Sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> SỬ DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU<br /> TRONG TÁI TẠO VÚ<br /> Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo<br /> vú bằng mô tự thân với ưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú.<br /> Đối tượng – Phương pháp: Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 30 bệnh nhân bằng vạt nhánh xuyên<br /> động mạch thượng vị dưới sâu sau đoạn nhũ do ung thư vú.<br /> Kết quả: Trên lâm sàng, 30 vạt đã được sử dụng: 28 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. Tỉ lệ hoại<br /> tử mỡ là 6,7%.<br /> Kết luận: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng mô<br /> tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt.<br /> Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú<br /> ABSTRACT<br /> DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: APPLICATION IN BREAST<br /> RECONSTRUCTION<br /> Phung Nguyen Van, Tuan Nguyen Anh, Vinh Vu Quang, Anh Tran Van<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 124 - 128<br /> <br /> Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flap has become the first choice in<br /> autologous breast reconstruction with minimizing donor site morbidity. The purpose of study is to evaluate<br /> results of the application of deep inferior epigastric artery perforator flaps in breast reconstruction.<br /> Method: Thirty patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric<br /> artery perforator flaps after mastectomy.<br /> Results: On clinically, 30 flaps have been used including 28 flaps survival, 2 flaps necrosis. Fat<br /> necrosis is 6.7%.<br /> Conclusion: Deep inferior epigastric artery perforator flap is a good choice for autologous breast<br /> reconstruction with minimizing donor site morbidity.<br /> Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction<br /> MỞ ĐẦU Vì mục tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống cho<br /> <br /> Phẫu thuật tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp bệnh nhân ung thư vú, có nhiều phương pháp<br /> <br /> nối để hoàn thiện quá trình điều trị ung thư vú tái tạo vú đã được nghiên cứu và áp dụng trên<br /> <br /> và cũng là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân lâm sàng. Ưu và nhược điểm của mỗi phương<br /> <br /> sau cắt bỏ khối u ở vú xoá bỏ được mặc cảm, lấy pháp đã được ghi nhận và so sánh. Trong các<br /> <br /> lại sự tự tin hoà nhập vào cuộc sống hàng ngày. phương pháp tái tạo vú, thì việc sử dụng vật liệu<br /> <br /> <br /> *<br /> Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM, ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng ĐT: 0902.727.138 Email: ngvaph@gmail.com<br /> <br /> 124 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tự thân từ các vạt vùng bụng là một trong những trong tái tạo vú ở nhiều trung tâm trên thế<br /> sự lựa chọn lý tưởng cho việc tái tạo vú sau phẫu giới(1,2). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu<br /> thuật cắt bỏ ung thư vú vì khối lượng, các đặc đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh xuyên<br /> điểm và chất lượng mô mà vạt vùng bụng đem động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú.<br /> lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> quả thẩm mỹ cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> dùng trong tái tạo vú bao gồm vạt động mạch<br /> 30 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng<br /> thượng vị dưới nông, vạt da cơ thẳng bụng, vạt vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới<br /> nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng<br /> (Deep inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt 11/2011 đến 7/2016 tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh<br /> động mạch thượng vị dưới nông (S uperficial viện Đại học Y Dược TP. HCM và Viện Bỏng<br /> inferior epigastric artery: SIEA) mặc dù ít gây tổn Quốc gia. Các bệnh nhân được khảo sát vị trí các<br /> nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler và chụp cắt<br /> thương thành bụng nhưng có nguồn cấp máu<br /> lớp vi tính.<br /> không hằng định, diện cấp máu nhỏ hơn so với<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> DIEP vì vậy chỉ có thể sử dụng trong một ít<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.