So sánh tính hiệu quả của coblator và tia laser trong cắt amidan ở người lớn và trẻ em tại TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ CỦA COBLATOR VÀ TIA LASER<br /> TRONG CẮT AMIDAN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM TẠI TP.HCM<br /> Nhan Trừng Sơn*, Huỳnh Khắc Cường*, Nguyễn Hữu Khôi*, Nguyễn Nam Hà*,<br /> Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Phan Thị Thảo*, Đặng Hoàng Sơn*, Trần Anh Tuấn*,<br /> Nguyễn Thành Đông*, Nguyễn Ngọc Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hiện nay bác sĩ Tai Mũi Họng ở TP.Hồ Chí Minh có xu hướng cắt amidan với dụng cụ mới,<br /> dụng cụ coblator, và cũng có nơi cắt amidan với tia laser. Chúng tôi muốn biết hiệu quả của hai dụng cụ này.<br /> Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Đây là đề tài so sánh hiệu quả của hai dụng cụ nói trên. Chúng tôi<br /> tìm ra chín tiêu chuẩn so sánh, đó là thời gian cắt amidan hai bên, lượng máu mất trong lúc cắt, độ đau sau cắt,<br /> chảy máu sau cắt, độ bỏng hố mổ, tỉ lệ nhiễm trùng, sẹo sau mổ, thời gian điều trị nội khoa thêm và chi phí cho<br /> một ca.<br /> Cắt amidan được thực hiện tại bốn bệnh viện: bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM (coblator trẻ em)), bệnh<br /> viện Nhi đồng 1 (laser trẻ em), bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 (coblator người lớn) và bệnh viện ITO (laser<br /> người lớn). Mỗi bệnh viện cắt amidan 50 bệnh nhân.<br /> Kết quả: So sánh chín tiêu chuẩn đạt được, chúng tôi nhận thấy cắt amidan với coblator độ bỏng hố mổ<br /> nhẹ hơn, đau sau mổ ít hơn, dùng thuốc giảm đau ít hơn và bệnh nhân trở lại sinh hoạt thường ngày sớm hơn.<br /> Bàn luận: Cắt amidan với dụng cụ coblator trong môi trường có nước, độ nóng 60oC và cắt amidan với tia<br /> laser ở môi trường không có nước, độ nóng 800C. So kết quả của hai dụng cụ, chúng ta nhận thấy cắt amidan<br /> với dụng cụ coblator độ bỏng nhẹ hơn, đau sau mổ ít hơn, trở lại sinh hoạt sớm hơn.<br /> Kết luận: Như vậy tính hiệu quả cắt amidan với coblator cao hơn với tia laser,<br /> Từ khóa: Dụng cụ coblator, laser CO2, cắt amidan, ngẫu nhiên, chảy máu sau cắt amidan, đau sau cắt<br /> amidan, nhiễm trùng sau mổ.<br /> <br /> SUMMARY<br /> COMPARISON WITH THE EFFECTS OF COBLATOR INSTRUMENT AND LASER CO2 IN<br /> TONSILLECTOMY ON ADULTS AND CHILDREN AT HCM CITY<br /> Nhan Trung Son, Huynh Khac Cuong, Nguyen Huu Khoi, Nguyen Nam Ha,<br /> Nguyen Thi Ngoc Dung, Phan Thi Thao, Dang Hoang Son, Tran Anh Tuan, Nguyen Thanh Dong,<br /> Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 203 - 209<br /> Background: Nowadays lots of ENT doctors in HCM.City trend to use two new kinds of instrument for<br /> tonsillectomy (coblator and laser). We want to realize the efficiency of the two instruments. In this work we are<br /> going to compare the efficiency of the two instruments.<br /> Material and method: We find nine standards of comparison: time of tonsillectomy, haemorrhage during<br /> tonsillectomy, post-tonsillectomy pain, post-tonsillectomy haemorrhage, burn of tissue, post-surgery infection,<br /> * Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nhan Trừng Sơn, ĐT: 0989351731 Email: sondieu@hcm.fpt.vn<br /> <br /> sticked pseudomembrane, time of supplement internal medicine and cost for a case of tonsillectomy.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Tonsillectomy was executed at four hospitals: HCM.C. ENT Hospital (coblator on children), Children<br /> Hospital N.1 ((laser on children), University Hospital section 2 (coblator on adults) and ITO Hospital (laser on<br /> adults) on adults. Each of them takes charge of 50 patients.