Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Giá trị của nitric oxide hơi thở ra trong phân bậc và xếp loại mức kiểm soát hen theo gina ở bệnh nhân hen tại thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là xác định mối liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen theo cách xếp loại của GINA 2017. Xác định mối liên quan giữa FeNO với các mức KS hen theo GINA 2017 và theo ACT. Xác định điểm cắt của FeNO để phân biệt hen KS tốt và hen không KS theo GINA 2017;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Giá trị của nitric oxide hơi thở ra trong phân bậc và xếp loại mức kiểm soát hen theo gina ở bệnh nhân hen tại thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- NGUYỄN NHƯ VINH GIÁ TRỊ CỦA NITRIC OXIDE HƠI THỞ RA TRONG PHÂN BẬC VÀ XẾP LOẠI MỨC KIỂM SOÁT HEN THEO GINA Ở BỆNH NHÂN HEN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Lao Mã số: 62720150 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh, năm 2019
Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Văn Ngọc 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Ba Phản biện 1: ……………………………………… Phản biện 2 ………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Hen là một bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp chưa thể chữa khỏi nhưng có thể kiểm soát (KS) được. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ hen được KS tốt hiện nay vẫn còn rất thấp. Một trong những nguyên nhân của tình trạng KS hen kém này là chiến lược điều trị hen theo hướng dẫn hiện hành chưa được hoàn chỉnh. Các hướng dẫn quản lý hen trong nước và quốc tế hiện nay đang sử dụng mô hình quản lý hen dựa vào mức KS hen mà mức KS này được đánh giá dựa vào lời khai của bệnh nhân về triệu chứng và ảnh hưởng của hen lên sinh hoạt của họ trong 4 tuần vừa qua. Cách đánh giá này mang tính chủ quan nên có thể dẫn đến những sai lầm trong việc theo dõi và điều trị. Để có một cách đánh giá khách quan hơn, nhiều tác giả đã đề xuất mô hình quản lý hen dựa vào các chất chỉ điểm mức độ viêm của đường hô hấp với lý luận rằng điều trị bệnh hen bằng thuốc kháng viêm corticoid sẽ chính xác hơn nếu dựa vào các chất chỉ điểm viêm này. Nồng độ (hay phân suất) nitric oxide trong hơi thở ra - FeNO (Fractional exhaled nitric oxide) - là chỉ số rất đáng tin cậy để làm chất chỉ điểm viêm của đường hô hấp trong hen và do xét nghiệm này đơn giản, không xâm lấn nên đã được nhiều hiệp hội chuyên ngành trên thế giới đề nghị sử dụng trong quản lý hen. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành và đã ghi nhận rằng quản lý hen dựa vào FeNO hoặc kết hợp với FeNO cho kết quả tốt hơn mô hình quản lý hiện tại. Với tình hình KS hen không được tốt và xu hướng sử dụng FeNO ngày càng phổ biến ở Việt Nam hiện nay, việc tìm hiểu đặc điểm của FeNO ở bệnh nhân hen tại nước ta là nhu cầu cấp bách. Để có cơ sở áp dụng FeNO trong quản lý hen, các mối liên quan giữa chất chỉ điểm viêm này với độ nặng và mức KS hen cần phải được đánh giá vì
2 2 tiêu chí này (độ nặng và mức KS hen) vẫn đang được áp dụng trong mô hình quản lý hen hiện tại. Đây cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu (n/c) này với các mục tiêu như sau: (1). Mô tả đặc điểm FeNO của dân số n/c và xác định mối liên quan giữa FeNO với các đặc điểm của bệnh nhân bao gồm điểm số ACT và hô hấp ký. (2). Xác định mối liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen theo cách xếp loại của GINA 2017. (3). Xác định mối liên quan giữa FeNO với các mức KS hen theo GINA 2017 và theo ACT. (4). Xác định điểm cắt của FeNO để phân biệt hen KS tốt và hen không KS theo GINA 2017. (5). Kiểm định lại giá trị của các điểm cắt ở mục tiêu 4 trong lần thăm khám thứ 2. 2. Tính cấp thiết của đề tài Hiện nay tình trạng KS hen tại Việt Nam còn rất kém, do vậy để có thể nâng cao mức KS hen cho bệnh nhân thì bên cạnh việc tăng cường các biện pháp nhằm giúp bệnh nhân có thể tiếp cận dễ dàng với các thuốc điều trị hen, biết cách sử dụng đúng kỹ thuật các loại thuốc hít và tuân thủ tốt điều trị thì việc đổi mới cách tiếp cận quản lý hen dựa vào các chất chỉ điểm viêm của đường hô hấp như FeNO là rất cần thiết. Tuy nhiên, để có thể áp dụng FeNO trong quản lý hen thì điều cần thiết trước tiên là phải xác định xem FeNO có liên quan đến độ nặng hay mức KS hen hay không đồng thời phải biết các điểm cắt để xác định hen đã được KS tốt hay chưa được KS nhằm thay đổi điều trị. Chính vì vậy đề tài này có tính cấp thiết rất cao vì có thể tìm ra được các bằng chứng cơ sở để có thể áp dụng FeNO vào mô hình quản lý hen tại Việt Nam.
