Tài liệu tham khảo Thấp tim

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu tham khảo Thấp tim

thÊp tim ThÊp tim hay cßn gäi lμ thÊp khíp cÊp hoÆc sèt thÊp khíp (rheumatic fever) ®−îc coi lμ mét trong nh÷ng bÖnh cña hÖ miÔn dÞch m« liªn kÕt hay thuéc hÖ thèng t¹o keo. Cho tíi nay, bÖnh vÉn kh¸ th−êng gÆp ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã ViÖt nam) vμ lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu cña bÖnh van tim ë ng−êi trÎ tuæi. BÖnh th−êng gÆp ë løa tuæi tõ 6-15 tuæi, nh−ng kh«ng Ýt tr−êng hîp x¶y ra ë løa tuæi 20 hoÆc h¬n n÷a. Ngμy nay, ng−êi ta ®· t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh lμ do nhiÔm Liªn cÇu khuÈn tan huyÕt nhãm A ®−êng h« hÊp trªn (Streptococcus A). I. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh Cho ®Õn nay, thÕ giíi ®· thèng nhÊt dïng tiªu chuÈn Jones ®−îc ®iÒu chØnh n¨m 1992 (B¶ng 11-1). ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thÊp tim khi cã b»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu A ®−êng h« hÊp (biÓu hiÖn l©m sμng cña viªm ®−êng h« hÊp trªn vμ/hoÆc lμm ph¶n øng ASLO d−¬ng tÝnh vμ/hoÆc cÊy dÞch häng t×m thÊy liªn cÇu), kÌm theo cã Ýt nhÊt 2 tiªu chuÈn chÝnh hoÆc cã 1 tiªu chuÈn chÝnh kÌm 2 tiªu chuÈn phô. B¶ng 11-1. Tiªu chuÈn Jones ®−îc ®iÒu chØnh n¨m 1992 trong chÈn ®o¸n thÊp tim. 1. Viªm tim: gÆp 41-83% sè bÖnh nh©n thÊp tim. Tiªu chuÈn Viªm tim cã biÓu hiÖn l©m sμng tõ nhÞp nhanh, chÝnh rèi lo¹n nhÞp (hay gÆp bloc nhÜ thÊt cÊp 1), hë van hai l¸ hoÆc van ®éng m¹ch chñ, viªm mμng ngoμi tim, viªm c¬ tim, ®Õn suy tim... 2. Viªm khíp: GÆp kho¶ng 80 %, lμ triÖu chøng rÊt cã ý nghÜa nh−ng kh«ng ph¶i ®Æc hiÖu hoμn toμn. BiÓu hiÖn lμ s−ng ®au khíp kiÓu di chuyÓn vμ kh«ng bao giê ®Ó l¹i di chøng ë khíp. 3. Móa giËt cña Sydenham: lμ rèi lo¹n vËn ®éng ngo¹i th¸p, víi vËn ®éng kh«ng môc ®Ých vμ kh«ng cè ý. 219 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
4. Nèt d−íi da: nèt cã ®−êng kÝnh 0,5-2cm, næi d−íi da, di ®éng tù do, kh«ng ®au, cã thÓ ®¬n ®éc hoÆc tËp trung thμnh ®¸m, th−êng thÊy ë gÇn vÞ trÝ c¸c khíp lín nh− khíp gèi. 5. Hång ban vßng: lμ nh÷ng ban ®á kh«ng ho¹i tö, nh¹t mμu ë gi÷a, vÞ trÝ th−êng ë th©n m×nh, mÆt trong c¸c chi vμ kh«ng bao giê ë mÆt. Th−êng mÊt ®i sau vμi ngμy. Tiªu 1. Sèt. chuÈn 2. §au khíp: ®au mét hoÆc nhiÒu khíp nh−ng kh«ng phô cã ®ñ c¸c triÖu chøng ®iÓn h×nh cña viªm khíp. 3. T¨ng cao protein C-reactive huyÕt thanh. 4. Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. 