<br /> trường hợp. Hơn nữa, theo một số báo cáo thì sử<br /> Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng<br /> dụng vạt SIEA có tỉ lệ thất bại cao hơn DIEP. Vạt với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do<br /> da - cơ thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách<br /> vàng trong tái tạo vú trong những năm của thập vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về<br /> niên 1980, sau đó vạt da - cơ thẳng bụng tự do phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến<br /> đem lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác<br /> tưới máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất<br /> lượng sẽ cắt bỏ. Phẫu tích bộc lộ cuống mạch tiếp<br /> Tuy nhiên việc sử dụng vạt da - cơ thẳng bụng<br /> nhận là bó mạch vú trong, bó mạch ngực lưng,<br /> sẽ làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có ngực ngoài. Vạt da thiết kế theo hình trám dưới<br /> nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng, rốn, rạch đến lớp cân nông, vạt da được nâng từ<br /> mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của ngoài vào trong khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng<br /> vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, thì phải thận trọng để tránh làm tổn thương các<br /> với việc bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối sẽ nhánh xuyên chính. Lựa chọn 1 hoặc 2 nhánh<br /> xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh<br /> giúp khắc phục được các điểm yếu đó và đã dần<br /> xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát<br /> dần thay thế cho vạt da cơ thẳng bụng trong tái<br /> là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột và cắt các<br /> tạo vú. Ngoài việc mang lại các lợi thế của vạt da nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng được mở<br /> - cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu dưới.<br /> thượng vị dưới sâu còn có ưu điểm là giảm đau Sau khi bóc tách và cô lập cuống mạch vạt, tiến<br /> sau mổ và thời gian phục hồi ngắn. Chính nhờ hành tiêm tĩnh mạch Fluoresceine 15mg/kg cân<br /> những ưu điểm đó, từ khi lần đầu tiên được áp nặng sau khi thử phản ứng âm tính 0,05 ml<br /> fluoresceine tiêm trong da). Chụp hình ảnh vạt<br /> dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt<br /> trước khi tiêm và 20 phút sau khi tiêm<br /> nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã<br /> fluorescein có chiếu đèn tia cực tím (đèn wood)<br /> nhánh chóng được sử dụng ngày càng phổ biến trong điều kiện phòng tối. Ghi nhận vùng vạt<br /> trong tái tạo vú, trở thành “tiêu chuẩn vàng”<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> ngấm thuốc và vùng không ngấm thuốc sẽ được<br /> cắt bỏ khi tạo hình vạt tại nơi nhận. Vùng ngấm<br /> thuốc sẽ cho màu vàng xanh, nhạt dần cho đến<br /> vùng ngấm thuốc ít và màu tối ở vùng không<br /> ngấm thuốc. Bó mạch thượng vị sâu dưới được<br /> tách ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được<br /> nâng lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố<br /> định tạm thời, cuống mạch của vạt sẽ được khâu<br /> nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận -<br /> tận với chỉ nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.<br /> Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo Hình 1. Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua<br /> vú đối bên. Vạt được khâu cố định sau khi đặt siêu âm Doppler.<br /> dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân<br /> cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt<br /> bằng chỉ prolene 1.0. Bóc tách dưới da về phía<br /> mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho<br /> vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới.<br /> KẾT QUẢ<br /> Gồm 30 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 66 tuổi,<br /> trung bình 49,1 tuổi. BMI trung bình là 23,3<br /> (18,97 - 29,09). Có 29/30 bệnh nhân đoạn nhũ<br /> kinh điển, 1/30 bệnh nhân đoạn nhũ tiết kiệm da<br /> và tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng Hình 2. Phân bố nhánh xuyên của ĐM TVDS qua<br /> kèm túi độn. Có 26/30 (86,7%) bệnh nhân có nạo MDCT.<br /> hạch nách, 23/30 (76,7%) bệnh nhân có xạ trị sau<br /> Các vạt da có chiều dài trung bình 35,1 cm và<br /> mổ. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, có 5/30<br /> chiều rộng trung bình 12,5 cm. Các nhánh xuyên<br /> (16,7%) trường hợp có sẹo thành bụng dưới rốn.<br /> được phẫu tích dưới cân 19/30 (63,6%) trường<br /> Thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi tái tạo vú<br /> hợp, các trường hợp còn lại phẫu tích trên cân.<br /> trung bình là 4,1 năm (1-31 năm).<br /> Sau khi bộc lộ cuống mạch vạt, vạt dính với cơ<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm khảo thể qua cuống mạch, chúng tôi tiến hành chụp<br /> sát các nhánh xuyên trước mổ thông thường mạch huỳnh quang với Fluoresceine để đánh giá<br /> phát hiện 2-3 nhánh xuyên/1 động mạch thượng diện tưới máu của vạt và nhận thấy hầu hết các<br /> vị dưới sâu trong nửa đường tròn bán kính 10 trường hợp vạt được tưới máu gần như toàn bộ<br /> cm có tâm là rốn, trong đó phần lớn tập trung vạt, 100% các trường hợp vạt tưới máu vùng I, II<br /> trong phạm vi bán kính 4 cm (hình 1). và III, 53,3% trường hợp vạt tưới máu vùng IV.<br /> Trong nghiên cứu, có 19 bệnh nhân được Trong lô nghiên cứu, số lượng nhánh xuyên sử<br /> chụp cắt lớp vi tính (Multiple detector computed dụng cho cuống mạch phần lớn là 2 nhánh<br /> topography: MDCT) với số nhánh xuyên có xuyên (25/30). Đối với cuống mạch tiếp nhận thì<br /> đường kính  0,5 mm là từ 3-6 nhánh xuyên / 1 chúng tôi sử dụng bó mạch vú trong 14/30<br /> động mạch thượng vị dưới sâu. Phân bố các (46,7%) trường hợp, bó mạch ngực lưng 14/30<br /> nhánh xuyên trong nữa vòng tròn bán kính 8 cm (46.7%) trượng hợp, còn lại là sử dụng cả bó<br /> như hình 2. mạch ngực ngoài và ngực lưng 2/30 (6,7%)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 126 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp. Chúng tôi nối 2 tĩnh mạch 11/30 ngang bụng) chính là vạt da đáp ứng được các<br /> (36,7%) và 1 tĩnh mạch 19/30 (63,6%) trường hợp. tiêu chí trên. Koshima và Seoda dùng vạt da<br /> Có 2 trường hợp vạt hoại tử toàn bộ phải lấy nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu<br /> bỏ vạt và đóng lại tổn khuyết 1 trường hợp, 1 đầu tiên năm 1989(7). Sau đó lần đầu tiên được sử<br /> trường hợp còn lại lấy bỏ vạt và tái tạo vú bằng dụng trong tái tạo vú bởi Allen năm 1994, vạt da<br /> vạt da cơ lưng rộng. Các biến chứng gần sau nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã<br /> phẫu thuật thể hiện qua bảng 1. Thời gian nằm được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo<br /> viện trung bình sau mổ là 9 ngày. Đối với biến vú với nhiều ưu điểm nổi bật(1,2).<br /> chứng xa, chúng tôi không gặp trường hợp nào Cũng như nhiều tác giả khác, chúng tôi đã<br /> yếu hoặc thoát vị thành bụng, giảm cảm giác khảo sát hệ thống cấp máu cho vạt đặc biệt là các<br /> thành bụng gặp trong 5/30 (16,7%) trường hợp. nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay và<br /> Bảng 1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật. chụp căt lớp vi tính đa đầu dò trước mổ. Việc xác<br /> Biến chứng sau mổ Tần số (n=30) Tỷ lệ % định được các đặc điểm của nhánh xuyên trội<br /> Chảy máu 1 3,3% trước mổ sẽ giúp cho quá trình phẫu tích được<br /> Thuyên tắc tĩnh mạch 1 3,3% dễ dàng và an toàn hơn, giúp tăng kết quả phẫu<br /> Hoại tử toàn bộ vạt 2 6,7% thuật. Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính<br /> Hoại tử mỡ 2 6,7%<br /> đa đầu dò trong khảo sát hệ thống mạch máu<br /> Nhiễm trùng 1 3,3%<br /> của vạt đã được khẳng định. Qua khảo sát trước<br /> Các bệnh nhân được theo dõi từ 3 đến trên<br /> mổ với siêu âm dopple cầm tay và chụp cắt lớp<br /> 24 tháng, với kết quả gần và kết quả xa đạt được<br /> vi tính đa lát cắt, chúng tôi nhận thấy phần lớn<br /> như bảng 2 và bảng 3.<br /> các nhánh xuyên nói chung cũng như nhánh<br /> Bảng 2. Kết quả điều trị gần. xuyên trội đều tập trung chủ yếu trong nữa vòng<br /> Kết quả sớm Tần số (n=30) Tỷ lệ % tròn bán kính 4 cm với tâm là rốn.<br /> Tốt 24 80%<br /> Trung bình 4 13,3% Một vấn đề luôn đặt ra khi sử dụng vạt<br /> Kém 2 6,7% nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là<br /> Bảng 3. Kết quả điều trị xa. làm sao hạn chế được tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử 1<br /> Kết quả xa Tần số (n=24) Tỷ lệ % phần vạt trong khi vạt có khối lượng khá lớn và<br /> Tốt 24 85,7% được cấp máu bởi 1-2 nhánh xuyên. Tỉ lệ hoại tử<br /> Trung bình 4 14,3% mở trong vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị<br /> Kém 0 0% dưới sâu theo các báo cáo của Kroll, Nahabian,<br /> BÀN LUẬN Hamdi từ 6 - 18 %(3,5,7). Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi tỉ lệ này là 6,7%. Các tác giả đều nhận<br /> Việc tái tạo vú là một nghệ thuật đang hoàn<br /> thấy rằng để giảm tỉ lệ hoại tử mỡ thì cần thiết<br /> thiện dần với thách thức dành cho phẫu thuật<br /> phải đánh giá tưới máu vạt trong mổ dựa trên<br /> viên tạo hình là làm sao để kết hợp những<br /> nguồn cấp máu chính. Theo truyền thống, đánh<br /> nguyên tắc phẫu thuật tái tạo và nguyên tắc<br /> giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định<br /> phẫu thuật thẩm mỹ để đem đến một kết quả tốt<br /> tốc độ làm đầy mao mạch ở vùng trung tâm và<br /> nhất có thể. Tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù<br /> ngoại vi của vạt. Hoặc là quan sát máu chảy ở<br /> hợp luôn là câu hỏi lớn đặt ra trong thực tế lâm<br /> mép vạt, gồm cả động mạch và tĩnh mạch, thông<br /> sàng. Chất liệu tái tạo vú phải thoả mãn được các<br /> thường thì mức độ chảy tĩnh mạch và động<br /> tiêu chí sau: đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mật độ<br /> mạch ngang nhau. Nếu chảy máu tĩnh mạch<br /> mô tái tạo phải tương đồng với mô vú và nơi<br /> nhiều, động mạch ít hoặc không chảy máu là<br /> cung cấp mô ít tổn thương nhất. Vạt da nhánh<br /> dấu hiệu của tưới máu kém. Hạn chế của các<br /> xuyên động mạch thượng vi dưới sâu (vạt da<br /> phương pháp phân tích này là không thể định<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> lượng tương đối tưới máu toàn bộ bề mặt của mô tự thân với tổn thương tối thiểu nơi cho vạt,<br /> vạt. Vì vậy việc sử dụng các phương tiện cận lâm đem lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân.<br /> sàng để đánh giá tưới máu của vạt được các TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> phẫu thuật viên sử dụng với các phương pháp 1. Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator<br /> như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32-38.<br /> chụp mạch máu với xanh indocyanine 2. Blondeel PN (1999). One hundred free DIEP flap breast<br /> reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104-<br /> (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động 111.<br /> học hồng ngoại (Dynamic Infred 3. Hamdi M, Weiler-Mithoff E. M, Webster M. H (1999). “Deep<br /> inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction:<br /> Thermography), đo lưu lượng dòng chảy bằng<br /> experience with the first 50 flaps”, Plast Reconstr Surg, 103(1),<br /> laser sử dụng hiệu ứng Doppler (Laser Doppler pp. 86-95.<br /> flowmetry, Laser Doppler imaging)(6). Trong 4. Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps<br /> without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42:645-648.<br /> nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chụp mạch 5. Kroll S.S (2000). “Deep Inferior Epigastric Perforator Flap”, Breast<br /> huỳnh quang với fluoresceine. Chúng tôi nhận Reconstruction with Autologous Tissue Air and Artistry, Springer,<br /> thấy đây là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng pp. 133-142.<br /> 6. Muntean M.V, Muntean V, Ardelean F, Georgescu A. (2015):<br /> và phù hợp trong điều kiện nước ta. “Dynamic perfusion assessment during perforator flap<br /> Trong 30 trường hợp, có 2 (6,7%) trường hợp surgery: An Up-To_date”, Clujul Medical, Vol. 88, No. 3, pp. 1-<br /> 5.<br /> vạt hoại tử do tắc nghẽn tĩnh mạch phải lấy bỏ 7. Nahabedian M. Y, Momen B, Galdino G, Manson P. N (2002),<br /> vạt, 1 trường hợp chảy máu mép vết mổ (3,3%) “Breast Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap:<br /> patient selection, choice of flap, and outcome.”, Plast Reconstr<br /> cần phẫu thuật lại để khâu cầm máu, 1 trường<br /> Surg, 110(2), pp. 466-75.<br /> hợp nhiễm trùng vết mổ (3,3%). Chúng tôi<br /> không ghi nhận trường hợp nào thoát vị hoặc<br /> giãn yêú thành bụng. Kết quả gần và xa với tỉ lệ Ngày nhận bài báo: 08/10/2017<br /> tốt khá cao lần lượt là 80%, 88,9%. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/10/2017<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> KẾT LUẬN<br /> Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới<br /> sâu là một lựa chọn tốt cho việc tái tạo vú bằng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 128 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />