Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Giá trị của neutrophil gelatinase associated lipocaline huyết tương trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và tiên lượng ở bệnh nhân điều trị tích cực

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán TTTC. Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán mức độ nặng của TTTC và điều trị thay thế thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Giá trị của neutrophil gelatinase associated lipocaline huyết tương trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và tiên lượng ở bệnh nhân điều trị tích cực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN THỊ XUÂN GIÁ TRỊ CỦA NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALINE HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu Mã số: 62720146 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
Công trình được hoàn thành tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Đặng Vạn Phước Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi ...... giờ ....., ngày ...... tháng ....... năm ............. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam. - Thư viện Khoa Học Tổng Hợp, Thành phố Hồ Chí Minh. - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (TTTC) là tổn thương cơ quan thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực (ĐTTC), TTTC gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí y tế và tăng nguy cơ bệnh thận mạn. Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ TTTC ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC khoảng 30 - 36% và mặc dù có nhiều tiến bộ quan trọng của ngành ĐTTC cũng như trong lĩnh vực điều trị thay thế thận, tỉ lệ tử vong vẫn còn cao 50-70%. Một trong những nguyên nhân làm cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC vẫn còn cao là do thiếu các dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm TTTC. Ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, nguyên nhân gây TTTC thường do nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn, thiếu máu - giảm tưới máu và thuốc gây độc thận. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH), ngoài TTTC, NGAL còn được cơ thể sản xuất để đáp ứng với phản ứng viêm, vì thế vai trò của NGAL trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH vẫn còn bị nghi ngờ và một số nghiên cứu lâm sàng về NGAL trong dự đoán TTTC ở bệnh nhân NKH cho kết quả trái chiều nhau. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Giá trị của neutrophil gelatinase associated lipocaline huyết tương trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp và tiên lượng ở bệnh nhân điều trị tích cực”. 1. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân NKH điều trị tại khoa ĐTTC nhằm 3 mục tiêu: - Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán TTTC. - Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong dự đoán mức độ nặng của TTTC và điều trị thay thế thận. - Xác định giá trị của NGAL huyết tương trong tiên lượng tử vong. 2. Tính cấp thiết đề tài: TTTC thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, tử vong ở bệnh nhân TTTC lên đến 50 – 70%, hiện chưa có điều trị đặc hiệu đối với TTTC nhưng chẩn đoán sớm có thể ngăn chặn sự tiến triển của
2 TTTC. Trên lâm sàng, chẩn đoán sớm TTTC vẫn còn là một thách thức, vì creatinin huyết thanh được dùng để chẩn đoán TTTC nhưng không giúp chẩn đoán sớm, creatinin huyết thanh chỉ tăng khi độ lọc cầu thận đã giảm nặng, sự chậm trễ làm mất đi cơ hội có thể can thiệp vào điều trị nhằm thay đổi tiên lượng. Nhờ những kỹ thuật sinh học phân tử trong lĩnh vực gen và protein, nhiều dấu ấn sinh học mới xuất hiện trong giai đoạn sớm của TTTC đã được phát hiện, trong đó neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là dấu ấn được nghiên cứu nhiều nhất vì nồng độ NGAL trong nước tiểu và trong máu tăng cao và rất sớm trong vòng 2 giờ sau khi thận bị tổn thương. 3. Những đóng góp mới của luận án: Ở bệnh nhân NKH điều trị tại khoa ĐTTC: - Nồng độ NGAL huyết tương có thể dự đoán tổn thương thận cấp xảy ra sau đó 3 ngày, với diện tích dưới đường cong ROC (AuROC) là 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89; P < 0,001), tại điểm cắt 156 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 60,0%, giá trị tiên đoán dương 9,9 %, giá trị tiên đoán âm 98,6%. - Nồng độ NGAL huyết tương có giá trị tốt trong dự đoán điều trị thay thế thận, với AuROC là 0,81 (95% CI = 0,76 - 0,86; P < 0,001), tại điểm cắt 180 ng/ml có độ nhạy cảm 83,3%, độ đặc hiệu 71,2%, giá trị tiên đoán dương 17,2%, giá trị tiên đoán âm 98,3%. 4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 114 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 phần: chương 1- Tổng quan tài liệu: 29 trang, chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu: 35 trang, chương 4- Bàn luận: 30 trang. Luận án có 29 bảng, 6 hình, 2 sơ đồ, 25 biểu đồ. Luận án sử dụng 115 tài liệu tham khảo gồm 10 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 105 tài liệu tham khảo tiếng Anh.
3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về NGAL NGAL là một protein thuộc họ lipocalin, có trọng lượng phân tử 25 Kda gồm 178 axít amin, được phân lập bởi Allen và Venge năm 1989 từ những hạt thứ cấp của bạch cầu đa nhân trung tính. Bình thường gen mã hoá để tổng hợp NGAL có ở tuỷ xương và biểu mô đại tràng, phổi, gan, thận…; đáp ứng tăng tổng hợp NGAL xảy ra khi có các tình trạng bệnh lý khác nhau như phản ứng viêm, nhiễm khuẩn, ngộ độc, thiếu máu, TTTC, và một số ung thư. 1.2. Vai trò của NGAL trong sinh lý bệnh của TTTC Khi thận bị tổn thương bởi nhiều tác nhân khác nhau, tại tế bào ống thận có hiện tượng tăng sản xuất và phóng thích NGAL vào máu và nước tiểu. NGAL được sản xuất chủ yếu ở ống thận xa, ngoài ra ống thận gần, nhánh lên quai Henle, và ống góp cũng sản xuất NGAL. Hiện tượng hoạt hoá và di trú của bạch cầu đa nhân trung tính đến thận cũng góp phần làm gia tăng nồng độ NGAL trong máu và nước tiểu. Trong quá trình TTTC, NGAL có tác dụng bảo vệ, ngăn tổn thương tế bào ống thận trong giai đoạn sớm của tổn thương thận, NGAL có tác động chống lại hiện tượng chết tế bào theo chương trình và bảo tồn sự bộc lộ N-cadherin của biểu mô ống thận, kích thích làm tăng sản xuất men bảo vệ thận heme oxygenase 1, có tác động chống lại sự oxy hoá, NGAL có vai trò trong trong quá trình tăng sinh, biệt hoá tế bào ống thận để thay thế cho các tế bào thận bị hoại tử trong giai đoạn phục hồi. 1.3. Các nghiên cứu về NGAL trong TTTC Sự tăng cao nồng độ NGAL từ rất sớm, khoảng 2 giờ sau khi thận tiếp xúc với tác nhân gây tổn thương thận đã khiến NGAL trở thành dấu ấn sinh học được nghiên cứu nhiều nhất trong các dấu ấn sinh học mới của TTTC. NGAL đã được nghiên cứu ở bệnh nhân mổ tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, bệnh nhân ghép thận, ghép gan… Phần lớn các nghiên cứu cho thấy giá trị dự đoán
4 TTTC của NGAL thể hiện qua diện tích dưới đường cong ROC (AuROC) từ khá đến rất tốt (0,70 - 0,90). Ở bệnh nhân NKH, kết quả nghiên cứu về NGAL ht cho kết quả trái chiều, AuROC từ 0,66 - 0,90. Tại Việt Nam, hiện mới có một nghiên cứu về NGAL được công bố là nghiên cứu NGAL nước tiểu trong chẩn đoán sớm TTTC ở bệnh nhi của tác giả Tạ Anh Tuấn, thực hiện ở bệnh viện Nhi Trung Ương. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, được thực hiện tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2015, với tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận về NKH năm 2001. Tiêu chuẩn loại trừ khi có 1 trong các yếu tố sau: tuổi < 16; người nước ngoài; bị TTTC tại thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu; tiên lượng tử vong hoặc tử vong trong vòng 48 giờ tính từ thời điểm chọn bệnh; suy thận mạn; không lấy đủ số mẫu máu để làm xét nghiệm NGAL theo thiết kế nghiên cứu, mất mẫu máu trong quá trình lưu trữ mẫu. Cỡ mẫu được tính theo công thức nsp = (FP + TN) / (1- pdis) là 273 bệnh nhân. 2.2. Cách tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán NKH và không có tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu. Thực hiện xét nghiệm và theo dõi theo qui trình sau (xem sơ đồ tiến hành nghiên cứu trang 5): - Lấy máu xét nghiệm NGAL ngày chọn bệnh vào nghiên cứu, sau đó xét nghiệm NGAL mỗi ngày cho đến bệnh nhân bị TTTC hoặc tử vong, tối đa 4 mẫu. Mẫu máu được lấy vào 9 - 10 giờ sáng. - Xét nghiệm creatinin máu và ghi nhận thể tích nước tiểu mỗi ngày trong 7 ngày đầu chọn bệnh vào nghiên cứu. - Theo dõi 2 kết cục chính gồm: (1). TTTC xuất hiện trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu. (2). Tử vong (gồm cả xin về trong tình trạng nặng: sốc, suy hô hấp cần thở máy).
