Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An" nhằm mô tả hiện trạng và các yếu tố liên quan đến thời gian can thiệp động mạch vành qua da ở BN nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) tại BV HNĐK NA; Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bằng can thiệp động mạch vành qua da ở BN STEMI tại tỉnh Nghệ An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY LỢI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MÔ HÌNH NÂNG CAO NĂNG LỰC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ SỚM BN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN TẠI NGHỆ AN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Phạm Mạnh Hùng 2. PGS.TS. Dương Đình Chỉnh Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hoài Phản biện 3: PGS.TS. Bùi Hoàng Hải Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường Họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ ngày tháng năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyen Huy Loi, Pham Manh Hung, Dương Dinh Chinh, Pham Hong Phuong. Effective assessment model for improving capacity of diagnosis and early treatment of ST-elevation myocardial infarction patients: The case in Vietnam. Growing Science - Current Chemistry Letters. 2023, Vol. 12 No 3: 489-498. 2. Nguyễn Huy Lợi, Phạm Mạnh Hùng, Dương Đình Chỉnh. Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại BV HNĐK NA. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2023, tập 162, số 1: 237-246.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là một trong những cấp cứu y khoa khẩn cấp nhất, đây là một thể nặng của bệnh động mạch vành (ĐMV) gây tử vong và tàn phế cho người bệnh phổ biến nhất hiện nay trên thế giới. Tại châu Âu, tỉ suất mới mắc STEMI ở giai đoạn 2005-2008 dao động từ 43-144/100.000 dân/năm. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị STEMI trong đó can thiệp ĐMV qua da tiên phát (PPCI) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, được ưu tiên sử dụng. Thời gian tái thông ĐMV càng sớm càng giảm được nguy cơ tử vong và tàn phế cho BN STEMI và được đánh giá qua tổng thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim trong đó chủ yếu là qua thời gian cửa-bóng (D2BT). Trên thế giới đã có nhiều mạng lưới về STEMI được xây dựng, mang lại lợi ích to lớn, giảm đáng kể D2BT qua đó giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật. Ở Việt Nam tỷ lệ BN được điều trị bằng PPCI ở các vùng miền còn khác nhau. Tại Nghệ An, hiện chỉ có Bệnh viện Hữu nghị đa khoa (BV HNĐK NA) là nơi duy nhất có khả năng PCI và số BN STEMI được PPCI sớm còn thấp, D2BT còn dài, tỷ lệ tử vong còn khá cao. Từ thực trạng đó đòi hỏi phải nâng cao chất lượng trong tiếp cận, xử trí sớm, giảm D2BT cải thiện tiên lượng cho BN STEMI trên địa bàn tỉnh, chúng tôi đã áp dụng mô hình V-STEMI của Việt Nam và tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại tỉnh Nghệ An” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả hiện trạng và các yếu tố liên quan đến thời gian can thiệp động mạch vành qua da ở BN nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) tại BV HNĐK NA. 2. Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI nâng cao năng lực tiếp cận và xử trí sớm bằng can thiệp động mạch vành qua da ở BN STEMI tại tỉnh Nghệ An. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI trong tiếp cận chẩn đoán và xử trí sớm BN STEMI nhằm rút ngắn thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim lần đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam đã cung cấp bằng chứng cho thấy việc triển khai mô hình V-STEMI giúp rút ngắn hiệu quả D2BT là chỉ số quan trọng đánh giá hiệu quả của phương pháp tái thông dòng chảy bằng PCI ở BN STEMI, giảm tỷ lệ tử vong, ngày điều trị trung bình đáng kể sau khi triển khai áp dụng mô hình tại địa bàn Tỉnh Nghệ An. Từ mô hình này (dựa trên các nguồn lực sẵn có, dễ triển khai) có thể phát triển, áp dụng ra các khu vực khác, các tỉnh thành có điều kiện tương đồng với Nghệ An.
