Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN Chuyên ngành: NGOẠI BỎNG Mã số: 62.72.01.28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS. TS. Đinh Văn Hân 2. PGS. TS. Quản Hoàng Lâm Phản biện 1: GS.TSKH. Đỗ Trung Phấn Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh Phản biện 3: GS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia
Thư viện Học viện Quân y
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết thương mạn tính có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết thương mạn tính khác nhau. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ. Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau. Hiện nay tế bào gốc mỡ được ứng dụng nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính. Tại Viện bỏng Quốc gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương, vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương... Tuy nhiên nghiên cứu hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính chưa được triển khai. Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ”, nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính 2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính. * Những đóng góp mới của luận án Vết thương mạn tính (VTMT) có đặc điểm phong phú và
2 khó điều trị. Bằng việc ứng dụng các phương tiện nghiên cứu hiện đại, đề tài này đã đặt vấn đề nghiên cứu và đưa ra được một bảng lâm sàng, cận lâm sàng chi tiết và đầy đủ về đặc điểm VTMT, trong đó có đặc điểm nhiệt độ vùng cận tổn thương, những hình thái tổn thương trên lâm sàng ở vùng cận tổn thương, nền vết thương, độ pH và vi khuẩn bề mặt VTMT, hình ảnh cấu trúc và siêu cấu trúc VTMT. Bên cạnh đó đề tài cũng nêu lên được hiệu quả của ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân (TBGM) lên diễn biến lâm sàng và hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc VTMT. Khi ghép tấm TBGM lên VTMT, tấm TBGM kích thích tái tạo chất nền ngoại bào, cũng như kích thích tăng sinh, di cư tế bào biểu mô và tạo mạch máu mới tại chỗ VTMT. * Bố cục của Luận án Luận án gồm 136 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục) trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1. Tổng quan tài liệu: 31 trang, Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang, Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 43 trang, Chương 4 Bàn luận: 36 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang. Luận án có 23 bảng, 7 biểu đồ, 53 hình và 148 tài liệu tham khảo (10 tài liệu tiếng Việt và 138 tài liệu tiếng Anh). CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm vết thương mạn tính VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát. VTMT thường gặp là vết loét do bệnh mạch máu (bao gồm bệnh lý động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch), loét do đái tháo đường, loét do tỳ đè. Mặc dù có sự khác nhau về căn nguyên ở mức phân tử, VTMT có những đặc điểm chung như: Tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, các tế
3 bào tại chỗ VTMT thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc (thường do các tế bào này bị rối loạn chức năng ). Ở VTCT, các enzyme phân hủy protein và các chất ức chế chúng là cân bằng nhau. Nhưng đối với VTMT thì mất sự cân bằng này. Các enzyme phân hủy protein tăng cao hơn so với các chất ức chế nó. Ở VTMT, tình trạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều này gây tổn thương các protein ở môi trường ngoại bào và là nguyên nhân gây tổn thương tế bào. Hơn nữa, VTMT với đặc trưng là chứa quần thể các tế bào lão hóa, các tế bào này suy giảm khả năng tăng sinh và di cư, không đáp ứng với các tín hiệu kích thích của quá trình liền vết thương. Bên cạnh nguyên bào sợi bị lão hóa, các VTMT cũng có các tế bào sừng, tế bào nội mô và các đại thực bào lão hóa, mất chức năng. 1.2. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương 1.2.1. Một số tế bào gốc sử dụng trong điều trị vết thương 1.2.1.1. Tế bào gốc trung mô điều trị vết thương Tế bào gốc (TBG) trung mô là một loại tế bào đa tiềm năng, có nguồn gốc từ trung mô phôi thai, được tìm thấy trong nhiều mô khác nhau của cơ thể như máu, dây rốn, mô mỡ, tủy xương, tủy răng, cơ và da. Đặc tính đa tiềm năng của chúng cho phép chúng dễ dàng biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau như tế bào sừng, tế bào biểu mô, tế bào tạo xương, sụn, tế bào mỡ, gân và tế bào cơ tham gia vào cả ba giai đoạn của quá trình liền vết thương là giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn liền sẹo. 1.2.1.2. Tế bào gốc biểu mô điều trị vết thương TBG biểu mô thường có ở lớp biểu bì da, nang lông và tuyến bã. Ở nang lông có hai quần thể của tế bào gốc biểu mô
4 nằm trong các mầm tóc, dưới chỗ phình và nằm ngay chỗ phình ra của chân nang lông. Các TBG này được kích hoạt khi chu kì tạo sợi lông mới bắt đầu và khi bị chấn thương để cung cấp tế bào giúp tái tạo, sửa chữa nang lông và lớp biểu bì da. 1.2.1.3. Các tế bào tiền thân nội mô điều trị vết thương Các tế bào tiền thân nội mô (Endothelia progenitor cells) có thể phân lập từ máu ngoại vi hoặc tủy xương. Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu, yếu tố kích thích bạch cầu hạt và yếu tố nguồn gốc mô đệm là những yếu tố quan trọng nhất giúp hình thành mạch và huy động tế bào tiền thân nội mô tham gia vào quá trình tái tạo mạch máu mới trong quá trình liền vết thương. 1.2.2. Tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính 1.2.2.1. Một số đặc điểm của tế bào gốc từ mô mỡ Năm 2001 tác giả Zuk PA và cs đã phân lập được các tế bào có đặc tính như TBG trong mô mỡ. Các tế bào này có thể biệt hóa thành nhiều tế bào khác. Theo Meliga E và cs (2007), mô mỡ có thể thu được một số lượng lớn ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể, trung bình cứ 100 ml mô mỡ người có thể phân lập được gần 10 6 TBGM. TBGM có đặc tính nguyên bào sợi, với lưới nội bào phát triển, hạt nhân lớn. TBGM có kiểu hình miễn dịch giống như các TBG trung mô phân lập từ tủy xương, cơ vân. Trên 80% kiểu hình miễn dịch của TBGM giống với TBG trung mô biểu hiện qua các kháng thể bề mặt. 1.2.2.2. Ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính Hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng TBGM tham gia vào quá trình sửa chữa vết thương nhờ khả biệt hóa thành các tế bào của mô tại chỗ vết thương. TBGM tiết ra một số yếu tố
5 hòa tan. Đó là các yếu tố tăng trưởng và các cytokine tác động lên quá trình liền vết thương như EGF, FGF β, IGF, PDGF, TGFβ và VEGF. TBGM cũng tham gia điều hòa miễn dịch thông qua khả năng tiết ra các yếu tố tăng trưởng, cytokine tiền viêm và kháng viêm như IL6, IL8, IL12, TNF α, IL10, HGF và TGFβ... Bên cạnh đó TBGM còn có khả năng thúc đẩy quá trình chuyển đổi các đại thực bào từ kiểu hình M0 và M1 (gây nên tình trạng viêm tại chỗ VTMT) thành kiểu hình M2 (có khả năng kháng viêm). Trong giai đoạn tăng sinh, TBGM có tác động tích cực nhờ kích thích hình thành tăng sinh mạch tân tạo. TBGM còn kích thích tăng sinh và tăng khả năng di cư của nguyên bào sợi thông qua việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng như FGFβ, EGF, và PDGFAA. TBGM cũng tham gia thúc đẩy tái tạo lớp biểu mô, nhờ khả năng tiết ra các cytokine như KGF1 và PDGFBB. Ở giai đoạn liền sẹo, TBGM được cho là đã tác động tích cực làm giảm kích thước sẹo, cải thiện màu sắc của sẹo, giảm tỷ lệ sẹo lồi, sẹo co kéo. Nhờ khả năng kích thích tăng hoạt động của hệ enzyme phân hủy protein MMPs. Trong điều trị vết thương, TBGM có thể được sử dụng ở dạng tiêm trực tiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, hoặc đưa TBGM lên tấm sau đó đắp lên bề mặt vết thương. 