Tóm tắt luận án tiến sĩ chuyên ngành Nhãn khoa: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại tỉnh Hà Nam

Chia sẻ: Yi Yi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kết quả nghiên cứu đã mô tả được đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ đang được quản lý tại tỉnh Hà Nam, là một tỉnh đồng bằng châu thổ Sông Hồng. Đồng thời, nghiên cứu cũng tìm ra được các yếu tố liên quan đến bệnh VMĐTĐ như: thời gian mắc bệnh kéo dài, mức đường máu cao và hiệu quả điều trị đái tháo đường kém

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án tiến sĩ chuyên ngành Nhãn khoa: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại tỉnh Hà Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Hoàng Năng Trọng NGUYỄN TRỌNG KHẢI 2. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc Phản biện 1: Phản biện 2: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Phản biện 3: VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI TỈNH HÀ NAM Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp trường. Chuyên ngành : Nhãn khoa tổ chức tại Đại Học Y Hà Nội. Mã số : 62720157 Vào hồi ... giờ … ngày… tháng … năm 2018 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội HÀ NỘI – 2018 - Thư viện Quốc gia
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyến hóa glucid mạn tính, bệnh phổ biến có tính chất xã hội, là một trong ba bệnh không lây 1. Nguyễn Trọng Khải, Vũ Văn Đạt, Nguyễn Vũ Minh Thủy, truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc (2017). Thực trạng kiến chứng nguy hiểm: bao gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính thường gặp là các bệnh về tim mạch, thức, thực hành về bệnh võng mạc đái tháo đường của người bệnh về mắt, bệnh thận và các bệnh về thần kinh. mắc bệnh đái tháo đường đang quản lý tại Hà Nam. Tạp chí Y Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng hay học Thực hành (1037), 123-126. gặp nhất trong bệnh lý mắt do ĐTĐ. Theo WHO tỷ lệ bệnh VMĐTĐ chiếm từ 20 - 40% người bị bệnh ĐTĐ, giới hạn này tùy theo từng quốc 2. Nguyễn Trọng Khải, Nguyễn Vũ Minh Thủy, Hoàng Năng gia và khu vực. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ và kiểm soát đường máu là Trọng, Hoàng Thị Phúc (2017). Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh VMĐTĐ. Đây là nguyên nhân hàng lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường tại Hà Nam. Tạp chí Y đầu gây giảm thị lực và gây mù lòa. Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mù lòa tăng gấp 30 lần so với người cùng tuổi và giới. học Thực hành (1050), 41- 45. Hiện nay, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ và các yếu tố liên quan tới bệnh này. Đồng thời cũng đã có nghiên cứu đề cập và giới thiệu các phương pháp điều trị hiện đại, hiệu quả. Tuy nhiên, các chương trình can thiệp cộng đồng dự phòng các biến chứng của ĐTĐ còn hạn chế, đặc biệt là với bệnh VMĐTĐ, các chương trình can thiệp và đánh giá hiệu quả tương ứng hầu như chưa được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường và hiệu quả biện pháp can thiệp tại tỉnh Hà Nam” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường đang được quản lý tại tỉnh Hà Nam năm 2013. 2. Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường tại huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam 2. Những đóng góp mới của luận án Kết quả nghiên cứu đã mô tả được đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ đang được quản lý tại tỉnh Hà Nam, là một tỉnh đồng bằng châu thổ Sông Hồng. Đồng thời, nghiên
cứu cũng tìm ra được các yếu tố liên quan đến bệnh VMĐTĐ như: Chương 1: TỔNG QUAN thời gian mắc bệnh kéo dài, mức đường máu cao và hiệu quả điều trị 1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường đái tháo đường kém. Bệnh nhân sống ở nông thôn, người thừa cân, Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng người có kiến thức và thực hành về phòng chống bệnh kém...làm gia đường máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc tăng bệnh VMĐTĐ. do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin. Nghiên cứu cũng đánh giá được hiệu quả biện pháp can thiệp Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhưng phân phòng chống bệnh VMĐTĐ tại huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam. Biện loại mới của WHO dựa theo týp bệnh căn hiện đang được sử dụng pháp can thiệp chủ yếu là giáo dục người bệnh, truyền thông nhằm rộng rãi: ĐTĐ týp 1 (chiếm khoảng 5-10%) và ĐTĐ týp 2 (chiếm thay đổi kiến thức, thực hành về bệnh ĐTĐ và bệnh VMĐTĐ như: khoảng 90-95%). Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra Thực hiện phác đồ điều trị bệnh ĐTĐ đúng, thực hiện chế độ ăn uống theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng: gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Bệnh võng mạc đái tháo và luyện tập khoa học. Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ, kiểm đường (VMĐTĐ) là một trong các biến chứng mạch máu nhỏ về mắt soát các yếu tố nguy cơ, từ đó làm giảm các biến chứng của bệnh thường gặp. ĐTĐ trong đó có bệnh VMĐTĐ. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc 1.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở nhóm can thiệp thực sự có hiệu quả 1.2.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường so với nhóm chứng như các chỉ số về BMI, huyết áp, đường máu, chế độ theo dõi, chế độ điều trị, kiến thức, thực hành trong công tác Bệnh VMĐTĐ phát triển ở gần như tất cả những người mắc bệnh ĐTĐ týp 1 và trên 77% những người mắc ĐTĐ týp 2 trên 20 phòng và điều trị bệnh. Từ đó làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh năm. Sobha (2012) thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên những bệnh VMĐTĐ. nhân khám ĐTĐ tại bệnh viện. Trong số những người mắc bệnh Kết quả nghiên cứu chứng minh được mô hình can thiệp truyền ĐTĐ týp 2, tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ là 38% ở nhóm người Châu Âu thông kết hợp giữa các biện pháp can thiệp dự phòng trên cộng đồng và trắng, 52,4% ở nhóm người Châu Phi, 42,3% ở nhóm người Nam Á. đẩy mạnh năng lực của cán bộ y tế cơ sở trong việc quản lý, theo dõi và Nghiên cứu tại Đài Loan báo cáo tỷ lệ mới mắc ở năm đầu tiên là giám sát là có hiệu quả tốt. Mô hình can thiệp có thể được ứng dụng mở 1,1% ở nữ giới và 1,5% ở nam giới. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thu rộng. Thủy (2009) tiến hành nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ biến chứng 3. Bố cục của luận án VMĐTĐ chiếm 28,7%. Luận án có 117 trang, gồm Đặt vấn đề (2 trang). 4 chương: 1.2.2. Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường Chương 1: Tổng Quan (39 trang), Chương 2: Đối tượng và phương Tăng đường máu là một rối loạn chuyển hóa đặc hiệu của bệnh pháp nghiên cứu (11 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (31 ĐTĐ, dẫn đến tổn thương mạch máu rộng khắp cơ thể, biểu hiện rõ trang), Chương 4: Bàn luận (29 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị nhất ở các vi mạnh máu, trong đó có các mạch máu võng mạc. Đặc (1 trang). Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, 7 phụ lục, bảng, biệt, các tế bào nội mô rất dễ bị tổn thương do tăng đường máu. Tổn biểu đồ và hình ảnh minh chứng. thương các mao mạch võng mạc do mất các tế bào ngoại vi, mất các tế bào nội mô và rối loạn chức năng các tế bào nội mô làm thành mạch dãn ra tạo nên các vi phình mạch. Hàng rào máu-võng mạc bị
