Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)

Chia sẻ: Yi Yi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành; đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VIỆT ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT TỰ TIÊU ABSORB (BVS) Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội. Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TT Tên công trình Thể loại Năm công Nơi công bố bố 1 Đánh giá kết quả trung Bài báo 2018 Tạp chí y hạn điều trị tổn thương khoa học học Việt chỗ chia đôi động mạch Nam, Số 2 vành bằng stent tự tiêu tháng 11, Absorb (The safety and năm 2018 feasibility of Absorb (BVS) in patients with coronary bifurcation disease) 2 Kết quả sớm của can Bài báo 2018 Tạp chí y thiệp động mạch vành khoa học học Việt bằng stent tự tiêu Absorb Nam, Số 2 (BVS) trong điều trị bệnh tháng 11, nhân hội chứng vành cấp năm 2018 (The preliminary result of Absorb (BVS) implantation in patients with acute coronary syndrome)
1. Đặt vấn đề Bệnh hẹp ĐMV (ĐMV) vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới với 17,5 triệu người năm 2012 và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu người năm 2030. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh ĐMV chiếm 43,8% các nguyên nhân gây tử vong tim mạch. Và từ 2011 đến 2014, ước tính tại nước này có 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và mỗi năm có 720.000 người mắc mới. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý ĐMV cũng chiếm 40% tử vong tim mạch. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Theo thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh ĐMV các năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; thì đến năm 2003 tỷ lệ này là 11,2%; năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24%. Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV và phẫu thuật bắc cầu chủ vành là ba phương pháp điều trị hiệu quả bệnh hẹp ĐMV. Can thiệp ĐMV được bắt đầu từ năm 1977 khi Andreas Gruntzig tiến hành ca nong bóng ĐMV trên người đầu tiên trên thế giới. Cùng với sự ra đời của nong bóng đơn thuần (POBA), tiếp theo đó là stent kim loại thường (BMS) và stent kim loại có phủ thuốc (DES) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị các bệnh lý hẹp ĐMV. Tuy nhiên, khi mạch vành đã được liền lại thì chức năng chống đỡ của stent sẽ không còn cần thiết nữa và sự có mặt thường xuyên của stent kim loại về lý thuyết sẽ đặt ra những vấn đề nghiêm trọng. Sự tồn tại lâu dài một khung kim loại trong lòng mạch có thể làm ảnh hưởng đến chức năng nội mạc mạch máu, sự vận mạch sinh lý của ĐMV, làm nhiễu hình ảnh các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (MSCT, MRI) và có thể làm khó cho các tái thông ĐMV sau này như tái can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Chính vì vậy, sự ra đời của các stent tự tiêu (Bioabsorbable vascular scaffolds – BVS, BRS), là dụng cụ có khả năng chống đỡ thành mạch trong thời gian đầu khi cần và sau đó biến mất giúp quá trình tái tạo và hàn gắn tự nhiên của thành mạch, phòng tránh các nguy cơ có thể gặp như đối với stent kim loại. Stent tự tiêu Absorb (Hãng Abbott – Hoa Kỳ) có khung bằng Poly-L lactic acid, phủ thuốc chống tái hẹp everolimus, với thời gian
tiêu từ 2 đến 4 năm, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lý hẹp ĐMV. Trong các stent tự tiêu thì đây là stent được sử dụng nhiều nhất trên thế giới với 150.000 bệnh nhân với số lượng nghiên cứu nhiều nhất và thời gian theo dõi lâu nhất. Các phân tích tổng hợp đã cho thấy stent tự tiêu Absorb giúp bảo tồn chức năng sinh lý, hình dạng ĐMV và kết cục về mặt lâm sàng có nhiều hứa hẹn. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về stent tự tiêu Absorb. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng stent tự tiêu Absorb (BVS)” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 12 tháng) của stent tự tiêu Absorb (BVS) trong can thiệp động mạch vành. 2. Đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian sau can thiệp với stent tự tiêu Absorb (BVS) bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch vành trên chụp mạch (QCA). 2. Tính thời sự của luận án Luận án được bắt đầu thực hiện từ năm 2013, thời điểm mà các nghiên cứu với stent tự tiêu nói chung và stent tự tiêu Absorb nói riêng có những kết quả bước đầu rất hứa hẹn trong điều trị hẹp ĐMV. Trong bối cảnh các bệnh lý không lây nhiễm trong đó có hẹp ĐMV ngày càng thường gặp tại Việt Nam và trên thế giới, cùng sự gia tăng của các bệnh lý liên quan như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu. Do đó, đề tài này là cần thiết trong thời điểm này ở Việt Nam. 3. Những đóng góp khoa học trong luận án Đây là nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp đặt stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) cho những bệnh nhân có tổn thương mới ĐMV và nghiên cứu mức độ hẹp lòng ĐMV sau can thiệp (LLL) với kĩ thuật này tại Việt Nam. Kết quả của nghiên cứu cho thấy: Kết quả sớm (ngay sau can thiệp): Thành công của đặt stent Absorb là 97,5%. Thành công của thủ thuật là 96,25%. Biến cố liên quan đến stent Absorb (DoCE) quanh thủ thuật là 1,25%. Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời là: 2,890,05mm. Các yếu tố làm tăng mức độ mở rộng lòng mạch tức thời là: hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, tuổi
Kết quả trung hạn, tại thời điểm 12 tháng: Tỷ lệ bệnh nhân không bị đau thắt ngực là: 93,6%. Tỷ lệ dùng DAPT đến 12 tháng là 57%. Biến cố gộp liên quan đến stent Absorb (DoCE) là: 3,75% trong đó tử vong do tim mạch là 1,25%, nhồi máu cơ tim liên quan đến mạch đích (TV- MI) là 2,5%, tái can thiệp tổn thương đích do thiếu máu (ID-TLR) là 0%. Huyết khối trong stent Absorb là: 1,25%. Sau thời gian trung bình 15,5  7,3 (tháng) cho thấy: Góc tổn thương tăng lên so với sau can thiệp là 3,553,72 độ; Tỷ lệ mất nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi ĐMV 0%; Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) là 0,250,44mm; Tỷ lệ tái hẹp đáng kể trong stent (>50%) là 8,2% trong đó tái hẹp lan toả là 6,1%, tái hẹp khu trú là 2,1%. Tái hẹp trong stent: 100% sau 12 tháng, 100% có chẩn đoán ban đầu là HCVC, 75% trên stent của ĐMLTTr, 50% không triệu chứng. Không tìm thấy sự liên quan của các yếu tố (tuổi, giới, tình trạng lâm sàng, đặc điểm tổn thương ĐMV, kỹ thuật can thiệp ĐMV…) đến mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian. Không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ hẹp lòng ĐMV với biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE). 4. Bố cục của luận án Luận án có 150 trang (không bao gồm phụ lục và tài liệu tham khảo), đặt vấn đề 2 trang, gồm 4 chương; chương 1. Tổng quan: 38 trang, chương 2. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: 18 trang, chương 3. Kết quả nghiên cứu: 37 trang, chương 4. Bàn luận: 48 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến nghị và Hạn chế đề tài: 5 trang. Luận án có 20 bảng, 30 hình, 29 biểu đồ, 221 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 214 tiếng Anh). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các loại stent động mạch vành 1.1.1. Stent kim loại thường Stent kim loại thường (Bare Metal Stent - BMS) có tỷ lệ TLR giảm xuống còn khoảng 20% sau 1 năm sau khi đặt BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái can thiệp này còn khá cao do tăng sinh nội mạc gây tái hẹp trong stent. 1.1.2. Stent kim loại có phủ thuốc 1.1.2.1. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ đầu Stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent – DES) thế hệ đầu gồm hai loại là các stent phủ thuốc sirolimus (Sirolimus-Eluting Stents - SES) và các
stent phủ thuốc paclitaxel (Paclitaxel-Eluting Stents – PES). Các nghiên cứu nền tảng đầu tiên đầu tiên với DES thế hệ đầu như RAVEL, SIRIUS, TAXUS cho thấy giảm MACE đáng kể so với BMS sau 1 năm theo dõi (5,8% so với 28,8%). Tỷ lệ tái hẹp lại giảm đáng kể ở nhóm SES (14,3%) và nhóm PES (21,7%) khi so với nong bóng đơn thuần (44,6%). Phân tích tổng hợp với thời gian 4 năm cho thấy DES thế hệ đầu làm giảm TLR nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí làm tăng huyết khối trong stent muộn (5,7%) so với BMS 1.1.2.2. Stent kim loại có phủ thuốc thế hệ mới Các DES cải tiến thuốc ức chế tăng sinh: điển hình là Sirolimus (SES) và các đồng phân của nó (Everolimus - EES, Biolimus - BES, Tacrolimus - TES, Zotarolimus – ZES). Các phân tích tổng hợp so sánh DES thế hệ đầu và DES thế hệ sau cho thấy, EES và ZES có hiệu quả tương đương SES nhưng tốt hơn PES; tuy nhiên chỉ có EES là giảm đáng kể NMCT và huyết khối trong stent nên được coi là DES an toàn nhất tại thời điểm này. Các DES cải tiến polymer tẩm thuốc: polymer tự tiêu polymer tự tiêu là BioMatrix (Biosensors) và Synergy (Boston Scientific). Các nghiên cứu ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 và LEADERS cho thấy TLR và HK trong stent sau 4 năm thấp hơn ở nhóm DES polymer tự tiêu khi so với SES thế hệ đầu có polymer bền vững, đặc biệt là tỷ lệ huyết khối rất muộn trong stent. Nghiên cứu ISAR TEST 4 kết quả sau 10 năm cho thấy MACE và HK trong stent là tương đương giữa hai nhóm BES có polymer tự tiêu và EES có polymer bền vững. Các DES không polymer: thuốc chống tái hẹp được đưa vào các lỗ nhỏ khoan trên bề mặt của stent và được giải phóng trong vòng 1 tháng từ khi đặt vào ĐMV, như Coroflex ISAR (B.Braun) và Biofreedom (Biosensors), có lợi thế hơn BMS trên những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao chỉ dùng DAPT
mạch cấp, và đến giai đoạn tiếp theo sẽ được hấp thu hoàn toàn, giúp bảo tồn các tính năng sinh học của mạch máu. Có hai loại chất liệu chính: chất liệu polymer có thể phân rã bằng cách thuỷ phân, và chất liệu kim loại có thể tự tiêu như các hợp kim của Magne. Stent tự tiêu Absorb có chất liệu là polymer. 1.2.1. Chất liệu Stent tự tiêu Absorb (Abbott Vascular, Hoa Kỳ) được nghiên cứu trong Thử nghiệm lâm sàng ABSORB Cohort A (ABSORB 1.0 – thế hệ đầu tiên) và tiếp theo là Thử nghiệm ABSORB Cohort B (ABSORB Revision 1.1 – thế hệ thứ hai), còn thế hệ thứ ba đang được phát triển (Falcon). Chất liệu của khung stent Absorb được làm bằng poly L-lactide acid (PLLA). Chất liệu PLLA được sử dụng trong nhiều dụng cụ y học như chỉ khâu tự tiêu, dụng cụ cấy ghép mô mềm, dụng cụ cấy ghép xương, và chất trung gian thận nhân tạo. 1.2.2. Thiết kế Thế hệ đầu tiên ABSORB 1.0 là khung PLLA có kích thước 1,4mm, độ dày mắt stent là 150μm. Khung stent được phủ một lớp mỏng với tỷ lệ 1:1 poly-D, L-lactide acid (PDLLA) và 8,2g thuốc chống tăng sinh everolimus. Lớp PDLLA này có khả năng điều tiết giải phóng everolimus với mục tiêu là 80% sẽ được giải phóng trong vòng 30 ngày. Dù chất liệu stent không cản quang nhưng nó có hai dấu ấn bằng platinium ở đầu xa và đầu gần cho phép quan sát được trong quá trình can thiệp ĐMV và đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Stent được làm nở bằng bóng. 1.3. Các nghiên cứu với stent Absorb 1.3.1. Nghiên cứu ABSORB Cohort A Stent tự tiêu ABSORB thế hệ đầu (Revision 1.0) thực hiện trên 30 BN nguy cơ tim mạch thấp, có một tổn thương mới ĐMV, ngắn 8-14mm. Sau 4 năm theo dõi, MACE là 3,4% và không có HK trong stent, đặc biệt không có MACE từ 6 tháng đến 5 năm tiếp theo. LLL sau 6 tháng là 0,43mm thấp hơn các nghiên cứu trước đó với BMS (>0,8mm) nhưng cao hơn nhiều so với stent kim loại phủ everolimus Xience V (0,11mm).
1.3.2. Nghiên cứu ABSORB Cohort B Nghiên cứu stent tự tiêu Absorb thế hệ thứ hai (Revision 1.1), tiến cứu, mở bao gồm 101 bệnh nhân có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV với chiều dài ≤14mm. Theo dõi âm sàng trong viện, sau 30 ngày, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và hàng năm đến 5 năm, đánh giá kết quả bằng IVUS và OCT. Sau 6 tháng, LLL là 0,19±0,18mm, với giảm tương đối diện tích lòng mạch tối thiểu 5,4% trên IVUS. Sau 1 năm, LLL là 0,27±0,32mm, tương tự với EES là Xience V (0,23±0,29mm). MACE sau 1 năm là 7,1%. Sau 2 năm, LLL là 0,27±0,20mm; MACE là 9,0%; trong đó NMCT là 3,0%, tái can thiệp mạch vành là 6,0%, không có trường hợp nào tử vong. 1.3.3. Nghiên cứu ABSORB II Nghiên cứu ABSORB II, là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, ngẫu nhiên so sánh stent tự tiêu Absorb với EES trong điều trị tổn thương hẹp mới ĐMV, gồm 501 BN được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 2:1. Kết quả sau 1 năm: MACE tương đương giữa hai nhóm (5% so với 3%, p=0,35), HK trong stent cao hơn (0,9% so với 0%). 1.3.4. Nghiên cứu ABSORB III Là nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm 2008 bệnh nhân tỷ lệ 2:1 so sánh stent Absorb với EES (686 bệnh nhân). Kết quả sau 1 năm: TLF tương đương giữa Absorb và EES (7,8% so với 6,1%, p=0,16). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong tim mạch (0,6% so với 0,1%, p=0,29), TV-MI (6,0% so với 4,6%, p=0,18), hay ID-TLR (3,0% so với 2,5%, p=0,50), HK trong stent (1,5% so với 0,7%, p=0,13). 1.3.5. Nghiên cứu ABSORB China Nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh Absorb với EES được thực hiện tại Trung Quốc, có 1 đến 2 tổn thương mới ĐMV Kết quả sau 1 năm. Kết quả tức thời: Tương đương giữa Absorb và EES về thành công về đặt stent Absorb (98% so với 99,6%; p=0,22) và thành công của thủ thuật (97% và 98,3%; p=0,37). Kết quả sau 1 năm: Absorb và EES tương đương về TLF ( 3,4% so với 4,2%, p=0,62), HK trong stent (0,4% so với 0,0%, p=1,00) và LLL (0,19±0,38mm so với 0,13±0,38mm, p>0,05). 1.3.6. Nghiên cứu ABSORB Japan Là nghiên cứu mù đơn, đa trung tâm, có đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế để chứng nhận sử dụng stent tự tiêu Absorb tại Nhật Bản, BN có
1 đến 2 tổn thương mới Kết quả sau 1 năm: Absorb tương đương EES về TLF (4,2% so với 3,8%, p không kém hơn là
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL có hẹp đáng kể ĐMV được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai và được chỉ định xét can thiệp động mạch vành. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN Khi bệnh nhân có đủ các đặc điểm sau: >18 tuổi, tổn thương mới ĐMV, chỉ một tổn thương trên một ĐMV, đường kính tham chiếu ĐMV tại vị trí tổn thương đo theo QCA là 2,5mm đến 3,75mm, chiều dài tổn thương đo theo QCA ≤ 28mm, mức độ hẹp là ≥70% đường kính tham chiếu ĐMV, đặt 1 stent Absorb. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN Khi bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau: Suy tim nặng, sốc tim, chống chỉ định với heparin, aspirin, clopidogrel, tổn thương tái hẹp trên stent cũ, tổn thương tại thân chung ĐMV trái hoặc canxi hóa nặng, bệnh lý khác kèm theo mà thời gian sống thêm ước tính
Các bệnh nhân được chuẩn bị như chụp và can thiệp ĐMV thường quy trong phòng thủ thuật. 2.2.4.2. Kỹ thuật đặt stent Absorb thông thường Nong bóng chuẩn bị tổn thương trước khi đặt stent. Đưa stent Absorb theo hệ thống vào đúng vị trí tổn thương. Bơm nở stent 2atm/mỗi 5 giây cho đến khi làm nở hoàn toàn stent. Lên áp lực chính danh duy trì trong ít nhất 30 giây. Lên bóng nong thêm với áp lực phù hợp để bóng nở không to hơn quá 0,5mm so với kích thước chính danh của stent. Thuốc cản quang được bơm vào ĐMV để chụp kiểm tra kết quả sau đặt Stent. Nếu mức độ hẹp tồn lưu trên phim chụp < 20%, dòng chảy trong ĐMV trở lại bình thường (TIMI-3), không bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối, stent nở hết và áp sát tối ưu thì tất cả các dụng cụ được rút ra ngoài. BN được chụp lại ĐMV lần cuối và thủ thuật sẽ kết thúc tại đây. 2.2.4.3. Kỹ thuật đặc hiệu cho stent Absorb (PSP) - P: Prepare the vessel (chuẩn bị tốt tổn thương) bằng nong bóng trước. - S: Size the vessel appropriately (đo đạc chính xác kích thước mạch) sử dụng stent với kích thước hợp lý nhất. Cụ thể đường kính stent: + Là 2,5mm nếu ĐK tham chiếu mạch vành ≥2,5mm và
cầu), fibrinogen. - Hình ảnh điện tâm đồ: tính chất nhịp (xoang hay không xoang), rối loạn nhịp (có/ không), tần số , tính chất đoạn ST và sóng T. - Hình ảnh siêu âm tim: kích thước buồng tim, thể tích buồng tim, chức năng tâm thu thất trái, áp lực động mạch phổi, mức độ hở hai lá phối hợp. - Đặc điểm hình ảnh trên chụp mạch vành chuẩn và phân tích QCA: Các chỉ số đánh giá mức độ tổn thương: đường kính lòng mạch nhỏ nhất (MLD, mm), đường kính lòng mạch tham chiếu (RD, mm), chiều dài tổn thương (mm), mức độ hẹp của đường kính lòng mạch (DS, %), góc gập của tổn thương (độ). Các chỉ số đánh giá kết quả: Mức độ mở rộng lòng mạch tức thời (Acute gain) (mm)= MLD sau can thiệp - MLD trước can thiệp. Co hồi cấp tuyệt đối của stent (mm) = MLD sau khi lên bóng nong thêm (hoặc bóng stent) – MLD cuối cùng. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian (LLL – Late lumen loss) (mm) = MLD sau can thiệp – MLD sau thời gian nghiên cứu. Thay đổi góc tổn thương sau đặt stent (độ) = Góc tổn thương trước đặt stent - Góc tổn thương sau đặt stent. Thành công đặt stent Absorb: là làm nở stent Absorb thành công tại vị trí tổn thương đích, với hẹp tồn dư
Consortium (ARC). Tái hẹp trong stent động mạch vành theo phân loại Mehran 1999 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCTKSTCL, NMCTSTCL phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 12/2013 đến 12/2017. 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Lâm sàng Nhóm NC có 80 BN, với 54 nam (67,5%) và 26 nữ (32,5%), tỉ số nam/ nữ là 2,08/1. Tuổi trung bình chung là 63,58  9,21. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: THA (60%), hút thuốc lá (26,3%), ĐTĐ (22,5%), RLLM (7,5%)… Chẩn đoán lâm sàng: ĐTNÔĐ (40%), ĐTNKÔĐ (40%), NMCTSTCL (15%), NMCTKSTCL (5%). Tổng số NMCT là 20%. Tổng số HCVC là 60%. Tỷ lệ HCVC/ĐTNÔĐ là 1,5. Mức độ đau thắt ngực (theo CCS): 100% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực với các mức độ khác nhau trong đó: Nhóm ĐTNÔĐ (N=32) có 100% CCS2; Nhóm HCVC (N=48) có 79,2% CCS3 và 20,8% CCS4. Tình trạng suy tim: Nhóm không NMCT (N=64) có 75% NYHA1, 21,9% NYHA2 và 3,1% NYHA3; Nhóm NMCT (N=16) có 87,5% Killip1, 12,5% Killip2. Tỷ lệ dùng kháng kết tập tiểu cầu kép là 100%, trong đó: Aspirin + Clopidogrel (90%), Aspirin + Ticagrelor là (10%). Tỷ lệ dùng liều nạp là: 90%. Tỷ lệ dùng chống đông đường uống + kháng kết tập tiểu cầu kép là: 1,25%. 3.1.2. Cận lâm sàng Đường máu trung bình là 6,30 (mmol/L). Chức năng thận: Ure 5,70 (mmol/L) và Creatinin 90,5 (µmol/L). Nồng độ CK là 336,4  787,7 (U/L), CK-MB là 43,4  106,2 (U/L) và Troponin T là 0,43  1,35 (ng/mL). Nhịp xoang là 68 ca (85%); tỷ lệ các rối loạn nhịp tim là 12 ca
(15%) gồm rung nhĩ (9%), ngoại tâm thu thất (3,75%), nhịp bộ nối (1,25%), ngoại tâm thu nhĩ (1,25%), blốc nhánh phải (1,25%). Đường kính tâm trương thất trái 45,78  4,25 (mm); đường kính tâm thu thất trái 28,76  4,95 (mm). Phân suất tống máu (EF) trung bình là 65,15 ± 9,59 (%). 3.1.3. Kết quả chụp động mạch vành 3.1.3.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành Đường vào: động mạch quay phải 77 ca (96,2%), động mạch đùi phải 3 ca (3,8%). Tổng thời gian thủ thuật là 41,0  13,0 (phút). Lượng cản quang được sử dụng trung bình là 151,0  44,03 (ml). 100% có 1 tổn thương và 1 nhánh ĐMV tổn thương. Ưu năng vành trái với 76 ca (95%). Vị trí tổn thương ĐMV gồm: động mạch liên thất trước có 51 ca (63,8%), động mạch mũ có 14 ca (17,5%) và ĐMV phải có 15 ca (18,7%). ĐK mạch tham chiếu là 3,530,32 (mm); chiều dài tổn thương là 20,974,49 (mm). Góc tổn thương ĐMV là 32,5715,07 (độ). Đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD) là 0,540,30 (mm). Phần trăm hẹp (%DS) là 86,6310,85 (%). Tổn thương típ A+B1 là 64 ca (80%). Tổn thương chỗ chia đôi là 38 ca (47,5%). 3.1.3.2. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành Nong bóng chuẩn bị: 78 ca (97,5%); ĐK bóng là 3,110,33 (mm); chiều dài bóng là 18,652,51 (mm); áp lực lên bóng là 12,463,25 (atm). Stent Absorb: tỷ lệ stent/bệnh nhân là 1/1; đk stent là 3,240,33 (mm); chiều dài stent là 25,563,98 (mm); áp lực lên stent tối đa là 11,482,97 (atm). Nong bóng thêm: 79 ca (98,8%); ĐK bóng là 3,380,33 (mm); chiều dài bóng là 18,002,81 (mm); áp lực lên bóng tối đa là 19,343,43 (atm). Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật PSP là 62,5%.
3.2. Kết quả sớm và trung hạn của stent Absorb 3.2.1. Kết quả sớm (ngay sau can thiệp) mm Biểu đồ 3.1. Độ mở rộng lòng mạch tức thời sau can thiệp (N=80) Lâm sàng ngay sau can thiệp: Hết đau thắt ngực là 66 bệnh nhân (82,5%). NMCT quanh thủ thuật là 1 ca (1,25%). Rối loạn nhịp còn 8 ca (10%). Chụp mạch (QCA) sau can thiệp: Góc tổn thương là 26,9714,09 (độ); góc tổn thương giảm ở nam ít hơn nữ (4,960,44 độ so với 6,910,84 độ, p=0,027), ở tuổi
3.2.2. Kết quả trung hạn Tại thời điểm 12 tháng, có 79 ca: Không đau thắt ngực là 74 ca (93,6%). Dùng DAPT: đến 6 tháng là 100%, đến 12 tháng là 57%. Rối loạn nhịp tim có 3 ca (3,75%). Siêu âm tim: EF là 68,3±11,5 (%). Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 3,75% gồm: 1 ca đột tử không rõ nguyên nhân (1,25%), 2 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ phạm (2,5%) và không ca nào (0%) tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu (ID-TLR). Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là 1,25% là một ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp được xác định là huyết khối trong stent có thể. Không có ca nào tai biến mạch não (TBMN). % Biểu đồ 3.2. Biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) trung hạn 3.2.3. Kết quả theo dõi thực tế Tổng số 79 ca theo dõi lâm sàng thực tế tại thời điểm kết thúc NC là 17,86,0 (tháng): Không đau thắt ngực là 60 ca (75,9%). Dùng DAPT là 16 ca (20%). Tỷ lệ biến cố gộp liên quan đến stent (DoCE) là 7,5% gồm: 1 ca đột tử không rõ nguyên nhân được xếp loại tử vong do tim mạch (1,25%), 5 ca nhồi máu cơ tim liên quan đến tổn thương thủ phạm (6,25%) và 2 ca tái can thiệp tổn thương thủ phạm do thiếu máu (ID- TLR) trong đó có 2 ca NMCT (2,5%). Tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb là 2 ca (2,5%) gồm: một ca huyết khối trong stent chắc chắn tại thời điểm 34 tháng sau can thiệp và một ca đột tử tại thời điểm 2 tuần sau can thiệp được xác định là huyết khối trong stent có thể (1,25%). Không có ca nào tai biến mạch não (TBMN). 3.3. Mức độ hẹp lòng động mạch vành theo thời gian
Tổng số 49 ca chụp lại ĐMV (61,25%) sau thời gian 15,57,3 (tháng): Góc tổn thương khi chụp lại là 29,2614,39 (độ); góc tổn thương sau 12 tháng lớn hơn trước 12 tháng. Đường kính lòng mạch tối thiểu là 3,100,68 (mm). Phần trăm hẹp là 10,7417,51 (%). Có 4 bệnh nhân (8,2%) hẹp đáng kể >50% đường kính mạch. Có 3 ca (6,2%) hẹp lan toả và một ca (2,1%) hẹp khu trú. Tái hẹp đáng kể: 100% là HCVC đầu vào; 75% là tái hẹp stent tại động mạch liên thất trước; 50% không có triệu chứng. Mức độ hẹp lòng ĐMV theo thời gian (LLL) có hiệu chỉnh theo đường kính lòng mạch tham chiếu là 0,250,44 (mm). CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên cứu khá trẻ, chỉ là 63,58  9,21 (năm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi, cũng như các khuyến cáo sử dụng stent tự tiêu trên những bệnh nhân có thời gian sống ít nhất là 1 năm để hưởng lợi các lợi thế rõ rệt của BVS sau thời gian tiêu hoàn toàn. Bảng 4.1. Đặc điểm chung so sánh với các nghiên cứu khác Chúng Absorb Absorb Absorb Thông số tôi China Japan III Tuổi (năm) 63,6 57,2 67,1 63,5 Giới nam (%) 67,5 71,8 78,9 70,7 Tăng huyết áp (%) 60,0 58,8 78,2 84,9 Đái tháo đường (%) 22,5 25,2 36,1 31,5 Hút thuốc lá (%) 26,3 32,8 19,9 21,3 Hội chứng vành cấp (%) 60 77,7 8,8 32,7 Khi so sánh giữa hai nhóm BN trẻ tuổi (
So sánh kết quả can thiệp tức thời giữa hai nhóm giới tính cho thấy, thay đổi góc tổn thương ngay sau can thiệp ở nam ít hơn nữ (4,96 độ so với 6,91 độ; p=0,027). Tuy nhiên DoCE giữa hai nhóm là tương đương. Nghiên cứu của Baquet cho thấy, nữ giới có tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích (7,5% so với 12,4%; p=0,51) và huyết khối (1,2% so với 2,7%; p=0,20) có xu hướng thấp hơn tuy không có ý nghĩa thống kê so với nam giới. Và nữ giới được coi là một yếu tố mang tính bảo vệ khi can thiệp đặt stent tự tiêu, có thể do một phần liên quan đến mức độ ít phức tạp hơn của tổn thương ĐMV. Trái lại, nghiên cứu IT-DISAPPEARS lại chỉ ra giới nữ là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng DoCE trên các bệnh nhân có tổn thương dài và/hoặc lan toả. Trong nghiên cứu AIDA, không có sự khác biệt về biến cố mạch đích và huyết khối giữa hai nhóm Absorb và EES trên những bệnh nhân nữ. Tuy nhiên trên bệnh nhân là nam, tỷ lệ huyết khối trong nhóm Absorb là cao hơn đáng kể và nguy cơ biến cố mạch đích cũng lớn hơn. 4.1.1.3. Đái tháo đường Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi là 22,5% thấp hơn một số nghiên cứu khác nhưng cao hơn nghiên cứu FRACE ABSORB là 16,0%. Chúng tôi không thấy sự khác biệt về mức độ đau thắt ngực, tình trạng khó thở, cũng như kết quả QCA can thiệp ĐMV và DoCE sau thời gian theo dõi. Đái tháo đường là yếu tố dự báo độc lập mạnh các biến cố của can thiệp, do tăng kết tập tiểu cầu, tăng viêm và rối loạn chức năng nội mạc, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Ngược lại bệnh ĐMV là nguyên nhân của 80% tử vong và 75% nhập viện trên những bệnh nhân đái tháo đường. 4.1.1.4. Lâm sàng vào viện Hội chứng vành cấp: chiếm 60% các bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ này cũng tương đồng với một số nghiên cứu. Khi so sánh với nhóm ĐTNÔĐ, độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp ở nhóm HCVC nhiều hơn (2,970,06mm so với 2,770,07mm; p=0,048). Tuy nhiên phần trăm hẹp tồn dư và thay đổi góc tổn thương không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Về lâm sàng thì tỷ lệ hết hoàn toàn đau thắt ngực ít hơn (72,9% so với 96,9%; p=0,006), tuy nhiên, DoCE không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau thời gian theo dõi. Theo các nghiên cứu, trong HCVC, đường kính tham chiếu mạch thủ phạm là khá lớn và tổn thương xơ vữa
mềm giúp stent tự tiêu có thể áp sát thành mạch về mặt lý thuyết. Một phân tích gộp với 2318 bệnh nhân HCVC được đặt stent tự tiêu, thời gian theo dõi trung hạn, trung bình 9,5 tháng cho thấy tỷ lệ huyết khối cao hơn (2,3% so với 1,08%; p=0,03), tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích cao hơn (3,5% so với 2,5%; p=0,04) khi so sánh với nhóm EES. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác, HCVC lại được coi là yếu tố tiên lượng đáng kể làm giảm tỷ lệ DoCE. Nhồi máu cơ tim: 20% trong đó 5% là NMCTKSTCL và 15% là NMCTSTCL. Tỷ lệ này là khá cao trong các nghiên cứu chung về stent tự tiêu không tính các nghiên cứu riêng về các bệnh nhân bệnh hội chứng vành cấp hay nhồi máu cơ tim. Nhóm NMCT có kết quả tốt hơn nhóm không NMCT về kết quả can thiệp theo QCA với độ mở rộng lòng ĐMV ngay sau can thiệp nhiều hơn (3,210,09mm so với 2,810,05mm; p0,05). Về lý thuyết cho thấy NMCT cấp là nhóm bệnh lý có thể có lợi ích từ BVS. Có một số lý do có thể giải thích hiện tượng này như: tổn thương hay gặp là đoạn gần các mạch máu lớn, ít phức tạp, ít can xi hoá và có vỏ mỏng với nhân hoại tử mềm. Với đặc điểm tổn thương này sẽ không cần phải chuẩn bị tổn thương một cách kỹ càng mà BVS vẫn nở tốt dù mắt stent dày và mềm. Một nghiên cứu gộp về NMCTSTCL cho thấy DoCE sau 1 năm là tương đương giữa hai nhóm Absorb và EES (5,3% so với 5,6%; p=0,91). Nghiên cứu TROFI cho thấy đáp ứng liền nội mạc sau can thiệp NMCTSTCL của Absorb là tốt hơn so với EES. 4.1.1.5. Tỷ lệ dùng DAPT Tỷ lệ sử dụng DAPT tại thời điểm 12 tháng của nghiên cứu chúng tôi khá thấp (40%), mặc dù tỷ lệ HCVC cao (60%) cần tuân thủ DAPT kéo dài đến trên 12 tháng theo các hướng dẫn điều trị của ESC và AHA/ACC tại thời điểm đó. Các nghiên cứu được thiết kế sau này ngoài Absorb II với thời gian dùng DAPT theo quy trình bắt buộc ít nhất 6 tháng, còn lại Absorb III, Absorb China, Absorb Japan… đều bắt buộc sử dụng DAPT ít nhất 12 tháng. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều được bắt đầu tiến hành từ năm 2016 trở về sau, khi mà kết quả của các nghiên cứu ban đầu trước đó cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent Absorb có xu hướng cao hơn DES, nên quy trình thiết kế với thời gian sử dụng DAPT dài hơn và chặt chẽ hơn.Các hướng dẫn cập nhật về thời gian dùng DAPT của ESC 2017 đối