5. §o¹n PQ kÐo dμi trªn ®iÖn t©m ®å. B»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu khuÈn nhãm A tr−íc ®ã 1. CÊy dÞch ngo¸y häng t×m thÊy liªn cÇu hoÆc test nhanh kh¸ng nguyªn liªn cÇu d−¬ng tÝnh. 2. T¨ng nång ®é kh¸ng thÓ kh¸ng liªn cÇu trong m¸u (Ph¶n øng ASLO > 310 ®v Todd). II. Sinh lý bÖnh Mèi liªn hÖ chÆt chÏ gi÷a viªm häng vμ thÊp tim ®· ®−îc biÕt râ tõ n¨m 1930. Ng−êi ta thÊy r»ng: (1) Cã b»ng chøng cña sù t¨ng râ rÖt kh¸ng thÓ kh¸ng streptolysin O ë trong huyÕt thanh bÖnh nh©n bÞ thÊp tim. (2) HiÖu qu¶ râ rÖt cña kh¸ng sinh trong phßng bÖnh thÊp tim lμ mét trong nh÷ng b»ng chøng hç trî cho c¬ chÕ trªn. ThÊp tim kh«ng ph¶i do trùc tiÕp liªn cÇu g©y ra mμ th«ng qua c¬ chÕ miÔn dÞch. Th«ng th−êng, sau kho¶ng 3 tuÇn viªm ®−êng h« hÊp trªn bÖnh nh©n míi cã biÓu hiÖn cña thÊp tim. Mét khÝa c¹nh n÷a lμ thÊp tim rÊt Ýt khi x¶y ra ë bÖnh nh©n d−íi 5 tuæi, khi mμ hÖ miÔn dÞch ch−a hoμn thiÖn ®Çy ®ñ nªn ph¶n øng chÐo cña c¬ thÓ ch−a ®ñ hiÖu lùc g©y ra thÊp tim. Kh¸ng nguyªn lμ c¸c protein M,T vμ R ë líp vá ngoμi cña liªn cÇu A lμ yÕu tè quan träng nhÊt g©y ph¶n øng chÐo víi c¬ thÓ. Khi liªn cÇu x©m nhËp vμo c¬ thÓ chóng ta, c¬ thÓ sÏ sinh ra 220 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c¸c kh¸ng thÓ chèng l¹i vi khuÈn ®ã, nh−ng v« t×nh ®· chèng l¹i lu«n c¸c protein ë c¸c m« liªn kÕt cña c¬ thÓ, nhÊt lμ c¸c m« liªn kÕt ë van tim. Trong ®ã, protein M lμ yÕu tè kh«ng nh÷ng ®Æc hiÖu miÔn dÞch mμ cßn lμ yÕu tè g©y thÊp m¹nh nhÊt. Cã kho¶ng 3% sè bÖnh nh©n bÞ viªm ®−êng h« hÊp trªn do liªn cÇu nhãm A mμ kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ triÖt ®Ó sÏ tiÕn triÓn thμnh thÊp tim, vμ cã kho¶ng 50% sè bÖnh nh©n ®· bÞ thÊp tim sÏ bÞ t¸i ph¸t c¸c ®ît thÊp tim sau ®ã. NhiÔm liªn cÇu ngoμi da th−êng Ýt khi g©y thÊp tim. III. TriÖu chøng l©m sµng A. C¸c biÓu hiÖn chÝnh 1. Viªm tim: a. Viªm tim lμ mét biÓu hiÖn bÖnh lý nÆng cña thÊp tim vμ kh¸ ®Æc hiÖu. Cã kho¶ng 41-83% sè bÖnh nh©n thÊp tim cã biÓu hiÖn viªm tim. C¸c biÓu hiÖn cña viªm tim cã thÓ lμ viªm mμng trong tim, viªm mμng ngoμi tim, viªm c¬ tim. b. Viªm tim cã thÓ biÓu hiÖn tõ thÓ kh«ng cã triÖu chøng g× ®Õn c¸c dÊu hiÖu suy tim cÊp nÆng hoÆc tö vong. c. C¸c triÖu chøng l©m sμng cã thÓ gÆp lμ: t¨ng nhÞp tim, tiÕng thæi t©m thu, tiÕng thæi t©m tr−¬ng, tiÕng rung t©m tr−¬ng, rèi lo¹n nhÞp, tiÕng cä mμng tim, suy tim d. Suy tim th−êng Ýt gÆp ë giai ®o¹n cÊp, nh−ng nÕu gÆp th× th−êng lμ biÓu hiÖn nÆng do viªm c¬ tim. e. Mét trong nh÷ng biÓu hiÖn ph¶i chó ý vμ lμ biÕn chøng nÆng cña thÊp tim lμ viªm van tim. Hë van hai l¸ lμ mét trong nh÷ng biÓu hiÖn th−êng gÆp nhÊt, trong khi hë van ®éng m¹ch chñ Ýt gÆp h¬n vμ th−êng kÌm theo hë van hai l¸. f. Viªm mμng ngoμi tim cã thÓ g©y ®au ngùc, tiÕng cä mμng tim, tiÕng