<br /> Results: Comparising the nine completely done standards, we see: with coblator instrument, we get the<br /> result that burn degree is lighter, post-tonsillectomy pain is less, using pain-relief medicine is less and that<br /> patients return to normal activity sooner.<br /> Discussion: For tonsillectomy, we use coblator instrument in water at 600C or use laser without water at<br /> 800C. Comparising the results of the two instruments, we find that with coblator instrument, we get the result<br /> that burn degree is lighter, post-tonsillectomy pain is less, using pain-relief medicine is less and that patients<br /> return to normal activity sooner.<br /> Conclusion: So the efficiency of coblator instrument for tonsillectomy is higher than the one of laser..<br /> Keyword: coblator instrument, laser CO2, tonsillectomy, random, post tonsillectomy haemorrhage, post<br /> tonsillectomy pain, post surgery infection.<br /> qui mà các bác sĩ Tai Mũi Họng thực hiện khá<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhiều và đạt thành công theo ý muốn. Phương<br /> Như chúng ta biết, viêm A (viêm amidan<br /> pháp cổ điển vẫn là phương pháp bóc tách thòng<br /> khẩu cái – còn gọi tắt là viêm amidan) là bệnh<br /> lọng. Trong phương pháp này chúng ta rạch<br /> thường gặp trong tai mũi họng. Vấn đề điều trị<br /> niêm mạc trụ trước với dao số 12, bóc tách<br /> viêm amidan hiện nay được coi là ổn định. Phẫu<br /> amidan với dụng cụ bóc tách và cắt cuống<br /> thuật cắt amidan là phẫu thuật được thực hiện<br /> amidan với thòng lọng Tyding hoặc Vacher.<br /> nhiều trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Chính<br /> Cách nay hơn 10 năm, với đà phát triển về<br /> vì amidan khẩu cái có nhiệm vụ miễn dịch cho<br /> dụng cụ, thế giới đã phát minh ra một số dụng cụ<br /> nên điều trị viêm amidan cần phải có nhiều hiểu<br /> mới để cắt amidan. Chúng tôi xin kể ra đây một<br /> biết về vai trò của amidan khẩu cái. Amidan giúp<br /> số dụng cụ như dao điện đơn cực, dao điện lưỡng<br /> cơ thể ta bảo vệ chống tác hại bên ngoài. Chúng<br /> cực, coblator, microdebrider, tia laser, dao hòa<br /> ta có(11):<br /> âm (harmonic scalpel), dụng cụ hàn nhiệt<br /> Bảo vệ không đặc hiệu: Niêm mạc là hàng<br /> (thermal Welding), kéo lưỡng cực… Trong<br /> rào cản. Niêm mạc tiết ra dịch nhầy làm giảm<br /> những dụng cụ này có 2 dụng cụ được sử dụng<br /> xâm nhập vi khuẩn. Trong vùng niêm mạc, ta có<br /> nhiều ở một số trung tâm lớn tại TP.HCM, đó là<br /> một số hệ sinh vật cộng sinh, cùng với chúng ta<br /> dụng cụ coblator và tia laser. Hai dụng cụ này đã<br /> chống xâm nhập từ bên ngoài. Các bạch cầu, các<br /> giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng giải quyết số lớn<br /> đại thực bào sẽ tiêu diệt tác nhân gây hại.<br /> bệnh nhân bị viêm amidan và đạt kết quả cao.<br /> Bảo vệ đặc hiệu: Hệ thống miễn dịch của cơ<br /> Tuy nhiên chúng ta cần phải nắm tính hiệu quả<br /> thể có nhiệm vụ loại trừ các vật lạ (kháng<br /> của hai dụng cụ này để chúng ta phát triển hầu<br /> nguyên) nhằm bảo vệ cơ thể. Khi có kháng<br /> hỗ trợ một phần nào trong công tác cắt amidan.<br /> nguyên vào amidan, ban đầu amidan tự bảo vệ<br /> Chúng tôi, nhóm nghiên cứu, xin thực hiện đề<br /> bằng cơ chế không đặc hiệu, sau đó bằng sử<br /> tài: “So sánh tính hiệu quả của coblator và tia<br /> dụng bạch cầu, đại thực bào, hệ thống bổ thể… để<br /> laser trong cắt amidan ở người lớn và trẻ em tại<br /> diệt tác nhân thâm nhập. Nếu không thành công,<br /> TP.HCM”.<br /> amidan sẽ bảo vệ cơ thể bằng phương pháp đặc<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> hiệu, tức là phương pháp miễn dịch, tạo ra kháng<br /> 1. Tìm tính hiệu quả trong cắt amidan với<br /> thể.<br /> tia laser diode ở trẻ em.<br /> Cắt amidan là một thủ thuật đầu tay của các<br /> bác sĩ Tai Mũi Họng. Đây là một thủ thuật thường<br /> <br /> 204<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2. Tìm tính hiệu quả trong cắt amidan với<br /> tia laser CO2 ở người lớn.<br /> <br /> nhưng sau đó loại bỏ những ca không đủ điều<br /> kiện.<br /> <br /> 3. Tìm tính hiệu quả trong cắt amidan với<br /> coblator ở trẻ em.<br /> <br /> Tính khách quan: Sau chọn bệnh ngẫu nhiên,<br /> chúng tôi đưa các dữ kiện của bệnh nhân vào<br /> Bảng câu hỏi có rạch phách, có ẩn số. Sau khi cắt<br /> amidan, lấy đủ dữ kiện, phách được rọc, phần<br /> Hành chánh được lấy ra, chỉ còn phần dữ kiện<br /> bệnh. Tập hợp, khai thác thống kê dữ kiện mà<br /> không biết bệnh nhân. Người thống kê là một<br /> điều dưỡng không biết gì về nghiên cứu. Như<br /> vậy nghiên cứu này có tính cách mù đôi.<br /> <br /> 4. Tìm tính hiệu quả trong cắt amidan với<br /> coblator ở người lớn<br /> 5. So sánh tính hiệu quả của coblator và<br /> tia laser trong cắt amidan ở người lớn và trẻ em<br /> tại TP.HCM.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có chỉ định cắt amidan dược đưa<br /> vào phẫu thuật một cách ngẫu nhiên với phương<br /> pháp 1 bỏ 2 – 3, không giới hạn nam-nữ, nơi ở,<br /> tuổi v…v… Bệnh nhân được cắt amidan từ<br /> 01.06.2009 đến 31.08.2009.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Chúng tôi áp dụng công thức:<br /> <br /> C 2 . p (1  p )<br /> n<br /> d2<br /> để tính cỡ mẫu, trong đó C = 1.96, d = 0.05.<br /> Theo Kothari, tỉ lệ thành công của cắt amidan<br /> bằng tia laser là 96.51%, như vậy p = 0.9651 và n<br /> sẽ là 51. Chúng tôi lấy số tròn là 50.<br /> <br /> Thiết kế lâm sàng chọn lựa ngẫu nhiên<br /> Chỉ định: Chúng tôi áp dụng chỉ định cắt<br /> amidan của Hội tai Mũi Họng & Cổ Mặt Hoa Kỳ<br /> năm 2000: 1. Viêm amidan mạn với đợt cấp trên<br /> 3 lần trong năm; 2. Viêm amidan phì đại gây lệch<br /> khớp cắn hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến biến<br /> dạng khối sọ mặt; 3. Viêm amidan phì đại gây tắc<br /> nghẽn đường hô hấp trên; 4. Áp-xe quanh<br /> amidan không đáp ứng với điều kiện nội khoa và<br /> dẫn lưu; 5. Viêm amidan mạn có liên cầu, không<br /> đáp ứng với kháng sinh nhóm be6ta-lactam; 6.<br /> Quá phát amidan 1 bên gây u; 7. Viêm amidan<br /> mạn gây biến chứng vùng lân cận và 8. Hơi thở<br /> hôi(4,8,9).<br /> Chọn bệnh: Chọn bệnh theo đúng chỉ định<br /> theo nguyên tắc ngẫu nhiên, lấy 1 bỏ 2 hay 3.<br /> Lúc phẫu thuật cỡ mẫu có thể lên đến 55 ca,<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh: Có chỉ định, xét<br /> nghiệm tiền phẫu đạt yêu cầu. Bệnh nhân hay<br /> gia đình đồng ý hợp tác đúng theo tinh thần Y<br /> đức. Bệnh nhân phải tuân theo mọi yêu cầu<br /> nghiên cứu. Có đủ tiêu chuẩn so sánh. Không<br /> bệnh nan y, bệnh về máu, gan, thận.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Gia đình hay bệnh nhân<br /> không đồng ý hợp tác. Hồ sơ không đầy đủ. Có<br /> bệnh cấp, bệnh gan, phổi, thận, máu.<br /> Phương pháp cắt amidan: Sau khi chọn bệnh<br /> và ghi đầy đủ bệnh án theo Bảng câu hỏi, bệnh<br /> nhân được gây mê nội khí quản tư thế nằm ngửa.<br /> Bệnh nhân được cắt amidan với tia laser diode<br /> màu xanh. Đây là tác dụng của điện trên chất<br /> thạch anh. Chúng ta vận hành dụng cụ tia laser<br /> diode. Sau khi bật nút “ON” chúng tôi đưa<br /> cường độ lên từ 2, 3, 4, có thể 5. Con số này tùy<br /> theo phẫu thuật viên chọn để có thể thao tác cắt<br /> amidan dễ dàng(5).