However, according to the separate studies of each method in Viet<br /> Nam, there seems to be differences. The comparative research into their effectiveness will allow the physician to<br /> choose the best method to treat proximal ureteral stone in Vietnam<br /> Objective: Analyze the success proportion of the two methods, URS and ESWL, among patients having<br /> proximal ureteral stone with diameter of 5-20 mm at Binh Dan hospital from 11/2011 to 02/2013.<br /> Method and subjects: A cross-sectional-study was conducted among patients hospitalizing from 11/2011 to<br /> 02/2013 because of proximal ureteral stone (5-20 mm), in which, 160 patients treated by ESWL and 147 patients<br /> by URS. Data were collected via physical check, interview and from medical records. Frequency, proportion, mean<br /> were measured. Using χ2test, logistic regression for analysing results.<br /> Results: The sucess proportions of ESWL after the first, second and third trial are 61.2%, 85.6% and 91.3%,<br /> respectively,. The clearance of URS is 84.4%. The higher stone burden, the lower the clearance of ESWL (p<<br /> 0.001), but not related to URS (p0.5) but on<br /> the third trial, 2.22 times more than of URS (KTC = 95% = [1.02 – 4.84]).<br /> Conclusion: The effect of ESWL is directly proportional to number of trials but not exceeds 3 times. After 3<br /> trials, stone clearance of ESWL is higher than that if URS. Stone burden >76 mm2 (>10 m), ureteral blockage<br /> (above UIV) and stone location above L3 will decrease the clearance of both ESWL and URS.<br /> Key words: Extracorporeal shock wave lithotripsy, ureterorenoscopy, proximal ureteral stone, stone burden,<br /> hydronephrosis.<br /> trường hợp sạch sỏi, tương đương với TSNCT(11).<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ngoài ra, kỹ thuật này cho phép quan sát đến<br /> Sỏi đường tiết niệu là một bệnh phổ biến ở<br /> đài bể thận, giúp chẩn đoán các bệnh lý khác ở<br /> Việt Nam cũng như trên thế giới. Sỏi NQ thường<br /> đường tiết niệu trên. Với những ưu điểm vừa<br /> được hình thành tại thận, sau đó di chuyển<br /> nêu, TSNCT và NSTSNC nhanh chóng chiếm ưu<br /> xuống niệu quản và có thể bị kẹt lại ở một trong<br /> thế trong xử trí sỏi NQ nói chung và sỏi NQ<br /> ba vị trí hẹp tự nhiên của NQ.<br /> đoạn lưng nói riêng, trên thế giới cũng như ở<br /> Hiện nay, nhiều phương pháp được áp dụng<br /> Việt Nam. Thật vậy, 86,1% trường hợp sỏi NQ<br /> để giải quyết sỏi NQ như: điều trị nội khoa,<br /> đoạn lưng kích thước từ 5 – 20 mm được điều trị<br /> TSNCT, NSTSNC, lấy sỏi qua da, mổ mở lấy sỏi.<br /> thành công bằng TSNCT (sau 3 lần tán) trong<br /> TSNCT đã làm cuộc cách mạng trong điều trị sỏi<br /> đánh giá của T.A. Duy(10). Ng. V. Trí Dũng đã ghi<br /> tiết niệu và đã trở thành lựa chọn đầu tiên trong<br /> nhận hiệu quả sạch sỏi của NSTSNC bằng laser<br /> điều trị sỏi NQ đoạn lưng có đường kính < 10<br /> là 94,6% đối với sỏi NQ đoạn lưng đường kính <<br /> mm, với tỷ lệ sạch sỏi khá cao, 93%(9,11). So với<br /> 20 mm(7). Dường như hiệu quả của 2 phương<br /> NSTSNC, tuy không xâm hại nhưng TSNCT đòi<br /> pháp này có khác biệt. Phải chăng TSNCT đạt<br /> hỏi thời gian chờ sỏi di chuyển xuống sau tán và<br /> được tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn NSTSNC trong điều<br /> đôi khi phải tán nhiều lần trong trường hợp sỏi<br /> trị sỏi NQ đoạn lưng ở Việt Nam? Vì vậy, nghiên<br /> to. NSTSNC, mặc dù xâm hại nhưng ngày càng<br /> cứu cắt ngang phân tích được thực hiện để đánh<br /> được hoàn thiện bởi các máy nội soi NQ thế hệ<br /> giá hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi nêu<br /> mới và phương tiện tán sỏi ngày càng tiên tiến<br /> trên đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước từ 5 –<br /> hơn như siêu âm, laser. Nhờ đó, việc tiếp cận và<br /> 20 mm, trước khi một thử nghiệm lâm sàng<br /> tán sỏi NQ đoạn lưng dễ dàng hơn với 82%<br /> (RCT) được tiến hành để khẳng định vấn đề.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 125<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó<br /> 160 bệnh nhân được điều trị sỏi NQ đoạn lưng<br /> bằng TSNCT và 147 trường hợp được NSTSNC<br /> tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013.<br /> TSNCT được thực hiện 3 lần cách nhau một<br /> tháng. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp dựa trên<br /> bảng câu hỏi cấu trúc. Các kết quả sinh hóa,<br /> KUB, UIV được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Tần<br /> số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân<br /> tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố<br /> tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy<br /> logistic trong xác định mối liên quan giữa các<br /> biến phụ thuộc và độc lập.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Nam<br /> TPHCM<br /> LĐ trí óc<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> <br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%)<br /> Tuổi<br /> 143 (89,4)<br /> 121 (82,3)<br /> Giới tính<br /> 109 (68,1)<br /> 73 (49,7)<br /> Khu vực<br /> 73 (45,6)<br /> 31 (21,1)<br /> Nghề<br /> 37 (23,1)<br /> 21 (14,3)<br /> Tiền căn mổ sỏi<br /> 20 (12,5)<br /> 33 (22,5)<br /> Tiền căn tiểu sỏi<br /> 33 (20,6)<br /> 31 (21,1)<br /> Điều trị nội<br /> 89 (55,6)<br /> 94 (63,9)<br /> <br /> > 10 mm<br /> > 10 mm<br /> <br /> >1<br /> Trên L3<br /> <br /> p<br /> <br /> Sần sùi<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> Mạnh<br /> <br /> 0,001<br /> 6 tuần trước khi nhập viện tương đương giữa 2<br /> nhóm phác đồ điều trị.<br /> <br /> > 77,6mm<br /> <br /> So sánh đặc điểm của 2 nhóm TSNCT và<br /> NSTSNC<br /> <br /> 21 – 59<br /> <br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%)<br /> Thời gian từ khi đau cho đến lúc điều trị<br /> > 6 tuần<br /> 38 (23,8)<br /> 48 (32,7)<br /> <br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%)<br /> p<br /> Chiều ngang sỏi<br /> 20 (12,5)<br /> 8 (5,4)<br /> 0,03<br /> Chiều dài sỏi<br /> 102 (63,8)<br /> 110 (74,8)<br /> 0,03<br /> Gánh nặng sỏi<br /> 65 (56,0)<br /> 51 (44,0)<br /> 0,28<br /> Số lượng sỏi<br /> 6 (3,8)<br /> 17 (11,6)<br /> 0,009<br /> Vị trí sỏi so với cột sống<br /> 104 (65)<br /> 57 (38,8)<br /> < 0,001<br /> Bề mặt sỏi<br /> 59 (36,9)<br /> 52 (35,4)<br /> 0,8<br /> Độ cản quang sỏi<br /> 52 (32,5)<br /> 22 (14,9)<br /> 0,001<br /> <br /> Có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm<br /> phương pháp tán sỏi đối với kích thước, số<br /> lượng, vị trí theo cột sống và độ cản quang của<br /> sỏi (p < 0,05). Chưa phát hiện sự phân bố chênh<br /> lệch giữa 2 nhóm về các đặc tính khác liên quan<br /> đến sỏi.