1.3. Một số nghiên cứu về tế bào gốc từ mô mỡ ở Việt Nam Nhiều đề tài ứng dụng TBGM trong điều trị ở các chuyên khoa khác nhau như đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn Sửa chữa và tái tạo da mạn tính” đang được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, theo quyết định số 949/QĐBKHCN ngày 25 tháng 4 năm 2016. Hay đề tài: “Thử nghiệm điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng ghép tự
6 thân hỗn hợp tế bào gốc từ mô mỡ và huyết tương giàu tiểu cầu được tách chiết bằng bộ Kit Extracttion và bộ PRP Pro ” đang được thực hiện tại bệnh viện Đại học YDược, thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2012, tại Viện bỏng Quốc gia, đề tài: “Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng ”, đây là đề tài tiềm năng nằm trong chương trình KC10 đã được triển khai và nghiệm thu. Nhóm nghiên cứu của đề tài đã phân lập thành công TBGM, xác định được đặc điểm của của TBGM, chế tạo thành công tấm TBGM với 10 đặc điểm. Nối tiếp kết quả của đề tài KC10, năm 2017 trong đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình tạo tấm tế bào gốc trung mô từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính” do Viện bỏng Quốc gia chủ trì đã bổ xung thêm hai đặc điểm của tấm tế bào gốc từ mô mỡ đó là các TBGM ở các thời điểm nghiên cứu đều có cấu trúc nhiễm sắc thể và nồng độ Tolemerase bình thường. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trên 16 tuổi, có VTMT, điều trị nội trú tại khoa Liền Vết Thương, Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016. VTMT được định nghĩa theo Markova Alina và cs (2012): VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có vết thương do xạ trị hoặc do ung thư. Bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm: HIV, viêm gan B, C.
7 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Đối với mục tiêu 1: Chúng tôi thực hiện mục tiêu này theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối với mục tiêu 2: Để xác định hiệu quả của ghép TBGM tự thân điều trị VTMT, chúng tôi tiến hành phương pháp nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau. 2.2.2. Số bệnh nhân nghiên cứu Đối với mục tiêu 1: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân có VTMT. Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên 56 bệnh nhân đễ thực hiện mục tiêu này. Đối với mục tiêu 2: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu đánh giá hiệu quả điều trị của một nghiệm pháp (trong nghiên cứu này, nghiệm pháp là sử dụng TBGM tự thân). Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân trong 56 bệnh nhân ở mục tiêu 1 để thực hiện mục tiêu 2. 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Các mốc thời gian nghiên cứu: T0: Trong 72 giờ đầu tiên khi bệnh nhân mới nhập viện T1: thời điểm ngay trước khi ghép TBGM T2: thời điểm ngày thứ 7 sau ghép TBGM T3: là thời điểm ngày thứ 15 sau ghép TBGM T4: là thời điểm ngày thứ 20 sau ghép TBGM. Đối với mục tiêu 1: Tiến hành xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời T0. Đối với mục tiêu 2: Tiến hành xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm T1, T2, T3 và T4. 2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
8 Xác định các chỉ tiêu như: Tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, những bệnh lý là nguyên nhân gây nên VTMT hoặc gián tiếp tác động lên vết thương. Thời gian tồn tại vết thương , số lượng vết thương và vị trí từng vết thương. * Đặc điểm da vùng cận tổn thương (periwound skin ): Xác định tình trạng viêm cấp tính, biểu mô hóa, tăng sản mép vết thương, xơ chai mép vết thương, độ ẩm và nhiệt độ vùng da cận tổn thương. * Đặc điểm nền vết thương mạn tính: Xác định kích thước vết thương, độ sâu vết thương, tính chất mô, dịch tiết, pH bề mặt VTMT. * Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ Chỉ định ghép:VTMT thỏa mãn các điều kiện sau: Vết thương sạch hoại tử, không lộ xương, gân. Vết thương không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Vết thương không có đường hầm, hàm ếch. Tiến hành ghép tế bào gốc mỡ tự thân: Tại chỗ VTMT, tiến hành rửa sạch vết thương và vùng da lành xung quanh vết thương bằng dung dịch Clohexidine 4%. Sau đó rửa lại bằng dung dịch Natriclorid 0,9% vô khuẩn. Thấm khô vết thương bằng gạc vô khuẩn. Trải săng vô trùng. Cắt tấm TBGM từ transwell, lật úp mặt có TBGM hướng về phía bề mặt vết thương, nhẹ nhàng ghép tấm TBGM tự thân lên bề mặt vết thương, sao cho tấm tế bào che phủ toàn bộ bề mặt vết thương, các tấm TBGM không chồng mép lên nhau. Đặt gạc nhàu Vaselin vô khuẩn và 6 lớp gạc khô vô khuẩn lên trên tấm TBGM, sau đó băng ép vết thương bằng băng cuộn hoặc băng dính Urgocrèpe. 2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
9 Tại các thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2 T3 và T4 tiến hành: * Xác định các chỉ số huyết học sinh hóa máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, protein, albumin và men gan: SGOT, SGPT. * Cấy khuẩn bề mặt vết thương mạn tính: Định danh và định lượng vi khuẩn /cm2. * Xác định biến đổi cấu trúc trên tiêu bản nhuộm H&E và siêu cấu trúc vết thương mạn tính trên kính hiển vi điện tử truyền qua. 2.3. Phân tích và xử lý số liệu Phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê Y học bằng phần mềm Intercool Stata 12.0. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 và Biểu đồ 3.1: 56 bệnh nhân nghiên cứu với 71 vết thương có độ tuổi trung bình 52,96 ± 18,19 (1988 tuổi). Nam giới chiếm tỷ lệ 62,5%, nữ giới là 37,5%. 94,64% bệnh nhân nghiên cứu có bệnh kết hợp. Trong đó gặp nhiều nhất là chấn thương tủy sống (37,5%). Thứ hai là bệnh tim mạch và đái tháo đường (9,64%). Thứ ba là tai biến mạch máu não (5,36%).Nguyên nhân gây nên vết thương gặp nhiều nhất là do tỳ đè (49,30%), thứ hai là nhiễm khuẩn mô mềm (29,58%), thứ ba là đái tháo đường và chấn thương (7,04%). 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính
10 3.1.2.1. Một số đặc điểm chung Biểu đồ 3.2+ Bảng 3.2 + 3.3 : VTMT gặp nhiều nhất ở vùng chi dưới (43,66%), thứ hai là vết thương ở vùng cùng cụt (39,44%), thứ ba là vết thương ở vùng mấu chuyển (5,63%). 14,29% bệnh nhân có 2 vết thương và 7,15% bệnh nhân có trên 3 vết thương. Hầu hết VTMT không có dấu hiệu viêm cấp tính tại chỗ vết thương (76,06%). 3.1.2.2. Đặc điểm vùng da cận tổn thương của vết thương mạn tính Bảng 3.4 +3.5 +3.6: Đặc điểm da vùng cận tổn thương Đặc điểm Số vết Tỷ lệ % thương Xơ chai 53 74,65 Tăng sản 48 67,61 Da ẩm ướt xung quanh 18 25,35 VT Da khô xung quanh VT 23 32,39 Không có biểu mô hóa 64 90,14 Nhiệt độ thấp hơn da lành 42 59,15 Nhận xét: VTMT có bờ mép xơ chai, tăng sản, da khô/ẩm ướt xung quanh vết thương, nhiệt độ thấp hơn da lành và không có biểu mô hóa. 3.1.2.3. Đặc điểm lâm sàng vùng nền vết thương mạn tính Bảng 3.7+ 3.8: VTMT có diện tích trung bình là 25,71 cm 2. 56,34%. VTMT có diện tích nhỏ hơn 20 cm2, 31% có diện tích [20 50) cm2. 90,14% VTMT có tổn thương độ III. Bảng 3.7+ 3.8: Đặc điểm mô và dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính Đặc điểm Số vết Tỷ lệ %
11 thương Mô hạt phù nề 19 26,76 Mô biểu mô 3 4,23 Hoại tử 8 11,27 Lộ phần mềm dưới da 27 38,03 Tiết dịch nhiều 47 66,20 Dịch tiết màu trắng đục 40 56,34 pH kiềm 68 95,77 Nhận xét: VTMT tổn thương sâu biểu hiện có mô hạt viêm phù nề, hoại tử, lộ mô tổ chức dưới da. VTMT tiể dịch nhiều chủ yếu màu trắng đục. Bề mặt VTMT phần lớn có pH kiềm. 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 3.1.3.1 Đặc điểm nhiễm khuẩn bề mặt vết thương mạn tính Bảng 3.11 + 3.12: Đặc điểm nhiễm khuẩn bề mặt VTMT:77,36% VTMT cấy khuẩn dương tính. Vi khuẩn chủ yếu gặp P.aeruginosa (33,96%), S.aureus (13,21%), K.pneumonia và Aci.baumanii (5,66%). Số lượng vi khuẩn P.aeruginosa, S.aureus, Aci.baumanii và K.pneumonia đều lớn hơn 105 vi khuẩn /1cm2. 3.1.3.2. Đặc điểm cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E Mô liên kết chân bì bị tổn thương. Khoảng gian bào hẹp, không có biểu hiện phù viêm. Nhiều nguyên bào sợi nằm sát nhau, có nhiều tế bào sợi và các sợi collagen chạy theo chiều hướng xoắn vặn. Lớp biểu bì tăng sản dày lên gồm nhiều lớp tế bào gai, nhưng kém biệt hóa thành các lớp tế bào phía trên. Lớp chân bì nguyên bào sợi và mạch máu thưa thớt. Vết thương mất lớp biểu bì. Biểu bì bò ra nhưng mỏng và không thể che phủ vết thương do bề mặt vết thương còn tổ chức hoại tử. Lớp hạ bì xâm nhiễm
12 nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào Lympho, bạch cầu trung tính. Nguyên bào sợi nằm cạnh các bó sợi collagen dày đặc, xoắn vặn. Có một vài tiểu cầu mồ hô. Hình ảnh phù viêm với biểu hiện khoảng gian bào giãn rộng. Tế bào còn hoại tử. Nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào lympho và đại thực bào. Các mạch máu xung huyết. Nguyên bào sợi và collagen tăng sinh, nhưng chỉ tăng sinh ở một số vị trí. Bề mặt VTMT là đám hoại tử, dưới lớp hoại tử là màng fibrin. Mô liên kết phù viêm rõ. Lớp hạ bì xâm nhiễm các tế bào viêm chủ yếu là tế bào lympho. Mạch máu, nguyên bào sợi và collagen thưa thớt. 3.1.3.3. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trên kính hiển vi điện tử truyền qua Hình ảnh siêu cấu trúc thấy phá hủy chất nền ngoại bào ở đáy vết thương với biểu hiện: Hoại tử tế bào, phù viêm chất nền ngoại bào (biểu hiện các khoảng gian bào dãn rộng). Nguyên bào sợi kích thước lớn. Các sợi collagen chân bì bị dãn tách, thưa thớt, đứt gãy phá hủy ở các mức độ khác nhau. Xuất hiện các tế bào viêm là đại thực bào, bạch cầu đa nhân, tế bào lympho đang hoạt động. 3.2. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính 38 VTMT của 30 BN có thời gian tồn tại trung bình là 4,2 ± 2,68 tháng. Nguyên nhân gây nên VTMT gặp nhiều nhất là do nhiễm khuẩn (39,47%), thứ hai là tỳ đè (31,58%), thứ ba là đái tháo đường (10,53%). Diện tích VTMT được ghép là 23,73 ± 19,85 cm2. 97,37% VTMT được ghép TBGM có tổn thương độ III. 60,53% ghép TBGM ở vùng chi dưới, 31,58% ở vùng cùng cụt. 3.2.1. Biến đổi vùng cận tổn thương
13 Bảng 3.14 + 3.15: Biến đổi da vùng cận tổn thương Thời điểm T1 T2 T3 T4 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) VT % VT % VT % VT % Xơ chai 23 60,53 13 34,21 5 14,29 3 10,71 Tăng sản 19 50 14 36,84 6 17,14 2 7,14 Ẩm ướt 8 21,05 2 5,26 0 0 0 0 Khô hơn 11 28,95 3 7,89 1 2,86 0 0 Có biểu mô hóa 6 15,79 28 73,68 29 82,86 26 92,85 Nhiệt độ thấp 19 50 9 23,68 1 2,86 0 0 hơn da lành Nhận xét: Sau ghép TBGM, VTMT có biểu mô hóa rõ, tỷ lệ VTMT có mép xơ chai, tăng sản, ẩm ướt/ khô giảm rõ rệt. Nhiệt độ dần trở về với nhiệt độ da bình thường. 3.2.2. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Bảng 3.16+3.17: Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Thời điểm T1 T2 T3 T4 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) VT % VT % VT % VT % Mô hạt đỏ đẹp 0 0 12 31,58 25 71,43 25 89,29 Tiết dịch nhiều 12 31,58 6 15,79 0 0 0 0 Dịch màu trắng 17 44,74 10 26,32 6 17,14 1 3,57 đục pH Kiềm 38 100 30 78,95 10 28,57 4 14,29 Nhận xét: Sau ghép TBGM nền VTMT được cải thiện rỗ ràng: Vết thương có mô hạt tăng nhanh. VTMT tiết dịch ít dần, pH chuyển dàn từ bazơ sang pH trung tính và axít.
14 Bảng 3.18. Thay đổi kích thước vết thương sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Thời T1 T2 T3 T4 điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) (1) (2) (3) (4) Đặc điểm Diện tích VT (cm ) 2 23,72 ± 19,85 17,69 ± 12,8 ± 11,56 7,44 ± 7,68 ( X ± SD) (2,86 88,96) 15,31 (1 47,42) (0,4533,53) (MinMax) (1 65,4) P (Wilcoxon P12
15 3.2.4. Hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tê bào gốc từ mô mỡ tự thân Thời điểm Đặc điểm T1 T2 T3 T4 Không có Một số VT có Tăng sinh Bề mặt VT biểu mô VT có tăng sinh biểu mô biểu mô biểu mô phát triển vào trung tâm Mô đệm Phù viêm Phù viên Tăng tạo Có cấu Collagen giảm collagen, trúc chân đứt gãy, Collagen collagen bì thoái hóa đứt gãy xắp xêp nhẹ co trật tự Thưa thớt Tăng sing Có tăng Tăng sinh Mạch máu và xắp sinh rõ rệt rõ rệt xếp theo trật tự Thưa thớt Có tăng Tăng sinh Tăng sinh Nguyên bào sợi sinh rõ rệt rõ rệt Xâm Còn xâm Còn xâm Còn xâm Tế bào viêm nhiễm nhiễm tế nhiễm tế nhiễm ít nhiều bào viêm bào viêm tế bào viêm 3.2.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính Trong số 38 vết thương có 23 vết thương (60,53%) được ghép TBGM đến khi vết thương liền hoàn toàn. 13/13 VTMT (đạt 100%) sau khi ghép TBGM được phẫu thuật ghép da, chuyển vạt che phủ vết thương đã liền ngay sau lần phẫu thuật đầu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 58,47 ± 19,48 ngày. 3.2.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô
16 mỡ tự thân 100% bệnh nhân được ghép TBGM tự thân không có phản ứng dị ứng, cũng như những bất thường toàn thân. Bảng 3.22: Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân Đặc điểm Vết Tỷ lệ % thương Không có bất thường, tấm TBGM bám VT 33 86,84 Mủ dưới tấm TBGM 3 7,89 Mô hạt phát triển phì đại 2 5,26 Tổng số 38 100 Nhận xét: Ghép TBGM có thể gặp mủ dưới tấm TBGM và/ hoặc mô hạt phát triển phì đại. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính Phần lớn bệnh nhân có VTMT đều đã được điều trị vết thương ở tuyến trước hoặc tự điều trị ở nhà, bởi vậy VTMT thường có thời gian tồn tại dài ngày và mức độ phức tạp cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian tồn tại VTMT khá dài là 4,24 tháng. Bệnh nhân không chỉ có một VTMT mà còn có 2 VTMT (chiếm 14,29%) và trên 3 VTMT (7,15%). VTMT thường gặp ở chi dưới và vùng cùng cụt. Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương thường được mô tả bởi các triệu chứng kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau. Khi tiến hành đánh giá tình trạng viêm tại chỗ VTMT, chúng tôi căn cứ vào các triệu chứng này nhận thấy có tới 76,06% VTMT không có dấu hiệu viêm cấp tính. Không có các triệu chứng này là do tại chỗ