2 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 147 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1- Tổng quan: 37 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 37 trang; Chương 4 - Bàn luận: 36 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm: 32 bảng, 13 biểu đồ, 8 hình và 126 tài liệu tham khảo. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.1.1. Gánh nặng chung về bệnh nhồi máu cơ tim Theo nghiên cứu ARIC, từ 2005 đến 2014 ở Mỹ thì tỷ lệ mắc mới nhồi máu cơ tim (NMCT) hàng năm ước tính là 605.000 người. Gánh nặng chi phí chăm sóc y tế cho BN NMCT cũng rất lớn và có xu hướng tăng dần do tích lũy theo tuổi thọ. Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể tuy nhiên ước tính chi phí điều trị BN NMCT là rất lớn. 1.1.2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là nhồi máu cơ tim cấp kèm theo có hình ảnh ST chênh lên trên điện tâm đồ. 1.1.3. Các biện pháp phát hiện sớm: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: kinh điển là cơn đau thắt ngực điển hình 1.1.3.2. Cận lâm sàng - ĐTĐ: rất có giá trị để chẩn đoán sớm và định khu NMCT đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở. Khuyến cáo ESC 2018 ghi và đọc ECG 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt với thời gian trễ tối đa là 10 phút. - Xét nghiệm các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim. - Siêu âm tim đánh giá chức năng của tim, chuyển động các thành tim... - Chụp ĐMV qua da rất có giá trị đặc biệt giúp tái tưới máu ĐMV sớm. 1.1.4. Các phương pháp tái thông động mạch vành 1.1.4.1. Tiêu sợi huyết 1.1.4.2. Can thiệp động mạch vành qua da: Tái thông mạch vành là bắt buộc và cần được tiến hành càng sớm càng tốt của điều trị STEMI, cần chạy đua với thời gian, vì “thời gian là cơ tim, cơ tim là sự sống”. Những tiến bộ trong việc sử dụng stent với PPCI đã cải thiện chất lượng điều trị và tiên lượng lâu dài. 1.1.4.3. Bắc cầu chủ vành 1.1.5. Các chiến lược cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân STEMI 1.1.5.1. Chiến lược chẩn đoán sớm: cần xuất phát đầu tiên từ người bệnh. 1.1.5.2. Chiến lược PPCI sớm giúp cải thiện tiên lượng bệnh
3 1.1.5.3. Chiến lược rút ngắn thời gian tái thông động mạch vành: D2BT là một thông số quan trọng để theo dõi chất lượng chăm sóc ở các trung tâm PPCI. Một chiến lược chẩn đoán trước khi nhập viện và vận chuyển BN trực tiếp đến phòng thông tim có thể rút ngắn thời gian chậm trễ của hệ thống khoảng một giờ. 1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PPCI Ở BN STEMI VÀ CHIẾN LƯỢC CẢI THIỆN 1.2.1. Nhận thức của người dân, nhân viên y tế cơ sở 1.2.2. Hệ thống y tế cơ sở 1.2.3. Hệ thống tại bệnh viện, trung tâm có PCI 1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC MÔ HÌNH STEMI TRÊN THẾ GIỚI, TRONG NƯỚC VÀ MÔ HÌNH V-STEMI 1.3.1. Các mô hình trên thế giới Các mô hình STEMI trên thế giới nói chung đều xây dựng dựa trên nguyên lý đặt các BV có trung tâm PCI (Cathlab) làm tâm điểm (Hub) sau đó xây dựng các mạng BV vệ tinh xung quanh (spoke). 1.3.1.1. Các nước phát triển a. Hoa Kỳ: Chương trình “Mission Lifeline” đã giúp giảm D2BT giai đoạn 2002-2004 là 180 phút giảm xuống lần lượt còn 96 phút và 64 phút vào năm 2005 và 2010. b. Canada: Có 5 bước trước khi nhập viện gồm: Khám sàng lọc BN, ghi ĐTĐ, kiểm tra checklist trước khi nhập viện và các thuật toán điều trị ngoại tuyến của nhân viên y tế cơ sở, hỗ trợ trực tuyến cho vận chuyển EMS sớm đến Trung tâm PCI chuyên sâu. c. Châu Âu: Ở châu Âu cũng có chương trình tương đương với “Mission Lifeline” của Mỹ đó là chương trình “Stent for Life”. 1.3.1.2. Các nước châu Á: nhiều nước đã có mạng STEMI hiệu quả a. Ấn Độ: Để điều trị BN trong giờ vàng chính phủ Ấn Độ đã khởi xướng triển khai mô hình STEMI Ấn Độ thông qua mô hình Hub-and-Spoke. b. Indonesia: Chương trình nhằm cải thiện tiên lượng cho BN STEMI được thiết lập vào năm 2014 ở phía tây Jakarta gọi là iSTEMI bao gồm 2 trung tâm có khả năng PCI (Hub) kết nối với 18 BV vệ tinh. c. Malaysia: Chương trình MySTEMI được triển khai tại Klang Valley- Malaysia kết nối 5 Hub với 9 Spoke bắt đầu từ tháng 12/2015. 1.3.2. Các mô hình đã có tại Việt Nam: Cho đến nay trên cả nước chưa có chương trình nào mang tính hệ thống nhằm phát hiện sớm, chẩn đoán sớm ngay từ lúc BN STEMI được tiếp xúc với dịch vụ y tế đầu tiên. Một số chương trình cải tiến qui trình rút ngắn D2BT ở quy mô bệnh viện.
4 1.3.3. Mô hình V-STEMI là “Mô hình STEMI Việt Nam” là mô hình về mạng lưới STEMI cho người Việt Nam dựa trên các điều kiện sẵn có hiện nay, viết tắt là V-STEMI theo tên gọi tương tự các chương trình về giảm thời gian thiếu máu cơ tim của các nước trong khu vực như iSTEMI của Indonesia, MySTEMI của Malaysia...Mô hình lần đầu tiên được áp dụng tại Nghệ An. 1.4. TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỊA DƯ, THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN STEMI TẠI NGHỆ AN Là tỉnh diện tích lớn nhất cả nước, địa hình phức tạp, kinh tế còn kém phát triển và mới chỉ có 1 Cathlab trên toàn tỉnh do đó có nhiều nguyên nhân làm chậm trễ quá trình PPCI cho BN STEMI dẫn đến D2BT còn dài, tỷ lệ tử vong còn cao và khó khăn trong giảm D2BT sớm. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm: - Đối tượng đánh giá thực trạng và hiệu quả can thiệp: là tất cả các BN bị NMCT có ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da thì đầu nhập viện tại BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An trước và sau khi áp dụng mô hình V-STEMI từ 8/2017-7/2021. - Đối tượng can thiệp: bao gồm người dân, hệ thống y tế (10 spoke và Hub) và quy trình xử trí cấp cứu STEMI tại BV HNĐK Nghệ An. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN - Các BN được chẩn đoán NMCT có ST chênh lên, có chỉ định PCI và được PPCI theo các khuyến cáo của Hội TM quốc gia Việt Nam 2019 và Hội TM Châu Âu 2017. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có tiền sử bệnh lý ác tính nặng kỳ vọng sống không dài, hoặc không có chỉ định PCI do một nguyên nhân khách quan khác. BN có tổn thương ĐMV nặng, phức tạp có nguy cơ tử vong khi PCI, có chỉ định điều trị nội khoa hoặc chuyển tuyến,… 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Cho mục tiêu 1: mô tả cắt ngang - Cho mục tiêu 2: nghiên cứu can thiệp, đánh giá hiệu quả bằng 2 điều tra ngang tại 2 thời điểm trước và sau can thiệp. 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Tính cỡ mẫu dựa trên công thức ước lượng một trung bình cho nghiên cứu cắt ngang.
5 Z2 1−α/2 x δ 2 + Cỡ mẫu cho mục tiêu 1: n = . Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; εμ Z1−α/2 = 1,96 là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên mức ý nghĩa thống kê 5%; δ là độ lệch chuẩn; ε là mức sai số tương đối chấp nhận, chúng tôi lấy ε = 0,05; μ là giá trị trung bình của quần thể theo NC của Võ Văn Thắng và cộng sự tại BV TW Cần Thơ 2017-2018, D2BT là 153,35 ± 33,8 phút thay vào công thức tính được n = 75 BN. + Tương tự cũng tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2 theo công thức trên. Chúng tôi dự kiến sau khi áp dụng mô hình, thời gian D2B giảm < 120 phút. Tuy nhiên để tăng độ tin cậy chúng tôi lấy cỡ mẫu toàn bộ, lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn xuất hiện trong thời gian lấy mẫu. - Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả BN STEMI có PPCI theo khuyến cáo, được lựa chọn theo trình tự thời gian, từ 1/8/2017 – 31/7/2021. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 3 bước: Đánh giá thực trạng trước can thiệp, tiến hành các giải pháp can thiệp áp dụng mô hình V-STEMI Nghệ An, đánh giá lại sau can thiệp để xác định hiệu quả của can thiệp) chia làm 2 giai đoạn. 2.2.3.1. Xây dựng mô hình V-STEMI áp dụng tại Nghệ An a. Thiết lập mạng lưới STEMI b.Triển khai mô hình c. Vận hành mô hình d. Đánh giá chất lượng và đào tạo thường xuyên 2.2.3..2. Các giai đoạn nghiên cứu: Giai đoạn I trước khi triển khai mô hình V- STEMI thời gian nghiên cứu từ 1/2019-7/2019 trong đó thu thập lấy số liệu hồi cứu và tiến cứu từ 8/2017-7/2019. Giai đoạn II sau khi áp dụng mô hình V- STEMI từ 8/2019-7/2021. ▪ Bước 1: Đánh giá thực trạng chẩn đoán, điều trị trong 2 năm 8/2017-7/2019. Thu thập số liệu, tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thời gian chậm trễ PCI. Song song đó chuẩn bị xây dựng mô hình V-STEMI dựa trên kinh nghiệm các nước đặc biệt các nước trong khu vực ASEAN. Xây dựng mạng lưới Hub-Spoke: Tại Thành phố Vinh: chọn 3 Spoke gồm BV đa khoa TP Vinh, BV đa khoa Cửa Đông và BV Quân Y 4. Các Spoke còn lại được lựa chọn theo tiêu chí thời gian vận chuyển dưới 90 phút và có vị trí giao thông thuận lợi theo các trục đường quốc lộ, có khả năng ghi ĐTĐ và có bác sỹ trực cấp cứu. Quốc lộ 1: BV đa khoa Nghi Lộc, BV ĐK Diễn Châu, và BV ĐK Minh An; Quốc lộ 7: BV ĐK Đô Lương, BV ĐK Anh Sơn; Quốc lộ 46: BV ĐK Nam Đàn, BV ĐK Thanh Chương; ▪ Bước 2: Triển khai, áp dụng mô hình: - Đào tạo - Truyền thông GDSK cộng đồng - Thiết lập quy trình hoạt động của mạng lưới:
6 + Tại Hub thiết lập hệ thống trực can thiệp cấp cứu 24/7. Đăng ký số Hotline, thành lập 1 nhóm Zalo lấy số Hotline làm nhóm trưởng, sau đó add (thêm vào) các số Zalo của những người liên quan đến chương trình STEMI Nghệ An tại Hub. Bác sỹ trực PCI cấp cứu mang điện thoại Hotline 24/7 để nhận cuộc gọi và hình ảnh ĐTĐ của các Spoke gửi đến, chẩn đoán nhanh và kích hoạt hệ thống báo động STEMI, sẵn sàng tiếp nhận BN làm PCI (các BN có thể vào thẳng Cathlab sau đó hoàn thiện hồ sơ sau). + Tại 10 spoke thành lập ở mỗi Spoke 1 nhóm Zalo bao gồm cả số Zalo Hotline và Zalo của các bác sĩ tham gia trực cấp cứu tại Spoke đó . Bầu 1 bác sỹ trưởng nhóm ở mỗi spoke làm đầu mối và có thể thêm thành viên vào nhóm nếu cần thiết (gồm các bác sỹ tham gia trực, nhân viên y tế tiếp xúc với BN STEMI đầu tiên,…). Nhóm Zalo này luôn kết nối với số Zalo hotline của chương trình. - Vận hành và áp dụng mô hình V-STEMI: + Khi BN xuất hiện triệu chứng được đưa đến Spoke gần nhất ghi ĐTĐ gửi vào nhóm Zalo của Spoke đó và/hoặc gửi về số Hotline, lúc này bác sỹ trực PCI cấp cứu tại Hub (mang điện thoại Hotline) sẽ nhận ĐTĐ và cho ý kiến về hình ảnh ĐTĐ. Tiếp theo ĐTĐ sẽ được bác sỹ trực PCI chuyển tiếp vào nhóm Zalo tại Hub và kích hoạt hệ thống STEMI tại Hub. • Tại Khoa cấp cứu: Bác sĩ sẵn sàng tiếp nhận BN kèm theo form STEMI được gửi lên từ các Spoke, gia đình BN tiến hành làm thủ tục hành chính, các nhân viên ghi ĐTĐ lại, lấy xét nghiệm cần thiết… Sau đó chuyển BN vào Cathlab sau khi hoàn thành nhanh chóng các thủ tục hành chính. • Tại Trung tâm TM: Sau khi bác sĩ trực STEMI xác nhận BN cần PCI sẽ kích hoạt Cathlab (2 bác sỹ can thiệp chính và 2 điều dưỡng can thiệp theo lịch trực đã phân công) trong thời gian sớm nhất. + Đối với BN STEMI đến trực tiếp Hub quy trình cũng tương tự. ĐTĐ sau khi được ghi sẽ được bác sỹ trực ở Khoa cấp cứu chuyển vào nhóm Zalo của Hub và kích hoạt hệ thống STEMI tại Hub, dùng thuốc theo phác đồ, hội chẩn bác sỹ trực can thiệp và chuẩn bị Cathlab để PCI. ▪ Bước 3: Đánh giá hiệu quả áp dụng mô hình V-STEMI - Thu thập dữ liệu: qua hai bước tại điểm Spoke và tại Hub dựa vào Form STEMI, giấy chuyển viện. Với các BN đến trực tiếp khoa cấp cứu Form STEMI được điền từ đầu như ở Spoke. Khi BN vào Cathlab các thông số như thời điểm đến phòng, tình trạng BN, thời điểm nong bóng, thời điểm kết thúc…được nhân viên Cathlab bổ sung vào Form STEMI. - Sơ kết chương trình V-STEMI Nghệ An
7 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm: 2.2.4.1. Các thông tin hành chính 2.2.4.2. Các chỉ số lâm sàng 2.2.4.3. Các chỉ số cận lâm sàng 2.2.4.4. Các chỉ số đánh giá thực trạng, hiệu quả áp dụng mô hình: - Tổng số BN STEMI được PCI, tỷ lệ tử vong hoặc nặng xin về. - Tỷ lệ BN đến viện trong 12 giờ đầu tiên, tỷ lệ BN đạt được mục tiêu thời gian trong chiến lược tái tưới máu (có D2BT < 90 phút). - Tỷ lệ BN điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, statin theo phác đồ tại Spoke (với BN chuyển tuyến đến), tại Hub (với BN đến trực tiếp khoa cấp cứu của Hub) trước PCI - Các khoảng thời gian trong tổng thời gian thiếu máu cục bộ, các yếu tố liên quan, các yếu tố gây chậm trễ quá trình PCI. - Ngày điều trị trung bình, tình trạng ra viện. 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án lưu trữ, giấy chuyển viện, thăm khám, hỏi bệnh, Form STEMI,…Khoảng thời gian thu thập số liệu: 8/2017-7/2021. 2.2.5.1. Quy trình thực hiện ❖ Điều tra thực trạng thời điểm trước khi triển khai mô hình (giai đoạn 8/2017-7/2019): mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan PPCI. ❖ Triển khai mô hình 3 tháng (4/2019-7/2019), thu thập số liệu sau khi triển khai áp dụng mô hình 8/2019-7/2021 ❖ Xác định tổng thời gian thiếu máu cục bộ giai đoạn trước (8/2017- 7/2019) và sau khi triển khai mô hình V-STEMI (8/2019 -7/2021). Đánh giá sự thay đổi các phân đoạn thời gian trong thời gian cửa - bóng sau khi xây dựng áp dụng mô hình V-STEMI. 2.2.5.2. Các sai số trong nghiên cứu và khống chế sai số: Sai số chủ yếu là sai số nhớ lại do các thông tin về các mốc thời gian khởi phát triệu chứng, thời gian đến BV đầu tiên, thời gian bắt đầu chuyển viện đều do BN kể lại. Để hạn chế sai số này chúng tôi hỏi BN và những người nhà của BN, người ở cùng với BN, người đưa BN đến BV để có được mốc thời gian chính xác nhất. Với những BN được chuyển viện từ các BV khác đến, chúng tôi lấy thông tin trong giấy chuyển viện, form STEMI. 2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: số liệu được xử lý bằng SPSS 26.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
8 2.2.7. Địa điểm, thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại trung tâm TM BV HNĐK NA và 10 BV vệ tinh. Thời gian thu thập số liệu từ 8/2017-7/2021 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học (IRB) phê duyệt ngày 14/2/2019, được chấp thuận của lãnh đạo BV HNĐK NA, các thăm dò trên đối tượng đều nẳm trong quy trình điều trị. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. CÁC THÔNG SỐ CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Có 571 BN đủ tiêu chuẩn chia thành 2 nhóm tương ứng với 2 giai đoạn: Nhóm I có 249 BN; Nhóm II có 322 BN. 3.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Một số thông tin chung của 2 nhóm BN ở 2 giai đoạn Nhóm I Nhóm II Chung Chỉ số p (n=249) (n=322) (n=571) BN vào giờ hành chính 51,4% 54% 52,9% BN vào giờ trực (16-24h) 34,1% 31,4% 32,6% 0,772 BN vào giờ trực (0-8h) 14,5% 14,6% 14,5% BN vào cuối tuần, nghỉ lễ 24,1% 26,7% 25,6% 0,478 Đối tượng BHYT 97,2% 95% 96% 0,295 Đối tượng viện phí 2,8% 4,3% 3,3% Chuyển tuyến đến 74,3% 71,4% 72,7% 0,446 Nhận xét: Đánh giá trên quần thể chung BN nhập viện giờ hành chính, BN có BHYT và BN chuyển tuyến đến là chủ yếu. Đánh giá riêng các thông số về thời gian nhập viện, đối tượng BHYT hay viện phí, đối tượng chuyển tuyến đến khác biệt không có ý nghĩa ở 2 giai đoạn. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng chung khi nhập viện 600 416 400 233 183 155 200 66 89 0 Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Chung Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của BN
9 Nhận xét: Ở quần thể nghiên cứu chung BN có giới tính nam chiếm ưu thế so với nữ, xét từng giai đoạn giới tính BN cũng chủ yếu là nam bao gồm nam chiếm tỷ lệ 73,5% ở giai đoạn I và 72,4% ở giai đoạn II. 3.1.4. Các kết quả triển khai mô hình V-STEMI Nghệ An Trong quá trình triển khai chúng tôi đã tổ chức: 3 khóa đào tạo về đọc ĐTĐ và Chẩn đoán, điều trị hội chứng vành cấp cho các BS trực cấp cứu ở các cơ sở y tế trên phạm vi toàn tỉnh với 158 người tham gia có cấp chứng chỉ CME theo công văn triệu tập của Sở y tế. 20 buổi đào tạo, SHKH cho các BS tham gia chương trình V-STEMI Nghệ An tại 10 spoke. 2 buổi phát thanh chuyên đề trên Đài truyền hình tỉnh Nghệ An và Đài truyền hình Thành phố Vinh. Cùng nhiều buổi tư vấn cho BN và người nhà đang điều trị tại BV HNĐK Nghệ An. 3.2. HIỆN TRẠNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN PCI Ở BN STEMI GIAI ĐOẠN TRƯỚC TRIỂN KHAI V-STEMI 3.2.1. Các phân đoạn từ lúc khởi phát triệu chứng - tái lập dòng chảy Bảng 3.2. Các phân đoạn từ lúc có triệu chứng-tái lập dòng chảy ĐMV Các khoảng thời gian (n=249) ̅ ± 𝐒𝐃 (phút) 𝐱 Tứ phân vị Từ lúc có triệu chứng- Hub (n=223) 981,9±1225,9 190-441-1440 Thời gian chuyển viện (n=186) 67,3±42,6 30-60-80 Ghi ĐTĐ khi nhập viện (n=249) 13,3±10,5 8-11-16 Nhập viện-chẩn đoán STEMI (n=249) 13,5±8,3 10-11-15 Chẩn đoán-vào Cathlab (n=249) 164,41±139 70,5-121-222,5 Từ nhập viện-Cathlab (n=249) 174,4±137,7 81-132-224 Vào Cathlab-tái thông ĐMV (n=249) 14,8±6,26 9-14-19 D2BT 192,59±128,7 96-150-264 Nhận xét: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện còn rất dài, trung bình hơn 16h, khoảng thời gian này được chúng tôi khai thác dựa vào bệnh sử BN nhập viện. Các khoảng thời gian khác cũng còn dài hơn rất nhiều so với khuyến cáo ,đặc biệt là D2BT trung bình.
10 3.2.2. Các số yếu tố liên quan thời gian cửa bóng Bảng 3.3. Các yếu tố BN liên quan đến D2BT Yếu tố n D2BT p Nam 183 191,76±133,6 0,394 Giới Nữ 66 194,88±115,1 (M) < 62 tuổi 59 198,97±138,5 0,699 Nhóm tuổi 62-80 tuổi 126 191,38±135,1 (M) > 80 tuổi 64 190,56±106,5 Bảo hiểm y tế 242 194,01±129,7 Đối tượng 0,153 Viện phí 7 143,57±80,3 Ngày thường 189 190,13±123,4 0,948 Ngày nghỉ, lễ 60 200,33±144,9 (M) Thời gian nhập viện Giờ hành chính 128 187,9±119,31 Giờ trực 16-24h 85 160,66±117,8 < Giờ trực 0-8h 36 284,67±145,4 0,001 Độ Killip lúc vào Killip III-IV 21 188,57±142,6 0,861 viện Killip I-II 228 192,96±127,7 (M) Tiền sử PCI hoặc Có 15 154,87±88,74 0,341 CABG Không 234 195±130,61 (M) Huyết áp tối đa lúc < 100 mmHg 52 195,6±123,3 0,563 vào 100-180 mmHg 197 191,8±130,4 (M) Hoàn cảnh nhập viện Tự đến 64 174,36±126,5 0,140 Chuyển tuyến 185 198,89±129,2 (M) Chẩn đoán NMCT từ Không 32 250,87±142,3 0,553 tuyến dưới Có 153 188,03±129,1 (M) Vị trí ST chênh trên DII, III, AVF 96 168,6±113,11 0,023 ĐTĐ lúc vào V1-4, V1-6 122 215,37±141,7 (M) Nhận xét: giới tính, nhóm tuổi trước và sau nghỉ hưu, già yếu, đối tượng BHYT-viện phí, BN nhập viện ngày làm việc trong tuần-ngày nghỉ lễ chênh lệch không có ý nghĩa thống kê. D2BT của nhóm vào giờ hành chính và vào giờ trực từ 16-24h thấp hơn nhiều so với nhóm vào giờ trực từ 0-8h hôm sau (p < 0,001). BN có ĐTĐ biểu hiện ST chênh vùng sau dưới có D2BT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT thành trước điều này thường
11 liên quan đến tình trạng rối loạn nhịp Block nhĩ thất ở nhóm NMCT sau dưới nên có thể được xử lý sớm hơn. Bảng 3.4. Các yếu tố hệ thống liên quan đến sự chậm trễ PCI và D2BT Yếu tố n % D2BT Vấn đề thủ tục về kinh phí, BHYT 24 15,6% 185,8±35,5 Vấn đề thủ tục chuyên môn 67 43,5% 259,3±128,4 Chờ đồng thuận của BN và gia đình 12 7,8% 317±150,8 Vấn đề trang thiết bị 1 0,6% Bn quá nặng, chờ hồi sức trước 16 10,4% 250,9±138,5 Vấn đề kỹ thuật PCI 32 20,8% 249,7±109,5 Vấn đề chẩn đoán khó 2 1,3% Vị trí đường vào động mạch quay 128 51,4% 191,1±129 Vị trí đường vào động mạch đùi 107 43% 171,1±127,4 Chuyển từ động mạch quay sang đùi 14 5,6% 228±126,6 Nhận xét: các vấn đề làm kéo dài D2BT lần lượt là thủ tục chuyên môn (chờ hội chẩn bác sỹ TM sau đó gọi bác sỹ can thiệp đến xem lại BN mới kích hoạt Cathlab) chiếm cao nhất, vấn đề về kỹ thuật (đường vào động mạch khó, chuyển từ mạch quay sang động mạch đùi,...). BN quá nặng thường bị trì hoãn PCI phải chờ hồi sức trước do đó làm kéo dài D2BT. Vấn đề về thủ tục hành chính (BHYT, kinh phí PCI,…) chiếm vị trí thứ 4. Các vấn đề khác như chờ đồng thuận từ BN và gia đình, chẩn đoán khó (phải chờ xét nghiệm, CT ngực, siêu âm tim,…), vấn đề trang thiết bị (máy DSA hỏng, chờ can thiệp đột quỵ trước...) chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng có D2BT rất dài.
12 3.2.3. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến D2BT Bảng 3.5. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng D2BT Biến độc lập Hệ số (p-value) Có chẩn đoán NMCT tuyến dưới -63,8 (0,000) Thời gian nhập viện trong ngày -35,6 (0,000) Đối tượng BHYT hoặc viện phí -32,31 (0,114) Đau ngực điển hình hay không -10,31 (0,355) Hình thức nhập viện -8,36 (0,419) Nhập viện vào ngày nghỉ, lễ -2,62 (0,800) Tần số tim trước PCI 0,46 (0,05) Chỉ số Creatinin 0,47 (0,001) Kiểm định sự phù hợp mô hình 7,886 (0,000) Hệ số xác định (R2) 0,111 Nhận xét: Mô hình thể thiện tác động của các biến độc lập gồm: có chẩn đoán NMCT tuyến dưới, thời gian nhập viện trong ngày, nhập viện vào ngày nghỉ-lễ, đối tượng BN BHYT hay viện phí, đau ngực điển hình, hình thức nhập viện (tự đến hay chuyển tuyến), tần số tim trước PCI và chỉ số creatinin đến D2BT là phù hợp với mức ý nghĩa thống kê. Trong đó, thời gian nhập viện (giờ hành chính, giờ trực 16-24h, giờ trực 0-8h), chẩn đoán NMCT tuyến dưới có tác động nghịch chiều tới D2BT còn tần số tim trước PCI và chỉ số creatinin có tác động thuận chiều tới D2BT. 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MÔ HÌNH V-STEMI 3.3.1. So sánh các chỉ số chung trước và sau khi triển khai V-STEMI 3.3.1.1 So sánh tình trạng sử dụng thuốc theo phác đồ khi nhập viện 70 28,7% 28,3% Số lượng BN 29,2% 60 25,2% 50 40 23,9% 16,8% 16,8% 30 12,4% 20 12% 8,5% 10 2,6% 0,5% 0 Herparin Aspirin đơn Aspirin + Aspirin + Dùng liều Statin TLPT thấp thuần Clopidogrel Ticacrelor nạp kháng tiểu cầu kép Giai đoạn I (n=185) Giai đoạn II (n=230) Biểu đồ 3.3. Tình trạng sử dụng thuốc ở tuyến dưới
13 Nhận xét: Tình trạng sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin, heparin theo phác đồ điều trị STEMI của các bác sỹ tuyến dưới được cải thiện rõ rệt ở giai đoạn II, tỷ lệ dùng liều nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép tăng hơn gấp đôi (p< 0,001). Bảng 3.6.Tình trạng sử dụng thuốc tại Khoa cấp cứu - BV HNĐK NA Các thuốc dùng tại khoa cấp cứu Giai đoạn I Giai đoạn II p của Hub cho BN tự đến (n=64) (n=92) Herparin TLPT thấp 62,5% 90,9% Aspirin đơn thuần 4,7% 3,3% 0,000 Aspirin + Clopidogrel 65,6% 10,9% Aspirin + Ticacrelor 0 77,2% 0,018 Dùng liều nạp kháng tiểu cầu kép 39,6% 75% 0,000 Statin liều nạp 6,25% 43,2% 0,347 Nhận xét: Tương tự như BV tuyến dưới tình trạng sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu đã được thay đổi căn bản, tỷ lệ dùng Aspirin đơn thuần giảm thay vào đó là sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép, đặc biệt kháng tiểu cầu thế hệ mới Ticagrelor và statin theo phác đồ điều trị STEMI của các bác sỹ Khoa cấp cứu-BV HNĐK Nghệ An được cải thiện rõ rệt. 3.3.1.2. Các mốc D2BT đạt được ở 2 giai đoạn 250 192.59 Thời gian cửa bóng 200 150 93,43 100 50 0 Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Biểu đồ 3.4. Thời gian cửa bóng trung bình chung giữa 2 giai đoạn Nhận xét: D2BT của BN ở giai đoạn I trung bình là 192,59±128,7 phút. Sang giai đoạn II D2BT được rút ngắn rất đáng kể giảm còn dưới một nửa, trung bình là 93,43±53,1 phút (p< 0,001).
14 160 Số lượng BN 135 140 115 120 100 81 80 71 55 60 37 35 40 18 20 0 Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Dưới 60 phút 60 - 90 phút 90 - 120 phút >120 phút Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ BN đạt được các mốc D2BT Nhận xét: Ở giai đoạn trước áp dụng mô hình V-STEMI tỷ lệ BN có D2BT dưới 90 phút rất thấp, sang giai đoạn sau tỷ lệ có D2BT dưới 90 phút tăng lên rõ rệt chiếm 57,8% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Thời gian cửa bóng trung 350 316.5 276.1 60 300 50 Số lượng bệnh nhân 223.9 194.3 250 bình (phút) 188.2 193.6 40 157.6 200 162.7 111.4 109.7 30 150 83.37 88.4 86.6 96 72.9 86.6 20 100 50 10 9 11 25 54 50 46 18 36 43 40 33 49 45 31 49 32 0 0 Giai đọan trước triển khai V-STEMI Giai đọan sau D2BT Biểu đồ 3.6. So sánh D2BT và số lượng BN theo quý giữa 2 giai đoạn Nhận xét: D2BT giảm đều theo từng mốc 3 tháng, đặc biệt sau khi áp dụng chương trình V-STEMI (đường màu đỏ). Tuy nhiên trong khoảng thời gian Đại dịch Covid lên cao điểm D2BT có xu hướng tăng nhẹ rồi đi ngang so với trước đó. Số lượng BN cơ bản tăng ổn định từng quý.
15 3.3.1.3. Ngày điều trị trung bình, tỷ lệ tử vong, suy tim trong thời gian nằm viện ở 2 giai đoạn Bảng 3.7. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về Nhóm I Nhóm II OR p (n=249) (n=322) Ngày điều trị 9,32±4,74 7,54±3,93 0,000(M) EF < 50% 96 101 0,076 Tỷ lệ tử vong 10,04% 3,72% 0,394 0,018 Đỡ khỏi 89,96% 96,28% (0,194-0,8) Nhận xét: Ngày điều trị trung bình ở giai đoạn 2 giảm đáng kể (p< 0,001). Tình trạng suy tim sớm sau can thiệp chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa. BN ở giai đoạn I có tỷ lệ tử vong cao hơn và nguy cơ tử vong cao hơn 0,394 lần so với giai đoạn II. 3.3.2. Đánh giá hiệu quả chương trình qua mô hình Hub-Spoke Bảng 3.8. So sánh D2BT của BN chuyển từ các Spoke ở 2 giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Spoke p (n=89) (n=149) BV đa khoa Tp Vinh 175,4±115,3 80,1±52,2 0,000(M) BV Quân y 4 113,7±52,9 93,5±40,3 0,527(M) BV đa khoa Cửa Đông 149,6±106,8 93,7±42,7 0,267(M) BV đa khoa Nghi Lộc 231,7±70,7 87,4±37,2 0,000(M) BV đa khoa Diễn Châu 172,8±97,5 87,9±39,6 0,002 BV đa khoa Minh An 102,5±40,3 75,6±32,4 0,4(M) BV đa khoa Nam Đàn 221,4±125,4 84,7±34,4 0,001(M) BV đa khoa Thanh Chương 222,6±132,3 91,6±51,5 0,000(M) BV đa khoa Đô Lương 203,3±138,8 99,8±43,4 0,01(M) BV đa khoa Anh Sơn 0 88,3±36,7 Chung 186,89±112,51 87,93±44,48 0,000 Nhận xét: D2BT của BN chuyển đến từ từng Spoke đã được rút ngắn rất nhiều sau khi áp dụng chương trình V-STEMI.
16 3.3.3. Ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 đến chương trình V-STEMI Đại dịch COVID-19 đã ảnh hưởng đến mọi mặt của xã hội, 06/02/2020, cả nước cho học sinh nghỉ học phòng chống dịch chúng tôi chia thành các giai đoạn nhỏ là giai đoạn áp dụng mô hình trước COVID-19 (06 tháng từ lúc bắt đầu áp dụng mô hình 8/2019-1/2020) và 2 giai đoạn tham chiếu là 06 tháng kế tiếp trong thời kỳ COVID-19 (2/2020-7/2020) và 06 tháng liền trước khi triển khai (2/2019-7/2019). 25 300.0 Thời gian cửa bóng 273.3 Số lượng bệnh nhân 20 250.0 197.7 174.7 200.0 15 148.8 108.6 97.5 112.7 108.4119.2108.2 150.0 10 87.3 88.0 79.8 62.5 70.5 75.8 71.7 70.7 100.0 5 50.0 7 4 7 16 13 7 14 16 13 9 15 16 12 11 10 14 14 21 0 0.0 BN từ 2/2019 - 7/2019 BN từ 8/2019 - 1/2020 BN từ 2/2020 - 7/2020 D2BT Biểu đồ 3.7. So sánh số lượng và D2BT của BN chuyển từ BV tuyến dưới nói chung theo tháng ở giai đoạn đầu COVID-19 Nhận xét: Số lượng BN chung chuyển đến từ các BV tuyến dưới ở giai đoạn đầu mới áp dụng mô hình V-STEMI (6 tháng trước COVID-19) tăng lên rõ rệt và có xu hướng giảm dần ở những tháng đầu tiên của đại dịch COVID-19. Ngược lại D2BT giảm ở giai đoạn áp dụng mô hình V-STEMI trước COVID-19 sau đó có xu hướng tăng lên nhẹ và đi ngang. 198.4 Thời gian cửa bóng 200.0 Số lượng bệnh nhân 14 180.0 12 163.8 160.0 148.3 140.0 10 121.3 120.0 102.0 97.3 8 89.9 100.0 6 98.0 75.3 93.8 80.0 71.0 79.3 84.6 91.3 60.0 4 61.0 75.4 57.2 52.3 40.0 2 4 3 3 5 5 1 11 7 7 5 8 9 6 7 7 4 5 8 20.0 0 0.0 BN từ 2/2019 đến 7/2019 BN từ 8/2019 - 1/2020 BN từ 2/2020-7/2020 D2BT Biểu đồ 3.8. Số lượng, D2BT của BN chuyển từ các Spoke theo tháng
17 Nhận xét: Số lượng BN từ các Spoke chuyển đến ở giai đoạn đầu mới áp dụng mô hình V-STEMI (6 tháng trước COVID-19) tăng lên rõ rệt và có xu hướng giảm dần ở những tháng đầu tiên của đại dịch COVID-19 còn D2BT thì ngược lại. Bảng 3.9. So sánh số lượng, D2BT ở giai đoạn trước áp dụng V-STEMI, sau áp dụng và thời kỳ đầu COVID-19 Giai 06 tháng 06 tháng sau 06 tháng đoạn trước V- V-STEMI đầu p(K) STEMI COVID-19 Đối tượng BN n 17 16 23 tự đến D2BT 159,2±145,9 80,9±27,8 95,6±41,2 0,111 Chuyển n 16 20 21 viện thông D2BT 179,9±142,4 86,96±54,87 96,02±57,1 0,000 thường n 21 47 38 Spoke đến D2BT 153,8±129,2 77,1±28,95 88,5±39,7 0,000 n 54 83 82 Chung D2BT 176,7±157,9 82,68±38,69 95,9±52,8 0,000 (K: kiểm định Kruskal-Wallis) Nhận xét: Đại dịch COVID-19 đã ảnh hưởng làm tăng D2BT, giảm số lượng BN nhập viện chung cũng như đối với BN tự đến, BN chuyển viện thông thường và BN chuyển viện qua các Spoke nói riêng khi so sánh với thời điểm 6 tháng trước COVID-19 sau khi áp dụng V-STEMI. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC THÔNG SỐ CHUNG 4.1.1. Các thông tin hành chính của đối tượng nghiên cứu Giờ nhập viện của BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu vào giờ hành chính ở cả hai giai đoạn. Thông thường BN nhập viện trong giờ hành chính khi nhân lực đông hơn sẽ được chẩn đoán và xử trí sớm hơn. Tương tự đối với BN nhập viện vào ngày làm việc trong tuần so với vào ngày cuối tuần hoặc nghỉ lễ, trong nghiên cứu này BN của chúng tôi nhập viện cũng đa số vào ngày làm việc trong tuần (74,4%) Trong cơ cấu thành phần nhập viện BN có bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm đa số với tỷ lệ 96%. BN đóng viện phí ở đây mặc dù chiếm tỷ lệ thấp nhưng PCI cũng là một gánh nặng đối với họ và có thể cản trở quá trình được xử trí, can