Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là so sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 9720102 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NĂM 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS Phạm Nguyễn Vinh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: ................................................................................................ Vào lúc giờ, ngày tháng năm 201 Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh. Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn. Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội. Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, thay đổi chất liệu dùng trong ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể. Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ
2 thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng: 1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu. 2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. 3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. 2. Tính cấp thiết của đề tài Hiện nay, tại Việt Nam, phẫu thuật tim mở ở được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Siêu lọc đã được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở ở bệnh nhi, nhưng hiệu quả đối với bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn có tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn chưa rõ. Kết quả của nghiên cứu này sẽ góp phần vào việc xác định vai trò của siêu lọc
3 trong việc hạn chế các tác dụng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn mổ tim mở. 3. Những đóng góp mới của luận án Luận án đã cung cấp những dữ liệu cho thấy: (1) Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện của bệnh nhân nhóm siêu lọc ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. (2) Nhóm siêu lọc có nồng độ Hb trong mổ tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể cao hơn có ý nghĩa, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ của nhóm siêu lọc thấp hơn có ý nghĩa. Nhóm siêu lọc không có ảnh hưởng lên sự tăng đường huyết trong và sau mổ, tỉ lệ biến chứng, lượng máu mất, tình trạng đông máu sau mổ. (3) Nồng độ CRP/máu của nhóm siêu lọc thấp hơn khi đóng da nhưng không khác biệt so với nhóm chứng sau 24 giờ, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ của 2 nhóm không có khác biệt. Kết quả này bổ sung những thông tin hữu ích về hiệu quả của siêu lọc lên kết quả ngắn hạn sau mổ tim mở của bệnh nhân người lớn qua thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ, nhu cầu truyền hồng cầu lắng trong mổ. 4. Bố cục của luận án: Luận án có 117 trang, bao gồm Đặt vấn đề (03 trang), Tổng quan tài liệu (35 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), Kết quả (24 trang), Bàn luận (29 trang), Kết luận (01 trang), Kiến nghị (01 trang). Trong luận án có 26 bảng, 08 biểu đồ, 02 sơ đồ, 122 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 6, tiếng Anh: 116).
4 NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những vấn đề liên quan đến đề tài 1.1.1. Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể Tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim mở có mục đích thay thế chức năng tim phổi và tạo ra phẫu trường sạch máu. Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể sử dụng dung dịch mồi, bơm máu với áp lực liên tục không có mạch đập sinh lý và có sự tiếp xúc của máu với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu và bộ phổi nhân tạo của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Vì thế, tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, rối loạn đông máu, thay đổi các đặc điểm tưới máu mô, gây đáp ứng viêm hệ thống. Sơ đồ 1.2 dưới đây minh hoạ sinh lý bệnh và ảnh hưởng lên các cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể. Tổn thương các cơ quan gồm: phổi: giảm đàn hồi, tăng tính thấm thành mạch, phù phổi, tăng các đường nối tắt trong phổi, giảm trao đổi oxy; tim: suy bơm, giảm đáp ứng với thuốc tăng co bóp cơ tim; cơ quan khác: suy thận, suy gan, rối loạn đông máu. Ảnh hưởng bất lợi này làm kéo dài thời gian phục hồi sau mổ, tăng thời gian và chi phí điều trị. Các phương pháp đề xuất để bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống, thuốc ức chế bổ thể và kháng nội độc tố, tráng chất liệu tương thích sinh học lên bề mặt nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, sử dụng siêu lọc để giải quyết sự pha loãng máu, giảm phù phổi và lấy bỏ các chất trung gian gây viêm lưu hành trong máu nên được cho là có thể cải thiện kết cục lâm sàng sau mổ.
5 TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Pha loãng máu, TIếp xúc bề mặt Nội độc tố và tổn thương thiếu không sinh lý làm cytokines tiền máu-tái tưới máu hoạt hoá bổ thể viêm Hoạt hoá các tế bào viêm: bạch cầu hạt, đại thực bào, tiểu cầu Nhiễm độc các sản phẩm chuyển hoá Tổn thương mô, rối loạn chức năng các cơ quan Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể 1.1.1.1. Kỹ thuật siêu lọc Siêu lọc là kỹ thuật dịch chuyển nước và một số thành phần hòa tan trong nước từ trong huyết tương qua một màng lọc có nhiều lỗ nhỏ nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh. Khi nước khuếch tán, tạo ra sự chênh lệch nồng độ các chất hòa tan qua màng, giữa một bên là máu, bên còn lại là bộ lọc. Các chất hòa tan này lan tỏa qua màng, làm cân bằng nồng độ trong một tiến trình gọi là sự đối lưu. Dịch lấy ra được
6 trong quá trình lọc được gọi là dịch lọc hay nước trong huyết tương. Mặc dù phụ thuộc vào vật liệu màng và kích thước lỗ màng lọc, thông thường, chất hoà tan lớn hơn 65.000 dalton không được loại bỏ bằng cách siêu lọc. Các tế bào máu, protein huyết tương, và các chất hòa tan gắn kết với protein sẽ không được lấy đi và do đó sẽ được cô đặc. Hầu hết các cytokine có trọng lượng phân tử thấp, và nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nhiều cytokine trung gian gây viêm có hiện diện trong nước lấy ra từ bộ lọc. Trong thực tế, sự loại bỏ cytokine có liên quan với thời gian thực hiện siêu lọc và lượng dịch lọc thu được. 1.2. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài Cho đến nay, tình hình nghiên cứu về sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim mở trên thế giới và trong nước cho thấy: Kỹ thuật siêu lọc được ứng dụng đặc biệt rộng rãi trong phẫu thuật tim trẻ em để giảm bớt pha loãng máu, giảm bớt dịch thừa do lượng dịch mồi ban đầu, qua đó lấy đi các chất trung gian tiền viêm, siêu lọc giúp cải thiện chức năng và độ đàn hồi phổi, cải thiện thông khí phế nang, giảm truyền máu, giảm sốt và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ trên trẻ sơ sinh, và trẻ lớn. Sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim người lớn cho thấy có giảm về nồng độ các chất trung gian miễn dịch gây viêm, trên lâm sàng có giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thông khí nhân tạo. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu trong nước về hiệu quả của siêu lọc trên bệnh nhân người lớn mổ tim mở. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, tiến hành tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim và khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1-2014 đến tháng
7 3-2016, chia làm 2 nhóm, so sánh kết quả ngắn hạn giữa 2 nhóm siêu lọc và nhóm chứng. 2.3. Dân số chọn mẫu: 2.6.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh: Những bệnh nhân người lớn được phẫu thuật tim mở do bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, có chỉ số Euroscore II ≤ 5, không có các tiêu chí loại trừ. 2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và có một trong các vấn đề sau: - Đã có tiền sử mổ tim. - Đang dùng thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch. - Nhồi máu cơ tim mới (
8 huyết tương tươi đông lạnh nếu truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hoặc có rối loạn đông máu dựa trên đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, xét nghiệm đông máu, dịch trong ống dẫn lưu, truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3. Việc duy trì huyết động ổn định trong mổ được thực hiện theo hướng dẫn của huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim sẽ được dùng sau khi bệnh nhân đã được điều chỉnh các rối loạn nhịp, thăng bằng toan kiềm, bù dịch đầy đủ, xét nghiệm nồng độ CRP trong máu khi đóng da. Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi sức cho thở máy, đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở, rút nội khí quản khi tri giác tỉnh táo, thân nhiệt >36oC, huyết động ổn định, không có chảy máu, tự thở tốt (Vt đạt 8-10ml/kg, tần số thở 12-16 lần/phút), kết quả khí máu động mạch sau khi thở oxy qua nội khí quản 30 phút trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng thận, X quang phổi trong 6 giờ sau mổ, protein phản ứng C trong máu giờ thứ 24 sau mổ, ghi nhận các biến chứng sau mổ. 2.9. Định nghĩa biến số 2.9.1. Biến số độc lập: Có siêu lọc và không có siêu lọc 2.9.2. Biến số kết cuộc: a. Biến số kết cuộc chính: Thời gian thở máy b. Biến số kết cuộc phụ: - Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện - Số đơn vị khối hồng cầu truyền trong và sau mổ - Nồng độ huyết sắc tố trong và sau mổ - Tình trạng tăng đường huyết sau mổ - Số lượng bạch cầu, tỷ lệ BC đa nhân trung tính sau mổ - Nồng độ proteine phản ứng C trong và sau mổ - Tần suất biến chứng nội khoa sau mổ
9 2.9.3. Biến số kiểm soát: - Thói quen hút thuốc lá - Tình trạng thiếu máu (Hb ≤ 10g/dL) trước mổ - Giảm chức năng co bóp thất trái (EF ≤ 50%) - Suy tim (NYHA ≥ III) trước mổ. - Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PaPs ≥50mmHg) - Rung nhĩ trước mổ - Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (≥ 120 phút) - Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ 2.9.4. Biến số nền: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, chẩn đoán trước mổ, xét nghiệm huyết học trước mổ, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1, 3.2, 3.4, 3.6, biểu đồ 3.1. Theo đó, các đặc điểm nhân trắc học, chẩn đoán, tình trạng bệnh trước phẫu thuật, đặc điểm phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt. Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Nữ † 64 (59,3) 60 (57,1) 0,75 Hút thuốc † 17 (15,7) 15 (14,2) 0,23 Chiều cao* 158,0 ± 7,4 158,4 ± 7,6 0,84 Cân nặng* 50,3 ± 8,0 51,1 ± 9,0 0,48 BMI* 20,1 ± 2,6 20,3 ± 3,0 0,48 Tuổi* 45,1 ± 12,3 46,7 ± 12,0 0,36
10 *: Trung bình ± độ lệch chuẩn †: Số lượng (tỷ lệ ): n (%) Bảng 3.2: Chẩn đoán trước phẫu thuật Đặc điểm Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Bệnh van 87 (80,6) 83 (79,0) 0,95 tim* NYHA I* 02 (1,9) 05 (4,8) 0,36 NYHA II* 49 (45,3) 52 (49,5) NYHA III* 57 (52,8) 48 (45,7) EF trung 49,9 (20,5) 48,9 (16,1) bình* *: Số lượng n (tỷ lệ ): n (%) Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật: Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Giảm chức năng thất T 04 (3,7) 13 (12,4) 0,01 Suy tim (NYHA ≥ III) 57 (52,8) 48 (45,7) 0,36 Tăng áp lực phổi tâm thu 55 (50,9) 57 (54,2) 0,62 (PaPs ≥ 50mmHg) Rung nhĩ 68 (63,0) 60 (57,1) 0,38 Tăng bạch cầu 23 (21,3) 23 (22,1) 0,88 Thiếu máu (Hb
11 Biểu đồ 3.1. Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ Bảng 3.6. Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ Thời điểm Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) 04 giờ sau mổ (ml)* 120,4 ±142,7 148,4 ± 201,3 0,28 12 giờ sau mổ (ml)* 221,8 ± 274,3 261,1 ± 330,5 0,64 24 giờ sau mổ (ml)* 278 ± 306,1 316,1 ± 342,6 0,40 *: Trung bình ± độ lệch chuẩn 3.2. Kết quả nghiên cứu (theo mục tiêu) 3.2.1. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu: Thời gian thở máy, nằm HS của nhóm siêu lọc ngắn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.1), phân tích đa biến các yếu tô ảnh hưởng đến thời gian thở máy (bảng 3.7.).
12 Biểu đồ 3.2: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu: Bảng 3.9. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số kiểm soát (độ biến thiên=10%) Yếu tố RR KTC 95% P Siêu lọc (so với chứng) 0,77 0,68 - 0,78
13 Bảng này cho thấy ngoài yếu tố can thiệp (siêu lọc), có những biến số về tình trạng bệnh trước mổ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ làm ảnh hưởng đến thời gian thở máy. Thời gian nằm viện của nhóm siêu lọc ngắn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.3) Thời gian nằm viện Ngày 24 21.8 22 19.3 20 18 16 p=0.01 14 12 10 CHỨNG SIÊU LỌC Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu 3.2.2. Nồng độ Hemoglobine qua các thời điểm, tỷ lệ truyền khối hồng cầu và các chế phẩm máu của 2 nhóm nghiên cứu: Nồng độ Hemoglobine tại thời điểm ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể của nhóm siêu lọc cao hơn (bảng 3.8); số đơn vị khối hồng cầu của nhóm siêu lọc truyền trong mổ thấp hơn so với nhóm chứng (bảng 3.9), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.1. Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật Nồng độ Hemoglobine qua Chứng Siêu lọc P
14 các thời điểm (n=108) (n=105) Sau khi khởi mê * 13,0 ± 1,7 13,0 ± 1,6 0,96 Ngừng THNCT* 8,7 ± 1,6 9,1 ± 1,1 0,04 Kết thúc phẫu thuật* 10,9 ± 1,6 10,8 ± 1,6 0,68 *: trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 3.4. Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ Khối hồng cầu (đơn vị)* Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Trong mổ 1,5 ± 1,4 0,7 ± 1,2
15 Biểu đồ 3.6. Đường huyết trung bình tại các thời điểm Bảng 3.18. Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Có dùng Insuline 35 (32,4) 48 (45,7) 0,04 *: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%) 3.2.4. Tỷ lệ biến chứng nội khoa sau mổ: Bảng 3.19. Các biến chứng sau mổ Biến chứng Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Rung nhĩ mới* 5 (4,6) 6 (5,7) 0,72 Suy tim* 17 (15,7) 16 (15,2) 0,91 Nhồi máu cơ tim* 3 (2,8) 2 (1,9) 1,00
16 Thở máy kéo dài* 12 (11,1) 8 (7,6) 0,38 Viêm phổi * 9 (8,3) 7 (6,7) 0,64 Thần kinh* 6 (5,6) 8 (7,6) 0,32 Suy thận* 8 (7,4) 6 (5,7) 1,00 Nhiễm trùng* 8 (7,4) 3 (2,9) 0,13 Rối loạn đông máu* 13 (12,0) 11 (10,5) 0,72 Tử vong* 2 (1,8) 3 (2,9) 1,00 *: Số lượng n (tỷ lệ phần trăm): n (%) Biểu 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim 3.2.5. Số lượng bạch cầu, nồng độ CRP: Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt. Nồng độ CRP của nhóm siêu lọc thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, nhưng không có khác biệt 24 giờ sau mổ.
17 Bảng 3.20. Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Số lượng bạch cầu (103/mL)* 16,5 ± 8,7 16,1 ± 6,3 0,79 Bạch cầu đa nhân trung tính (%)* 85,4 ±10,0 85,6 ± 7,6 0,60 *: trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 3.22. Nồng độ CRP trong và sau mổ Chứng Siêu lọc P (n=108) (n=105) Kết thúc phẫu thuật * 2,5 ± 1,2 2,2 ±1,3 0,02 24 giờ sau mổ* 31,1 ± 21,3 35,8 ± 24,0 0,29 *: trung bình ± độ lệch chuẩn Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu: Các đặc điểm về nhân trắc học, chẩn đoán, bệnh lý trước mổ, về thời gian gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu không có khác biệt, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim ở Việt Nam. 4.2. Ảnh hưởng của siêu lọc lên thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện: 4.2.1. Thời gian thở máy sau mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy trung bình của nhóm siêu lọc là 14,8 giờ, của nhóm chứng là 20,3 giờ với p=0,04. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu: thời gian của nhóm siêu lọc ít hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu cũng ghi nhận các yếu tố liên quan làm kéo dài thêm thời gian thở máy. Các yếu tố này bao gồm tình trạng bệnh lý trước mổ như: giảm chức năng co bóp thất trái (EF < 50%), tăng áp phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu
18 ≥ 50mmHg), suy tim NYHA ≥ III, rung nhĩ trước mổ; các yếu tố trong mổ: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài (>120 phút), sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ. Ảnh hưởng chức năng phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể xảy ra với nhiều mức độ khác nhau, bao gồm giảm độ đàn hồi của phổi (đặc biệt ở bệnh nhân trẻ em), tăng kháng lực mạch máu phổi, thay đổi tính thấm mao mạch phổi, cản trở chức năng trao đổi khí hoặc ở mức nặng hơn, gây phù phổi không do tim. Siêu lọc được sử dụng trong phẫu thuật tim là một trong những chiến thuật nhằm cải thiện chức năng hô hấp sau mổ. Thực hiện siêu lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể có thể loại bỏ thể tích dung dịch mồi và giảm phù nề sau phẫu thuật, tổng lượng nước cơ thể, nhưng đặc biệt là lượng nước ở phổi giúp cải thiện quá trình trao đổi oxy sau phẫu thuật, hiện tượng tăng áp phổi có thể được giảm một cách hiệu quả, trong khi cải thiện đồng thời chức năng phổi, giảm độ chênh áp lực oxy phế nang-mao mạch. Khi tìm hiểu các y văn trên thế giới về hiệu quả của siêu lọc (bảng 4.1), so sánh với kết quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy các kết quả nghiên cứu có điểm chung: có thể chưa có khác biệt trên kết cục lâm sàng, nhưng nhóm bệnh nhân thực hiện siêu lọc có cải thiện về chức năng phổi sau mổ Bảng 4.1. Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh hưởng của siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ Tác Đặc điểm BN/nghiên cứu Hiệu quả trên chức năng phổi giả/năm Zhu và cs Phân tích gộp các RCT Nhóm siêu lọc có giảm phù phổi, (2012) cải thiện đàn hồi, trao đổi khí Torina và RCT 37 bệnh nhân bắc cầu chủ Nhóm siêu lọc có áp lực đường thở cs (2010) vành thấp hơn, chỉ số oxy hóa máu cao hơn (p=0,004) so với nhóm chứng