phá hủy, làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào sinh rất nặng (có từ 2 dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ nặng trở lên nhưng võng mạc, gây xuất tiết và phù nề võng mạc. Khi mao mạch bị phá chưa có tân mạc). hủy dẫn đến cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích Bệnh lý hoàng điểm: Có thể gặp ở mọi giai đoạn của bệnh sự phát triển các mạch máu mới. Tuy nhiên, những mạch máu này rất VMĐTĐ. Vùng hoàng điểm bị phù dày lên, đường kính có thể chiếm dễ vỡ gây ra các biến chứng xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch 2 lần đường kính đĩa thị. Có các dấu hiệu: phù hoàng điểm dạng kính, gây xơ hóa và co kéo bong võng mạc. Rò và tắc các vi mạch nang, bệnh lý hoàng điểm thiếu máu. máu là hai nguyên nhân chính dẫn tới các biến chứng đe dọa tới thị 1.2.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường lực của bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường biến chứng võng mạc. Bệnh VMĐTĐ xảy ra ở hầu hết các trường Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt là hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm. Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Lan vi phình mạch. Xuất huyết võng mạc thường xuất phát từ tận cùng Anh (2017) cho thấy những bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ trên 10 của mao tĩnh mạch, chúng kết lại ở lớp hạt trong của võng mạc có năm có nguy cơ mắc VMĐTĐ cao hơn 15,9 lần so với bệnh nhân dạng hình chấm, dạng vết hoặc hình ngọn lửa. Phù võng mạc bắt đầu ĐTĐ dưới 10 năm. xuất hiện giữa lớp rối ngoài và lớp hạt trong sau đó có thể lan vào lớp Mối quan hệ giữa chất lượng kiểm soát đường máu và các biến rối trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù toàn bộ võng chứng võng mạc của người bệnh ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu mạc. Xuất tiết cứng nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của chứng minh. Daniel (2016) đã khẳng định mỗi 1% đường máu giảm võng mạc. Xuất tiết mềm (hay còn gọi là xuất tiết dạng bông) là do xuống giúp 40% giảm nguy cơ mắc VMĐTĐ. tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh thị giác. Các tân mạch được coi Tăng huyết áp là đặc điểm thường gặp ở những người bệnh ĐTĐ là tổn thương hàng đầu của bệnh võng mạc tăng sinh, tân mạch bắt có tổn thương mắt. Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở các đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc, đi bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 1,5-2 lần so với người không bị ĐTĐ. qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để tiến vào Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy có mối liên quan giữa tình buồng dịch kính. trạng rối loạn lipid máu với tình trạng mắc bệnh VMĐTĐ. Những bệnh Ngày nay có nhiều cách để phân loại bệnh VMĐTĐ, nhưng nhân không bị rối loạn lipid máu ít có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ 1,9 phân loại đơn giản được nhiều người sử dụng là phân loại Alphediam lần so với những bệnh nhân bị rối loạn lipid máu (p
làm chậm tiến triển bệnh VMĐTĐ. Nghiên cứu của Chong Wu (2014) và bệnh VMĐTĐ nói riêng một cách hiệu quả. Kiểm soát bệnh ĐTĐ đã cho kết quả với nồng độ hemocystein ở nhóm các bệnh nhân có bằng cách dùng thuốc điều trị đúng phác đồ, hoạt động thể chất và bệnh VMĐTĐ cao hơn 2,5 lần so với ở nhóm các bệnh nhân chứng, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm và các bệnh nhân ĐTĐ có thiếu máu homocystein có nguy cơ mắc sự mất thị lực. Vì bệnh VMĐTĐ thường không được chú ý đến, bệnh VMĐTĐ tăng gấp 1,9 lần (OR=1,93; 95%KTC=1,46–2,53). chỉ được phát hiện khi thị lực suy giảm, vì vậy những người mắc Cho đến nay, cơ chế tổn thương thận do ĐTĐ còn chưa rõ, mối bệnh ĐTĐ nên khám mắt toàn diện ít nhất mỗi năm một lần. Phát liên quan giữa bệnh thận và VMĐTĐ cũng chưa được khẳng định. hiện sớm, điều trị kịp thời, chăm sóc và theo dõi bệnh ĐTĐ phù hợp Tuy nhiên, ở giai đoạn bệnh thận ĐTĐ tiến triển, có protein niệu phát có thể bảo vệ, chống lại sự mất thị lực. triển và dự báo bệnh võng mạc tăng sinh, có 80% người bệnh có Trên thực tế, các chương trình can thiệp được lựa chọn tùy thuộc protein niệu dai dẳng có bệnh võng mạc tăng sinh so với 25% ở vào các nhóm đối tượng đích, từ đó các chương trình can thiệp có thể những người không có protein niệu. thiên về điều trị lâm sàng hoặc là các chương trình can thiệp phòng 1.3. Các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị bệnh võng mạc chống tại cộng đồng, hoặc có thể kết hợp cả hai. đái tháo đường 1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường trên Các biện pháp can thiệp phòng và điều trị bệnh VMĐTĐ gồm thế giới và Việt Nam hai nhóm: Phương pháp điều trị trực tiếp và các chương trình phòng Những tổn thương võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ được Eduard chống/dự phòng. Jager nhìn thấy lần đầu tiên năm 1855, sau đó trên thế giới đã có rất Phương pháp điều trị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh chủ yếu dựa nhiều nghiên cứu về bệnh VMĐTĐ như tỷ lệ mắc; phương pháp trên cơ sở tối ưu hóa sức khỏe của người bệnh. Các phương pháp khám sàng lọc; các yếu tố liên quan và các phương pháp điều trị. điều trị tốt nhất hiện nay là ngăn ngừa tiến triển và sự tăng sinh của Ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến ĐTĐ chủ yếu được bệnh với việc kiểm soát đường máu. Điều trị bệnh VMĐTĐ phải có sự kết hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc chuyên khoa mắt, nội tiết và thực hiện trên bệnh ĐTĐ nói chung hoặc tìm hiểu các yếu tố liên tim mạch. Tùy thuộc vào tổn thương của bệnh để có phương pháp quan đến bệnh, các nghiên cứu trên cộng đồng chủ yếu là các nghiên điều trị thích hợp. Với những tiến bộ vượt bậc trong điều trị các bệnh cứu về kiến thức và thực hành phòng chống bệnh ĐTĐ nói chung. dịch kính, võng mạc nói chung, bệnh VMĐTĐ nói riêng. Trong điều Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên can thiệp trị bệnh VMĐTĐ ngoài sử dụng laser võng mạc hay cắt dịch kính, cộng đồng nào về bệnh VMĐTĐ hướng tới giảm tỷ lệ mới mắc cũng ngày nay đã đưa một số phương pháp điều trị mới như phương pháp như kiểm soát các biến chứng trầm trọng gây giảm thị lực và mù lòa của sử dụng cocticoid hoặc các thuốc ức chế tân mạch (VEGF). bệnh VMĐTĐ. Ngoài các biện pháp can thiệp điều trị đã được đề cập ở trên. 1.5. Một số đặc điểm kinh tế-xã hội và sự quản lý bệnh đái tháo Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, không có nhiều đường/bệnh võng mạc đái tháo đường tại tỉnh Hà Nam nghiên cứu can thiệp áp dụng các biện pháp dành riêng cho phòng Hà Nam là một tỉnh thuộc đồng bằng châu thổ sông Hồng, nằm chống bệnh VMĐTĐ. Tuy nhiên, các y văn đã chỉ ra kiểm soát bệnh cách thủ đô Hà Nội 60 km về phía Nam với diện tích tự nhiên 851km2 và ĐTĐ chính là cách phòng chống các biến chứng của ĐTĐ nói chung dân số 785.057 người, sự phân bố dân cư tương đối tập trung. Hiện nay
trên địa bàn tỉnh Hà Nam bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đăng ký quản lý, 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu khám và điều trị ở cả tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã. Những bệnh - Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: nhân mắc các bệnh về mắt nói chung, bệnh VMĐTĐ nói riêng khám và Cỡ mẫu được xác định theo công thức: điều trị chủ yếu ở Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. p (1 p) n=Z / ε Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong đó: 2.1. Đối tượng nghiên cứu n: Cỡ mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành tại tỉnh Hà Nam từ tháng 6/2013 - Z(1-α/2) : Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất α = 5% (lấy bằng 1,96). 12/2013 nhằm khảo sát phục vụ mục tiêu 1 của nghiên cứu. Nghiên P: Là tỷ lệ bệnh VMĐTĐ trung bình theo báo cáo nhanh (p bằng cứu can thiệp (mục tiêu 2) được tiến hành từ tháng 06/2014–06/2016 20%) dựa trên hồ sơ quản lý của các bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn. trên địa bàn huyện Bình Lục (can thiệp), huyện Lý Nhân (chứng) của ε: Sai số tương đối cho phép (ước tính là 0,15), tương đương với tỉnh Hà Nam. tỷ lệ p giả định sẽ dao động trong khoảng từ 17% - 23%. Do vậy cỡ mẫu tính theo công thức trên sẽ là: 683 người và dự 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1 phòng đối tượng 15%, nên cỡ mẫu sẽ là: 784 người. Danh sách 2.083 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán xác bệnh nhân đang được theo dõi được đưa vào dữ liệu điện tử và được định ĐTĐ týp 2 đang được quản lý tại tỉnh Hà Nam. xử lý bằng Excel. Cỡ mẫu với 784 bệnh nhân ĐTĐ lựa chọn theo - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên phương pháp ngẫu nhiên đơn sử dụng hàm RANDOM trên Excel. cứu; Bệnh nhân không soi được rõ đáy mắt do có sẹo giác mạc, đục thể - Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: thủy tinh... Nghiên cứu định hướng can thiệp ở mức dự phòng cấp 2, nghĩa 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2 là hạn chế tỷ lệ mới mắc biến chứng bệnh VMĐTĐ do ĐTĐ. - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ĐTĐ nhưng không mắc bệnh Cỡ mẫu: VMĐTĐ trong quần thể bệnh nhân ĐTĐ được khám ở giai đoạn 1. [ ( ) ( ) ( ) ] - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên n= ( ) cứu; Bệnh nhân không cư trú thường xuyên tại địa bàn nghiên cứu; Trong đó: Bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình theo dõi tại cộng đồng. n: Cỡ mẫu tính toán cho nhóm đối tượng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Z(1-α /2) : Độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất α = 5% (lấy bằng 1,96) 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 1- β: Lực mẫu (trong nghiên cứu này lấy bằng 80%). - Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt λ1: Chúng tôi không tìm thấy được các nghiên cứu có thiết kế ngang (Cross-sectional Study) tương tự về sử dụng can thiệp truyền thông cho 2 nhóm chứng và can - Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2: Sử dụng thiết kế nghiên cứu thiệp. Tuy nhiên, tổng quan tài liệu cho thấy hiệu quả của các can can thiệp so sánh trước-sau và có đối chứng. thiệp truyền thông có thể làm giảm từ 50-70% các biến chứng của
ĐTĐ. Vì vậy, tỷ lệ mắc mới bệnh VMĐTĐ/năm sau can thiệp ở lâm sàng không rõ ràng cần chụp mạch huỳnh quang hoặc OCT gửi nhóm đối chứng được giả định bằng với 63% λ2 + λ2 (2.43%). Bệnh viện Mắt Trung ương thực hiện. λ2: Tỷ lệ mắc mới bệnh VMĐTĐ/năm sau can thiệp ở nhóm can Bước 3: Khám toàn thân: Được thực hiện bởi cán bộ Bệnh viện Mắt thiệp (Chúng tôi tham khảo nghiên cứu tại Đài Loan từ năm 2005 đến tỉnh Hà Nam và cán bộ y tế xã. 2011 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho kết quả tỷ lệ mới mắc trung bình Bước 4: Đánh giá cận lâm sàng. mỗi năm là 1,49%). Bước 5: Phân tích, xử lý số liệu. Dự phòng đối tượng bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu nên Bước 6: Can thiệp: chúng tôi tính thêm 10% số bệnh nhân. Vì vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho - Nhóm can thiệp: Bao gồm các bệnh nhân ĐTĐ nhưng chưa mắc nghiên cứu theo mục tiêu 2 sẽ là 77 người trên 1 nhóm. Sau can thiệp, bệnh VMĐTĐ của huyện Bình Lục được quản lý, hướng dẫn các biện trong 210 đối tượng được đánh giá ở thời điểm ban đầu (M1) và tham pháp kiểm soát ĐTĐ và được theo dõi đầy đủ qua các lần kiểm tra tại gia vào mục tiêu 2 của nghiên cứu, 13 đối tượng loại khỏi nghiên cứu thời điểm điều tra ban đầu (M1) và kiểm tra lặp lại sau 12 tháng (tại M12) do không thường xuyên cư trú tại địa phương (6 đối tượng), không liên và 24 tháng (M24) để đánh giá. Nhóm can thiệp được thực hiện đồng bộ lạc được (4 đối tượng), không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu (3 một số biện pháp can thiệp kết hợp điều trị và dự phòng. đối tượng). Vì vậy, chỉ có 197 đối tượng được sử dụng làm dữ liệu cho - Nhóm đối chứng: Bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ nhưng chưa mắc bệnh VMĐTĐ của huyện Lý Nhân được lập hồ sơ quản lý và đánh giá hiệu quả của can thiệp (tỷ lệ đảm bảo theo dõi của nghiên cứu được hướng dẫn cách điều trị, phòng chống biến chứng bệnh ĐTĐ đạt 93,8%). Cỡ mẫu này hoàn toàn thỏa mãn yêu cầu về số lượng theo qua các lần kiểm tra tại thời điểm điều tra ban đầu (M1), kiểm tra lặp tính toán của công thức cỡ mẫu đặt ra cho mục tiêu 2. lại sau 12 tháng (tại M12) và 24 tháng (M24). 2.3. Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu Bước 7: Đánh giá kết quả sau can thiệp Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu bao gồm bảng thị lực Landolt, 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu hộp thử kính, nhãn áp kế Goldmann. Sinh hiển vi khám bệnh, đèn soi 2.5.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang (mục tiêu 1) đáy mắt trực tiếp, gián tiếp, kính Volk + 20D, + 90D. Máy chụp đáy Các biến số trong mục tiêu 1 bao gồm đặc điểm chung, đặc điểm mắt không giãn đồng tử, máy siêu âm A – B, thuốc giãn đồng tử tiền sử, thông tin các bệnh về mắt, kiến thức và thực hành phòng Mydrin - P 1%. Mẫu bệnh án nghiên cứu và mẫu phiếu phỏng vấn. chống bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ. 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.2. Nghiên cứu can thiệp (mục tiêu 2) Bước 1: Thu thập thông tin: Qua mẫu phiếu phỏng vấn, mẫu bệnh Đánh giá sự thay đổi các chỉ số: Đường máu, huyết áp, chế độ án nghiên cứu do các cán bộ Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam, Trung tâm theo dõi, chế độ điều trị, hiệu quả điều trị ĐTĐ, kiến thức và thực hành. Đánh giá tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ. Đánh giá hiệu quả can truyền thông – Giáo dục sức khỏe tỉnh Hà Nam thực hiện. thiệp (HQCT) của các biện pháp can thiệp. Bước 2: Khám mắt: Thực hiện bởi cán bộ Bệnh viện Mắt tỉnh Hà 2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu Nam. Trong đó có 2 bác sỹ chuyên ngành phụ trách việc đo, chụp Các thông tin định lượng được thu thập từ bệnh án và bộ câu ảnh đáy mắt. Tổn thương đáy mắt được xác định dựa vào kết quả hỏi, được thực hiện bởi các cán bộ Bệnh viện Mắt và Trung tâm chụp ảnh đáy mắt và khám lâm sàng. Những trường hợp biểu hiện Truyền thông, giáo dục sức khỏe tỉnh Hà Nam. Các thông tin lâm
sàng được thu thập sau khi thăm khám bằng các thiết bị hỗ trợ bởi học vấn phổ thông. Nghề nghiệp chủ yếu là người về hưu (44,1%) và các cán bộ Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. nông dân (42,5%). 2.7. Xử lý số liệu Hầu hết bệnh nhân đều sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, làm sạch, mã hóa số liệu: dùng phần mềm SPSS 22.0. Ngưỡng giá trị có ý nghĩa thống kê (99,2%). Bệnh nhân sống ở nông thôn 58,3%, thành thị 41,7%. Hơn áp dụng trong nghiên cứu là p 7/10 >= 3/10 - ĐNT >= 3m – ST(+) - ST (-) minh tính hiệu quả của can thiệp trong sự tương tác với các yếu tố =
+ Bệnh nhân THA có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ tăng hơn 3.2.4. Sự thay đổi các chỉ số BMI, đường máu và huyết áp 1,57 lần so với bệnh nhân không tăng huyết áp. Bảng 3.2: Kiểm định sự thay đổi các chỉ số BMI và đường máu + Bệnh nhân có mức đường máu trên 9 mmol/l làm tăng nguy trước và sau can thiệp cơ mắc bệnh VMĐTĐ cao gần gấp đôi. Bình Lục Lý Nhân - Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành đến tình trạng M1 M24 M1 M24 bệnh: Nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ ở các bệnh nhân tăng 4,8 lần khi TB (ĐLC) TB (ĐLC) TB (ĐLC) TB (ĐLC) không có kiến thức tốt và 1,5 lần khi không thực hành tốt. BMI 3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái 22,0 (2,8) 22,1 (2,7) 22,4 (3,1) 22,1 (2,7) (kg/m2) tháo đường pBMI 0,77 0,34 3.2.1. Địa bàn can thiệp và thông tin chung Đường Tổng cộng có 210 đối tượng được đánh giá ở thời điểm ban đầu (M1), 197 đối tượng của đợt đánh giá ở thời điểm 12 tháng (M12) và máu 7,8 (6,3) 6,7 (1,5) 7,6 (4,2) 8,4 (5,3) thời điểm 24 tháng (M24) được sử dụng để phân tích về tỷ lệ mới (mmol/l) mắc bệnh VMĐTĐ và các yếu tố liên quan. Mặc dù có sự thay đổi về pđường máu 0,05 0,20 số lượng đối tượng giữa các đợt đánh giá, nhưng sự thay đổi này Chỉ số đường máu trung bình ở các bệnh nhân được can thiệp không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). giảm xuống rõ rệt sau thời gian can thiệp (p=0,05). 3.2.2. Thực trạng mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường Bảng 3.3: Sự thay đổi về tình trạng tăng huyết áp trước và sau can thiệp Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường Bình Lục Lý Nhân trước và sau can thiệp M1 M24 M1 M24 Bình Lục Lý Nhân M12 M24 Tích lũy M12 M24 Tích lũy n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Không THA 55 (52,9) 71 (68,3) 50 (53,8) 60 (64,5) 100 86 75 77 Không mắc 97 (97,0) 97 (93,3) THA 49 (47,1) 33 (31,7) 43 (46,2) 33 (35,5) (96,2) (92,5) (89,3) (82,8) 4 3 7 7 9 16 Tổng 104 (100) 104 (100) 93 (100) 93 (100) Mới mắc (3,8) (3,0) (6,7) (7,5) (10,7) (17,2) 104 100 104 93 84 93 OR (95% KTC) 0,52 (0,28 – 0,95) 0,63 (0,34-1,20) Tổng (100) (100) (100) (100) (100) (100) HQCTTHA 9,5% p 0,74 0,46 Có sự thay đổi về tình trạng THA ở các bệnh nhân được can Không có ý nghĩa trong sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc (p >0,05). thiệp (p0.05) quả điều trị bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp
Bình Lục Lý Nhân Ở Lý Nhân, tỷ lệ kiến thức tăng là 8,3%, tỷ lệ không thay đổi là M1 M24 M1 M24 88,1%, tỷ lệ kiến thức giảm 3,6%. Tỷ lệ thực hành tăng là 41,7%, tỷ n (%) n (%) n (%) n (%) lệ không thay đổi là 39,3%, tỷ lệ thực hành giảm là 19%. Không thường 3.2.7. Hiệu quả quá trình can thiệp Chế độ 23 (22,1) 10 (9,6) 17 (18,3) 23 (24,7) xuyên theo dõi Bảng 3.6: Hiệu quả quá trình can thiệp phòng chống bệnh võng Thường xuyên 81 (77,9) 94 (90,4) 76 (81,7) 70 (75,3) mạc đái tháo đường sử dụng mô hình ước lượng tổng quát OR (95%KTC) 2,67 (1,13-6,64) 0,68 (0,31-1,46) Sai số HQCTchế độ theo dõi 8,2% β p OR 95% KTC chuẩn Không Không 0,46 0,34 0,007 3,5 1,4 8,6 Chế độ 35 (33,6) 10 (9,6) 32 (34,4) 25 (26,9) Can thiệp chặt chẽ Có 0a 1 điều trị Chặt chẽ 69 (66,4) 94 (90,4) 61 (65,6) 68 (73,1) < 5 năm -0.58 0.59 0.324 0.56 0.2 1.8 Thời gian OR (95%KTC) 4,77 (2,12-11,47) 1,42 (0,72-2,81) 5-10 năm -1.21 0.58 0.037 0.30 0.1 0.93 mắc ĐTĐ ≥ 10 năm 0a 1 HQCTchế độ điều trị 24,7%