<br /> <br /> Hiệu quả tán sỏi của từng phương pháp<br /> <br /> 0,92<br /> 0,14<br /> <br /> Giới tính, khu vực sống và tiền căn tiểu sỏi<br /> phân bố không đều giữa 2 nhóm phác đồ<br /> TSNCT và NSTSNC (p < 0,05).<br /> Bảng 2. Sự phân bố đặc điểm lâm sàng và cận lâm<br /> sàng giữa 2 nhóm TSNCT và NSTSNC.<br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%)<br /> p<br /> Tắc nghẽn NQ<br /> Tắc hoàn toàn<br /> 45 (28,1)<br /> 73 (49,7)<br /> độ 1<br /> 81 (50,6)<br /> 110 (74,8)<br /> 77,6 mm<br /> Sỏi từ L3 trở lên<br /> <br /> 0,36 [0,16 – 0,80]<br /> 1,30 [0,55 – 3,10]<br /> 0,45 [0,21 – 0,92]<br /> 0,42 [0,19 – 0,90]<br /> <br /> 0,01<br /> 0,57<br /> 0,03<br /> 0,03<br /> <br /> Sau khi kiểm soát các biến số khác, tỷ lệ sạch<br /> sỏi ở những trường hợp TSNCT cao hơn 2,22 lần<br /> so với nhóm NSTSNC.<br /> Bảng 7. Biến chứng trong các phương pháp tán sỏi<br /> Biểu đồ 2. Tỷ lệ sạch sỏi sau NSTSNC<br /> NSTSNC giải quyết tốt 84,4% trường hợp sỏi<br /> NQ đoạn lưng.<br /> Bảng 4. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ<br /> sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 1<br /> lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều.<br /> Biến số<br /> Phương pháp TSNCT<br /> Tắc nghẽn NQ /UIV<br /> 2<br /> Gánh nặng sỏi > 77,6 mm<br /> Thận ứ nước<br /> Sỏi từ L3 trở lên<br /> <br /> Phân tích đa biến<br /> RR (KTC 95%)<br /> p value<br /> 0,27 [0,14 – 0,51]<br /> < 0,001<br /> 0,49 [0,26 – 0,93]<br /> 0,03<br /> 0,22 [0,12 – 0,40]<br /> < 0,001<br /> 0,88 [0,46 – 1,70]<br /> 0,71<br /> 0,41 [0,22 – 0,74]<br /> 0,004<br /> <br /> Ở nhóm tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV,<br /> gánh nặng sỏi > 77,6 mm2 và vị trí sỏi từ L3 trở<br /> lên, tỷ lệ thành công của TSNCT chỉ bằng 0,27<br /> lần so với NSTSNC.<br /> Bảng 5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ<br /> sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 2<br /> lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều.<br /> Biến số<br /> Phương pháp TSNCT<br /> Tắc nghẽn NQ /UIV<br /> Thận ứ nước<br /> 2<br /> Gánh nặng sỏi >77,6mm<br /> Sỏi từ L3 trở lên<br /> <br /> Phân tích đa biến<br /> RR (KTC 95%)<br /> p<br /> 1,26 [0,62 – 2,57]<br /> 0,52<br /> 0,35 [0,17 – 0,72] 0,004<br /> 1,13 [0,50 – 2,52]<br /> 0,50<br /> 0,34 [0,17 – 0,69] 0,003<br /> 0,36 [0,17 – 0,74] 0,005<br /> <br /> Phân tích đa biến phát hiện những đối tượng<br /> tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV, gánh nặng sỏi<br /> > 77,6 mm2, vị trí sỏi L3 trở lên có tỷ lệ sạch sỏi<br /> như nhau giữa NSTSNC và sau 2 lần TSNCT (p =<br /> 0,52).<br /> Bảng 6. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ<br /> sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 3<br /> lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều.<br /> Biến số<br /> Phương pháp TSNCT<br /> <br /> Phân tích đa biến<br /> RR (KTC 95%)<br /> p<br /> 2,22 [1,02 – 4,84]<br /> 0,04<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> TSNCT<br /> NSTSNC<br /> <br /> Đau quặn<br /> thận n (%)<br /> 9 (5,6)<br /> <br /> Tắc NQ do sỏi Nhiễm trùng<br /> vụn n (%)<br /> huyết n (%)<br /> 17 (10,6)<br /> 4 (2,7)<br /> <br /> Biến chứng trong TSNCT là đau quặn thận<br /> chiếm 5,6% và tắc NQ do sỏi vụn chiếm 10,6%;<br /> trong NSTSNC có 4/147 trường hợp nhiễm trùng<br /> huyết.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> So sánh đặc điểm của hai nhóm đối tượng<br /> TSNCT và NSTSNC<br /> Phân tích đặc điểm giữa 2 nhóm đối tượng<br /> TSNCT và NSTSNC, các bảng 1, 2 và 3 mô tả sự<br /> bất đồng giữa 2 nhóm đối với một số các biến về<br /> dân số, tiền căn, lâm sàng và các đặc tính của sỏi.<br /> Đây là hạn chế tất yếu của một thiết kế cắt ngang<br /> nhưng không hoàn toàn vượt quá tầm kiểm soát!<br /> Công cụ hồi qui logistic sẽ giúp điều chỉnh<br /> những sai biệt này.<br /> <br /> Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp<br /> TSNCT<br /> Đối với TSNCT, biểu đồ 1 mô tả tỷ lệ sạch sỏi<br /> cộng dồn sau mỗi lần tán. Kết quả sau lần 1, lần 2<br /> và lần 3 lần lượt là 61,2% - 85,6% - 91,3%, tăng<br /> dần theo số lần tán nhưng khoảng gia tăng tỷ lệ<br /> sạch sỏi, hay “bước nhảy”, giữa 2 lần tán giảm<br /> dần (24,4% so với 5,7%). Đặc điểm này cũng<br /> được thể hiện trong khảo sát của T.A. Duy:<br /> 65,8% - 81,3% - 86,1% với bước nhảy là 15,5% và<br /> 4,8%(10); Lee & cs.: 36,5% - 65,4% - 84,6% với bước<br /> nhảy 28,9% và 19,2%(5)… Tuy nhiên, số liệu lần 1<br /> và lần 2 của Lee thấp hơn nhiều vì tác giả đánh<br /> giá chỉ sau 1 tuần kể từ lúc thực hiện TSNCT,<br /> trong khi nghiên cứu hiện tại và T.A. Duy đánh<br /> giá sau 1 tháng, thời gian đủ để mảnh sỏi vỡ di<br /> chuyển xuống và được bài xuất ra ngoài. Fong&<br /> <br /> 127<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> cs. cũng cùng nhận định với 50% và 78% đối<br /> tượng được tán thành công sau 1 và 3 tháng(1).<br /> Như vậy, khi so sánh hiệu quả của các phương<br /> pháp tán sỏi, cần lưu tâm đến thời điểm đánh<br /> giá, và thời điểm nào là thích hợp để quyết định<br /> chuyển sang phác đồ khác?<br /> Mặc dù, kết luận sạch sỏi vào tháng thứ 3 sau<br /> tán có vẻ chính xác hơn, giúp quyết định hướng<br /> xử trí tiếp theo, nhằm giải quyết sỏi NQ đến mức<br /> cao nhất, nhưng kéo dài sự tồn đọng sỏi vụn<br /> trong NQ sẽ có khả năng tiến triển xấu hơn do<br /> bế tắc, như: dãn nở NQ phía trên sỏi, dãn đài bể<br /> thận gây thận ứ nước, ứ mủ, dần dần phá hủy<br /> nhu mô thận, nhanh chóng đưa đến suy thận.<br /> Theo y văn, sỏi niệu quản được giải quyết trước<br /> 7 ngày sẽ hạn chế tối đa sự hủy hoại chức năng<br /> thận; nếu NQ tắc nghẽn hoàn toàn do sỏi và<br /> không được xử trí sớm, sự mất chức năng thận<br /> không xảy ra trước 2 tuần, nhưng có thể mất<br /> hoàn toàn vào tuần thứ 6(12). Một nghiên cứu tiến<br /> hành trên 134 bệnh nhân sỏi NQ một bên đã ghi<br /> nhận tình trạng mất chức năng thận không hồi<br /> phục trên 1/3 bệnh nhân bị tắc nghẽn kéo dài<br /> hơn 4 tuần(3). Ngược lại, nếu việc kiểm tra sạch<br /> sỏi được thực hiện sau tán một tuần, e rằng quá<br /> vội và chỉ định can thiệp tiếp theo sẽ thiếu chính<br /> xác, thậm chí lãng phí.<br /> Một khía cạnh khác cần được quan tâm khi<br /> xem xét hiệu quả của TSNCT đó là “bước nhảy”.<br /> Do các bước nhảy có khuynh hướng đi xuống,<br /> những lần TSNCT tiếp theo liệu có đạt được yêu<br /> cầu chi phí – hiệu quả? Càng tán, sỏi càng vỡ, và,<br /> một khi sỏi không thể vỡ hơn qua TSNCT, chắc<br /> hẳn phải tồn tại lý do khác. Có thể sỏi quá cứng,<br /> không còn đáp ứng với TSNCT. Khi đó, chuyển<br /> phác đồ khác là hợp lý.<br /> Với những lý do trên, số lần TSNCT nên<br /> dừng ở bước thứ 3 hoặc thứ 4. Và thời gian đánh<br /> giá hiệu quả sạch sỏi là sau một tháng, như nhận<br /> định của nhiều tác giả(1,10).<br /> <br /> Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp<br /> NSTSNC<br /> Phân tích hiệu quả NSTSNC, biểu đồ 2 cho<br /> <br /> 128<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> thấy tỷ lệ sạch sỏi là 84,4% tương đương 82,4%<br /> của Lee trên 156 trường hợp NSTSNC(5). Nhìn<br /> chung, kết quả này không phải là thấp, vì theo<br /> Hội Niệu Hoa Kỳ, tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi NQ<br /> đoạn trên với ống soi cứng sẽ thay đổi từ 77%<br /> (đối với sỏi ≤ 10 mm) đến 81% (đối với sỏi > 10<br /> mm)(8). N.H. Đức công bố 92,5% trường hợp sạch<br /> sỏi sau NSTSNC, có vẻ cao hơn mô tả trên biểu<br /> đồ 2, nhưng mẫu khảo sát của N.H. Đức chỉ bao<br /> gồm 40 trường hợp NSTSNC sỏi NQ đoạn lưng,<br /> nhiều khả năng mẫu chưa đủ lớn để bộc lộ bản<br /> chất thật sự của dân số chọn mẫu(6). Khả năng<br /> thành công của NSTSNC cũng phụ thuộc vào<br /> phương tiện tán. Với một ống soi mềm và nhỏ<br /> hơn, kết hợp với holmium laser đã đưa tỷ lệ<br /> thành công trong điều trị sỏi NQ lên đến 97% đối<br /> với trường hợp sỏi lớn(2). Trong khi máy tán bằng<br /> xung hơi có thể bắn sỏi ngược lên thận trong quá<br /> trình tán. Khảo sát của Lee cho thấy kết quả rất<br /> khả quan đối với sỏi < 10 mm (93,8%), nhưng chỉ<br /> 55% ở nhóm ≥ 10 mm(5) vì hầu hết (82%) mẫu<br /> đánh giá của Lee được NSTSNC bằng xung hơi<br /> nên khó tránh khỏi hiện tượng sỏi bị đẩy ngược<br /> lên thận, làm tăng số trường hợp thất bại.<br /> Nhìn chung, thời đại hiện nay là thời đại<br /> của TSNCT và NSTSNC. Tuy hiệu quả kém<br /> hơn kỹ thuật mổ mở, lần lượt là 83% và 72% so<br /> với 97%(13) nhưng đặc điểm không hoặc ít xâm<br /> hại, không đòi hỏi gây mê, khắc phục được<br /> thời gian nằm viện lâu và triệu chứng đau hậu<br /> phẫu(9), các kỹ thuật tán sỏi dần dần vượt qua<br /> phẫu thuật lấy sỏi.<br /> <br /> Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo 2 phương pháp<br /> tán sỏi<br /> Sau khi đánh giá khả năng tương tác gây<br /> nhiễu của các biến số phân bố không đồng đều<br /> giữa 2 nhóm phác đồ, các yếu tố tắc nghẽn NQ<br /> trên UIV, gánh nặng sỏi, vị trí sỏi so với cột sống<br /> và độ ứ nước thận là những thuộc tính có khả<br /> năng tác động ít nhiều đến hiệu quả của các phác<br /> đồ tán sỏi. Vì thế các biến số này sẽ được đưa<br /> vào phân tích hồi qui đa biến để có thể phản ánh<br /> rõ nét hơn mối liên quan giữa sạch sỏi và<br /> phương pháp tán sỏi. Các bảng 4, 5 và 6 cho thấy<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br />