tim mê 2. Viªm khíp: 221 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Viªm khíp lμ mét biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong thÊp tim (80%) nh−ng l¹i Ýt ®Æc hiÖu. b. BiÓu hiÖn cña viªm khíp lμ s−ng, nãng, ®á, ®au khíp, xuÊt hiÖn ë c¸c khíp lín (gèi, cæ ch©n, cæ tay, khuûu, vai...) vμ cã tÝnh chÊt di chuyÓn. c. Viªm khíp ®¸p øng rÊt tèt víi Salycilate hoÆc Corticoid trong vßng 48 giê. NÕu trong tr−êng hîp ®· cho Salycilate ®Çy ®ñ mμ trong vßng 48 giê viªm khíp kh«ng thuyªn gi¶m th× ph¶i nghÜ tíi nguyªn nh©n kh¸c ngoμi thÊp tim. d. Viªm khíp do thÊp tim th−êng kh«ng bao giê ®Ó l¹i di chøng ë khíp. 3. Móa giËt Sydenham: a. §©y lμ biÓu hiÖn cña tæn th−¬ng ngo¹i th¸p vμ kh¸ ®Æc hiÖu cho thÊp tim. b. C¸c biÓu hiÖn lμ nh÷ng ®éng t¸c vËn ®éng kh«ng môc ®Ých vμ kh«ng tù chñ ë c¸c c¬ mÆt, chi; gi¶m tr−¬ng lùc c¬, rèi lo¹n c¶m ®éng. c. C¸c biÓu hiÖn ban ®Çu cã thÓ lμ khã viÕt, khã nãi hoÆc ®i l¹i. d. C¸c biÓu hiÖn nμy th−êng râ khi bÖnh nh©n bÞ xóc ®éng hoÆc thøc tØnh vμ mÊt ®i khi bÖnh nh©n ngñ. e. Móa giËt Sydenham lμ mét trong nh÷ng biÓu hiÖn muén cña thÊp tim, nã th−êng xuÊt hiÖn sau kho¶ng 3 th¸ng sau khi viªm ®−êng h« hÊp trªn. Móa giËt Sydenham th−êng biÓu hiÖn ®¬n ®éc trong thÊp tim vμ gÆp ë kho¶ng 30%. TriÖu chøng nμy th−êng mÊt ®i sau 2-3 th¸ng. f. CÇn ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi mét sè bÖnh lý kh¸c nh− ®éng kinh, rèi lo¹n hμnh vi t¸c phong... 4. Nèt d−íi da: a. §ã lμ nh÷ng nèt cã ®−êng kÝnh kho¶ng 0,5-2 cm, cøng, kh«ng ®au, di ®éng vμ th−êng xuÊt hiÖn ngay trªn c¸c khíp lín hoÆc quanh c¸c khíp. Nèt 222 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
d−íi da cã thÓ gÆp ë kho¶ng 20% sè bÖnh nh©n bÞ thÊp tim vμ th−êng biÕn mÊt sau kho¶ng vμi ngμy. b. Da ë trªn nèt nμy th−êng vÉn di ®éng b×nh th−êng vμ kh«ng cã biÓu hiÖn viªm ë trªn. 5. Hång ban vßng (erythema marginatum): a. §©y lμ mét lo¹i ban trªn da, cã mμu hång vμ kho¶ng nh¹t mμu ë gi÷a t¹o thμnh ban vßng. Th−êng kh«ng ho¹i tö vμ cã xu h−íng mÊt ®i sau vμi ngμy. b. Hång ban vßng lμ mét dÊu hiÖu kh¸ ®Æc hiÖu trong thÊp tim vμ Ýt gÆp (5%), th−êng chØ gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n cã da mÞn vμ s¸ng mμu. Hång ban vßng th−êng xuÊt hiÖn ë th©n m×nh, bông, mÆt trong c¸nh tay, ®ïi vμ kh«ng bao giê ë mÆt. c. Khi cã hång ban vßng th× th−êng cã kÌm theo viªm c¬ tim. 6. C¸c dÊu hiÖu phô: a. Sèt th−êng x¶y ra trong giai ®o¹n cÊp. b. §au khíp ®−îc x¸c ®Þnh lμ chØ ®au khíp chø kh«ng cã viªm (s−ng, nãng, ®á). c. Ngoμi ra, cã thÓ gÆp c¸c biÓu hiÖn nh− ®au bông, viªm cÇu thËn cÊp, viªm phæi cÊp do thÊp tim, ®¸i m¸u, hoÆc viªm