Tổng số 784 bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn tỉnh Hà Nam được Các bệnh nhân ĐTĐ được hướng dẫn thực hiện tự theo dõi tình đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 64 tuổi, đây là độ tuổi trạng bệnh, chế độ điều trị và được đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ. thường mắc bệnh VMĐTĐ và tương đương với nghiên cứu trên 960 Hầu hết các bệnh nhân đều tự giác chấp hành chế độ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 của Yamamoto (2012) tại Nhật với độ tuổi mình (75,1%), cũng như có theo dõi ĐTĐ một cách thường xuyên trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 63,8 (4,6) tuổi. Tỷ lệ (79,2%). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu về thực hiện chế độ đối tượng nữ giới chiếm đa số (53,3%) tương tự với nghiên cứu của theo dõi tình trạng ĐTĐ của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Úc (70%), Nguyễn Quốc Dân (51,1%), nhưng khác với nghiên cứu của Nguyễn và ở Mỹ (53,0%). Có những sự khác biệt này có thể là do thể trạng, Hữu Lê (44%). Hầu hết bệnh nhân có trình độ học vấn phổ thông, tuy văn hóa, và lối sống của các bệnh nhân ĐTĐ ở những khu vực này nhiên vẫn còn một phần nhỏ bệnh nhân không biết chữ. Các đối khác với đặc thù bệnh nhân ĐTĐ ở Việt nam. tượng nghèo và cận nghèo chiếm 4%. Đây là nhóm người dễ tổn thương 4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng mắc bệnh võng mạc hơn các đối tượng khác. Năm 2013, tỷ lệ hộ cận nghèo ở Hà Nam là đái tháo đường 5,37% và hộ nghèo là 6,28%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này Kết quả nghiên cứu chỉ ra các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình giảm xuống tương ứng là 2,6% và 1,3%, do các đối tượng của chúng tôi trạng mắc bệnh VMĐTĐ như sinh sống ở nông thôn, thời gian mắc đa phần là người cao tuổi, khác với khảo sát chung trên toàn bộ địa bàn bệnh ĐTĐ kéo dài, mức đường huyết tăng cao, gầy còm, thừa cân, kiến tỉnh. Đa phần các đối tượng đều đã sở hữu BHYT (99%), vượt xa chỉ thức và thực hành không tốt của bệnh nhân ĐTĐ. Một số yếu tố như tiêu bao phủ BHYT chung của tỉnh Hà Nam năm 2017 (78,8%), cũng THA, tình trạng tăng lipid máu tuy chưa được chứng minh ở nghiên cứu như tỷ lệ sử dụng BHYT năm 2013 (63,8%). Dễ thấy lợi ích và tầm này nhưng cũng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu khác. quan trọng không thể thiếu của BHYT với bệnh nhân, đặc biệt là các đối Trong nghiên cứu của chúng tôi nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ tượng mắc bệnh mạn tính. Vì vậy, cần có các chính sách hợp lý để xây tăng 1,76 lần ở bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 5-10 năm và tăng 8,78 lần ở dựng quỹ BHYT bền vững. bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ trên 10 năm so với bệnh nhân mắc 4.1.2. Đặc điểm các bệnh về mắt bệnh ĐTĐ dưới 5 năm. Điều này khẳng định bệnh VMĐTĐ xảy ra ở Trong nghiên cứu của chúng tôi có đầy đủ các hình thái biến chứng hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm. Kết quả này về mắt do bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương đáy mắt cao cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Wolfensberger với nguy cơ (huyện có số bệnh nhân có tổn thương đáy mắt cao nhất là Lý Nhân với mắc bệnh VMĐTĐ tăng 25% ở bệnh nhân mắc ĐTĐ sau 5 năm và 18,2%), và cao hơn so với nghiên cứu của Kawashima (2010) (10,5%). 60% sau 10 năm và nghiên cứu của Rajiv tại Ấn Độ với nguy cơ mắc Phần lớn các đối tượng đều có sự suy giảm về thị lực (>80%), tỷ lệ VMĐTĐ cao gấp 6,43 lần ở người mắc ĐTĐ trên 15 năm. Nghiên này cao hơn nghiên cứu của Trần Thị Thu Hiền (5,1%). Đánh giá cứu của Daniel (2016) cũng đã khẳng định giảm 1% đường máu giúp chung về tổn thương võng mạc do ĐTĐ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có giảm 40% nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ. Đặc biệt với những bệnh tổn thương tới 30,9%. So với các nghiên cứu trong nước tỷ lệ tổn nhân ĐTĐ týp 2 nếu có sự điều chỉnh đường máu tốt, chặt chẽ thì thương võng mạc của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại Viện hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng sinh. Nội tiết (27,8%), nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương (22,9%), thấp 4.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hương Thanh (33%), Trần Minh tháo đường Tiến (36,1%), có lẽ do các nghiên cứu trước đều nghiên cứu với số 4.2.1. Địa bàn can thiệp và thông tin chung lượng bệnh nhân ít hơn, đều được tiến hành tại bệnh viện. Số lượng các đối tượng nghiên cứu ở từng địa bàn không có sự 4.1.3. Đặc điểm tiền sử và cận lâm sàng khác biệt. Đồng thời các đặc điểm nhân trắc và xã hội thể hiện sự tương đồng về đối tượng nghiên cứu giữa nhóm chứng và nhóm can
thiệp tại mỗi giai đoạn. Ngoài ra, cũng không có sự thay đổi đáng kể bệnh nhân duy trì và kiểm soát tốt chỉ số đường máu của mình, thậm nào về số lượng bệnh nhân giữa 2 lần đánh giá, tạo điều kiện cho các chí còn giúp họ cải thiện chỉ số này. Điều này cũng dễ hiểu vì các so sánh ghép cặp theo thời gian trong mỗi nhóm bệnh nhân. biện pháp can thiệp tác động trực tiếp vào việc tự theo dõi, chấp hành 4.2.2. Thay đổi về tỷ lệ mới mắc bệnh võng mạc đái tháo đường chế độ điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị ĐTĐ cho các bệnh nhân Do bệnh VMĐTĐ là bệnh tiến triển chậm, nên trong nghiên cứu được can thiệp như phần trên đã đề cập tới. của chúng tôi, số ca mới mắc thu thập được vẫn còn thấp. Điều này Nhiều nghiên cứu đã đề cập tới việc giảm chỉ số đường máu cho thấy cần có những nghiên cứu dài hơn nhằm theo dõi và đánh giá giúp giảm khả năng phát sinh biến chứng võng mạc. Nghiên cứu ở tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ trên các bệnh nhân ĐTĐ. Tuy Wisconsin đã chỉ ra rằng với những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nếu có sự nhiên, ở Việt Nam, bên cạnh yếu tố bệnh VMĐTĐ là bệnh có tiến điều chỉnh đường máu tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển triển chậm, chưa có các nghiên cứu nào có thể đánh giá kỹ về tình sang giai đoạn tăng sinh. Hay như ngay trong nghiên cứu này cũng trạng mới mắc của bệnh nhân, cũng như tìm hiểu các mối liên quan đã chỉ ra người có chỉ số đường máu cao có nguy cơ mắc VMĐTĐ tới tình trạng này. cao gấp đôi so với bệnh nhân có chỉ số đường máu bình thường. 4.2.3. Sự thay đổi về tình trạng thị lực 4.2.6. Sự thay đổi về kiến thức và thực hành về phòng chống bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy gần như không có sự thay đổi về Khi đánh giá kiến thức, thực hành phòng chống bệnh cho kết tình trạng thị lực của các đối tượng nghiên cứu ở cả nhóm can thiệp quả rất tốt ở huyện Bình Lục. Các bệnh nhân ở nhóm can thiệp thực và nhóm chứng. Đây là điều dễ hiểu, vì hầu hết các biện pháp can hành được cải thiện rõ rệt sau can thiệp so với trước can thiệp, đặc thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào điều trị ĐTĐ và biệt là việc tuân thủ thực hiện các biện pháp phòng chống, điều trị phòng chống các biến chứng võng mạc chứ không phải can thiệp bệnh được tăng cường hơn. Trong khi các bệnh nhân ở nhóm chứng điều trị bệnh VMĐTĐ. Do vậy, các kết quả nghiên cứu cho thấy thị thì việc thay đổi hoàn toàn không rõ ràng. Sự thay đổi tích cực về lực của bệnh nhân không thay đổi cũng phần nào chứng tỏ được các kiến thức, thực hành về bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ và phòng chống bệnh biện pháp can thiệp đã góp phần ổn định và duy trì tình trạng thị lực ĐTĐ/VMĐTĐ cho thấy hiệu quả đáng ghi nhận của các biện pháp của đối tượng nghiên cứu, giúp hạn chế các tiến triển xấu về thị lực can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe trên địa bàn can thiệp, cũng qua thời gian của bệnh nhân ĐTĐ. như tác dụng nâng cao kiến thức cho bệnh nhân thông qua các buổi 4.2.4. Sự thay đổi các chỉ số BMI, đường máu và tăng huyết áp tư vấn trực tiếp do các cán bộ y tế thực hiện ngay trong những đợt Không chỉ có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ mới mắc, các khám và theo dõi bệnh ĐTĐ định kỳ. Ngoài ra, việc can thiệp đến cả yếu tố liên quan đến bệnh VMĐTĐ như chỉ số BMI, mức đường máu các cán bộ y tế giúp tăng cường kiến thức chuyên môn, kỹ năng quản và tình trạng THA đều có chuyển biến tốt hơn ở cả 2 địa bàn với việc lý, theo dõi bệnh ĐTĐ. Từ đó dẫn đến việc cung cấp các dịch vụ các chỉ số này đều hạ thấp hơn, đặc biệt là tình trạng THA. Kết quả chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho các bệnh nhân, cũng như quản lý tốt này thể hiện hiệu quả tích cực của chương trình can thiệp đến các chỉ hơn về các tình trạng bệnh lý của các bệnh nhân này, góp phần gián số quan trọng của bệnh ĐTĐ và VMĐTĐ. tiếp tăng cường hiệu quả các quá trình điều trị và theo dõi bệnh ĐTĐ. 4.2.5. Sự thay đổi về chế độ theo dõi, chế độ điều trị và hiệu quả điều 4.2.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp trị Các biện pháp can thiệp đã đạt được các kết quả khả quan và thể Quá trình can thiệp còn thành công nâng cao hiệu quả điều trị, hiện được hiệu quả của cả quá trình can thiệp. Cụ thể, việc nâng cao chế độ điều trị và chế độ theo dõi ở nhóm bệnh nhân can thiệp. Các kiến thức giúp giảm 38% nguy cơ mới mắc VMĐTĐ ở huyện can kết quả này kết hợp với kết quả về sự thay đổi về chỉ số đường máu thiệp. Giáo dục, tư vấn nâng cao kiến thức, thực hành luôn là một vấn tích cực tại huyện can thiệp cho thấy quá trình can thiệp đã giúp cho đề then chốt, là yếu tố đảm bảo quản lý thành công bệnh ĐTĐ. Nghiên
cứu DCCT đã chỉ ra giáo dục người bệnh, tư vấn về chế độ ăn, chế độ 1.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường luyện tập là yếu tố cốt lõi của liệu pháp điều trị tích cực. Vì thế cần thiết Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc phải duy trì các biện pháp giáo dục, truyền thông nâng cao kiến thức, mở VMĐTĐ bao gồm sinh sống ở nông thôn, có trình độ học vấn thấp, rộng phạm vi tuyên truyền, đồng thời liên tục đổi mới hình thức tuyên thời gian mắc bệnh dài, hiệu quả điều trị ĐTĐ kém. Người thừa cân, truyền, cách thức giáo dục, cải thiện và rút gọn nội dung nhưng vẫn đảm người gầy, tăng huyết áp, người có kiến thức và thực hành về bệnh bảo đúng, đủ và dễ nhớ, dễ tham khảo, không chỉ cho người bệnh mà cả ĐTĐ/VMĐTĐ kém. cho người nhà, người thân của họ. Các kết quả kiểm định cho thấy ý 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái nghĩa dự phòng quan trọng của các biện pháp can thiệp nâng cao kiến tháo đường thức, thực hành cũng như quản lý bệnh ĐTĐ một cách hệ thống và theo Sau 24 tháng can thiệp, nghiên cứu đã có hiệu quả rõ rệt và có ý sát bệnh nhân từ việc theo dõi tình trạng bệnh, cung cấp chế độ điều trị nghĩa dự phòng trong việc hạn chế tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ chặt chẽ cũng như trợ giúp họ có hiệu quả điều trị tốt. Từ đó, giúp họ trên địa bàn can thiệp. Đồng thời, các biện pháp can thiệp giúp duy tránh được các nguy cơ biến chứng võng mạc gây ảnh hưởng tới cuộc trì tình trạng thị lực của bệnh nhân, chứng tỏ các biện pháp can thiệp sống của họ, không chỉ về sức khỏe mà còn cả về kinh tế, xã hội. Mặt đã góp phần ổn định và duy trì tình trạng thị lực của đối tượng nghiên khác, việc giảm nguy cơ mắc bệnh cũng giúp giảm gánh nặng cho hệ cứu. Hiệu quả của nghiên cứu còn thể hiện khi giảm chỉ số đường thống y tế hiện nay. máu trung bình tại các bệnh nhân được can thiệp. Sự thay đổi tích Bên cạnh những giá trị đóng góp khoa học và thực tiễn của đề cực về kiến thức, thực hành về bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ và phòng chống tài, đề tài cũng tồn tại một số hạn chế cần được nhắc đến là (1) đối bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ cho thấy hiệu quả đáng ghi nhận của các biện tượng nghiên cứu dựa trên khung mẫu của các bệnh nhân đang được pháp can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe trên địa bàn can thiệp, theo dõi trong chương trình phòng chống ĐTĐ tại Hà Nam, vì vậy có cũng như tác dụng nâng cao kiến thức, thực hành cho bệnh nhân thể chưa đánh giá được hết tình trạng thực tế tại cộng đồng; (2) thời gian thông qua các buổi tư vấn trực tiếp do các cán bộ y tế thực hiện ngay tiến hành can thiệp và theo dõi của nghiên cứu còn hạn chế so sánh với trong những đợt khám và theo dõi bệnh ĐTĐ định kỳ. các nghiên cứu khác trên thế giới; (3) hạn chế về các trang thiết bị chẩn KIẾN NGHỊ đoán ở tuyến dưới. - Đề nghị Bộ Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Hà Nam triển khai thực hiện mô hình phòng chống bệnh không lây nhiễm, mô hình Bác sĩ gia KẾT LUẬN đình. 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh - Đề nghị Cục Y tế Dự phòng, Tập đoàn Viễn thông Quân đội võng mạc đái tháo đường Viettel xây dựng và triển khai phần mềm quản lý bệnh không lây 1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng nhiễm, trong đó có bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ. 784 đối tượng tham gia nghiên cứu với các đặc điểm về độ tuổi, - Ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội tích cực vận động người dân giới tính khá tương đồng với một số nghiên cứu trong nước và trên tham gia BHYT, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2020. thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đầy đủ các hình thái biến - Đề nghị Sở Y tế tỉnh Hà Nam triển khai quản lý bệnh không chứng về mắt do bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương võng mạc lây nhiễm trong đó có bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ trên địa bàn toàn tới 30,9%. Trong đó có 77,7% mắc bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh. tỉnh. Tăng cường công tác truyền thông – giáo dục sức khoẻ, nâng Phần lớn các đối tượng đều có sự suy giảm về thị lực, tỷ lệ bệnh nhân cao kiến thức và thực hành cho người dân về bệnh ĐTĐ/VMĐTĐ. có thị lực dưới 7/10 là trên 80%.