5 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân điều trị tại khoa ĐTTC, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị quốc tế đồng thuận về NKH năm 2001 Có Tiêu chuẩn loại trừ Loại Không - Xét nghiệm NGAL huyết tương mỗi ngày đến khi có TTTC hoặc tử vong, tối đa 4 ngày. - Theo dõi đến khi bệnh nhân xuất viện. TTTC theo tiêu chuẩn AKIN Tử vong hoặc xin về xảy ra trong 7 ngày đầu trong tình trạng nặng Không Có Không Có Giá trị của NGAL trong dự Giá trị của NGAL trong đoán TTTC, mức độ nặng tiên lượng tử vong. của TTTC và điều trị thay thế thận.
6 2.3. Phương tiện nghiên cứu - Chuẩn bị mẫu để làm xét nghiệm NGAL: lấy 4 ml máu, chống đông bằng EDTA, bảo quản lạnh, đưa đến phòng xét nghiệm trong vòng 15 phút, quay ly tâm lạnh, tách huyết tương không lấy lớp bạch cầu và tiểu cầu, tiếp tục quay ly tâm huyết tương lần 2 để tách tiếp bạch cầu, tiểu cầu và huyết tương, trữ huyết tương ở âm 80oC đến khi thực hiện xét nghiệm. - Xét nghiệm định lượng NGAL bằng phương pháp ELISA, kít HK330-02 do công ty Hycult Biotech, Hà Lan sản xuất. Kít HK330-02 định lượng NGAL dạng đơn thể, nhị thể và phức hợp với MMP9, sử dụng phương pháp ELISA kẹp chả. - Thực hiện xét nghiệm ELISA bằng máy rửa Combiwash (Human) và máy đo quang phổ Humareader (Human). Thực hiện xét nghiệm tại Phòng Xét Nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy. 2.4. Xử lý và phân tích số liệu - Thống kê: dùng phần mềm thống kê Stata 12, Medcalc 11.3.1.0. - Khảo sát tương quan bằng phép kiểm tương quan Pearson hoặc Spearman, xác định mức độ tương quan bằng hệ số r: | r | > 0,8: tương quan mạnh. | r | 0,4 - 0,8: tương quan trung bình. | r | < 0,4: tương quan yếu. r +: tương quan thuận. r-: tương quan nghịch. - Giá trị dự đoán và tiên lượng của NGAL ht được đánh giá qua AuROC, dựa vào thang điểm sau 0,5 - 0,59 xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán. 0,6 – 0,69 xét nghiệm ít có giá trị chẩn đoán. 0,7 – 0,79 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán khá. 0,8 – 0,89 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tốt. 0,9 – 1 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán rất tốt. - Xác định điểm cắt của nồng độ NGAL ht bằng chỉ số Youden tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm.
7 - P < 0,05 được xem như có ý nghĩa về thống kê. 2.5. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu Nghiên cứu không can thiệp và không thay đổi qui trình chẩn đoán và điều trị của các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nên không vi phạm y đức. Bệnh nhân không phải trả tiền các xét nghiệm không thường qui. Đề cương nghiên cứu đã được trình lên Hội Đồng Y Đức của bệnh viện Chợ Rẫy và đã được chấp thuận về mặt đạo đức y sinh học. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 9/2013 đến hết tháng 10/2015 có 268 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu, trong quá trình theo dõi có 62 bệnh nhân (23,1%) xuất hiện TTTC theo tiêu chuẩn AKIN trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu, và 125 bệnh nhân (46,6%) tử vong hoặc xin về trong tình trạng nặng. 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu - Đặc điểm về giới: Nam: 141 bệnh nhân (52,6%). Nữ: 127 bệnh nhân (47,4%). - Đặc điểm về tuổi: trung vị tuổi (TPV 25 – 75%): 60 (45 – 77). - Đặc điểm bệnh chính: Nội khoa: 106 bệnh nhân (39,6%) Ngoại khoa: 162 bệnh nhân (60,4%), gồm 52 chấn thương. - Đặc điểm bệnh nền (bệnh mạn tính có sẵn): 158 bệnh nhân (59%) có bệnh nền. Hai bệnh nền chiếm tỉ lệ cao nhất là đái tháo đường có ở 54 bệnh nhân (20,1%) và tăng huyết áp có ở 52 bệnh nhân (19,4%). Một số bệnh nhân có nhiều bệnh nền. - Đặc điểm ổ nhiễm thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi chọn vào nghiên cứu có trung vị (TPV 25-75%) là 10,0 (4,0-16,0) ngày, 2 ổ nhiễm chiếm tỉ lệ cao nhất là viêm phổi liên quan đến thở máy 85%, và viêm phúc mạc thứ phát 10,8%. 10 bệnh nhân có 2 ổ nhiễm cùng lúc.
8 - Ứng với ổ nhiễm nói trên, tác nhân gây bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 59,7%, Pseudomonas aeruginosa 10,4%, Klebsiella 9,3%, Staphylococci 6%, E. coli, 4,1%...một số bệnh nhân cấy bệnh phẩm ra 2 tác nhân gây bệnh. - Nhiều nhóm kháng sinh được sử dụng trong đó kháng sinh sử dụng nhiều nhất là là colistin 66% và carbapenem 64,6%, rồi đến aminoglycoside 38,4% và glycopeptide 27,6%... bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng từ 1 đến 4 kháng sinh. - Đặc điểm mức độ nặng của bệnh thời điểm chọn bệnh vào nghiên cứu: tổn thương các cơ quan đánh giá qua điểm SOFA có trung vị (TPV 25-75%) là 5 (4 – 7). Phân bố điểm SOFA chủ yếu từ 3 đến 7. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều suy hô hấp phải thở máy. - Đặc điểm TTTC ở bệnh nhân trong nghiên cứu: với tiêu chí (kết cục) TTTC xuất hiện trong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu, có 62 bệnh nhân xuất hiện TTTC theo tiêu chuẩn AKIN. 6 Nồng dộ creatinine huyêt thanh 4 2 0 crea1 crea2 crea3 crea4 crea5 crea6 crea7 Không TTTC TTTC Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh ở bệnh nhân có TTTC và không TTTC (mg/dl) Ghi chú: crea1...: nồng độ creatinin huyết thanh ngày 1...
9 Sự khác biệt giữa nồng độ creatinin huyết thanh giữa nhóm có TTTC và không TTTC có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 trong tất cả các ngày, dù vào thời điểm chọn bệnh (ngày 1) chưa bệnh nhân nào đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo AKIN. Số ngày từ lúc chọn bệnh đến khi xuất hiện TTTC có trung vị (TPV 25-75%) là 4,0 (3,0 - 5,0) ngày, số bệnh nhân xuất hiện TTTC vào ngày 3 nhiều nhất, 20 bệnh nhân. Chúng tôi chọn creatinin huyết thanh ngày 1 là creatinin nền, các bệnh nhân TTTC có sự gia tăng của creatinin huyết thanh so với giá trị nền từ 0,3 mg/dl đến 6 mg/dl. Về tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC: 90,3% bệnh nhân chẩn đoán TTTC dựa vào sự gia tăng của creatinin huyết thanh, 9,7% bệnh nhân chẩn đoán dựa vào sự giảm của thể tích nước tiểu. Trong quá trình TTTC có 51,6% bệnh nhân có thiểu niệu. 3.2. Xác định giá trị của NGAL ht trong dự đoán TTTC 3.2.1. Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân có TTTC và không TTTC Bảng 3.1. Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân có và không TTTC Nồng độ Chung TTTC Giá trị NGAL ht, Có Không P ng/ml, trung vị (N=268) (n = 62) (n = 206) (TPV 25-75%) Ngày 1 150 204 140 < 0,001 (127 – 198) (154 - 296) (121 – 180) Ngày 2 150 250 140 < 0,001 (129 – 209) (186 - 339) (122 – 173) Ngày 3 158 274 141 < 0,001 (129 - 230) (207 - 371) (120 – 180) Ngày 4 156 298 143 < 0,001 (129 - 239) (215 - 368) (120 – 180) Ghi chú: sử dụng phép kiểm Mann-Whitney U. Ngày 1 là ngày chọn bệnh vào nghiên cứu.