3 3. Những đóng góp mới của luận án Điểm mới của n/c là xác định được FeNO có liên quan đến mức KS hen nhưng không liên quan đến độ nặng của hen. Điểm cắt để xác định hen KS tốt theo GINA là FeNO50 ppb. Hai điểm cắt này trùng với 2 giá trị để xác định ngưỡng FeNO thấp (50 ppb) của hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS). Kết quả này gợi ý rằng các giá trị ngưỡng của FeNO được khuyến cáo từ ATS có thể áp dụng được cho bệnh nhân Việt Nam. Điều này rất quan trọng vì nhiều n/c trước đây cho rằng ngưỡng FeNO của các dân tộc châu Á thường cao hơn của các sắc dân khác nên hướng dẫn của ATS khó có thể áp dụng vào Việt Nam. 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 129 trang với đặt vấn đề 4 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp n/c 24 trang, kết quả n/c 30 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 31 bảng, 14 biểu đồ, 10 hình, 1 sơ đồ và 9 phụ lục. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI TIỆU 1.1 Tình hình kiểm soát hen hiện nay Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tình hình KS hen hiện nay tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam không được như mong đợi. Rất nhiều n/c tại Việt Nam cho thấy thực trạng KS hen đáng báo động với tỷ lệ bệnh nhân có hen được KS tốt chỉ khoảng từ 1% đến 40% tùy n/c. 1.2 Cơ sở của việc sử dụng FeNO trong quản lý bệnh hen 1.2.1 Sinh tổng hợp và vai trò của nitric oxide (NO) trong cơ thể
4 Trong cơ thể NO được tổng hợp từ L-arginine bởi các men tổng hợp NO (NO synthases-NOS). Có 2 nhóm men NOS chính là NOS cơ hữu (constitutive NOS - cNOS) là thành phần thiết yếu của nhiều loại tế bào và NOS cảm ứng (inducible NOS-iNOS) chỉ được tạo ra khi bị kích thích bởi tình trạng viêm nhiễm. Các men cNOS gần như hiện diện liên tục và giữ các vai trò sinh lý cơ bản ở phổi còn men iNOS bình thường không hiện diện và chỉ xuất hiện khi có các hiện tượng viêm trong đường hô hấp như trong các trường hợp nhiễm trùng hay viêm mạn tính như trong hen. 1.2.2 FeNO là một chỉ điểm viêm trong hen Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thở và quá trình viêm này hiện diện ngay trong các trường hợp nhẹ hay kể cả ở những người được xem là lui bệnh. Khi người bệnh hen tiếp xúc với các dị nguyên, nhiều cơ chế xuất hiện trong đó có liên quan đến các yếu tố tiền viêm làm gia tăng đáng kể các men iNOS và các men này kích hoạt sản xuất ra rất nhiều NO. Khí NO sau đó sẽ hiện diện trong hơi thở ra và có thể đo được bằng một số phương pháp. Trên cơ sở đó, FeNO cao thường phản ánh tình trạng viêm (cấp tính hoặc mạn tính) trong đường thở của bệnh nhân hen. 1.3 Tại sao cần dùng FeNO trong quản lý hen? Tình hình KS hen rất kém hiện nay một phần có thể do mô hình quản lý hen chưa được hoàn chỉnh. Mô hình quản lý hiện tại như của GINA dựa vào mức KS hen chủ yếu dựa vào các lời khai của các bệnh nhân về tần suất triệu chứng và ảnh hưởng của hen lên sinh hoạt của họ. Điều này có thể dẫn đến những sai lầm chủ quan do người bệnh không nhớ đúng tần suất triệu chứng cũng như mức độ tác động của hen lên sinh hoạt tùy thuộc rất lớn vào cảm nhận của từng người. Do vậy nếu có một xét nghiệm
5 khách quan hơn để có thể chỉ dẫn cho các quyết định lâm sàng trong quản lý hen thì kết quả sẽ tốt hơn và điều này đã được chứng minh qua một số n/c. FeNO là một xét nghiệm khách quan có nhiều ưu điểm trong thực hành lâm sàng nên việc sử dụng xét nghiệm này trong quản lý hen là một cách tiếp cận hợp lý. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Khung khái niệm và hướng nghiên cứu Các khái niệm về bệnh hen, cơ chế bệnh sinh và cách quản lý hen cũng như hướng của nghiên cứu được tóm tắt ở sơ đồ 1. Trong sơ đồ này co thắt phế quản và viêm là cơ chế bệnh sinh chính của hen trong đó viêm giữ vai trò nền tảng. Nếu tình trạng viêm này không được khống chế một cách hiệu quả, nhiều biến cố ngắn hạn như cơn hen cấp và tử vong hay các biến cố dài hạn như tắc nghẽn đường dẫn khí cố định có thể xảy ra. Với cách điều trị cổ điển, bệnh nhân chỉ được xử lý cắt cơn khi vào đợt cấp mà không được điều trị KS hen lâu dài với corticoid dạng hít (ICS) nên hầu như bệnh hen hoàn toàn không được KS. Cách quản lý hen hiện tại theo GINA có nhiều tiến bộ hơn khi ICS được sử dụng thường xuyên để KS hen nên có thể khống chế được nền viêm. Tuy nhiên cách quản lý hen này không sử dụng chất chỉ điểm viêm nên không chắc có KS nền viêm tốt nhất chưa và có thể có các sai lầm chủ quan như vừa trình bày. Để giúp KS hen tốt hơn nữa, xu hướng quản lý hen hiện nay là sử dụng các chất chỉ điểm viêm để tham khảo trong các quyết định lựa chọn điều trị hay tăng giảm mức điều trị. Cách này đã được chứng minh là có hiệu quả trong một số đối tượng. Để làm tiền đề cho việc sử dụng FeNO trong quản lý hen thì vai trò, giá trị các điểm cắt và mối liên quan giữa FeNO với độ nặng cũng như mức KS hen cần được xác định và đây cũng chính là mục đích n/c của luận án này.
2001-2005 2006-2017 6 Xác định mối liên quan giữa FeNO và các bậc hen theo GINA (có so sánh với nhóm không hen và hen đã ngưng điều trị làm các nhóm đối chứng) Xác định mối liên quan giữa FeNO và 3 mức kiểm soát hen theo GINA, xác định các điểm cắt để nhận biết hen kiểm soát tốt hay không kiểm soát và kiểm định lại các điểm cắt qua 2 lần thăm khám.
7 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Có 3 nhóm đối tượng n/c được thu thập trong từ 3/2015 đến 3/2017 tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh (BV.ĐHYD Tp.HCM). - Nhóm bệnh nhân hen đang điều trị (ĐĐT): ≥18 tuổi, được chẩn đoán hen theo tiêu chuẩn của GINA ít nhất 6 và được quản lý hồ sơ tại BV.ĐHYD Tp.HCM. Loại ra những người bị nhập viện vì bệnh hen hay nhiễm trùng hô hấp trong vòng 1 tháng trước n/c, có bệnh hô hấp khác và/hoặc có biến dạng lồng ngực, đang hút thuốc lá hay đã từng hút thuốc lá trên 10 gói-năm. - Nhóm người hen đã ngưng điều trị (NĐT): ≥18 tuổi lọc từ danh sách bệnh nhân hen đã được theo dõi điều trị ít nhất 2 năm và đã ngưng điều trị ít nhất 6 tháng được quản lý tại BV.ĐHYD Tp.HCM. Loại ra những người có sử dụng corticoid trong vòng 3 tháng trước nghiên cứu. - Nhóm người bình thường (NBT): ≥18 tuổi đi kiểm tra sức khỏe tổng quát tại BV.ĐHYD Tp.HCM (lấy từ một n/c khác của cùng tác giả). Loại ra những bệnh nhân được xác định có bệnh hô hấp, không thể đo FeNO, đang hút thuốc lá. 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Thiết kế: Mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu: (a) cỡ mẫu để xác định mối liên quan giữa FeNO với độ nặng hay với mức KS hen: cần 15 người mỗi nhóm so sánh để đủ điều kiện sử dụng phép kiểm so sánh trung bình (ANOVA). Với 3 nhóm so sánh trong 1 phép kiểm (3 mức độ nặng và 3 mức KS hen) thì cỡ mẫu cần ít nhất 45 người (với điều kiện mỗi nhóm phải có ít nhất 15 người). (b) cỡ mẫu để FeNO có thể phát hiện hen không KS theo GINA với độ đặc hiệu 80% là 246 (274 với ước tính mất dữ liệu 10%) (công thức n= z2p(1-p)/d2 với n
8 = cỡ mẫu cần có, z = 1,96 với độ tin cậy 95%, p = tỷ lệ ước tính bằng với độ đặc hiệu mong đợi, d = sai số chấp nhận được = 0,05). (c) để kiểm định lại các điểm cắt vừa tìm thấy ở mục tiêu 4, do nguồn lực hạn chế nên chúng tôi sẽ chỉ đo lại 100 bệnh nhân ở lần khám 2 cách lần khám đầu 3- 6 tháng. Trong n/c này có 278 bệnh nhân hen đang trị, 20 bệnh nhân hen đã ngưng trị và 30 người bình thường được đưa vào phân tích. 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 2.4.1 Đo FeNO Máy đo điện hóa cầm tay hiệu Niox Mino của hãng Aerocrine (Solna, Thụy Điển) do chính hãng này tài trợ. Việc tiến hành đo FeNO tuân thủ theo tiêu chuẩn đo FeNO của ERS/ATS năm 2005. 2.4.2 Đo hô hấp ký Máy đo hô hấp ký Koko của Hoa Kỳ (nSpire Health, Longmont CO 80501, USA). Tiến hành đo và phân tích kết quả theo hướng dẫn của ATS/ERS 2005. 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU N/c này sử dụng phần mềm IBM SPSS®phiên bản 22.0 (Windows) để phân tích tất cả các dữ liệu ngoại trừ phân tích ROC được áp dụng với phần mềm XLSTAT for excel phiên bản 2017. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 3.1.1 Dân số nghiên cứu Phụ nữ chiếm gần 70% cả ở nhóm ĐĐT và nhóm NĐT. Tuổi trung bình của cả 2 nhóm khoảng 40 tuổi. Bệnh nhân ĐĐT chủ yếu đến từ các
9 tỉnh khác ngoài Tp. Hồ Chí Minh. Đa phần phụ nữ làm công việc nội trợ còn đa phần nam giới giữ công việc buôn bán hay nhân viên văn phòng. 3.1.2 Đặc điểm bệnh hen của dân số nghiên cứu 3.1.2.1 Thời gian mắc hen Thời gian mắc bệnh hen trung bình ở nhóm ĐĐT là 10 năm (± 15 năm). Có 43 bệnh nhân (15%) mắc hen từ nhỏ. Trong số 20 bệnh nhân hen NĐT thì thời gian mắc hen trung bình là 12 năm (± 13 năm). 3.1.2.2 Các yếu tố khởi phát cơn hen Có 38% bệnh nhân không có các yếu tố khởi phát cơn hen. Yếu tố khởi phát thường gặp nhất là sự thay đổi thời tiết, nhiễm siêu vi đường hô hấp và tiếp xúc với khói thuốc lá. 3.1.2.3 Tiền căn bản thân, gia đình và tình trạng hút thuốc lá Có 24% bệnh nhân ĐĐT có tiền căn bản thân bị dị ứng trong đó viêm mũi dị ứng chiếm hàng đầu (50%). Có 30% bệnh nhân ĐĐT có tiền căn gia đình bị hen và thành viên bị nhiều nhất là mẹ. 3.1.2.4 Triệu chứng và dấu hiệu thăm khám lâm sàng Có 66% bệnh nhân ĐĐT có triệu chứng hô hấp trong đó ho là chính và hầu hết bệnh nhân không có biểu hiện bất thường qua thăm khám lâm sàng. Tất cả các bệnh nhân NĐT đều không có dấu hiệu lâm sàng bất thường và chỉ có 1 người (5%) trong nhóm này có triệu chứng ho hơn 2 lần trong 1 tuần khi thăm khám và được xếp loại KS hen một phần. 3.1.2.5 Thuốc và bước điều trị theo GINA hiện đang sử dụng của bệnh nhân Có 14% bệnh nhân ĐĐT sử dụng ICS hoặc montelukast hoặc cả hai, 32% ICS/LABA, 45% ICS/LABA+ montelukast và 9% không tuân thủ điều trị. Tất cả các bệnh nhân NĐT đều không dùng thuốc KS hen. Tỷ lệ
10 bệnh nhân ĐĐT có các mức điều trị theo 5 bước điều trị của GINA là 0% bước 1, 22% bước 2, 32% bước 3, 46% bước 4 và 0% bước 5. 3.1.2.6 Độ nặng của hen Có 12% bệnh nhân bị hen nhẹ, 17% trung bình và 45% nặng theo GINA 2017. Ngoài ra có 27% bệnh nhân chưa thể xếp loại độ nặng. 3.1.2.7 Mức kiểm soát hen Tỷ lệ KS hen ở nhóm ĐĐT là 55% KS tốt, 29% KS một phần và 16% không KS. Tỷ lệ này ở nhóm NĐT lần lượt là 95%, 5% và 0%. 3.1.3 Đặc điểm ACT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Điểm ACT trung bình của nhóm ĐĐT là 20,2 (±4,2) điểm, điểm số ACT trung bình của nhóm NĐT là 23,1 (± 2,0) điểm và sự khác biệt giữa 2 điểm số trung bình này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,029). 3.1.4 Đặc điểm FeNO trong dân số nghiên cứu Trung bình FeNO ( SD) của nhóm bệnh nhân ĐĐT là 30,6 ppb (24,4). So với mức trung bình của NBT là 15,7 ppb (±5,5) hay mức trung bình của nhóm NĐT là 20,3 ppb (11) thì FeNO ở người ĐĐT cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nếu xếp loại theo hội lồng ngực Hoa Kỳ thành 3 mức thấp (50 ppb) thì tỷ lệ phần trăm từng nhóm ở bệnh nhân ĐĐT lần lượt là 51%, 32% và 17%. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân NĐT là 70%, 30% và 0% còn ở NBT là 93%; 7% và 0%. Trong số 30 NBT chỉ có 2 người có FeNO là 25 ppb và không có trường hợp nào có FeNO>25 ppb. 3.1.5 Liên quan giữa FeNO với các đặc điểm của bệnh nhân - FeNO hầu như không khác biệt giữa các bệnh nhân có các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng khác nhau trừ nhóm tuổi.
11 - Hệ số tương quan Spearman rho và giá trị p giữa FeNO với %FVC, %FEV1, FEV1/FVC, %PEF và %FEF25-75 lần lượt là -0,023 (p= 0,350), -0,187 (p=0,001), -0,172 (p=0,002), -0,120 (p=0,022) và - 0,259 (p=0,001). Ngoài FVC không có tương quan với FeNO (p= 0,350) các chỉ số còn lại đều có tương quan yếu và ngịch với FeNO. - FeNO có tương quan nghịch (mức độ yếu) với điểm số ACT với hệ số tương quan Spearman’s rho=-0,163 (p=0,003). 3.1.6 Liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen theo GINA 35.8 FeNO trung bình (ppb) 31.1 29.2 23.1 20.3 15.7 Người Hen ngưng Hen nhẹ H e n t r u n g H e n n ặ n g Hen chưa bình đ i ề u t r ị bình x ế p l o ạ i thường Các nhóm đối tượng hen khác nhau và người bình thường Biểu đồ 3.1 So sánh FeNO trung bình giữa các bệnh nhân ĐĐT có độ nặng hen khác nhau, bệnh nhân NĐT và NBT Không có sự khác biệt FeNO trung bình của 3 nhóm có độ nặng khác nhau (p1=0,30) hay 4 nhóm bao gồm cả nhóm chưa thể xếp loại (p2=0,08). FeNO trung bình ở hen nhẹ không khác biệt với tất cả các nhóm khác kể cả NBT và nhóm NĐT (tất cả p>0,05). FeNO ở nhóm hen NĐT không khác biệt với các nhóm khác ngoại trừ nhóm chưa xếp loại (p=0,005). FeNO ở nhóm NBT gần giống nhóm hen nhẹ và nhóm hen NĐT và thấp hơn các nhóm còn lại.
12 3.1.7 Liên quan giữa FeNO và mức độ kiểm soát hen Kiểm soát hen theo GINA Kiểm soát hen theo ACT 56 44.5 FeNO trung bình (ppb) 31.5 26.4 25.7 27 20.3 15.7 Người bình Hen ngưng Kiểm soát Kiểm soát không thường đ i ề u t r ị tốt 1 phần kiểm soát Các nhóm đối tượng hen khác nhau và người bình thường Biểu đồ 3.12 So sánh FeNO trung bình giữa các bệnh nhân ĐĐT có mức kiểm soát hen khác nhau, bệnh nhân NĐT và NBT Có sự khác biệt FeNO giữa các nhóm bệnh nhân có KS hen khác nhau theo GINA và theo ACT (p
13 có thể phát hiện được hen “không KS” với độ nhạy (Sn) 51%, độ đặc hiệu (Sp) 89%, giá trị tiên đoán dương (PV+) 46%, giá trị tiên đoán âm (PV-) 91%, tỷ số khả dĩ dương (LR+) 4,62, tỷ số khả dĩ âm (LR-) 0,57 và độ chính xác là 83%. Điểm Hình 3.1: Diện tích dưới đường cong ROC của FeNO cắt này trùng với giá trị trong tiên đoán hen “không kiểm soát” theo GINA FeNO cao của ATS (FeNO>50ppb). Với độ đặc hiệu tương đối cao, FeNO có giá trị cao trong nhận biết hen không KS theo GINA (khi FeNO> 50 ppb) trong thực hành. 3.1.8.2 Giá trị tiên đoán hen kiểm soát tốt theo GINA AUC của FeNO trong tiên đoán hen “KS tốt” theo GINA là 0,601 (95% CI: 0,534-0,668; p=0.004). Với điểm cắt FeNO
14 1,45, LR- 0,68 và độ chính xác là 59%. Với kết quả này, khả năng phát hiện hay loại trừ hen “KS tốt” là không cao. Tuy nhiên, một lần nữa, điểm cắt này lại trùng với mức thấp theo ATS (FeNO 50 ppb thì các giá trị tìm thấy trong Bảng 3.1 cũng gần giống lần khám 1. Như vậy, các điểm cắt được tìm thấy dù có giá trị tiên đoán thấp nhưng ổn định qua 2 lần thăm khám. Bảng 3.1 Các giá trị chẩn đoán trong tiên đoán hen KS tốt và không KS theo GINA với điểm cắt FeNO50 ppb Điểm Độ chính Tiên đoán Sn Sp PV+ PV- LR+ LR- cắt xác Hen KS tốt 50 50 86 40 88 3,60 0,58 78% Sn: độ nhạy, Sp: độ đặc hiệu, PV: giá trị tiên đoán, LR: tỷ số khả dĩ CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm FeNO của dân số nghiên cứu Mức FeNO trung bình của bệnh nhân hen đang được điều trị trong n/c này là 30,6 ppb, mức này tương tự như ở một số n/c khác như n/c tại Thổ Nhĩ Kỳ (31,8 ppb), n/c tại Mỹ (31,5 ppb) hay n/c tại Nepal (31 ppb). Tuy nhiên, trong một n/c tại Việt Nam, với 51 bệnh nhân hen, Dương Quý Sỹ tìm thấy FeNO trung bình ở bệnh nhân hen là 59 ppb cao hơn n/c của chúng tôi. Như vậy, dù đang được điều trị nhưng tình trạng FeNO của bệnh nhân vẫn còn hơi cao diễn ra ở khắp nơi kể cả trong n/c này. Tỷ lệ bệnh nhân hen có FeNO thấp, trung bình và cao theo tiêu chuẩn của ATS trong n/c này lần lượt là 51%, 32% và 17%. Tỷ lệ này gần tương
15 tự như trong một n/c năm 2018 tại Mỹ (với các tỷ lệ tương ứng lần lượt là 64%, 23% và 13%). Ở một n/c khác tại Mỹ cho biết tỷ lệ bệnh nhân có FeNO cao (>50 ppb) hoàn toàn tương tự như n/c chúng tôi là 17% còn trong n/c của Ricciardolo tại Ý thì tỷ lệ bệnh nhân có FeNO thấp (
16 4.4 Tương quan giữa mức FeNO và điểm số ACT Có sự tương quan nghịch và yếu giữa FeNO và ACT (r=-0,163, p=0,003) trong n/c này. Sự tương quan nghịch và yếu này cũng được ghi nhận ở nhiều n/c trước đó với các đối tượng hen đang được điều trị với ICS hay chưa điều trị (hệ số tương quan dao động từ r=-0,16 đến r=-0,76). Tại Việt Nam, trong 1 n/c nhỏ với 42 bệnh nhi có hen chưa KS, Nguyễn Thị Bích Hạnh và cs chưa ghi nhận mối tương quan này. 4.5 Liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen Không có sự liên quan nào giữa FeNO và độ nặng của hen trong n/c này. Kết quả này cũng tương đồng với nhiều n/c trước đó. Silkoff và cs ghi nhận không có sự khác biệt giữa FeNO trung bình của 3 nhóm bệnh nhân có hen nhẹ (32,9 ppb), trung bình (29,1 ppb) và nặng (28,8 ppb) (p=0,59). Neelamegan và cs cũng đã n/c mức FeNO ở 102 bệnh nhân hen chưa được điều trị với ICS và nhận thấy FeNO trung bình trước và sau 8 tuần điều trị với ICS của 3 nhóm bệnh nhân hen nhẹ, trung bình và nặng không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Yamamoto và cs nhận thấy FeNO không có sự khác biệt giữa các nhóm có mức độ hen nhẹ, trung bình và nặng. Bilun Gemicioglu và cs không ghi nhận bất cứ sự liên quan nào giữa FeNO và độ nặng của hen còn Eugenia Buzoianu và cs đã ghi nhận FeNO không liên quan với mức độ hen theo GINA 2005 nhưng liên quan đến độ nặng theo GINA 2014 (tương tự GINA 2017). Một n/c nhỏ tại thành phố Hồ Chí Minh với trẻ em Nguyễn Ngọc Huyền Mi và cs nhận thấy rằng không có sự liên quan giữa FeNO với độ nặng của hen. Trái lại, một số tác giả ghi nhận FeNO có liên quan với độ nặng của hen theo cách xếp loại của GINA nhưng không nhiều. Senna và cs ghi nhận FeNO có liên quan với độ nặng của hen theo GINA 2005 (r=0,59,
17 p=0,002) hay Kavitha và cs ghi nhận FeNO liên quan đến độ nặng của hen theo GINA 2014 (tương tự GINA 2017) như vừa đề cập ở trên. Với các xếp độ nặng của hen không theo GINA, Spergel và cs cũng thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa 4 nhóm bệnh nhân có hen nhẹ gián đoạn, nhẹ giai dẳng, trung bình dai dẳng và nặng dai dẳng với FeNO trung bình lần lượt là 19,9 ppb, 30,0 ppb, 61,1 ppb và 123,3 ppb. Một n/c mới đây tại Ấn Độ ghi nhận FeNO khác nhau giữa 5 nhóm bệnh nhân có độ nặng khác nhau dựa vào mức %FEV1 với trung vị FeNO lần lượt là 21 ppb, 39 ppb, 48 ppb, 82 ppb và 132 ppb (p
18 không liên quan đến độ nặng của hen trog n/c này là điều có thể được giải thích. 4.6 Liên quan giữa FeNO và tình trạng kiểm soát hen 4.6.1 Liên quan giữa FeNO và tình trạng kiểm soát hen theo GINA Nhiều n/c đã ghi nhận có khác biệt mức độ FeNO giữa 3 nhóm có mức KS hen theo GINA như trình bày Bảng 4.1 Bảng 4.1 Mức FeNO trung bình giữa các nhóm có mức KS hen khác nhau theo GINA ở một vài nghiên cứu Tác giả Cỡ mẫu KS KS 1 phần Không KS p Gutiérrez 441 33,4 35,4 40,5 0,171 Ferdaous 37 29,1 48,2