mμng n·o §©y lμ nh÷ng dÊu hiÖu kh«ng trong tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÊp tim. B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. C¸c dÊu hiÖu lµ b»ng chøng cña nhiÔm liªn cÇu nhãm A (GAS): a. Cã thÓ x¸c ®Þnh th«ng qua ngo¸y häng t×m thÊy liªn cÇu (nu«i cÊy hoÆc xÐt nghiÖm kh¸ng nguyªn nhanh) hoÆc c¸c ph¶n øng huyÕt thanh thÊy t¨ng nång ®é kh¸ng thÓ kh¸ng liªn cÇu. b. XÐt nghiÖm ASLO (AntiStreptoLysin O) lμ mét ph¶n øng th«ng dông hiÖn nay. Sù t¨ng nång ®é 223 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
c. §Ó x¸c ®Þnh b»ng chøng nhiÔm GAS tr−íc ®ã cã thÓ dïng xÐt nghiÖm ASLO nh¾c l¹i nhiÒu lÇn hoÆc mét sè kh¸ng thÓ kh¸c nh−: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti- NADase d. HiÖn nay cã mét sè que thö nhanh cã s½n ®Ó thö víi mét sè kh¸ng thÓ kh¸ng GAS, nh−ng ®é chÝnh x¸c kh«ng cao vμ cã ý nghÜa tham kh¶o. 2. Sinh thiÕt: a. Sinh thiÕt c¬ tim cã thÓ cho thÊy h×nh ¶nh h¹t Aschoff, lμ h×nh ¶nh h¹t th©m nhiÔm gÆp trong thÊp tim. H¹t nμy gÆp ë kho¶ng 30% sè bÖnh nh©n cã c¸c ®ît thÊp t¸i ph¸i vμ th−êng thÊy ë v¸ch liªn thÊt, thμnh thÊt, tiÓu nhÜ. b. C¸c h×nh ¶nh tÕ bμo häc cßn cho thÊy h×nh ¶nh viªm néi m¹c tim víi ®Æc tr−ng lμ phï vμ th©m nhiÔm tæ chøc mμng van tim. c. Sinh thiÕt c¬ tim kh«ng cã Ých trong giai ®o¹n cÊp cña thÊp tim, nã chØ nªn chØ ®Þnh vμ cã gi¸ trÞ ph©n biÖt khi thÊp tim t¸i ph¸t vμ khã ph©n biÖt víi c¸c bÖnh thÊp khíp m¹n kh¸c. 3. Mét sè xÐt nghiÖm m¸u kh¸c: a. T¨ng b¹ch cÇu, thiÕu m¸u nh−îc s¾c/b×nh s¾c. b. Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng vμ protein C ph¶n øng t¨ng. 4. Xquang tim phæi: Th−êng th× kh«ng cã biÕn ®æi g× ®Æc biÖt trong thÊp tim. Mét sè tr−ßng hîp cã thÓ thÊy h×nh tim to, rèn phæi ®Ëm hoÆc phï phæi. 5. §iÖn t©m ®å: 224 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Th−êng hay thÊy h×nh ¶nh nhÞp nhanh xoang, cã khi PR kÐo dμi (bloc nhÜ thÊt cÊp I). b. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ thÊy QT kÐo dμi. c. Khi bÞ viªm mμng ngoμi tim cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ®iÖn thÕ ngo¹i vi thÊp vμ biÕn ®æi ®o¹n ST. 6. Siªu ©m Doppler tim: a. Cã thÓ gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tim. b. H×nh ¶nh hë van tim ngay c¶ khi kh«ng nghe thÊy ®−îc trªn l©m sμng. c. Cã thÓ thÊy tæn th−¬ng van hai l¸ vμ van ®éng m¹ch chñ. Giai ®o¹n sau cã thÓ thÊy h×nh ¶nh van dμy lªn, v«i ho¸ cïng c¸c tæ chøc d−íi van. IV. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ ®ît cÊp Mét khi ®· cã chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thÊp tim th× c¸c biÖn ph¸p sau lμ cÇn thiÕt: 1. Lo¹i bá ngay sù nhiÔm liªn cÇu: (xem B¶ng 11-3) b»ng thuèc kinh ®iÓn Benzathine Penicillin G 600.000 ®¬n vÞ (®v) tiªm b¾p s©u 1 lÇn duy nhÊt cho bÖnh nh©n d−íi 27 kg, vμ 1,2 triÖu ®v cho bÖnh nh©n trªn 27 kg, tiªm b¾p s©u 1 lÇn duy nhÊt. NÕu bÖnh nh©n bÞ dÞ øng víi penicillin th× dïng thay b»ng Erythromycine 40mg/kg/ngμy, uèng chia 2 lÇn/ngμy, trong 10 ngμy liªn tôc. 2. Chèng viªm khíp: ph¶i ®−îc b¾t ®Çu cμng sím cμng tèt ngay khi cã chÈn ®o¸n. a. Aspirin: lμ thuèc ®−îc chän hμng ®Çu vμ hiÖu qu¶ nhÊt. LiÒu th−êng dïng lμ 90 - 100 mg/kg/ ngμy, chia lμm 4-6 lÇn. Thuêng dïng kÐo dμi tõ 4-6 tuÇn tuú thuéc vμo diÔn biÕn l©m sμng. Cã thÓ gi¶m liÒu dÇn dÇn sau 2-3 tuÇn. NÕu sau khi dïng Aspirin 24-36 giê mμ kh«ng hÕt viªm khíp th× 225 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
cÇn ph¶i nghÜ ®Õn nguyªn nh©n kh¸c ngoμi thÊp tim. b. Prednisolone ®−îc khuyÕn c¸o dïng cho nh÷ng tr−êng hîp cã kÌm viªm tim nÆng. LiÒu dïng lμ 2 mg/kg/ngμy chia 4 lÇn vμ kÐo dμi 2-6 tuÇn. Gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi dõng. c. Mét sè thuèc gi¶m viªm chèng ®au kh«ng ph¶i corticoid cã thÓ ®−îc dïng thay thÕ trong mét sè hoμn c¶nh nhÊt ®Þnh. 3. §iÒu trÞ móa giËt Sydenham: bao gåm c¸c biÖn ph¸p nghØ ng¬i t¹i gi−êng, tr¸nh c¸c xóc c¶m, dïng c¸c biÖn ph¸p b¶o vÖ vμ cã thÓ dïng mét sè thuèc nh−: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoÆc steroid. ViÖc phßng bÖnh tiÕp tôc theo chÕ ®é còng lμ biÖn ph¸p tr¸nh ®−îc t¸i ph¸t móa giËt Sydenham. 4. ChÕ ®é nghØ ng¬i trong giai ®o¹n cÊp lμ rÊt quan träng. §Çu tiªn lμ nghØ t¹i gi−êng, sau lμ vËn ®éng nhÑ trong nhμ råi vËn ®éng nhÑ ngoμi trêi vμ trë vÒ b×nh th−êng (B¶ng 11-2). ChÕ ®é nμy tuú thuéc vμo møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh. B¶ng 11-2. ChÕ ®é nghØ ng¬i ®èi víi bÖnh nh©n thÊp tim. ChÕ ®é ChØ viªm Viªm Viªm Viªm tim khíp tim nhÑ tim võa nÆng NghØ t¹i 1 - 2 tuÇn 2 – 3 4-6 2 - 4 th¸ng gi−êng tuÇn tuÇn VËn ®éng nhÑ 1 - 2 tuÇn 2 – 3 4-6 2 - 3 th¸ng trong nhμ tuÇn tuÇn VËn ®éng 2 tuÇn 2–4 1-3 2 - 3 th¸ng nhÑ ngoμi trêi tuÇn th¸ng Trë vÒ sinh Sau 4 - 6 Sau 6 - Sau 3 - 6 Thay ®æi ho¹t b×nh tuÇn 10 tuÇn th¸ng tuú tr−êng th−êng hîp 5. §iÒu trÞ suy tim (nÕu cã): nghØ t¹i gi−êng, thë «xy, víi suy tim tr¸i cÊp cho Morphin, lîi tiÓu, trî tim. H¹n chÕ ¨n mÆn, h¹n chÕ uèng nhiÒu n−íc, cã thÓ 226 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
dïng lîi tiÓu. Digoxin cã thÓ dïng nh−ng ph¶i thËn träng v× qu¶ tim cña bÖnh nh©n thÊp tim rÊt nh¹y c¶m, nªn dïng liÒu ban ®Çu chØ nªn b»ng nöa liÒu quy −íc. 6. Phßng thÊp: VÊn ®Ò cùc kú quan träng lμ nh¾c nhë bÖnh nh©n vμ gia ®×nh sù cÇn thiÕt vμ t«n träng chÕ ®é phßng thÊp tim cÊp hai khi bÖnh nh©n ra viÖn. B. Phßng bÖnh: (B¶ng 11-3) 1. Phßng bÖnh cÊp I: Mét b−íc cùc kú quan träng lμ lo¹i trõ ngay sù nhiÔm liªn cÇu khuÈn (®· nªu ë trªn), hay cßn gäi lμ chÕ ®é phßng thÊp cÊp I. B¶ng 11-3. ChÕ ®é phßng bÖnh cho thÊp tim. Phßng thÊp cÊp I Thuèc LiÒu §−êng Thêi gian dïng Benzathine 600.000 ®v (
a. CÇn thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ thËt sím nÕu cã thÓ. b. Penicillin lμ thuèc lùa chän hμng ®Çu v× tÝnh hiÖu qu¶ vμ gi¸ rÎ. Nªn dïng Benzathine Penicillin G liÒu duy nhÊt tiªm b¾p (B¶ng 11-3). Cã thÓ dïng thay thÕ b»ng uèng Penicillin V trong 10 ngμy. c. C¸c thuèc phæ réng nh− Ampicillin kh«ng cã lîi Ých g× h¬n so víi Penicillin trong ®iÒu trÞ thÊp tim. d. Víi bÖnh nh©n dÞ øng víi Penicillin, thay thÕ b»ng Erythromycin uèng trong 10 ngμy. Cã thÓ dïng Marcrolide míi nh− Azithromycin ®Ó thay thÕ rÊt cã t¸c dông, dïng trong 5 ngμy víi liÒu 500 mg trong ngμy ®Çu sau ®ã 250 mg mçi ngμy cho 4 ngμy tiÕp theo. e. Cã thÓ thay thÕ b»ng chÕ ®é kh¸c lμ dïng Cephalosporin thÕ hÖ I d¹ng uèng (Cephalexin, Cephadroxil), uèng trong 10 ngμy. 2. Phßng bÖnh cÊp II: Ph¶i b¾t ®Çu ngay khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lμ thÊp tim. a. Thuèc dïng ®−îc nªu trong B¶ng 11-3. b. Thêi gian dïng (B¶ng 11-4), nãi chung phô thuéc vμo tõng c¸ thÓ bÖnh nh©n. c. Nãi chung nªn dïng ®−êng tiªm. ChØ nªn dïng ®−êng uèng cho c¸c tr−êng hîp Ýt cã nguy c¬ t¸i ph¸t thÊp tim hoÆc v× ®iÒu kiÖn kh«ng thÓ tiªm phßng ®−îc, v× tû lÖ t¸i ph¸t thÊp tim ë bÖnh nh©n dïng ®−êng uèng cao h¬n ®−êng tiªm nhiÒu. B¶ng 11-4. Thêi gian tiÕn hμnh cña phßng thÊp cÊp II. T×nh tr¹ng bÖnh Thêi gian kÐo dµi ThÊp tim cã viªm c¬ tim vμ KÐo dμi Ýt nhÊt 10 n¨m vμ Ýt nhÊt ®Ó l¹i di chøng bÖnh van ph¶i ®Õn 40 tuæi. Cã thÓ tiªm rÊt l©u tim. dμi (nªn ¸p dông). 10 n¨m hoÆc ®Õn tuæi tr−ëng thμnh, ThÊp tim cã viªm tim mét sè tr−êng hîp kÐo dμi h¬n. nh−ng ch−a ®Ó l¹i di chøng bÖnh van tim. ThÊp tim kh«ng cã viªm 5 n¨m hoÆc ®Õn 21 tuæi, cã thÓ dμi tim. h¬n tuú tr−êng hîp. 228 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
Tµi liÖu tham kh¶o 1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325:783-793. da Silva NA, de Faria Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr 2. Rheumatol 1997;23:545-568. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a 3. textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1769-1775. 4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation 1993; 87: 302-307. 5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997;349: 935-942. 6. 229 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu