So sánh hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi tán sỏi ngược chiều bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ VÀ NỘI SOI TÁN<br /> SỎI NGƯỢC CHIỀU BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN<br /> ĐOẠN LƯNG<br /> Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Nhữ Thị Hoa**, Trà Anh Duy***, Nguyễn Ngọc Thái***, Nguyễn Tiến Đệ***,<br /> Nguyễn Tuấn Vinh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sỏi niệu quản (NQ) là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi<br /> NQ bao gồm không xâm hại và mổ mở lấy sỏi. Trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và nội soi tán sỏi ngược<br /> chiều (NSTSNC) là ít xâm hại nhất. Một vài nghiên cứu cắt ngang trên thế giới ghi nhận hiệu quả điều trị của<br /> hai phác đồ này tương đương nhau, nhưng tại Việt Nam, tỷ lệ thành công được thống kê từ những nghiên cứu<br /> riêng lẻ từng phương pháp có vẻ khác biệt. So sánh hiệu quả của hai phương pháp này trong cùng một khảo sát<br /> cho phép bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ tối ưu trong điều trị sỏi NQ đoạn lưng tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo hai phương pháp, NSTSNC và TSNCT trên các trường<br /> hợp sỏi NQ đoạn lưng đường kính 5 – 20 mm điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013.<br /> Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó 160 bệnh nhân được<br /> điều trị sỏi NQ đoạn lưng bằng TSNCT (3 lần) và 147 trường hợp được NSTSNC bằng tại bệnh viện Bình Dân<br /> từ 11/2011 đến 02/2013. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án để<br /> thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo<br /> lường và phân tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic<br /> trong xác định mối liên quan giữa biến phụ thuộc và độc lập.<br /> Kết quả: Tỷ lệ sạch sỏi của TSNCT sau tán lần 1, 2 và 3 lần lượt là 61,2%, 85,6% và 91,3% với bước nhảy<br /> giảm dần (24,4% so với 5,7%) Tỷ lệ sạch sỏi của NSTSNC là 84,4%. Gánh nặng sỏi tỷ lệ nghịch với tỷ lệ thành<br /> công của TSNCT (p = 0,001) nhưng không ảnh hưởng đến NSTSNC (p = 0,4). Phân tích hồi qui đa biến cho thấy<br /> tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần TSNCT kém hơn NSTSNC 0,27 lần (KTC 95% = [0,14 – 0,51], trở nên tương đương sau<br /> tán lần 2 (RR = 1,26 [0,62 – 2,57]; p>0,5) và cao gấp 2,22 lần NSTSNC (KTC 95% = [1,02 – 4,84]) nếu TSNCT<br /> lần 3.<br /> Kết luận: Hiệu quả TSNCT tăng dần theo số lần tán và sau 3 lần tán, tỷ lệ sạch sỏi cao hơn NSTSNC.<br /> Không nên tán quá 3 lần. Các yếu tố: gánh nặng sỏi >76 mm2 (>10 mm), NQ bị tắc nghẽn (trên UIV) và vị trí sỏi<br /> trên L3 sẽ làm giảm hiệu quả sạch sỏi của TSNCT và NSTSNC.<br /> Từ khóa: Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược chiều, sỏi niệu quản đoạn lưng, gánh nặng sỏi, độ ứ<br /> nước thận.<br /> ABSTRACT<br /> COMPARING OF THE EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)<br /> AND URETERORENOSCOPY BY LASER (URS) IN PROXIMAL URETERAL STONE TREATMENT<br /> Nguyen Le Hoang Anh, Nhu Thi Hoa, Tra Anh Duy, Nguyen Ngoc Thai, Nguyen Tien De,<br /> Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 124 - 130<br /> <br /> Introduction: Ureteral stone is a popular problem in Vietnam. Nowadays, there are a lot of methods to treat<br /> <br /> * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM *** Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân<br /> ** Bộ môn Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Lê Hoàng Anh ĐT: 0907439328 Email: hoanganh250684@yahoo.com<br /> 124 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ureteral stone, including non-invasive techniques and surgical ones. ESWL and URS are the least invasive<br /> procedures, were proven to have the same effect. However, according to the separate studies of each method in Viet<br /> Nam, there seems to be differences. The comparative research into their effectiveness will allow the physician to<br /> choose the best method to treat proximal ureteral stone in Vietnam<br /> Objective: Analyze the success proportion of the two methods, URS and ESWL, among patients having<br /> proximal ureteral stone with diameter of 5-20 mm at Binh Dan hospital from 11/2011 to 02/2013.<br /> Method and subjects: A cross-sectional-study was conducted among patients hospitalizing from 11/2011 to<br /> 02/2013 because of proximal ureteral stone (5-20 mm), in which, 160 patients treated by ESWL and 147 patients<br /> by URS. Data were collected via physical check, interview and from medical records. Frequency, proportion, mean<br /> were measured. Using χ2test, logistic regression for analysing results.<br /> Results: The sucess proportions of ESWL after the first, second and third trial are 61.2%, 85.6% and 91.3%,<br /> respectively,. The clearance of URS is 84.4%. The higher stone burden, the lower the clearance of ESWL (p<<br /> 0.001), but not related to URS (p0.5) but on<br /> the third trial, 2.22 times more than of URS (KTC = 95% = [1.02 – 4.84]).<br /> Conclusion: The effect of ESWL is directly proportional to number of trials but not exceeds 3 times. After 3<br /> trials, stone clearance of ESWL is higher than that if URS. Stone burden >76 mm2 (>10 m), ureteral blockage<br /> (above UIV) and stone location above L3 will decrease the clearance of both ESWL and URS.<br /> Key words: Extracorporeal shock wave lithotripsy, ureterorenoscopy, proximal ureteral stone, stone burden,<br /> hydronephrosis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp sạch sỏi, tương đương với TSNCT(11).<br /> Ngoài ra, kỹ thuật này cho phép quan sát đến<br /> Sỏi đường tiết niệu là một bệnh phổ biến ở<br /> đài bể thận, giúp chẩn đoán các bệnh lý khác ở<br /> Việt Nam cũng như trên thế giới. Sỏi NQ thường đường tiết niệu trên. Với những ưu điểm vừa<br /> được hình thành tại thận, sau đó di chuyển nêu, TSNCT và NSTSNC nhanh chóng chiếm ưu<br /> xuống niệu quản và có thể bị kẹt lại ở một trong<br /> thế trong xử trí sỏi NQ nói chung và sỏi NQ<br /> ba vị trí hẹp tự nhiên của NQ. đoạn lưng nói riêng, trên thế giới cũng như ở<br /> Hiện nay, nhiều phương pháp được áp dụng Việt Nam. Thật vậy, 86,1% trường hợp sỏi NQ<br /> để giải quyết sỏi NQ như: điều trị nội khoa, đoạn lưng kích thước từ 5 – 20 mm được điều trị<br /> TSNCT, NSTSNC, lấy sỏi qua da, mổ mở lấy sỏi. thành công bằng TSNCT (sau 3 lần tán) trong<br /> TSNCT đã làm cuộc cách mạng trong điều trị sỏi đánh giá của T.A. Duy(10). Ng. V. Trí Dũng đã ghi<br /> tiết niệu và đã trở thành lựa chọn đầu tiên trong nhận hiệu quả sạch sỏi của NSTSNC bằng laser<br /> điều trị sỏi NQ đoạn lưng có đường kính < 10 là 94,6% đối với sỏi NQ đoạn lưng đường kính <<br /> mm, với tỷ lệ sạch sỏi khá cao, 93%(9,11). So với 20 mm(7). Dường như hiệu quả của 2 phương<br /> NSTSNC, tuy không xâm hại nhưng TSNCT đòi pháp này có khác biệt. Phải chăng TSNCT đạt<br /> hỏi thời gian chờ sỏi di chuyển xuống sau tán và được tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn NSTSNC trong điều<br /> đôi khi phải tán nhiều lần trong trường hợp sỏi trị sỏi NQ đoạn lưng ở Việt Nam? Vì vậy, nghiên<br /> to. NSTSNC, mặc dù xâm hại nhưng ngày càng cứu cắt ngang phân tích được thực hiện để đánh<br /> được hoàn thiện bởi các máy nội soi NQ thế hệ giá hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi nêu<br /> mới và phương tiện tán sỏi ngày càng tiên tiến trên đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước từ 5 –<br /> hơn như siêu âm, laser. Nhờ đó, việc tiếp cận và 20 mm, trước khi một thử nghiệm lâm sàng<br /> tán sỏi NQ đoạn lưng dễ dàng hơn với 82% (RCT) được tiến hành để khẳng định vấn đề.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p<br /> Thời gian từ khi đau cho đến lúc điều trị<br /> Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó > 6 tuần 38 (23,8) 48 (32,7) 0,08<br /> 160 bệnh nhân được điều trị sỏi NQ đoạn lưng Tình trạng tắc nghẽn NQ, độ ứ nước thận và<br /> bằng TSNCT và 147 trường hợp được NSTSNC NTN không triệu chứng chiếm ưu thế hơn trong<br /> tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013. nhóm NSTSNC (p < 0,05). Thời gian đau kéo dài<br /> TSNCT được thực hiện 3 lần cách nhau một > 6 tuần trước khi nhập viện tương đương giữa 2<br /> tháng. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp dựa trên nhóm phác đồ điều trị.<br /> bảng câu hỏi cấu trúc. Các kết quả sinh hóa,<br /> Bảng 3. Sự phân bố các đặc tính sỏi giữa 2 nhóm<br /> KUB, UIV được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Tần<br /> TSNCT và NSTSNC.<br /> số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân<br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p<br /> tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố<br /> Chiều ngang sỏi<br /> tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy > 10 mm 20 (12,5) 8 (5,4) 0,03<br /> logistic trong xác định mối liên quan giữa các Chiều dài sỏi<br /> biến phụ thuộc và độc lập. > 10 mm 102 (63,8) 110 (74,8) 0,03<br /> Gánh nặng sỏi<br /> KẾT QUẢ > 77,6mm<br /> 2<br /> 65 (56,0) 51 (44,0) 0,28<br /> So sánh đặc điểm của 2 nhóm TSNCT và Số lượng sỏi<br /> >1 6 (3,8) 17 (11,6) 0,009<br /> NSTSNC Vị trí sỏi so với cột sống<br /> Bảng 1. Sự phân bố các đặc điểm dân số và tiền căn Trên L3 104 (65) 57 (38,8) < 0,001<br /> giữa 2 nhóm đối tượng TSNCT và NSTSNC. Bề mặt sỏi<br /> TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p Sần sùi 59 (36,9) 52 (35,4) 0,8<br /> Tuổi Độ cản quang sỏi<br /> 21 – 59 143 (89,4) 121 (82,3) 0,07 Mạnh 52 (32,5) 22 (14,9) 0,001<br /> Giới tính<br /> Có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm<br /> Nam 109 (68,1) 73 (49,7) 0,001<br /> phương pháp tán sỏi đối với kích thước, số<br /> Khu vực<br /> TPHCM 73 (45,6) 31 (21,1) 77,6 mm<br /> 2<br /> 0,22 [0,12 – 0,40] < 0,001<br /> So sánh đặc điểm của hai nhóm đối tượng<br /> Thận ứ nước 0,88 [0,46 – 1,70] 0,71 TSNCT và NSTSNC<br /> Sỏi từ L3 trở lên 0,41 [0,22 – 0,74] 0,004 Phân tích đặc điểm giữa 2 nhóm đối tượng<br /> Ở nhóm tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV, TSNCT và NSTSNC, các bảng 1, 2 và 3 mô tả sự<br /> gánh nặng sỏi > 77,6 mm2 và vị trí sỏi từ L3 trở bất đồng giữa 2 nhóm đối với một số các biến về<br /> lên, tỷ lệ thành công của TSNCT chỉ bằng 0,27 dân số, tiền căn, lâm sàng và các đặc tính của sỏi.<br /> lần so với NSTSNC. Đây là hạn chế tất yếu của một thiết kế cắt ngang<br /> Bảng 5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ nhưng không hoàn toàn vượt quá tầm kiểm soát!<br /> sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 2 Công cụ hồi qui logistic sẽ giúp điều chỉnh<br /> lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều. những sai biệt này.<br /> Biến số Phân tích đa biến Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp<br /> RR (KTC 95%) p TSNCT<br /> Phương pháp TSNCT 1,26 [0,62 – 2,57] 0,52<br /> Đối với TSNCT, biểu đồ 1 mô tả tỷ lệ sạch sỏi<br /> Tắc nghẽn NQ /UIV 0,35 [0,17 – 0,72] 0,004<br /> Thận ứ nước 1,13 [0,50 – 2,52] 0,50 cộng dồn sau mỗi lần tán. Kết quả sau lần 1, lần 2<br /> Gánh nặng sỏi >77,6mm<br /> 2<br /> 0,34 [0,17 – 0,69] 0,003 và lần 3 lần lượt là 61,2% - 85,6% - 91,3%, tăng<br /> Sỏi từ L3 trở lên 0,36 [0,17 – 0,74] 0,005 dần theo số lần tán nhưng khoảng gia tăng tỷ lệ<br /> Phân tích đa biến phát hiện những đối tượng sạch sỏi, hay “bước nhảy”, giữa 2 lần tán giảm<br /> tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV, gánh nặng sỏi dần (24,4% so với 5,7%). Đặc điểm này cũng<br /> > 77,6 mm2, vị trí sỏi L3 trở lên có tỷ lệ sạch sỏi được thể hiện trong khảo sát của T.A. Duy:<br /> như nhau giữa NSTSNC và sau 2 lần TSNCT (p = 65,8% - 81,3% - 86,1% với bước nhảy là 15,5% và<br /> 0,52). 4,8%(10); Lee & cs.: 36,5% - 65,4% - 84,6% với bước<br /> Bảng 6. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ nhảy 28,9% và 19,2%(5)… Tuy nhiên, số liệu lần 1<br /> sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 3 và lần 2 của Lee thấp hơn nhiều vì tác giả đánh<br /> lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều. giá chỉ sau 1 tuần kể từ lúc thực hiện TSNCT,<br /> Biến số Phân tích đa biến trong khi nghiên cứu hiện tại và T.A. Duy đánh<br /> RR (KTC 95%) p giá sau 1 tháng, thời gian đủ để mảnh sỏi vỡ di<br /> Phương pháp TSNCT 2,22 [1,02 – 4,84] 0,04 chuyển xuống và được bài xuất ra ngoài. Fong&<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> cs. cũng cùng nhận định với 50% và 78% đối thấy tỷ lệ sạch sỏi là 84,4% tương đương 82,4%<br /> tượng được tán thành công sau 1 và 3 tháng(1). của Lee trên 156 trường hợp NSTSNC(5). Nhìn<br /> Như vậy, khi so sánh hiệu quả của các phương chung, kết quả này không phải là thấp, vì theo<br /> pháp tán sỏi, cần lưu tâm đến thời điểm đánh Hội Niệu Hoa Kỳ, tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi NQ<br /> giá, và thời điểm nào là thích hợp để quyết định đoạn trên với ống soi cứng sẽ thay đổi từ 77%<br /> chuyển sang phác đồ khác? (đối với sỏi ≤ 10 mm) đến 81% (đối với sỏi > 10<br /> Mặc dù, kết luận sạch sỏi vào tháng thứ 3 sau mm)(8). N.H. Đức công bố 92,5% trường hợp sạch<br /> tán có vẻ chính xác hơn, giúp quyết định hướng sỏi sau NSTSNC, có vẻ cao hơn mô tả trên biểu<br /> xử trí tiếp theo, nhằm giải quyết sỏi NQ đến mức đồ 2, nhưng mẫu khảo sát của N.H. Đức chỉ bao<br /> cao nhất, nhưng kéo dài sự tồn đọng sỏi vụn gồm 40 trường hợp NSTSNC sỏi NQ đoạn lưng,<br /> trong NQ sẽ có khả năng tiến triển xấu hơn do nhiều khả năng mẫu chưa đủ lớn để bộc lộ bản<br /> bế tắc, như: dãn nở NQ phía trên sỏi, dãn đài bể chất thật sự của dân số chọn mẫu(6). Khả năng<br /> thận gây thận ứ nước, ứ mủ, dần dần phá hủy thành công của NSTSNC cũng phụ thuộc vào<br /> nhu mô thận, nhanh chóng đưa đến suy thận. phương tiện tán. Với một ống soi mềm và nhỏ<br /> Theo y văn, sỏi niệu quản được giải quyết trước hơn, kết hợp với holmium laser đã đưa tỷ lệ<br /> 7 ngày sẽ hạn chế tối đa sự hủy hoại chức năng thành công trong điều trị sỏi NQ lên đến 97% đối<br /> thận; nếu NQ tắc nghẽn hoàn toàn do sỏi và với trường hợp sỏi lớn(2). Trong khi máy tán bằng<br /> không được xử trí sớm, sự mất chức năng thận xung hơi có thể bắn sỏi ngược lên thận trong quá<br /> không xảy ra trước 2 tuần, nhưng có thể mất trình tán. Khảo sát của Lee cho thấy kết quả rất<br /> hoàn toàn vào tuần thứ 6(12). Một nghiên cứu tiến khả quan đối với sỏi < 10 mm (93,8%), nhưng chỉ<br /> hành trên 134 bệnh nhân sỏi NQ một bên đã ghi 55% ở nhóm ≥ 10 mm(5) vì hầu hết (82%) mẫu<br /> nhận tình trạng mất chức năng thận không hồi đánh giá của Lee được NSTSNC bằng xung hơi<br /> phục trên 1/3 bệnh nhân bị tắc nghẽn kéo dài nên khó tránh khỏi hiện tượng sỏi bị đẩy ngược<br /> hơn 4 tuần(3). Ngược lại, nếu việc kiểm tra sạch lên thận, làm tăng số trường hợp thất bại.<br /> sỏi được thực hiện sau tán một tuần, e rằng quá Nhìn chung, thời đại hiện nay là thời đại<br /> vội và chỉ định can thiệp tiếp theo sẽ thiếu chính của TSNCT và NSTSNC. Tuy hiệu quả kém<br /> xác, thậm chí lãng phí. hơn kỹ thuật mổ mở, lần lượt là 83% và 72% so<br /> Một khía cạnh khác cần được quan tâm khi với 97%(13) nhưng đặc điểm không hoặc ít xâm<br /> xem xét hiệu quả của TSNCT đó là “bước nhảy”. hại, không đòi hỏi gây mê, khắc phục được<br /> Do các bước nhảy có khuynh hướng đi xuống, thời gian nằm viện lâu và triệu chứng đau hậu<br /> những lần TSNCT tiếp theo liệu có đạt được yêu phẫu(9), các kỹ thuật tán sỏi dần dần vượt qua<br /> cầu chi phí – hiệu quả? Càng tán, sỏi càng vỡ, và, phẫu thuật lấy sỏi.<br /> một khi sỏi không thể vỡ hơn qua TSNCT, chắc Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo 2 phương pháp<br /> hẳn phải tồn tại lý do khác. Có thể sỏi quá cứng, tán sỏi<br /> không còn đáp ứng với TSNCT. Khi đó, chuyển Sau khi đánh giá khả năng tương tác gây<br /> phác đồ khác là hợp lý. nhiễu của các biến số phân bố không đồng đều<br /> Với những lý do trên, số lần TSNCT nên giữa 2 nhóm phác đồ, các yếu tố tắc nghẽn NQ<br /> dừng ở bước thứ 3 hoặc thứ 4. Và thời gian đánh trên UIV, gánh nặng sỏi, vị trí sỏi so với cột sống<br /> giá hiệu quả sạch sỏi là sau một tháng, như nhận và độ ứ nước thận là những thuộc tính có khả<br /> định của nhiều tác giả(1,10). năng tác động ít nhiều đến hiệu quả của các phác<br /> Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp đồ tán sỏi. Vì thế các biến số này sẽ được đưa<br /> vào phân tích hồi qui đa biến để có thể phản ánh<br /> NSTSNC<br /> rõ nét hơn mối liên quan giữa sạch sỏi và<br /> Phân tích hiệu quả NSTSNC, biểu đồ 2 cho<br /> phương pháp tán sỏi. Các bảng 4, 5 và 6 cho thấy<br /> <br /> <br /> 128 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khả năng giải quyết sạch sỏi của TSNCT đi từ NQ do sỏi vụn, đau hông lưng, tiểu máu, nhiễm<br /> kém đến bằng sau đó vượt hơn NSTSNC với RR trùng huyết hay tổn thương các cơ quan trong ổ<br /> tăng dần theo số lần tán (1). Cụ thể bụng. Trong 160 đối tượng TSNCT, chỉ xảy ra<br /> hơn, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần TSNCT kém hơn biến chứng đau quặn thận (9/160) và tắc NQ do<br /> NSTSNC 0,27 lần (KTC 95% = [0,14 – 0,51]), sau 2 sỏi vụn (17/160) (bảng 7), tất cả được điều trị nội<br /> lần TSNCT trở nên tương đương với NSTSNC khoa trong đó 1 trường hợp đau quặn thận<br /> (RR = 1,26 [0,62 – 2,57]; p>0,5) để rồi bước qua lần không đáp ứng phải chuyển NSTSNC theo yêu<br /> tán thứ 3, TSNCT bắt đầu thể hiện thế mạnh của cầu bệnh nhân. Tiểu máu và đau hông lưng là<br /> chính nó, vượt gấp 2,22 lần (KTC 95% =[1,02 – hai triệu chứng tất nhiên phải có sau TSNCT<br /> 4,84]) NSTSNC. nhưng tiểu máu đại thể không kéo dài quá 2<br /> Một cách chi tiết, trong lần tán đầu, kích ngày, đều cải thiện tốt sau điều trị ngoại trú theo<br /> thước sỏi lớn và mức độ tắc nghẽn NQ trên UIV phác đồ nội khoa. Nhiễm trùng huyết gặp trong<br /> còn cao nên hạn chế khả năng tán của TSNCT 4/147 trường hợp NSTSNC và đáp ứng tốt với<br /> (Bảng 4). Ngược lại, NSTSNC bằng laser có thể điều trị kháng sinh.<br /> phá hủy mọi loại sỏi và không phụ thuộc vào KẾT LUẬN<br /> kích thước cũng như tình trạng nghẹt NQ trên<br /> Tóm lại, khi sỏi ≤ 10 mm hay ≤ 77,6 mm2 nên<br /> UIV do đó RR < 1 nghiêng về TSNCT. Ngoài ra,<br /> ưu tiên TSNCT; trường hợp sỏi to > 10 mm hay ><br /> theo Kupeli và Yamaguchi, sỏi lớn > 10 mm<br /> 77,6 mm2, có thể lựa chọn TSNCT hay NSTSNC<br /> thường là sỏi NQ khảm(4,14), khả năng giải quyết<br /> tùy vào tình trạng lâm sàng, lựa chọn của bệnh<br /> sẽ tốt hơn khi sỏi được tiếp cận trực tiếp như<br /> nhân hay trang thiết bị hiện có của bệnh viện.<br /> phương pháp NSTSNC. Nhưng khi sỏi đã vỡ<br /> Cần một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (RCT)<br /> nhỏ sau 2 lần tán ngoài cơ thể, hiệu quả của<br /> so sánh hiệu quả của 2 phương pháp TSNCT và<br /> TSNCT sẽ gia tăng, lấn át NSTSNC (Bảng 6).<br /> NSTSNC để có đánh giá sâu hơn.<br /> TSNCT là phương pháp điều trị không xâm<br /> hại và là một thủ thuật được thực hiện đối với TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Fong Y.K., Ho S.H., Peh O.H. et al. (2004). ESWL and<br /> bệnh nhân ngoại trú, giảm đau bằng thuốc uống,<br /> intracoporeal lithotripsy for proximal ureteric calculi – a<br /> việc tán sỏi không đòi hỏi nhập viện cũng như comparative assessment of efficacy and safety. Ann Acad Med<br /> phòng mổ. Ngược lại, NSTSNC mang tính xâm Singapore, 33: 80 – 83.<br /> 2. Grasso M., Chalik Y. (1998). Principles and applications of<br /> hại dù không nhiều, được thực hiện trong phòng laser lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite. J<br /> mổ và gây tê nên đòi hỏi phẫu thuật viên kinh Clin Laser Surg Med 16:3 – 7.<br /> nghiệm, bệnh nhân phải nằm viện từ 1 đến 2 3. Hollingsworth J., Rogers M., Kaufman S., Bradford T., Saint S.,<br /> Wei J., Hollenbeck B. (2006). Medical therapy to facilitate<br /> ngày. Xét về hiệu quả tức thời sau khi tán, sỏi và urinary stone passage: a meta-analysis. Lencet; 368: 1171-1179.<br /> bế tắc NQ được NSTSNC giải quyết ngay, người 4. Kupeli B., Alkibay T., Sinik Z., Karaoglan U., Bozkirli I. (2000).<br /> What is the optimal treatment for lower ureteral stones larger<br /> bệnh thường chỉ tái khám 1 lần để rút thông JJ.<br /> than 1 cm?. Int J Urol, Department of urology, Ankara,<br /> Trong khi TSNCT, chưa thể hiện kết quả sau tán, Turkey; 7:167 – 171.<br /> cần kết hợp điều trị nội khoa để tăng khả năng 5. Lee J.H., Seung H.W., Eun T.K., Dae K.K., Jinsung P. (2010).<br /> Comparison of patien satisfaction with treatment outcomes<br /> tống xuất mảnh sỏi vỡ ra ngoài, nói cách khác between ureteroscopy and shock wave lithotripsy for<br /> cần thời gian, cần được bác sĩ theo dõi, kiểm tra proximal ureteral stones, Korean J Urol; 51:788-793.<br /> cho đến khi thật sự sạch sỏi; ngoài ra, thường lập 6. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh,<br /> Phạm Gia Khánh (2009). Kết quả bước đầu áp dụng<br /> lại nhiều đợt liệu trình đối với sỏi lớn, gây bất Holmium: YAG LASER điều trị sỏi niệu quản đoạn trên. Y<br /> tiện cho người bệnh. học TP. Hồ Chí Minh,Vol 13-No1, tr.33-7.<br /> 7. Nguyễn Văn Trí Dũng (2010). So sánh hai phương pháp tán<br /> Về biến chứng, các phương pháp tán sỏi tuy sỏi NQ bằng siêu âm và LASER tại bệnh viện Đại học Y Dược<br /> ít hoặc không xâm hại nhưng theo y văn, vẫn TP.HCM. Luận văn thạc sĩ Y học; tr. 53-60.<br /> <br /> gây ra một số biến chứng như đau quặn thận, tắc<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> 8. Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G., Dretler S.P., radiographic and pathologic alterations. Journal of urology;<br /> Kahn R.I., et al. (2007). Guideline for the management of 27-35.<br /> ureteral calculi, J urol, 178 (6): 2418 – 2434. 13. Walsh, Retik, Vaughan, Wein (2002). Surgical management of<br /> 9. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G., Dretler S.P., Kahn urinary lithiasis, Campbell’s urology, vol 4, chapter 12, pp<br /> R.I., Lingeman J.E., Macaluso J.N. (1997). The management of 3361 – 3437.<br /> ureteral calculi. Ureteral stones clinical guidelines panel. The 14. Yamaguchi K., Minei S., Yamazaki T., Kaya H., Okada K.<br /> AUA Inc:1-79. (1999). Characterization of ureteral lesions associated with<br /> 10. Trà Anh Duy (2010). Vai trò của phương pháp tán sỏi ngoài cơ impacted stones, Int J Urol; 6, pp. 281 – 285.<br /> thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng.”. Luận văn tốt<br /> nghiệp bác sĩ nội trú. Đại học y dược Tp.HCM; tr. 48-9; 107-9.<br /> 11. Turk C., et al. (2010). Guidelines on urolithiasis, European Ngày nhận bài báo: 10/05/2015<br /> association of Urology guideline, Pasteur RSHS; 15-67. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015<br /> 12. Vaughan E.J., Gillenwater J. (1971). Recovery following<br /> complete chronic unilateral ureteral occlusion: functional, Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 130 Chuyên Đề Thận – Niệu<br />