- Đề nghị Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam tiếp tục quan tâm bổ sung Code : 62720157 các thiết bị nhãn khoa, trong đó có các thiết bị chẩn đoán và điều trị bệnh VMĐTĐ như máy chụp huỳnh quang hay OCT. - Nghiên cứu của chúng tôi mới tiến hành trên bệnh nhân đái SUMMARY OF MEDICAL DOCTORAL THESIS tháo đường được quản lý của tỉnh Hà Nam, vì vậy các kết quả có thể chưa hoàn toàn đại diện được cho toàn bộ người dân, cần có các nghiên cứu sâu hơn, rộng hơn. Thời gian thực hiện nghiên cứu cần kéo dài hơn (5 năm trở lên) để phản ánh được khách quan diễn biến dịch tễ học của bệnh VMĐTĐ tại địa bàn nghiên cứu (tỷ lệ mới mắc/năm). HANOI – 2018 MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTH HANOI MEDICAL UNIVERSITY NGUYEN TRONG KHAI STUDY ON EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF DIABETIC RETINOPATHY AND EFFECTIVENESS OF INTERVENTION MEASURES IN HA NAM PROVINCE Field of study : Ophthalmology
THE THESIS WAS COMPLETED AT: LIST OF OF THE AUTHOR’S SCIENTIFIC ARTICLES HANOI MEDICAL UNIVERSITY RELATED TO THE THESIS 3. Nguyen Trong Khai, Vu Van Dat, Nguyen Vu Minh Thuy, Scientific advisors: Hoang Nang Trong, Hoang Thi Phuc (2017). Current status 1. Assoc.Prof. Dr. Hoang Nang Trong of knowledge and practice of diabetic retinopathy of diabetic 2. Assoc. Prof. Dr. Hoang Thi Phuc patients being managed in Ha Nam. Journal of Practical Medicine (1037), 123-126. Reviewer 1: 4. Nguyen Trong Khai, Nguyen Vu Minh Thuy, Hoang Nang Trong, Hoang Thi Phuc (2017). Study on epidemiological Reviewer 2: and clinical characteristics of diabetic retinopathy in Ha Nam. Journal of Practical Medicine (1050), 41-45. Reviewer 3: The thesis defense shall be held by the university-level Thesis Assessment Board at Hanoi Medical University. At ... o’clock … on……….. 2018 The thesis can be found at: - Library of Hanoi Medical University - National Library
1 2 INTRODUCTION ABOUT THE THESIS mainly farmers. Besides, the study also found some factors related to 1. Introduction diabetic retinopathy such as prolonged illness, high level of blood glucose Diabetes is a chronic disorder of the glucose metabolism, a socially and poor treatment effect of diabetes. That the patients living in the rural prevalent disease, one of the three non-communicable diseases with the area have poor knowledge and practice on prevention of diseases increases fastest growth. Diabetes causes many dangerous complications: including the diabetic retinopathy. The study also evaluated the effectiveness of intervention measures acute complications and chronic complications. Common chronic against diabetic retinopathy in Binh Luc district, Ha Nam province. The complications are cardiovascular diseases, eye diseases, kidney diseases main intervention is to educate the patients and communicate them to and neurological diseases etc. change their knowledge and practice on diabetes and diabetic Diabetic retinopathy (DR) is the most common complication of retinopathy such as: Implementing the correct diabetes treatment diabetic eye disease. According to WHO, the incidence of DRs ranges regimen, following diet and scientific exercises, improving the from 20% to 40% of people with diabetes, which varies by countries effectiveness of diabetes treatment, controlling risk factors; therefore, and regions. Diabetes mellitus and blood glucose control are the major reduced complications of diabetes including diabetic retinopathy. The risk factors of DR. This is the leading cause of vision loss and study results showed an effective control of risk factors in the blindness. People with diabetes have a 30% increased risk of blindness intervention group when compared to the comparison group such as compared to those at the same age and sex. indicators of BMI, blood pressure, blood glucose, follow-up regimen, Currently, in Vietnam there have been some studies on diabetes, treatment regimen, treatment effectiveness, knowledge and practice in DR, and factors related to these diseases in Vietnam. Besides, there prevention and treatment of diseases. This reduces the incidence of have been studies which refer and introduce modern and effective diabetic retinopathy. The study results show that the communication intervention treatment methods. However, community-based intervention programs models combine the community-based preventive measures and for prevention of diabetic complications are still limited, especially with strengthen the competency of grassroots health staff to manage, monitor DR, the corresponding intervention programs and effectiveness and follow up diabetes in an effective manner. The intervention model evaluations are almost inadequate. We therefore conducted the study can be applied extensively. "Epidemiological and clinical characteristics of diabetic retinopathy 3. Structure of the thesis and effectiveness of intervention measures in Ha Nam province" with The thesis has 117 pages, including Introduction (2 pages). 4 two objectives: chapters: Chapter 1: Litterature review (39 pages), Chapter 2: Objects 1. Describe the epidemiological, clinical characteristics and some and methods of study (11 pages), Chapter 3: Study results (31 pages), factors related to diabetic retinopathy in diabetic patients being Chapter 4: Discussion (29 pages), Conclusion (2 pages), managed in Ha Nam province in 2013. Recommendations (1 page). Others: reference section, 7 appendices, 2. Evaluate the effectiveness of intervention against diabetic tables, charts and illustrations. retinopathy in Binh Luc district, Ha Nam province. Chapter 1: LITTERATURE REVIEW 2. New contributions of the thesis 1.6. Epidemiological characteristics of diabetes The study results described epidemiological and clinical Diabetes is a syndrome characterized by hyperglycemia due to the characteristics of diabetic retinopathy in diabetic patients being managed in effect of lack of or complete loss of insulin or because of its association Ha Nam province, a province in the Red River delta, where the people are with impairment in the secretion and activity of insulin.
3 4 There are many ways to classify diabetes, but the new the venous capillaries, which binds to the inner layer of the retina in the classification of WHO, based on disease type, is currently widely dot-shaped or flame-shaped form. Retinal edema begins to appear applied: type-1 diabetes (about 5-10%), and type-2 diabetes (about 90- between the outer layer and the inner layer, which can then spread to the 95%). The complications of diabetes are usually divided by the time of inner layer and layers of the nerve fibers, eventually reaching the entire occurrence and the extent of complications: including acute and chronic retina. The hard tissue is located between the inner layer and inner core complications. Diabetic retinopathy (DR) is one of the common eye layers of the retina. The soft tissue (also called cotton tissue) is caused complications by occlusion of the capillaries in the optic nerve layer. The neoplasms 1.7. Epidemiological, clinical characteristics of diabetic retinopathy are considered to be the leading lesions of proliferative retinopathy, the 1.7.1. Epidemiological characteristics of diabetic retinopathy neoplasms beginning to develop from the inner membrane of the retinal The DR disease develops in nearly all people with type-1 diabetes and endothelial cell, passing through the endothelial cell defect of the retinal over 77% of people with type-2 diabetes over 20 years. Sobha (2012) vein to enter the glass chamber. conducted cross-sectional studies in patients who examine diabetes in Today, there are many ways to classify the DR disease, but the hospitals. Among people with type-2 diabetes, the incidence of DR was simple classification used the most is the Alphediam classification that 38% in the white European group, 52.4% in the African group, 42.3% in divides the disease into two main categories: non-proliferative DR and the South Asian group. A study in Taiwan reported that new incidence in proliferative DR. Venous jaundice can be found in both proliferative the first year was 1.1% for women and 1.5% for men. In Viet Nam, and non-proliferative forms. Nguyen Thi Thu Thuy (2009) conducted a study which shows that the Retinopathy of diabetic retinopathy is characterized by mild, non- complication incidence of DR accounted for 28.7%. proliferating stages (at least one aneurysm and hemorrhage, no other retinal lesions); Moderate hyperplasia (other extra lesions such as soft 1.7.2. Pathogenesis of diabetic retinopathy tissue discharge, venous injury and microvascular abnormalities in the Hyperglycaemia is a specific metabolic disorder of diabetes, retina); Severe proliferations (one or more of the following signs: leading to extensive blood vessel damage, most manifested in blood haemorrhage and multiple aneurysm over 4 quarters), venous vessels, including retinal blood vessels. In particular, endothelial cells are abnormalities seen in both quadrants, abnormalities of deep veins in the particularly vulnerable to hyperglycemia. Damage to the capillaries of the retina encountered at least one quarter corner); and severe proliferation retina due to the loss of peripheral cells, the loss of endothelial cells, and (there are two signs of severe DR but no precursors). Proliferative dysfunction of endothelial cells resulting in dilated blood vessels leading to diabetic retinopathy is characterized by the following stages: early aneurysms. The blood-retinal barrier is destroyed, increasing blood vessel proliferation (pre-necrotic neoplasia of less than half the area of the permeability, causing the plasma to drain into the retina, resulting in retinal visceral disk), high-risk proliferation with 3 moderate, evidence. edema and edema. When the capillaries are destroyed, the body responds Venereal disease: It can be seen at every stage of the disease. The by secreting factors that stimulate the growth of new blood vessels. crown is thickened, with diameters up to 2 times the disk diameter. However, these blood vessels are very fragile, causing complications of There are signs: follicular papillae, anemia of royal anemia. retinal hemorrhage, haemorrhagic haemorrhage, fibrosis and retinal 1.7.4. Some factors related to diabetic retinopathy detachment. Leukemia and occlusion are the two main causes of The duration of diabetes is a leading risk factor for retinal complications that threaten the patient's vision. complications. In most cases, DR disease develops over 10-15 years. In 1.7.3. Clinical characteristics of diabetic retinopathy Vietnam, a study of Nguyen Thi Lan Anh (2017) showed that patients The first clinical sign that can be detected at the ophthalmoscopy is with history of diabetes over 10 years had a 15.9 times higher risk of an aneurysm. The retinal hemorrhage usually comes from the bottom of developing the disease than those with diabetes less than 10 years.
5 6 The relationship between the quality of blood glucose control and Treatment method of non-proliferative DR is mainly based on retinal complications of diabetic patients has been well proved by many optimizing the health of patients. The best treatments available today studies. Daniel (2016) claimed that each 1% of the blood glucose are to prevent the progression and proliferation of the disease with blood decreased will reduce the risk of developing DR by 40%. glucose control. Treatment of DR must have a close association between Hypertension is a common characteristic in diabetic people with the specialist eye, endocrine and cardiovascular medicine. Depending on eye injury. The combination of hypertension and severe DR was also the lesion of the disease to have appropriate treatment. With advances in reported. In many studies, the prevalence of hypertension in people with the treatment of diseases of the glass, the retina in general, DR in diabetes was 1.5-2 times higher than that of people without diabetes. particularly. In the treatment of peripheral retinoblastoma treated with Nguyen Thi Lan Anh (2017) found a link between dyslipidemia and retinal laser or glass, nowadays some new treatments such as corticoid or status of DR. Patients with no dyslipidemia were 1.9 times likely to have DR vascular endothelial growth factor less than patients with dyslipidemia (p
7 8 diabetes generally. There has been no community-based intervention on 2.2. Methods of study DR in Viet Nam to reduce incidence as well as to control serious 2.2.1. Study design complications of vision loss and blindness of the disease. - Design of study of the objective 1: Cross-sectional study 1.10. Some socio-economic characteristics and management of - Design of study of the objective 2: intervention study with pre- diabetes / diabetic retinopathy in Ha Nam province post comparison and comparison groups. Ha Nam is a province in the Red River delta, 60 km far from Hanoi 2.2.2. Sample size and sample selection in the southern, with a natural area of 851 km 2 and a population of - Sample size for objective 1: 785,057 people, with a relatively concentrated population distribution. Sample size is determined by the formula: Currently, in Ha Nam province, people with diabetes have registered for p (1 p) n=Z / management, examination and treatment at the provincial, district and ε communal levels. Patients with eye diseases in general, DR in particular Of which: have medical examination and treatment mainly in Ha Nam n: Study sample size Ophthalmology Hospital. Z(1-α/2) : means the confidence level obtained at the probability level α = 5% (equals 1.96). Chapter 2: OBJECTS AND METHODS OF STUDY P: means the average rate of diabetic retinopathy according to a 2.1. Objects of study quick report (p = 20%) based on the management records of diabetic The study was conducted in Ha Nam province from June 2013 to patients in the area. December 2013 to survey the first objective of the study. The ε: Allowable relative precision (estimated at 0.15), equivalent to intervention study (objective 2) was conducted from June 2014 to June the assumed p rate, ranges from 17% to 23%. 2016 in the Binh Luc district (intervention), Ly Nhan district Therefore, the sample size calculated by the above formula will be (comparison) of Ha Nam province. 683 people and object reserve of 15%, so the sample size will be: 784 2.1.1. Study objects of the objective 1 people. The list of 2,083 patients being monitored is put into electronic data - Selection criteria: Patients diagnosed with type -2 diabetes who are and processed in Excel. Sample size of 784 diabetic patients is selected being managed in Ha Nam province. using single random method using RANDOM function on Excel. - Exclusion criteria: Patients who did not agree to participate in the - Sample size for objective 2: study, patients whose eye bottom could not be clearly seen due to corneal Intervention study at level-2 prevention level which limits the scars, cataracts etc. incidence of diabetic retinopathy due to diabetes. 2.1.2. Study objects of the objective 2 Sample size: - Selection criteria: People with diabetes who do not have DR in [ ( ) ( ) ( ) ] the group of diabetic patients, are examined in the stage 1. n= ( ) - Exclusion criteria: Patients who did not agree to participate in the Of which: study, patients not permanently residing in the study area, patients who n: Sample size calculated for the target group. withdrew during follow-up in the community. Z(1-α /2): the confidence level obtained at the probability level α = 5% (equals 1.96).