Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định tỉ suất tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ, 2013-2015. Xác định các yếu tố làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ. Xây dựng mô hình toán học tiên lượng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUANG THANH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ CHUYÊN NGÀNH: Dịch tễ học MÃ SỐ: 62720117 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2019
Công trình được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ HOÀNG NINH 2. GS.TS. NGUYỄN DUY TÀI Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Khoa học tổng hợp TP.HCM 3. Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Lê Quang Thanh (2016), "Tỉ lệ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng điều trị tại bệnh viện Từ Dũ ", Tạp chí Phụ sản, tập 14 số 2-5 năm 2016, tr.68-70. 2. Lê Quang Thanh (2016), "Yếu tố liên quan diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ ", Y học Thực Hành, tập 14 số 2-5 năm 2016, tr.72-75.
-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ là bệnh lý tăng sinh ác tính của nguyên bào nuôi với tần suất mắc bệnh là khoảng 2 - 7 trường hợp trên tổng số 100.000 thai kỳ ở châu Âu - Bắc Mỹ và khoảng 5 - 200 trường hợp trên 100.000 thai kỳ ở khu vực Đông Nam Á. Hai dạng bệnh thường gặp của tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ là thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi. Đây là hai biến chứng nguy hiểm có thể làm xuất huyết ồ ạt hoặc di căn đến những cơ quan trọng yếu như não, phổi, gan,… gây nguy hiểm tính mạng. Những trường hợp cứu sống được nhờ phẫu thuật hoặc hóa trị cũng có thể để lại di chứng nặng nề như yếu liệt nửa người, liệt chi hoặc mất khả năng sinh sản không thể phục hồi. Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi là rất quan trọng. Hơn 60% số trường hợp tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ xuất hiện sau một lần bị thai trứng. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. Từ trước đến nay, nhiều mô hình tiên lượng và yếu tố tiên lượng độc lập đã được xây dựng để dự báo khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng, giúp cho việc dự phòng và điều trị sớm tân sinh nguyên bào nuôi được hiệu quả hơn. Mô hình tiên lượng của Bagshawe (1976) và Hà Lan có khả năng phát hiện tốt tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. Trong khi đó, nếu BN thỏa các tiêu chí nguy cơ cao của hệ thống Goldstein (1982) thì có thể kết luận rằng BN đó sẽ bị chuyển sang giai đoạn tân sinh nguyên bào nuôi, và do đó, có thể khởi động ngay các điều trị tích cực.
-2- Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện sản phụ khoa lớn nhất ở khu vực phía Nam. Riêng đối với bệnh lý nguyên bào nuôi, hầu như toàn bộ bệnh nhân đều được chuyển đến bệnh viện Từ Dũ điều trị. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khoảng hơn 1.000 trường hợp thai trứng và khoảng 17% trong số đó diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ, gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của BN. Chúng tôi hiện đang sử dụng phân loại thai trứng là một yếu tố đánh giá nguy cơ. Cụ thể như sau: với thai trứng toàn phần được xem là có nguy cơ tiến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi cao gấp 5 lần so với thai trứng bán phần để từ đó thiết kế chế độ chăm sóc và điều trị thích hợp cho từng trường hợp bệnh. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy việc áp dụng tiên lượng chỉ dựa trên một yếu tố phân loại thai trứng gặp một số hạn chế như: nhóm thai trứng có nguy cơ cao quá lớn điều này có thể dẫn đến dự phòng quá mức cần thiết. Đồng thời, việc phân loại thai trứng tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ Dũ nói riêng chỉ đơn thuần dựa vào giải phẫu bệnh đôi khi có hạn chế trong chẩn đoán. Trong khi hiện nay trên thế giới phân loại thai trứng đã dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử với độ chính xác cao. Chính điều này làm hạn chế việc ứng dụng các kết quả nghiên cứu trên thế giới, cần phải thực hiện nghiên cứu riêng tại bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về vấn đề này nhằm có cái nhìn đầy đủ hơn và mang tính hệ thống, từ đó đưa ra các khuyến cáo về thực hành lâm sàng ở nhóm BN bị thai trứng, giúp cho việc chăm sóc người bệnh được tốt hơn. Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ”. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Tỉ lệ tân sinh nguyên
