tập san sản - phụ khoa: phần 1

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:155

Thêm vào BST

Báo xấu

58
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

tập san được biên soạn bởi trường Đại học y dược huế, phần 1 của gồm các nội dung: nội tiết thai kỳ; các phương pháp xác định tuổi thai; dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai; sẩy thai; thai chậm phát triển trong tử cung; rau tiền đạo; liệu pháp corticoid trước sinh; viêm gan siêu vi b và thai nghén; rubella và thai nghén. mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: tập san sản - phụ khoa: phần 1

CÂU LẠC BỘ SẢN PHỤ KHOA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ TẬP SAN SẢN – PHỤ KHOA TẬP 1 (Tài liệu lưu hành nội bộ dành cho đối tượng sinh viên) 2017 1
2
Ban cố vấn Ths.Bs Trần Mạnh Linh Ths. Bs Võ Văn Khoa Ths. Bs Nguyễn Hoàng Long Ban biên tập Hà Minh Hiếu Nguyễn Thị Mỹ Thơm Cao Thị Ly Ly Ban thiết kế Ngô Đình Triệu Vỹ 3
BIÊN SOẠN Dương Thị Ngọc Anh Phạm Thị Quỳnh Nhi Trần Văn Bửu Trương Thị Ý Nhi Võ Văn Cường Nguyễn Thị Khánh Phương Nguyễn Thị Phương Dung Trần Thị Phương Hà Minh Hiếu Lê Tấn Quý Nguyễn Thanh Hoài Hoàng Trọng Sáng Nguyễn Như Hoàng Trần Tân Nguyễn Thị Hồng Nguyễn Trọng Tân Lữ Bách Huy Trần Hữu Toán Phan Thị Thanh Hương Võ Thị Hồng Tuyến Lê Thị Lanh Lê Phương Thảo Võ Thị Phượng Liên Đỗ Bảo Quỳnh Thi Nguyễn Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Mỹ Thơm Cao Thị Ly Ly Nguyễn Văn Bảo Trân Vũ Thị Nga Dương Thị Ái Trinh Hà Thị Nguyên Hồ Đăng Vũ Đinh Thanh Nhân Hoàng Thị Xuân Nguyễn Tri Nhất 4
1
DANH MỤC VIẾT TẮT AC Abdominal circumference (chu vi bụng) ACCP Alliance for cervical cancer prevention (hiệp hội phòng chống ung thư cổ tử cung) ACIP Advisory Committee on Immunization (Ủy ban Tư vấn về tiêm chủng) ACS American cancer society (Hiệp hội ung thư Mỹ) AFI Amniotic fluid index (chỉ số nước ối) AFLP Acute fatty liver of pregnancy (Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kì) AGS Atypical glandular cells (Tế bào tuyến không điển hình) ASCCP American society for colposcopy and cervical pathology (Hội soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Mỹ) ASC-US Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định) BI-RADS Breast Imaging, Reporting And Data BPD Biparietal diameter (đường kính lưỡng đỉnh). BPD Bronchopulmonary Dysplasia (loạn sản phế quản phổi) CDC Centers for Disease Control and Prevention 2
(trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ). CIN Cervical intraepithelial neoplasia (sự tạo u trong biểu mô cổ tử cung) CMV Cetomegalovirus CNB Core needle biopsy (sinh thiết lõi kim) CTC Cổ tử cung ĐBK Đau bụng kinh DSPT Deep Septic Pelvic Thrombophlebitis EDRF Endothelium derived relaxing factor EFW Estimated fetal weight (khối lượng thai ước đoán) FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ). FL Femur length (chiều dài xương đùi) FNAC Fine-needle aspiration cytology (làm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ) FSH Follicle-stimulating hormone (nội tiết tố kích thích nang noãn) GnRH Gonadotropin releasing hormone (hormone hướng sinh dục) HC Head circumference (chu vi đầu) HIV Human immunodeficiency virus infection 3
HMD Hyalin membrane disease (bệnh màng trong) HPV Human Papillomavirus HSIL High-grade squamous intraepithelial lesions (tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao) IUGR Intrauterine growth restriction (Thai chậm phát triển trong tử cung) IVF In-VitroFertilization (thụ tinh trong ống nghiệm) IVH Intraventricular hemorrhage (xuất huyết tỏng não thất) IVM In-Vitro Maturation (sự trưởng thành trong ống nghiệm) LCHAD 3-hydroxyacyl-coA hydroxygenase LH Luteinizing hormone (hocmon kích thích thể vàng) LNMTC Lạc nội mạc tử cung LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesions Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp NEC Necrotizing enterocolitis (viêm ruột hoại tử) NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (thuốc kháng viêm non-steroid) OCs Oral contraceptive (thuốc tránh thai đường uống) 4
OR Odd ratio (tỉ xuất chênh) OVT Ovarian Vein Thrombophlebitis (viêm huyết khối tĩnh mạch buồng trứng) PCOS Polycystic Ovarian Syndrome (hội chứng buồng trứng đa nang) PGF Placenta growth factor (tác nhân tăng trưởng rau thai) PID Pelvic inflammatory disease (bệnh viêm vùng chậu) RDS Respiratory distress syndrome (hội chứng suy hô hấp) ROP Retinopathy of prematurity (bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non) SG Sản giật SP-A Surfactant protein – A. TSG Tiền sản giật USAID United state agency international development (cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ). USPSTF U.S. Preventive Services Task Force (lực lượng đặc nhiệm dịch vụ phòng ngừa Mỹ) VIA Visual inspection with acetic acid (quan sát CTC bằng mắt với acid acetic) VILI Visual inspection with lugol’ iodine (quan sát CTC bằng mắt với Lugol’ iodine) 5
6
Mục lục PHẦN 1: SẢN KHOA NỘI TIẾT THAI KỲ .......................................................................................................... 16 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH TUỔI THAI ............................................................. 44 DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI ........................................................... 53 SẨY THAI .......................................................................................................................... 57 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG ............................................................ 87 RAU TIỀN ĐẠO .............................................................................................................. 105 LIỆU PHÁP CORTICOID TRƯỚC SINH ...................................................................... 122 VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ THAI NGHÉN ................................................................... 143 RUBELLA VÀ THAI NGHÉN ....................................................................................... 157 HỘI CHỨNG HELLP ...................................................................................................... 164 ĐẺ KHÓ DO VAI ............................................................................................................ 185 SỬ DỤNG THUỐC TRONG THAI KỲ ......................................................................... 204 NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN ............................................................................................ 218 PHẦN 2: PHỤ KHOA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG............................. 236 SỬ DỤNG VACCINE PHÒNG NGỪA HPV/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ................... 260 XỬ TRÍ THAI LẠC CHỔ ................................................................................................ 268 HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG .................................................................. 285 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐAU BỤNG KINH ......................................... 309 CHẨN ĐOÁN U VÚ Ở PHỤ NỮ .................................................................................... 317 TRÁNH THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHO BÚ VÔ KINH ....................................... 328 BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KHẨN CẤP ....................................................................... 333 7
8
PHẦN 1 SẢN KHOA 9
10
NỘI TIẾT THAI KỲ I. PROGESTERONE 1.1 Bản chất hoá học Progesterone là D-4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon. Khi không có thai progesterone được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. Khi có thai progesterone được sản sinh bởi hai nguồn chính: hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc sinh. Hoàng thể thai nghén bắt Hình 1.1. Progesterone đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesterone từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesterone từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Trong chu kỳ không có thụ tinh progesterone được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesterone có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml. Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesterone tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG. Khi nguồn cung cấp progesterone của rau thai bổ sung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesterone tăng rất nhanh. Nồng độ progesterone giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesterone. Sự thay đổi nhẹ nhàng này xảy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. Nồng độ progesterone tiếp tục tăng cho tới tận lúc sinh, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày. Progesterone được sản sinh với một khối lượng lớn trong đa thai. Sự tổng hợp progesterone trong và ngoài thai kỳ là như nhau. Tại ty thể Cholesterol CP450CLE pregnenolone (cytochrome P450 cholesterol sidechain cleavage enzyme) Tại lưới nội chất: pregnenolone Progesterone (3β-hydroxysteroid dehydrogenase) Lá nuôi ưu tiên sử dụng LDL cholesterol cho quá trình sinh tổng hợp progesterone . 11
Hình 1.2 Sự tổng hợp progesterone Tỷ lệ chuyển hóa của progesterone ở phụ nữ có thai giống với tỷ lệ này ở nam giới hay phụ nữ không mang thai. Trong suốt thai kỳ, nồng độ của 5α- dihydroprogesterone trong huyết tương tăng lên do sự tổng hợp tại hợp bào lá nuôi từ progesterone được sản xuất tại nhau thai và tiền chất bắt nguồn từ bào thai (Dombroski, 1997). Vì thế,tỷ sốchất chuyển hóa progesterone/progesterone tăng lên trong thai kì. Cơ chế cho vấn đè này chưa được xác định hoàn toàn. Progesterone được chuyển thành mineralocorticoid deoxycorticosterone ở cả người mẹ và cả trong bào thai ==> Nồng độ của deoxycorticosterone tăng lên ở cả mẹ và bào thai. * Sự tạo thành corticcoid: 1. Từ progesterone: Progesterone P450 - C17 17-OH progesterone 17-OH progesterone p450- c21 11- deoxycortisol 11-deoxycortisol p450- c11 cortisol 12
2. Từ pregnenolone : Pregnenolone p450- c17 17-OH pregnenolone 17-OH pregnenolone 3β- HSD 17-OH progesterone Bảng 1.1 Hàm lượng hormone steroid ở phụ nữ có thai và không có thai. 1.2 Nguồn gốc Khi không có thai progesterone được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. Khi có thai progesterone được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc sinh. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesterone từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesterone từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesterone được sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8. 1.3 Phương thức xét nghiệm Progesterone được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới nồng độ progesterone trong máu. Một vài phương thức xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hoá chính của progesterone, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ. 1.4 Ngưỡng bình thường Trong chu kỳ không có thụ tinh progesterone được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesterone có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml. 13
Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesterone tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG. Khi nguồn cung cấp progesterone của rau thai bổ sung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesterone tăng rất nhanh. Nồng độ progesterone giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesterone. Sự thay đổi nhẹ nhàng này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. Nồng độ progesterone tiếp tục tăng cho tới tận lúc sinh, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày. Progesterone được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai. 1.5 Ý nghĩa Progesterone có những đặc tính sau: - Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ. - Duy trì nội mạc tử cung. - Làm giãn cơ tử cung. - Phòng tránh cơn co tử cung. - Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai. - Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai: + Progesterone của rau thai được thai thi sử dụng: ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron. + Nguồn progesterone của mẹ bổ sung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi thiếu tương đối men 3-beta-hydroxysterod dehydrogenase, men cần thiết để chuyển steroid thành delta-4,3-ketosteroid. 1.6 Sử dụng progesterone trong dự phòng sinh non Hiện nay, một số trường hợp sinh non vẫn không tìm ra được nguyên nhân. Vấn đề làm sao cắt được cơn go tử cung, càng sớm càng tốt vì đây là triệu chứng chính thúc đẩy đến sinh non. Progesterone là một nội tiết tố liên quan đến hệ thống nội tiết và hệ thống miễn dịch, nó có tác dụng điều hòa hoạt động co bóp cơ tử cung, giảm tổng hợp prostaglandin các cytokine ở màng nhau thai, giảm hiện tượng viêm 14
và tiêu hủy mô đệm ở cổ tử cung và giảm tần số co của cơ tử cung. Trong thai kỳ, Progesterone ảnh hưởng lên hệ miễn dịch của người mẹ thông qua các cơ chế khác nhau cả ở mức độ phân tử lẫn tế bào. Nó được chứng minh là kích thích hoạt tính của hệ enzyme đặt biệt là matrix metalloproteinases và các phân tử bám dính, ức chế sản xuất kháng thể, ngăn chặn việc hoạt hóa và gây độc tế bào của tế bào T, biến đổi hoạt động của các tế bào giết tự nhiên (natural killer cell hayNK cell) và tạo ra các kháng thể bất đối xứng bảo vệ phôi thai, gián tiếp gia tăng nồng độ cytokin Th2 hoặc PIBF (Progesterone – induced Blocking Factor). Hình 1.3 Vai trò điều hòa miễn dịch của Progesterone. Chính nhờ vai trò này mà hiện nay Hội Sản phụ khoa Châu Âu, Hoa Kỳ cũng như FIGO khuyến cáo sử dụng progesterone cho những bà mẹ mang thai có cổ tử cung ngắn, có tiền sử sinh non, và các yếu tố nguy cơ. 15
Progesterone có vai trò trong ngăn ngừa sẩy thai liến tiếp, đường âm đạo là đường sử dụng tốt nhất, liều thường dùng 200 - 400 mg/ngày khi có dấu hiệu thụ thai cho đến tuần lễ thứ 20. Những sản phụ siêu âm có chiều dài CTC ngắn < 25 mm được chẩn đoán ở quý II của thai kỳ nên sử dụng Progesterone đặt âm đạo mỗi ngày để ngăn ngừa sinh non và bệnh suất sơ sinh, có thể dùng từ tuần thứ 24-34 của thai kỳ. Progesterone vi hạt có thể dùng đường âm đạo liều 200 mg viên nang mỗi đêm hay 90mg dạng gel mỗi sáng. Progesterone còn có thể sử dụng trong những trường hợp bà mẹ có các yếu tố nguy có như: đa thai, fFB test (+)… Phác đồ điều trị dọa sẩy (Bệnh viện Từ Dũ): - Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian ra huyết âm đạo hay đau bụng, đau lưng. - Hoạt động nhẹ nhàng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi ngưng ra máu. - Giảm co: Spasfon 40mg 1 - 2 viên (uống) x 3 lần/ngày. - Hỗ trợ hoàng thể: Progesterone tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung là chính và hỗ trợ hoàng thể trong 3 tháng đầu: + Utrogestan 100 mg 1 viên x 3 lần/ngày (đặt âm đạo). + Utrogestan 100mg 1 viên x 3 lần/ngày (uống). - Vitamine E. 400 UI 1viên/ngày. Thông tin kê toa của biệt dược Utrogestan (progesterone dạng vi hạt) : Khuyến cáo của nhà sản xuất chỉ sử dụng progesterone trong các trường hợp dọa sẩy thai sớm hoặc dự phòng sẩy thai liên tiếp do suy hoàng thể. Trong các trường hợp sẩy thai sớm tự phát do biến chứng di truyền (hơn 50% trường hợp), các hiện tượng nhiễm trùng hoặc các rối loạn cơ học thì progesterone chỉ có tác dụng làm chậm thải trứng chết. Phải ngưng điều trị progesterone trong các trường hợp sau: - Rối loạn mắt như mất thị lực, nhìn đôi, tổn thương mạch máu võng mạc. - Tắc mạch huyết khối hoặc nghẽn mạch. 16