10 Medians (error bars: 95% CI for median) 350 300 250 KHÔNG TTTC TTTC 200 150 100 NGALN1 NGALN2 NGALN3 NGALN4 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân TTTC và không TTTC. 3.2.2. Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NGAL ht với mức độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA. Vì NGAL ht tăng có thể do tình trạng NKH, chúng tôi sử dụng nồng độ NGAL ht ngày 1 (ngày chọn bệnh vào nghiên cứu) để khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NGAL ht với mức độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA. Kết quả hệ số tương quan Peason: R = 0,135; R Square = 0,018. Như vậy có sự tương quan rất yếu, không đáng kể giữa nồng độ NGAL ht với mức độ nặng của NKH đánh giá qua thang điểm SOFA. 3.2.3. Đường cong ROC nồng độ NGAL ht trong dự đoán TTTC Để xác định nồng độ NGAL ht có thể dự đoán trước khi bệnh nhân được chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn AKIN được mấy ngày, chúng tôi sử dụng đường cong ROC nồng độ NGAL ht ngày 1 để dự đoán TTTC xảy ra vào các ngày 2, 3, 4, 5, 6, 7.
11 Bảng 3.2. AuROC nồng độ NGAL ht ngày 1 trong dự đoán TTTC Ngày xuất Số bệnh Số bệnh AuROC P hiện TTTC nhân bị nhân chưa (95% CI) TTTC bị TTTC Ngày 2 8 260 0,82 < 0,001 (0,69 – 0,95) Ngày 3 20 240 0,80 < 0,001 (0,70 – 0,90) Ngày 4 12 228 0,80 < 0,001 (0,70 – 0,89) Ngày 5 10 218 0,66 0,077 (0,49 – 0,84) Ngày 6 8 210 0,65 0,162 (0,45 – 0,84) Ngày 7 4 206 0,41 0,531 (0,23 - 0,59) Như vậy dựa vào nồng độ NGAL ht ngày 1 có thể dự đoán được TTTC xảy ra đến ngày 4 (AuROC = 0,80). Nói cách khác dựa vào nồng độ NGAL ht có thể dự đoán được TTTC trước đó 3 ngày. NGALN1 TTTCN3=0 100 80 60 Sensitivity 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC NGAL ngày 1 trong dự đoán TTTC xuất hiện ngày 4. AuROC = 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,89), P < 0,001.
12 Chọn điểm cắt tại nồng độ NGAL ht = 156 ng/ml có: - Độ nhạy cảm (95% CI): 83,3 (51,6 - 97,4)%. - Độ đặc hiệu (95% CI): 60,0 (53,4 - 66,5)%. - Giá trị tiên đoán dương (95% CI): 9,9 (4,9 - 17,5)%. - Giá trị tiên đoán âm (95% CI): 98,6 (94,9 - 99,8)%. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của TTTC, sau đó phân tích đa biến để chứng minh nồng độ NGAL ht ngày 1 > 156 ng/ml là yếu tố nguy cơ độc lập của TTTC ở bệnh nhân trong nghiên cứu. Bảng 3.3. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ TTTC Phân tích đơn biến Biến số OR 95%CI Giá trị P Tuổi > 60 1,61 0,91 - 2,87 0,099 Giới nam 1,36 0,77 - 2,40 0,294 Tăng huyết áp 1,64 0,84 - 3,22 0,146 Đái tháo đường 1,37 0,69 - 2,69 0,365 Điểm APACHE II > 25 4,43 2,19 - 8,96 < 0,001 Thời điểm chọn bệnh: Điểm SOFA > 5 2,82 1,57 - 5,07 < 0,001 Sốc 1,47 0,73 - 2,97 0,274 2 eGFR < 60 ml/phút/1,73m da 5,48 2,75 - 10,95 < 0,001 Bilirubin máu toàn phần >2mg/dl 0,98 0,42 - 2,29 0,967 Albumin máu < 3g/dl 3,38 1,85 - 6,16 < 0,001 Sử dụng amikacin 0,64 0,35 - 1,18 0,150 Sử dụng colistin 1,65 0,87 - 3,11 0,122 Sử dụng vancomycin 2,43 1,30 - 4,56 0,005 Sử dụng teicoplanin 1,92 0,62 - 5,96 0,252 Sử dụng amphoterin B 1,30 0,54 - 3,11 0,547 Sử dụng imipenem 0,49 0,27 - 0,91 0,220 Sử dụng meropenem 1,11 0,56 - 2,19 0,773 Nồng độ NGAL ht ngày 1 > 156 4,34 2,32 - 8,11 < 0,001 ng/ml
13 Các yếu tố trong phân tích đơn biến có P < 0,05 được đưa vào phân tích hồi qui logistic. Bảng 3.4. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ TTTC Biến số OR 95%CI Giá trị P Điểm APACHE II > 25 2,93 1,28 - 6,71 0,011 Điểm SOFA > 5 2,34 1,17 - 4,68 0,016 2 eGFR < 60 ml/phút/1,73m da 2,52 1,17 - 5,70 0,026 Albumin máu < 3g/dl 2,07 1,04 - 4,12 0,037 Sử dụng vancomycin 2,77 1,31 - 5,85 0,008 Nồng độ NGALht N1 >156ng/ml 3,20 1,57 - 6,50 0,001 Như vậy nồng độ NGAL ht ngày 1 > 156 ng/ml là yếu tố nguy cơ độc lập của TTTC ở bệnh nhân trong nghiên cứu. 3.3. Xác định giá trị của NGAL ht trong dự đoán mức độ nặng của TTTC và điều trị thay thế thận 3.3.1. Xác định giá trị của NGAL ht trong dự đoán mức độ nặng của TTTC 62 bệnh nhân TTTC có 19 bệnh nhân TTTC mức độ AKIN 1, 15 TTTC mức độ AKIN 2 và 28 TTTC mức độ AKIN 3. Biểu đồ 3.4. Nồng độ NGAL ht ngày 1 đến 4 ở bệnh nhân không TTTC, TTTC AKIN 1, AKIN 2, AKIN 3.
14 Bảng 3.5. So sánh nồng độ NGAL ht theo mức độ TTTC NGAL, AKIN1 AKIN2 AKIN3 P1-2 P2-3 P1-3 ng/ml, (n=19) (n=15) (n=28) trung vị (TPV 25 –75%) Ngày 1 170 157 225 0,358 0,013 0,068 (150 – (140 – (183 – 230) 218) 335) Ngày 2 190 230 330 0,425 0,033 0,004 (169 – (198 – (220 – 266) 253) 367) Ngày 3 210 250 345 0,231 0,031 0,004 (187 – (235 – (262 – 276) 310) 405) Ngày 4 236 279 341 0,212 0,030 0,008 (190 – (256 – (305 – 310) 340) 454) Cao nhất 240 279 372 0,276 0,008 0,004 (193 – (256 – (329 – 346) 340) 454) Ghi chú: So sánh bằng phép kiểm Mann – Whitney U. NGAL cao nhất là nồng độ NGAL ht cao nhất trong 4 ngày. P1-2: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN 1 với AKIN 2. P2-3: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN 2 với AKIN 3. P1-3: so sánh trung vị nồng độ NGAL nhóm AKIN 1 với AKIN 3. Dùng phép kiểm tương quan hạng Spearman rs để khảo sát tương quan giữa nồng độ NGAL ht ngày 1 với với mức độ TTTC gồm không TTTC, AKIN 1, AKIN 2, AKIN 3 kết quả có tương quan trung bình giữa nồng độ NGAL ht ngày 1 với mức độ TTTC (gồm không TTTC, AKIN 1, AKIN 2, AKIN 3), hệ số tương quan rs = 0,384 (95% CI 0,277-0,482), P
15 ngày thì hệ số tương quan cao hơn rs = 0,549 (95%CI 0,460 - 0,628), P
16 Chúng tôi sử dụng đường cong ROC nồng độ NGAL huyết tương ngày 1 (N1) để chọn điểm cắt dự đoán điều trị thay thế thận, tại điểm cắt 180 ng/ml, có - Độ nhạy cảm (95% CI): 83,3 (58,6 - 96,2)%. - Độ đặc hiệu (95% CI): 71,2 (65,2 - 76,7)%. - Giá trị tiên đoán dương (95% CI): 17,2 (10,0 - 26,8)%. - Giá trị tiên đoán âm (95% CI): 98,3 (95,2 - 99,6)%. 3.4. Xác định giá trị của NGAL ht trong tiên lượng tử vong Chúng tôi chỉ xác định giá trị của NGAL ht trong dự đoán tử vong trong vòng 7 ngày (39 bệnh nhân) và tử vong trong vòng 14 ngày từ khi chọn vào nghiên cứu (74 bệnh nhân). Nghiên cứu có tử vong tại khoa ĐTTC là 40,3% và tử vong bệnh viện là 46,6%. 3.4.1. Xác định giá trị của NGAL ht trong tiên lượng tử vong 7 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu Bảng 3.7. Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân tử vong trong 7 ngày đầu Chung Tử vong 7 Không tử P ngày đầu vong 7 (N = 268) (n = 39) ngày đầu (n = 229) NGAL ngày 1 150 160 147 0,074 (127 – 198) (140 - 220) (126 - 196) NGAL ngày 2 150 170 150 0,035 (129 – 209) (137 - 253) (128 - 200) NGAL ngày 3 158 187 150 0,010 (129 - 230) (142 - 274) (128 - 214) NGAL ngày 4 156 186 154 0,093 (129 - 239) (130 - 289) (128 - 217) Ghi chú: sử dụng phép kiểm Mann-Whitney U.
17 100 80 60 NGALN1 Sensitivity NGALN2 NGALN3 NGALN4 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC nồng độ NGAL ht trong tiên lượng tử vong 7 ngày đầu AuROC SE 95% CI NGAL ngày 1 0,56 0,053 0,50 - 0,62 NGAL ngày 2 0,58 0,053 0,51 - 0,64 NGAL ngày 3 0,60 0,053 0,54 - 0,66 NGAL ngày 4 0,58 0,053 0,52 - 0,64 Nhận xét: nồng độ NGAL ht từ ngày 1 đến ngày 4 không hoặc ít giá trị trong dự đoán tử vong 7 ngày đầu. Bảng 3.8. Nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân tử vong trong 7 ngày đầu giữa nhóm có TTTC và không TTTC Nồng độ NGAL TTTC Giá trị ht, ng/ml, trung Có Không P vị (TPV25-75%) (n = 17) (n = 22) Ngày 1 163 (149 - 305) 158 (127 - 189) 0,092 Ngày 2 253 (192 - 343) 154 (120 - 173) < 0,001 Ngày 3 274 (208 - 377) 165 (116 - 190) < 0,001 Ngày 4 300 (225 - 378) 145 (120 - 206) < 0,001 Ghi chú: sử dụng phép kiểm Mann - Whitney U.
18 Medians (error bars: 95% CI for median) Medians (error bars: 95% CI for median) 260 450 400 240 350 220 300 200 250 180 200 160 150 140 100 NGALN1 NGALN2 NGALN3 NGALN4 NGALN1 NGALN2 NGALN3 NGALN4 TUVONGN7 Ghi chú: Tử vong: màu đỏ đậm. Ghi chú: TTTC: màu đỏ. Sống: màu xanh. Không TTTC: màu xanh. Biểu đồ 3.7. So sánh nồng độ Biểu đồ 3.8. So sánh nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân tử vong NGAL ht ở bệnh nhân tử vong 7 7 ngày đầu và bệnh nhân ngày đầu giữa nhóm có TTTC không tử vong 7 ngày đầu. và nhóm không TTTC (N=268, n tử vong=39, (n=39, n TTTC=17, n không n không tử vong=229 ) TTTC=22, P< 0,05 từ ngày 2 -> 4) Nhận xét: ở bệnh nhân tử vong tuần đầu có sự gia tăng nồng độ NGAL ht những ngày sau so với ngày đầu, nhưng sự gia tăng chủ yếu do tăng nồng độ NGAL ht ở bệnh nhân có TTTC. 3.4.2. Xác định giá trị của NGAL ht trong tiên lượng tử vong 14 ngày đầu từ khi chọn bệnh vào nghiên cứu 74 bệnh nhân tử vong trong vòng 14 ngày từ khi chọn vào nghiên cứu. 100 80 60 NGALN1 Sensitivity NGALN2 NGALN3 NGALN4 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC nồng độ NGAL ht trong tiên lượng tử vong 14 ngày đầu