-3- bào nuôi thai kỳ sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu và các yếu tố nào làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng?”. Từ đó có các mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Xác định tỉ suất tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ, 2013-2015. 2. Xác định các yếu tố làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ. 3. Xây dựng mô hình toán học tiên lượng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Về nội dung: Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về xây dựng mô hình tiên lượng diễn tiến bệnh của thai trứng, việc này không những giúp cho việc tiên lượng nguy cơ tân sinh nguyên bào nuôi, mà còn hỗ trợ chiến lược điều trị và theo dõi sau thai trứng cho bác sĩ lâm sàng, cũng như là cơ sở để tư vấn khả năng xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi theo thời gian cho người bệnh.. - Về cách tiếp cận: Với thiết kế đoàn hệ theo dõi theo thời gian để biết sự xuất hiện của GTN sau hút nạo thai trứng. - Về phương pháp phân tích số liệu: sử dụng phân tích hồi quy Logistic đa biến giúp xử lý tốt các yếu tố gây nhiễu và đồng tác, cho kết quả chính xác về các yếu tố tiên lượng. - BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN - Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 2 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu 44 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang. Chương 3: Kết quả 22 trang. Chương 4: Bàn luận 28 trang. Kết luận và kiến nghị: 3 trang. Phần tài liệu tham khảo: 115 tài liệu (14 tiếng Việt, 101 tiếng nước ngoài). 04 phụ lục.
-4- Luận án có 23 bảng, 4 hình và 22 biểu đồ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ 1.1.1. Khái niệm 1.1.2. Phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ Tân sinh nguyên bào nuôi 1.2.1. Khái niệm Bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ (GTN) dùng để chỉ một nhóm tân sinh ác tính bao gồm tăng sinh bất thường mô nguyên bào nuôi (NBN), và có thể xảy ra sau bất kỳ một thai kỳ nào, thai trứng (TT) hoặc không phải thai trứng. Tân sinh nguyên bào nuôi bao gồm các dạng bệnh lý sau đây: thai trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma), u NBN ở vị trí nhau bám (PSTT) và u NBN dạng biểu mô (ETT). 1.2.2. Yếu tố nguy cơ của tân sinh nguyên bào nuôi Tuổi, chủng tộc, tiền căn mang thai, số lần sinh con, số lần sẩy thai hay hư thai, tiền căn thai trứng, tiền sử gia đình bị thai trứng, tử cung lớn hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến, loại thai trứng, nồng độ β- HCG, hóa dự phòng, thuốc ngừa thai. 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 1.2.4. Chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi Theo hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) 2002, tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Nồng độ β-hCG bình nguyên sau 4 lần đo trong 3 tuần liên tiếp (ngày 1,7,14,21). - Nồng độ β-hCG tăng sau 3 lần đo trong hai tuần liên tiếp
-5- (ngày 1,7,14). - Nồng độ β-hCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị. - Chẩn đoán mô học là ung thư nguyên bào nuôi. 1.2.5. Điều trị tân sinh nguyên bào nuôi 1.2.6. Theo dõi và tiên lượng Tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi 1.3.1. Mô hình tiên lượng Bảng 1.6. Điểm nguy cơ GTN sau thai trứng của Berkowitz (1987) 0 điểm 1 điểm 2 điểm 4 điểm Loại thai trứng Bán phần Toàn phần Lập lại Kích thước tử cung so với ≤ 1 >1 >2 >3 tuổi thai (tháng) βhCG (mIU/mL) < 5 x 104 5 x 104-105 > 105 > 106 Nang hoàng tuyến (cm) 6 > 10 Tuổi (năm) < 20 > 40 > 50 Yếu tố kết hợp Không có > 1 yếu tố Yếu tố phụ: tiền sản giật, nghén nặng, cường giáp, rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi. Tổng điểm < 4 điểm: nguy cơ thấp; ≥ 4 điểm: nguy cơ cao. 1.3.2. Các chỉ số tiên lượng độc lập Bảng 1.7. So sánh khả năng chẩn đoán GTN sau thai trứng Độ nhạy Thời gian để thiết lập chẩn Giá trị Chỉ số tiên lượng (%) đoán (ngày) p Đường cong hồi quy hCG 77,8 34,7 (22,8) 0,114 mỗi tuần Đường cong hồi quy hCG 85,2 28,1 (18,9) 0,006 mỗi ngày Đường cong hồi quy tỉ suất 92,6 31,8 (18,8) 0,030 hCG mỗi tuần Đường cong hồi quy tỉ suất 100 29,4 (18,2) 0,008 hCG mỗi ngày Tiêu chuẩn FIGO 43,7 (19,1) Bảng 1.9. Các chỉ số tiên lượng độc lập Chỉ số Nội dung β-hCG Chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng khi có một trong mỗi tuần các tiêu chuẩn:
-6- Chỉ số Nội dung 1. β-hCG bình nguyên sau 4 lần đo trong 3 tuần liên tiếp; 2. β-hCG tăng sau 3 lần đo trong hai tuần liên tiếp; 3. β-hCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị. β-hCG β-hCG huyết thanh được đo mỗi ngày và so sánh với giá trị chuẩn của mỗi ngày dân số để đưa ra kết luận Tỉ số β- Tính tỉ lệ giữa nồng độ β-hCG sau 01 tuần so với nồng độ β-hCG 02 hCG tuần sau hút thai trứng. Nếu tỉ lệ này < 30 khả năng tân sinh nguyên bào nuôi hiện diện kéo dài sau thai trứng tăng 7 lần Chỉ số Xét nghiệm hóa mô miễn dịch để tìm sự biểu hiện của enzyme pro- apoptotic apoptotic caspase-3. Nếu chỉ số apoptotic < 4% thì nguy cơ bị tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tăng lên 26 lần Chỉ số Dựa trên sự kết hợp của hai yếu tố là (a) thời gian HCG trở về âm tính Khoo > 12 tuần và (b) khoảng cách với lần mang thai gần kề < 12 tháng. Chỉ số này giúp phát hiện sớm tình trạng bệnh nguyên bào nuôi tồn tại kéo dài và tiến triển sang giai đoạn nặng hơn (HR là 120,78 so với nhóm chứng HR là 0,24) Qua nhiều nghiên cứu, các chỉ số tiên lượng độc lập được nêu ra ở bảng 1.9 đều có giá trị hữu ích trong việc tiên lượng khả năng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. Tuy nhiên, ngoại trừ chỉ số β- hCG mỗi tuần thì các chỉ số còn lại đều có mặt hạn chế là chưa được nghiên cứu trên quy mô lớn với thiết kế nghiên cứu đủ mạnh và chúng cũng chưa được đưa vào khuyến cáo lâm sàng. Do đó, việc sử dụng các chỉ số này cần thận trọng và nghiên cứu kỹ lưỡng. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng 1.4.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài Braga (2016) đưa chỉ số apoptotic đánh giá nguy cơ bị tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. Dùng xét nghiệm hóa mô miễn dịch để tìm biểu hiện của enzyme pro-apoptotic caspase-3. Nếu chỉ số apoptotic < 4% thì nguy cơ bị tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tăng lên từ 26 lần. Khoo (2009) đề xuất chỉ số tiên lượng đánh giá nguy cơ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. Dựa vào kết hợp yếu tố (a) thời gian
-7- HCG trở về âm tính > 12 tuần và (b) khoảng cách với lần mang thai gần kề < 12 tháng. Dữ liệu ghi nhận chỉ số này có thể giúp phát hiện sớm tình trạng bệnh nguyên bào nuôi tồn tại kéo dài và tiến triển sang giai đoạn nặng hơn (HR là 120,78 so với nhóm chứng HR là 0,24), từ đó có thể tiến hành hóa trị liệu một cách hiệu quả hơn 1.4.2. Các nghiên cứu ở trong nước Năm 2013, Nguyễn Thị Tố Thư khảo sát tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại sau hút nạo thai trứng không hóa dự phòng tại Bệnh viện Hùng Vương từ 01/2011 đến 04/2013. Báo cáo loạt ca hồi cứu trên 95 trường hợp điều trị tại khoa Ung bướu phụ khoa. Kết quả có 31/95 trường hợp diễn tiến thành bệnh nguyên bào nuôi tồn tại, chiếm 32,6%. Nang hoàng tuyến làm tăng nguy cơ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại OR= 7,44 (KTC 95% 1,2‐ 78,21), p= 0,01; khi kết hợp cùng tiền căn hư hoặc bỏ thai OR= 9,85 (KTC 95% 1,61‐ 60,14), p = 0,013. Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Dân số chọn mẫu Phụ nữ mang thai được chẩn đoán thai trứng bằng giải phẫu bệnh học, đang điều trị tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2013 đến 30/9/2015. 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Phụ nữ mang thai được chẩn đoán thai trứng (sau hút nạo) dựa trên kết quả giải phẫu bệnh.
-8- - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Sót trứng sau nạo hút thai trứng. - Được chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi bằng giải phẫu bệnh ở lần hút nạo đầu tiên: ung thư nguyên bào nuôi, bệnh tế bào nuôi tại nơi nhau bám, bệnh nguyên bào nuôi dạng biểu mô. - BN đã được dự kiến cắt tử cung sau hút nạo buồng tử cung. - Không tuân thủ quy trình theo dõi sau thai trứng 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2013 đến 30/9/2015. Địa điểm nghiên cứu: khoa Ung Bướu Phụ khoa - Bệnh viện Từ Dũ. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh hai tỉ lệ có hiệu chỉnh Sai lầm loại 1 (α) = 0,05; Z α = 1,96. Sai lầm loại 2 (β) = 0,2; Zβ = 0,84. Tỉ lệ kết cuộc (GTN) của nhóm 1 (p1). Tỉ lệ kết cuộc (GTN) của nhóm 2 (p2). p: Tỉ lệ chung của 2 nhóm. Tỉ số mẫu trong hai nhóm (r = n2/n1) Tỉ lệ chuyển Số trường hợp Tổng số trường Berkowitz (2009) thành GTN (p) thu nhận (n) hợp Thai trứng toàn phần 0,15 342 456 Thai trứng bán phần 0,5 114 Như vậy tổng số trường hợp thai trứng phải nhận là 456
-9- trường hợp. Dự trù mất mẫu 10%, nên tổng số trường hợp cần thu thập là 502 trường hợp Phương pháp chọn mẫu Trung bình 1 năm có khoảng 900 trường hợp thai trứng nhập viện, để đạt đủ số mẫu 502 trường hợp cần lấy mẫu trong 9 tháng. Chúng tôi mời tất cả các trường hợp được chẩn đoán thai trứng tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa có chỉ định hút nạo buồng tử cung trong thời gian 9 tháng từ 1/1/2013 đến 30/9/2013. Những BN này sẽ được hút nạo theo phác đồ bệnh viện. Chúng tôi chọn mẫu tại thời điểm có kết quả giải phẫu bệnh và thỏa tiêu chuẩn nhận và loại trừ khác của nghiên cứu, để thu thập tiếp và nhập liệu. Thực tế trong thời gian 9 tháng từ 1/1/2013 đến 30/9/2013 chúng tôi thu thập được 509 trường hợp và những trường hợp này được theo dõi thêm tối thiểu 24 tháng hoặc kết thúc vào thời điểm 30/9/2015. Các bước tiến hành nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Định nghĩa các biến số 2.6.1. Tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ (GTN): Theo FIGO 2002 chẩn đoán khi: β-hCG bình nguyên sau 4 lần đo trong 3 tuần liên tiếp (ngày 1, 7, 14, 21) hoặc β-hCG tăng sau 3 lần đo trong hai tuần liên tiếp (ngày 1, 7, 14) hoặc β-hCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị hoặc chẩn đoán mô học là ung thư nguyên bào nuôi 2.6.2. Thu thập và xử lý số liệu - Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu hồ sơ nghiên cứu. - Chúng tôi sử dụng phần mềm R để tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.
-10- Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu. Vấn đề y đức
-11- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/1/2013 đến 30/9/2013 mời 559 TH thai trứng có CĐ hút nạo vào NC Chọn 509 TH GPB thai trứng Loại 50 TH thai lưu thoái hóa, 7 TH GTN Giải phẫu bệnh 136 TH thai trứng bán phần 373 TH thai trứng bán phần Theo dõi trong 22 tuần đầu tiên 17/136 TH TTBP chuyển thành GTN 40/373 TH TTTP chuyển thành GTN Theo dõi thêm ít nhất 24 tháng hay đến 9/2015 57 GTN (cắt tử cung 2, hóa trị 55 TH 452 TH theo dõi từ 98-120 tuần, tất cả thành công bảo tồn được TC) đều hết bệnh Có 57 trường hợp (11,2%) theo dõi xuất hiện GTN sau hút nạo thai trứng, thời gian xuất hiện GTN trung bình là 11,6 ± 4,0 tuần, ngắn nhất là 4 tuần, dài nhất là 22 tuần Đặc điểm mẫu nghiên cứu Độ tuổi trong tuổi sinh sản chiếm 70% (356/209) với trung vị là 26 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 56 tuổi. Tiền sử sản phụ khoa và ngừa thai Số lần mang thai tương đồng ở cả 2 nhóm thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần, nhóm chưa sanh lần nào chiếm khoảng 30- 40%, nhóm có từ 1-2 con chiếm khoảng 40%. Đặc điểm lâm sàng 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng Nghén thường gặp nhất chiếm 65,5% (334/509), tiếp đó là ra huyết âm đạo với 43,8% (223/509). Các triệu chứng của tiền sản giật rất ít, chỉ chiếm 1,2% (6/509) tổng số ca.
-12- 3.3.2. Khám lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng Khám lâm sàng ghi nhận 86,8% BN (442/509) có kích thước tử cung to hơn so với tuổi thai. Nồng độ β-hCG ngày 0 (trước khi hút nạo) có trung vị 172.643 (Q1 - Q3 là 66.789 – 500.295) mIU/ml, nhóm có nồng độ ≥ 100.000 mIU/ml chiếm 64,4%. Đặc điểm điều trị Về số lần hút nạo thai trứng 1 lần chiếm 87,2% (444/509). Có 67,0% được chỉ định hóa dự phòng, trong đó nhóm thai trứng bán phần được hóa dự phòng chiếm 46,3%, còn nhóm thai trứng toàn phần được hóa dự phòng chiếm 74,5%. Kết quả điều trị cuối cùng Thời điểm 2 tuần, nồng độ β-HCG trung vị 968,5 (KTC 95% 229,5-3567,25) mUI/mL giảm so với thời điểm trước hút nạo (N0), và giảm nhiều ở thời điểm 4 tuần sau hút nạo có trung vị 112 (KTC 95% 34-448,75) mUI/mL. Biểu đồ 3.13. Diễn tiến nồng độ bHCG sau 8 tuần theo dõi
-13- Nồng độ bHCG giảm 1 logarit thập phân mỗi tuần. Trong thời gian theo dõi ghi nhận 11,2% (57 trường hợp) BN thai trứng tiến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi. Tỉ lệ khỏi bệnh hoàn toàn 98,2% với thời gian 106 tuần, ngắn nhất là 4 tuần và thời gian lâu nhất là 120 tuần. Kết quả điều trị bảo tồn tử cung được cho 99,6% BN trong nhóm nghiên cứu và chỉ có 2 trường hợp bị cắt tử cung do ung thư nguyên bào nuôi ở BN > 40 tuổi và đủ con Các yếu tố liên quan đến tân sinh nguyên bào nuôi Không GTN Yếu tố GTN RR 95% CI P* (n=57) (n=452) Tuổi < 20 tuổi 4 (8,7) 42 (91,3) 1 Từ 20 đến
-14- mang thai, tuổi thai theo kinh chót, log(β-hCG trước hút nạo), log(β- hCG tuần thứ 2), log(tỉ số β-hCG trước hút nạo/tuần 2), hóa dự phòng và kết quả giải phẫu bệnh vào phân tích đa biến; sử dụng phương pháp Forward Stepwise chọn được mô hình tối ưu nhất gồm 2 biến số: số lần mang thai và log(β-hCG tuần 2). Biểu đồ 3.16. Tỉ số nguy cơ của các biến tiên lượng trong Mô hình tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi (*) Hồi quy Logistic đa biến Số lần mang thai ≥ 3 lần làm tăng nguy cơ GTN lên 2,8 lần so với nhóm chưa từng mang thai với p < 0,05. Logarit thập phân nồng độ β-hCG tuần thứ 2 thay đổi 1 đơn vị sẽ làm tăng nguy cơ GTN lên 4,4 lần với p < 0,05
-15- Biểu đồ 3.17. Giá trị tiên đoán mô hình ở ngưỡng tiên đoán 0,05 – 0,10 - 0,20 Độ chính xác của mô hình tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi: diện tích dưới đường cong (AUC) = 0,82 (KTC 95% 0,77 - 0,86). Ở các ngưỡng dự báo của mô hình có độ nhạy và độ đặc hiệu như sau: ngưỡng 0,05 có độ nhạy 96,5%, độ đặc hiệu 51,8%; ngưỡng 0,10 có độ nhạy 68,4%, độ đặc hiệu 69%; ngưỡng 0,20 có độ nhạy 52,6%, độ đặc hiệu 86,3%. Vì mô hình của chúng tôi có mục tiêu tầm soát GTN nên chúng tôi chọn ngưỡng cắt 0,05 để có độ nhạy tốt nhất. Công cụ áp dụng mô hình trên thực hành lâm sàng Biểu đồ 3.19. Nomogram động tiên lượng nguy cơ GTN
-16- Biểu đồ được vẽ dưới giao diện website, gồm có 3 biến: Tiền sử mang thai, giải phẫu bệnh thai trứng, nồng độ bHCG ở tuần thứ 2. Người sử dụng (BS lâm sàng) có thể chọn lựa dễ dàng các giá trị của 3 biến số nêu trên, sau đó bấm phím “Predict” sẽ cho ra kết quả dự báo nguy cơ diễn tiến GTN của từng BN cụ thể. BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ học 4.1.1. Đặc điểm theo vùng 509 trường hợp thai trứng theo thứ tự nhiều nhất TP Hồ Chí Minh 86 trường hợp (16,9%), Đồng Nai có 42 trường hợp (8,3%), An Giang, Bến Tre, Bình Dương và Cà Mau từ 20-30 ca (4-5%)... Có 57 trường hợp GTN, theo thứ tự vùng miền nhiều nhất là Kiên Giang
-17- 7 trường hợp (12,3%), Cần Thơ, Đồng Nai và thành phố Hồ Chí Minh có 5 trường hợp (8,8%), Bến Tre có 4 ca (7,0%)... 4.1.2. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 28,9 ± 9,2 tuổi. Kết quả này tương tự với Nguyễn Thị Tố Thư tại Bệnh viên Hùng Vương năm 2011-2013 (27,8 ± 7,19 tuổi), và John tại bệnh viện Afshar (27,65 ± 8,22 tuổi), cao hơn tuổi của BN thai trứng của Tham B.W.L. năm 2003 (26,3 ± 6,7 tuổi) Các yếu tố liên quan tiền căn sản, phụ khoa 4.2.1. Số lần mang thai Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22,8% (116/509) BN đã từng mang thai ≥ 3 lần, 38,1% (194/509) BN đã mang thai 1-2 lần và 39,1% (199/509) BN chưa từng mang thai. Mang thai ≥ 3 lần trước khi bị thai trứng làm tăng tỉ lệ GTN với RR=3,0 (1,5-6,1) với p=0,001. Tương tự với Mahmood , Kuyucuoplu , Phạm Thanh Hoàng . Tuy nhiên khác với Park , Kaye , Mungan và Tố Thư không tìm thấy mối liên quan giữa số lần mang thai và GTN. 4.2.2. Số lần sinh con 4.2.3. Tiền sử thai trứng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 10 trường hợp bị thai trứng 1 lần trong quá khứ, chiếm 2%, cả 10 trường hợp này đều có giải phẫu bệnh là thai trứng toàn phần. Tiền sử thai trứng làm tăng nguy cơ xuất hiện GTN lên gấp 1,81 lần (KTC 95% 0,51-6,43) nhưng phân tích không có ý nghĩa thống kê p=0,311 4.2.4. Tiền sử gia đình bị thai trứng Có 5,5% (28/509) trường hợp có tiền sử gia đình thai trứng.