<br /> Ban đầu dùng tia cắt cách bờ trụ trước<br /> khoảng 2mm, đi dần, theo bao của amidan để cắt<br /> mặt ngoài amidan. Sau đó vào cực dưới và cực<br /> trên. Cuối cùng tách rời trụ sau với khối amidan.<br /> Cầm máu bằng cách đốt với tia laser.<br /> Trong lúc cắt, một điều dưỡng ở ngoài tính<br /> thời gian cắt amidan 2 bên từ lúc để banh<br /> miệng đến lúc tháo banh miệng. Trước khi cắt,<br /> nên hút sạch nước bọt. Trong lúc cắt, hút máu<br /> chảy vào một bình. Có thể hút thêm nước ở<br /> ngoài để tránh nghẹt ống hút. Nhớ đo lượng<br /> nước hút để trừ ra. Nếu có dùng bông ép ầm<br /> máu, phải cân tiểu ly bông trước khi dính máu<br /> và sau khi dính máu. Chênh lệch trọng lượng<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 205<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> của bông nói lên trọng lượng máu đã thấm vào<br /> bông. Lượng máu mất là lượng máu trong bô<br /> máu trừ lượng máu đã hút cộng thêm chênh<br /> lêch trọng lượng của bông, nếu có.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> THỜI GIAN CẮT 2 BÊN<br /> 100%<br /> <br /> Chảy máu sau cắt amidan: Sau cắt amidan,<br /> bệnh nhân được nằm, để khăn trắng và ẩm dưới<br /> miệng. Bệnh nhân đùa nước bọt. Nếu nước bọt có<br /> dây máu đỏ là không chảy máu. Nếu dịch đùa ra<br /> là máu tươi liên tục là có chảy máu.<br /> <br /> 90%<br /> 80%<br /> 70%<br /> 60%<br /> 30 phút<br /> <br /> 50%<br /> 40%<br /> 30%<br /> <br /> Định độ bỏng của amidan là lấy một mảnh ỏ<br /> phàn goài của amidan đã cắt, thử giải phẫu bệnh<br /> lý. Tìm bỏng độ 1, độ 2, độ 3.<br /> Tìm độ đau sau cắt: Đối với trẻ dưới 8 tuổi,<br /> dùng thang định độ đau của Wong Baker. Phẫu<br /> thuật viên nhìn mặt bệnh nhân và so sánh trọng<br /> lượng và ghi độ đau. Đối với trẻ trên 8 tuổi, dùng<br /> thang đau của Trần Anh Tuấn. Cho bệnh nhân<br /> xem độ đau trong giấy, định độ đau của mình ỏ ô<br /> nào, phẫu thuật viên ghi số của ô đó.<br /> Nhiễm trùng hố mổ: Nếu bệnh nhân sốt trên<br /> 38,50, nhức vùng hố mổ và hố mổ có giả mạc xám<br /> đục, là nhiễm trùng hố mổ.<br /> Sẹo hố mổ: Bác sĩ theo dõi hố mổ vào ngày 7<br /> – 14 – 21, ta có thể có hố mổ trơn láng, hố mổ sần<br /> sùi, hố mổ co rút và hố mổ co rút gây khó nuốt.<br /> Thời gian điều trị nội khoa thêm: Bình<br /> thường sau mổ điều trị thuốc đến ngày 7 sau mổ.<br /> Nếu thời gian điều trị dài hơn 7 ngày là điều trị<br /> thêm.<br /> Chi phí: Chúng tôi tính chi phí từng ca. Đây<br /> là tổng hợp chi phí xét nghiệm, ằm viện, phẫu<br /> thuật và cả chi phí dụng cụ.<br /> Tất cả đều được đưa vào Bản Ghi nhớ để được<br /> thực hiện cho đúng.<br /> <br /> 20%<br /> 10%<br /> 0%<br /> Coblator/TE<br /> <br /> Laser /TE<br /> <br /> Coblator/NL<br /> <br /> Laser /NL<br /> <br /> Thời gian cắt 2 bên bằng tia laser ngắn hơn cắt bằng coblator ở người lớn.<br /> Tuy nhiên ở nhóm trẻ em thì thời gian cắt theo phương pháp coblator ngắn<br /> hơn (sự khác biệt có ý nghĩa với p5 triệu<br /> Tổng<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> KẾT QUẢ CHUNG VÀ SO SÁNH<br /> Bảng tổng hợp của 4 trung tâm, có bảng so sánh giữa coblator và tia laser dùng phương pháp<br /> ANOVA<br /> Thời gian cắt A (5 –<br /> 15’)<br /> Máu mất lúc cắt A<br /> (3-5cc)<br /> % không chảy máu<br /> sau cắt A<br /> <br /> Cobl. TE<br /> 76,47%<br /> <br /> 19,61%<br /> 68,63%<br /> (5 – 10cc)<br /> 97,6%<br /> <br /> Cobl.NL<br /> 43,1%<br /> 48,28%<br /> (15 – 30’)<br /> 36,21%<br /> (3-5cc)<br /> <br /> Laser TE Laser NL<br /> 64,58%<br /> 100%<br /> <br /> Coblator<br /> 59,75%<br /> <br /> Tia laser<br /> p<br /> Ý nghĩa TK<br /> 82,29% P