Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: Elysale Elysale | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ MAY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Thế May, Đoàn Quốc Hưng (2019). Kết quả bước đầu phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ với đường vào từ ngực trái điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tạp chí nghiên cứu y học, trường Đại học Y Hà Nội, 117(1), 119-125. 2. Nguyễn Thế May, Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Công Huy, Tiêu Công Quyết, Lê Minh Sơn, Đoàn Quốc Hưng (2020). Nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, (29), 46-50. 3. Nguyễn Thế May, Đoàn Quốc Hưng (2020). Kết quả trung hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ qua ngực trái điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tạp chí Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, (30), 168-175. 4. Nguyen The May, Nguyen Huu Uoc, Pham Huu Lu, Phung Duy Hong Son, Vu Ngoc Tu, Nguyen Viet Anh, Do Nam Khanh, Vu Kim Duy, Vo Hoang Long, Đoan Quoc Hung (2020). An Initial 5- Year Experience of 365 Cases Undergoing the Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Nuss Procedure (VATS-NUSS) for Pectus Excavatum in Single Institution in Vietnam, SAGE Open Medicine.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống. Đây là dị dạng thành ngực phổ biến nhất trong các dị dạng bẩm sinh của thành ngực (khoảng 90%). Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng 1/1000 - 1/400 trẻ sinh ra sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4: 1. Dị tật này cũng thường gặp ở người châu Á và ít xảy ra ở người châu Phi. Trẻ càng lớn, dị tật lõm ngực biểu hiện càng rõ và thường nặng nhất ở thời kỳ dậy thì. Lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức năng tim - phổi, tâm lý - thẩm mỹ của người bệnh nên cần điều trị phẫu thuật. Phẫu thuật Nuss sửa chữa lõm ngực bẩm sinh được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1986 bởi tác giả Donald Nuss đã mang lại kết quả vượt trội so với những phương pháp phẫu thuật trước đó. Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ trong điều trị lõm ngực bẩm sinh đã được thực hiện từ tháng 6 năm 2010. Đến nay, đã có một số lượng lớn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp này. Với mục tiêu đánh giá toàn diện về đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật, đặc biệt là kết quả trung và dài hạn của phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ đã được triển khai, luận án “Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Mô tả chi tiết, toàn diện những đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, tính chất tổn thương của lõm ngực bẩm sinh ở nhóm có chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ phục hình lồng ngực. Đồng thời đưa ra những nhận xét về chỉ định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh với các mức độ và thể bệnh khác nhau tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Nhận xét này là căn cứ tham khảo cho các phẫu thuật viên trong xét chỉ định phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực. - Nghiên cứu đã đưa ra quy trình kỹ thuật hoàn thiện cũng như chỉ ra những điểm mấu chốt về kỹ thuật của phương pháp Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đặc biệt là phẫu thuật Nuss cải tiến với đường tiếp cận từ ngực trái, giúp phẫu thuật điều trị lõm ngực đạt kết quả tốt không có tai biến lớn. Nghiên cứu có giá trị nhất định trong đào tạo và ứng dụng, triển khai kỹ thuật, cũng như cung cấp nền tảng số liệu vào kho dữ liệu ở Việt Nam và cho các nghiên cứu sau này - Nghiên cứu đã đánh giá chi tiết kết quả trung và dài hạn cũng như khẳng định hiệu quả của phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức một cách khoa học với những kết quả điều trị thuyết phục tương đương với kết quả phẫu thuật ở các nước tiên tiến trên thế giới. - Nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh nên được phẫu thuật trước 18 tuổi và những trường hợp lõm ngực nặng, phức tạp nên đặt 2 thanh kim loại để đạt kết quả tốt nhất. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 134 trang, với 4 phần chính: - Đặt vấn đề 2 trang - Chương I: Tổng quan tài liệu 34 trang - Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang - Chương III: Kết quả nghiên cứu 25 trang - Chương IV: Bàn luận 43 trang - Kết luận 2 trang - Kiến nghị 1 trang Luận án có 30 bảng, 45 hình và 11 biểu đồ; 120 tài liệu tham khảo gồm 19 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng Anh. 4 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm bệnh lý lõm ngực bẩm sinh 1.1.1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng lâm sàng lõm ngực bẩm sinh chủ yếu biểu hiện ở sự ảnh hưởng đến hai chức năng quan trọng: chức năng tim mạch và chức năng hô hấp. Triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện thường gặp sau: Mệt mỏi, hồi hộp; thở nhanh nông, thiếu sức, hụt hơi khi làm việc, khi chơi thể thao; đau vùng trước ngực, đau tức khi ăn uống, gắng sức. Đau vùng trước ngực là triệu chứng thường thấy ở trẻ lõm ngực, đặc biệt ở những trường hợp lõm ngực nặng... 1.1.2. Triệu chứng thực thể Dáng điển hình của lõm ngực là bệnh nhân gầy, có thể vẹo cột sống, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên. Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng hoặc không đối xứng, điểm lõm sâu nhất thường nằm giữa ngực và ngay trên mũi ức nếu lõm đối xứng, hoặc nằm lệch về một bên nếu lõm lệch tâm. 1.1.3. Ảnh hưởng tâm lý – thể chất Trẻ nhỏ bị lõm ngực do chưa nhận thức được về hình thể lồng ngực nên thường không thay đổi tâm lý. Tuy nhiên, khi đến tuổi dậy thì hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ về hình dáng lồng ngực của mình nên hay xa lánh bạn bè, né tránh các tình huống cởi áo trước mặt trẻ khác. Trẻ lõm ngực thường gầy, thể chất phát triển kém, sa sút thể lực so với bạn bè cùng trang lứa, thiếu sức chịu đựng khi tập luyện.
4 1.2. Phân loại lõm ngực bẩm sinh Có nhiều cách phân loại lõm ngực bẩm sinh như: Phân loại theo Donald Nuss; phân loại theo Hyung Joo Park; phân loại theo vị trí, diện lõm và độ lõm; phân loại mức độ lõm theo chỉ số Haller... Trong đó, phân loại theo Hyung Joo Park thường được áp dụng nhất vì cách phân loại này đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ và góp phần định hướng cách uốn thanh kim loại trong quá trình phẫu thuật: Theo cách phân loại của Hyung Joo Park, lõm ngực bẩm sinh được chia thành: * Loại 1: Lõm đối xứng - Loại 1A: lõm ngực đồng tâm khu trú, đối xứng, lõm sâu ở phần dưới xương ức - Loại 1B: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng, nông, rộng, đối xứng * Loại 2: Lõm không đối xứng - Loại 2A: lõm lệch tâm, tâm xương ức nằm ở đường giữa, nhưng hố lõm nằm ở một bên xương ức. + Loại 2A1: lõm ngực lệch tâm khu trú, tâm lõm nằm một bên + Loại 2A2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng, nông, rộng một bên + Loại 2A3: lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực. Đây là loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, còn gọi là lõm ngực dạng hẻm núi lớn hay lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài. - Loại 2B: loại lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia. - Loại 2C: phối hợp loại 2A và 2B.
5 1.3. Phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh 1.3.1. Chỉ định phẫu thuật Nuss Chỉ định phẫu thuật thường dựa vào 3 nhóm nguyên nhân chính: Thẩm mỹ - hình thể; Chèn ép ảnh hưởng chức năng tim – phổi; Ảnh hưởng tâm – sinh lý của trẻ. Không giới hạn về độ tuổi. 1.3.2. Kỹ thuật đặt thanh nâng ngực theo phẫu thuật Nuss Treo xương ức bằng chỉ thép để tránh tổn thương tim trong khi thao tác phẫu thuật. Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ khoảng 2 cm ở đường nách giữa hoặc đường nách trước hai bên ngực tương ứng khoang liên sườn 4-5. Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da. Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái. Qua vết rạch da bên ngực trái, luồn thanh kim loại không gỉ (đã được uốn cong) từ ngực trái qua đường hầm sang bên ngực phải và ra ngoài qua vết mổ bên ngực phải với chiều cong quay ra sau. Xoay thanh kim loại 180º để nâng phần ngực lõm lên. Cố định thanh kim loại ở hai bên ngực vào các xương sườn 4 hoặc 5 bằng dụng cụ (nẹp vít) hoặc khâu chỉ thép. Kiểm tra cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi, đóng vết mổ. 1.3.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Nội soi lồng ngực là một cải tiến đối với phẫu thuật Nuss. Nội soi có thể ở bên trái, bên phải hoặc cả hai bên đối với những bệnh nhân lõm ngực quá sâu, giúp phẫu thuật trở nên thuận lợi, đảm bảo an toàn, hạn chế biến chứng. 1.3.4. Cố định thanh kim loại: có nhiều cách cố định thanh kim loại: - Cố định thanh kim loại bằng chỉ thép - Cố định thanh kim loại bằng nẹp vít - Park cố định thanh kim loại qua 5 điểm: 2 điểm ở 2 đầu; thanh
6 tỳ vào mặt sau xương ức ở giữa; 2 đường rạch nhỏ song song với xương sườn ở 2 bên xương ức. - Dùng nẹp vít cố định 2 thanh kim loại nâng xương ức với nhau thành cầu nối ở hai đầu thanh kim loại, tránh xoay và di lệch thanh kim loại. 1.3.5. Số lượng thanh kim loại cần đặt: Sử dụng 1 thanh kim loại đối với bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì vì thành ngực còn mềm mại và dễ uốn nắn. Những bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn hơn, thành ngực cứng và khó uốn nắn, khi đó sử dụng 2 thanh thường có kết quả tốt và ổn định hơn. 1.3.6. Rút thanh kim loại: Thanh kim loại được đặt trong lồng ngực từ 2 - 4 năm tùy từng bệnh nhân: bệnh nhân còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì, rút thanh trong thời gian từ 2 đến 3 năm, bệnh nhân lớn hơn 17 tuổi có thể lưu thanh từ 3 đến 4 năm hoặc lâu hơn. 1.3.7. Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật Nuss: gồm những biến chứng trong mổ, biến chứng sớm và biến chứng muộn sau mổ: - Tràn khí khoang màng phổi - Tràn dịch khoang màng phổi, tràn máu khoang màng phổi, máu cục khoang màng phổi - Nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng thanh kim loại - Viêm phổi, xẹp phổi - Viêm màng ngoài tim - Chấn thương tim, thủng tim - Dị ứng thanh kim loại - Di lệch thanh kim loại, xoay thanh kim loại ...
7 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018. Theo dõi kết quả phẫu thuật đến tháng 6 năm 2020. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, theo dõi dọc: Hồi cứu (từ tháng 01/2015 - 12/2017 và tiến cứu từ tháng 01/2018 - 6/2020). 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính ước lượng một tỷ lệ cho một quần thể: p.(1-p) n = Z21-/2 2 Trong đó: - n: Cỡ mẫu (số bệnh nhân tối thiểu) - p: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật, ước tính là 94,3% theo tham khảo của Ngô Gia Khánh. Phẫu thuật thành công khi không phải chuyển phương pháp mổ, bệnh nhân có lâm sàng tốt và hài lòng sau mổ. - α: Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96. - : Khoảng sai lệch mong muốn so với các nghiên cứu khác, chọn  = 0,03 Thay các giá trị vào công thức, ta tính được cỡ mẫu tối thiểu là: n = 229.
8 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. Chọn tất cả những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu tại Trung tâm Tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2.3. Các bƣớc nghiên cứu Đối với nhóm hồi cứu: gồm những bệnh nhân được phẫu thuật đặt thanh kim loại từ tháng 01/2015 - 12/2017, chúng tôi thu thập các biến số nghiên cứu từ các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn, hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu theo bệnh án mẫu. Đối với nhóm tiến cứu: gồm những bệnh nhân được phẫu thuật đặt thanh kim loại từ tháng 01/2018 - 12/2018, các bước như sau: - Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn nghiên cứu. - Bước 2: Tham gia khám bệnh nhân, hoàn thành hồ sơ, xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định và chuẩn bị phẫu thuật. Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về phẫu thuật, ký cam kết phẫu thuật. - Bước 3: Tham gia phẫu thuật đặt thanh kim loại. - Bước 4: Chăm sóc bệnh nhân sau mổ, theo dõi và đánh giá kết quả của phẫu thuật đặt thanh kim loại, khám lại và thu thập số liệu sau đặt thanh kim loại. - Bước 5. Tham gia phẫu thuật rút thanh kim loại. - Bước 6: Theo dõi và đánh giá kết quả sau rút thanh kim loại. Thu thập số liệu sau rút thanh kim loại. Bệnh nhân sau đặt thanh kim loại được phẫu thuật rút thanh kim loại theo hẹn. Khám lại bệnh nhân và đánh giá kết quả phẫu thuật theo một quy trình thống nhất đến tháng 6/2020. Thu thập và tập hợp số liệu theo mẫu nghiên cứu, phân tích và xử lý số liệu. Viết luận án và bảo vệ trước hội đồng.
9 2.4. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật - Thiết bị và dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống videos. - Dụng cụ phẫu thuật: + Thanh kim loại (thanh nâng ngực): Được làm bằng thanh thép không gỉ (niken là nguyên tố), của hãng Biomet Microfixation (Mỹ) có cỡ chẵn từ 8 inches tới 15 inches, cỡ lẻ từ 8,5 inches tới 15,5 inches. + Dụng cụ uốn thanh kim loại hãng Biomet Microfixation (Mỹ) + Dụng cụ tạo đường hầm qua trung thất trước: Pince phẫu thuật hình tim, thanh dẫn đường (hãng Biomet). + Dụng cụ xoay thanh kim loại (hãng Biomet) + Phương tiện cố định thanh kim loại: Bằng chỉ thép y tế 2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ - Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân Đặt trocar nội soi ở thành ngực trái Đặt trocar nội soi ở thành ngực phải Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật
10 - Xác định các mốc liên quan tới phẫu thuật - Đo kích thước lồng ngực và uốn thanh kim loại theo khuôn của lồng ngực bệnh nhân - Tạo đường hầm dưới da: từ chỗ rạch da đến bờ cao nhất của hố lõm - Đặt trocar nội soi: Đặt trocar 5mm ở vị trí khoang liên sườn VI – VII đường nách trước bên trái bệnh nhân, hoặc bên phải, hoặc cả hai bên ngực nếu lõm ngực nặng, phức tạp. Đưa ống kính nội soi vào khoang màng phổi qua trocar. - Tạo đường hầm xuyên qua trung thất: Dùng kẹp hình tim và thanh dẫn đường tạo đường hầm qua trung thất trước có sự quan sát của camera nội soi. - Luồn thanh kim loại nâng xương ức qua trung thất trước có hướng dẫn của camera nội soi - Nâng xương ức: Xoay thanh kim loại 180 độ theo chiều hướng lên trên, phối hợp nhịp nhàng hai bên, đẩy ngực lõm ra trước đúng vị trí mong muốn. Dưới camera nội soi, kiểm tra chảy máu và tránh kẹt phổi vào thanh kim loại. - Cố định thanh kim loại: Dưới sự quan sát của camera nội soi, cố định thanh kim loại bằng 2 vòng chỉ thép. Bên đối diện cố định thanh kim loại bằng chỉ Vicryl. - Đuổi khí khoang màng phổi, khâu da, không đặt dẫn lưu khoang màng phổi - Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặt thanh kim loại - Đánh giá kết quả phẫu thuật và theo dõi biến chứng sau đặt thanh kim loại
11 - Cho bệnh nhân xuất viện khi đủ tiêu chuẩn. Dặn dò bệnh nhân sau xuất viện - Hẹn bệnh nhân khám lại định kỳ và đánh giá kết quả phẫu thuật - Phẫu thuật rút thanh kim loại theo hẹn khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn 2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả sau phẫu thuật đặt thanh và sau phẫu thuật rút thanh kim loại theo tác giả Goretsky (2004) và Nuss (2008), kết quả trung hạn (được tính từ 6 - 30 tháng sau mổ đặt thanh kim loại), kết quả dài hạn (được tính từ trên 30 tháng sau mổ đặt thanh kim loại), các tiêu chí đánh giá như sau: Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật: có 3 mức: Rất hài lòng; Hài lòng; Không hài lòng. Đánh giá theo kết quả lâm sàng: có 4 mức độ: Kết quả rất tốt; Kết quả tốt; Kết quả khá; Kết quả kém. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống, sự hài lòng cho người bệnh, cải thiện về chuyên môn trong điều trị lõm ngực bẩm sinh. Nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học chấm Đề cương nghiên cứu sinh trường Đại học Y Hà Nội thông qua. Được sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của trường Đại học Y Hà Nội số 01 NCS17/HĐĐĐĐHYHN ngày 08 tháng 02 năm 2018.
12 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ năm 2015 đến năm 2018, tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 365 trường hợp lõm ngực bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu được ghi nhận như sau: 3.1. Đặc điểm giới tính và độ tuổi của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bổ bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi (n = 365) Giới tính Nhóm tuổi Tổng p Nam (%) Nữ (%) < 6 tuổi 1 (0,32%) 0 (0,0%) 1 (0,27%) 6 - 11 tuổi 19 (6,15%) 17 (30,36%) 36 (9,86%) 130 152 12 - 15 tuổi 22 (39,29%) (42,07%) (41,64%) < 0.001 107 111 16 - 18 tuổi 4 (7,14%) (34,63%) (30,41%) > 18 tuổi 52 (16,83%) 13 (23,21%) 65 (17,82%) Tổng 309 56 365 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (n = 309; 84,65%) cao hơn nữ giới (n = 56; 15,35%). Tỷ lệ nam/nữ = 5,67/1. Tuổi trung bình: 15.61± 3.73 (từ 5 – 27 tuổi). Nhóm tuổi từ 12 – 15 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,64%), chỉ có 1 trường hợp dưới 6 tuổi (0,27%). Có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ ở từng nhóm tuổi (p < 0,001).
13 3.2. Phân loại lõm ngực Bảng 3.2. Phân loại mức độ lõm ngực theo chỉ số Haller/CLVT (n = 365) Phân loại theo chỉ số Số bệnh nhân Tỷ lệ % Haller/CLVT Nhẹ (HI < 3,2) 76 20,82 Trung bình (HI: 3,2 - 3,5) 80 21,92 Nặng (HI: 3,6 - 6) 202 55,34 Rất nặng (HI > 6) 7 1,92 Tổng 365 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân lõm ngực nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (55,34%); Bên cạnh đó, có 7 bệnh nhân lõm ngực rất nặng (1,92%). Bảng 3.3. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park Thể lõm ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1A (Đồng tâm khu trú) 252 69,04 1B (Đồng tâm dạng phẳng) 70 19,18 2A1 (Lệch tâm khu trú) 14 3,84 2A2 (Lệch tâm dạng phẳng) 3 0,82 2A3 (Dạng hẻm núi) 1 0,27 2B (Lõm 2 bên không cân xứng) 24 6,58 2C (Phối hợp 2A và 2B) 1 0,27 Tổng 365 100 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có thể lõm ngực đồng tâm khu trú (69,04%), tiếp đến là thể đồng tâm dạng phẳng (19,18%). Các thể lõm ngực khác chiếm tỷ lệ thấp
14 3.3. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại Bảng 3.4. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại (n = 365) Số bệnh Lý do chỉ định Tỷ lệ % nhân Chỉ số Haller/ CLVT > 3,25 267 73,15 Đau ngực khi vận động 149 40,82 - Lõm ngực Khó thở khi vận động gắng 218 59,73 đang tiến triển sức - Ảnh hưởng Hụt hơi, thiếu sức khi tập luyện 203 55,62 chức năng hô Hồi hộp, nhanh mệt 298 81,64 hấp Tim lệch trái/CLVT 58 15,89 - Ảnh hưởng chức năng tim Hở van ba lá 24 6,58 mạch Hở van hai lá 14 3,84 Block nhánh phải 18 4,93 Ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ 262 71,78 Lõm ngực tái phát 5 1,37 Nhận xét: Đa số bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật có chỉ số Haller trên phim cắt lớp vi tính ngực > 3,25 (73,15%); trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân hồi hộp, nhanh mệt được chỉ định phẫu thuật là 81,64%. Có 5 trường hợp được chỉ định phẫu thuật do lõm ngực tái phát và 71,78% số bệnh nhân có ảnh hưởng tâm lý.
15 3.4. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại Bảng 3.5. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại (n = 365) Số bệnh Biến số Tỷ lệ % nhân Số lượng thanh Đặt 1 thanh 350 95,89 kim loại được đặt Đặt 2 thanh 15 4,11 Bên trái 308 84,38 Nội soi lồng ngực Bên phải 43 11,78 Hai bên 14 3,84 Hướng luồn thanh Từ trái  phải 312 85,48 dẫn đường Từ phải  trái 53 14,52 Chỉ thép (T) + 320 87,67 Vicryl (P) Chỉ thép (P) + 34 9,32 Cách cố định thanh Vicryl (T) kim loại Chỉ thép hai bên 10 2,74 Khâu chỉ Vicryl 2 1 0,27 bên Giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng 278 76,16 cứng Tai biến trong mổ (tổn thương mạch liên 1 0,27 sườn) Nhận xét: Số lượng thanh kim loại được đặt: Hầu hết bệnh nhân được đặt 1 thanh kim loại (95,89%). Không có trường hợp nào đặt đến 3 thanh kim loại. Nội soi lồng ngực: chủ yếu là bên ngực trái (84,38%). Cách cố định thanh kim loại: Đa số thanh kim loại được cố định bằng chỉ thép bên ngực trái và khâu buộc chỉ Vicryl ở ngực phải (87,67%). Đa số bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng (76,16%). Chỉ có 1 bệnh nhân tai biến chảy máu trong lúc mổ do tổn thương mạch liên sườn (0,27%).
16 3.5. Biến chứng phẫu thuật đặt thanh kim loại Bảng 3.6. Biến chứng sớm sau đặt thanh kim loại (n = 365) Biến chứng sớm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tràn khí khoang màng phổi 5 1,37 Tràn máu/dịch khoang màng phổi 2 0,55 Máu cục khoang màng phổi 1 0,27 Viêm phổi 1 0,27 Nhiễm trùng vết mổ 1 0,27 Tụ dịch vết mổ 3 0,82 Nhiễm trùng thanh kim loại 1 0,27 Xẹp phổi 3 0,82 Sốt 8 2,19 Tử vong 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sớm trong và sau mổ thấp, chủ yếu là biến chứng nhẹ. Không có trường hợp nào tử vong. Bảng 3.7. Biến chứng muộn sau đặt thanh kim loại (n = 365) Biến chứng muộn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhiễm trùng vết mổ 2 0,55 Nhiễm trùng thanh kim loại 0 0 Di lệch thanh kim loại 5 1,37 Dị ứng thanh kim loại 10 2,74 Lõm ngực tái phát 2 0,55 Lõm ngực tồn lưu 5 1,37 Tử vong 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng muộn thấp, hầu hết là những biến chứng nhẹ. Có 2 trường hợp lõm ngực tái phát (0,55%). Dị ứng thanh kim loại chiếm 2,74%. 3.6. Kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân sau mổ Trong số 365 trường hợp lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật đặt thanh kim loại, theo dõi và khám lại được 344 bệnh nhân (94,25%), 21 trường hợp mất liên lạc (5,75%). Tại thời điểm khám
17 lại cuối cùng (tháng 6/2020), có 124 bệnh nhân khám lại ở giai đoạn theo dõi trung hạn; 220 bệnh nhân khám lại ở giai đoạn theo dõi dài hạn. Trong đó, có 175 bệnh nhân đã được rút thanh kim loại. Bảng 3.8. Kết quả theo dõi trung hạn (n = 124) Chƣa rút Đã rút Tỷ lệ % thanh p Biến số thanh (n=3) chung (n=121) n % n % n (%) Tăng cân 3 100 94 77,69 78,23 1,000 Cải thiện sức khỏe, thể lực 3 100 112 92,56 92,74