Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

Chia sẻ: Nguyễn Đức Nghĩa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung luận án.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- V THÀNH TRUNG M T S Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG VÀ K T QU ĐI U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT B NH NHÂN X GAN Ng nh: N i tiêu hóa M s : 62720143 TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C H N i – 2019
Công trình c hoàn thành t i: VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 Ng i h ng d n khoa h c: 1. GS.TS. Mai H ng Bàng 2. PGS.TS. Phan Qu c Hoàn Ph n bi n: 1. 2. 3. Lu n án s c b o v t i H i ng ch m lu n án c p Vi n h p t i: Vi n Nghiên c u Khoa h c Y D c Lâm sàng 108. Vào h i gi ngày tháng n m 2019 Có th tìm hi u lu n án t i: 1. Th vi n Qu c gia Vi t Nam 2. Th vi n Vi n NCKH Y D c lâm sàng 108
1 TV N X gan là tình tr ng b nh lý cu i cùng ph bi n c a m t lo t các b nh viêm gan m n tính. Trên th gi i, x gan c cho là nguyên nhân gâ y t vong ng th 14. Có r t nhi u lo i nhi m khu n x y ra trên tình tr ng x gan và viêm màng b ng nhi m khu n t phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) là m t nhi m khu n n ng và th ng g p.T l m c VMBNKTP b nh nhân x gan c tr ng nh p vi n t 10% -30%. Nguyê n nhân ch y u gây VMVBNKTPlà h vi khu n ng ru t Gram âm, th ng g p là c ác ch ng vi khu n: E. coli, Klebsie lla sp, Enterobacter sp,và m t s vi khu n Gram d ng: Streptococci, Enterococci. Xét nghi m d ch c tr ng óng vai trò quan tr ng, quy t nh cho c h n oán và nh h ng cho i u tr VMBNKTP. Ch n oán xác nh VMBNKTP d a vào: s l ng b ch c u a nhân trung tính (> 250 t bào/mm 3) ho c/ và c y khu n d ch c tr ng d ng tính. Tuy nhiên, c c u ch ng vi khu n gây b nh th ng xuyên bi n i, kè m theo v is kháng kháng sinh c a các ch ng vi khu n ngày càng gia t ng, là m c ho vi c i u tr bi n ch ng VMBNKTP b nh nhâ n x gan g p nhi u khó kh n. Vi t Nam hi n ch a c ó nhi u nghiên c u v b nh VMBNKTP . M c tiêu: + Mô t c i m lâm sà ng, c n lâm sà ng b nh Viêm màng b ng nhi m khu n t phát. + K t qu nh da nh vi khu n và Kháng sinh trên các ch ng vi khu n phân l p c. + ánh giá k t qu i u tr viêm màn g b ng nhi m khu n t phát b nh nhân x gan. ÓNG GÓP M I C A LU N ÁN Lu n án có ý ngh a khoa h c và th c ti n, là tài liên quan n nhi u chuyên ngành nh : N i tiêu hóa, Truy n nhi m và Vi sinh. Trong th c hà nh lâm sàng, tài mô t c nh ng c i m chính c a b nh viêm màng b ng nhi m khu n t phá t b nh nhân x gan c tr ng, c c u ch ng vi khu n gây b nh, ánh giá m c nh y c m v i kháng sinh c a các ch ng vi khu n phân l p c và ánh giá hi u qu i u tr c a phác kh i u v i 2 kháng sinh: Cefotaxim 4g/ngày + Ciprofloxac in 1g/ngày, hi u qu i u tr theo kháng sinh và theo kinh nghi m.
2 C U TRÚC C A LU N ÁN Lu n án có 121 trang, g m: t v n và m c tiêu nghiên c u (2 trang), t ng quan (36 trang), i t ng và ph ng pháp nghiên c u (25 trang), k t qu nghiên c u (27 trang), bàn lu n (29 trang), k t lu n (2 trang). Lu n án có 32 b ng, 12 bi u , 15 hình nh, có 189 tài li u tham kh o trong ó có 9 tà i li u ti ng Vi t và 180 tài li u ti ng Anh.
3 Ch ng 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1. L ch s v nh ngh a b nh Viêm màng b ng nhi m khu n t phát B nh viêm màng b ng nhi m khu n t phát c mô t l n u tiên trong các t p chí Y khoa t i c (n m 1907) b i Krencker E . Ti p sau ó, các phát hi n v VMBNKTP ã c mô t t i Pháp b i: Brule M (1939), Cachin M (1955) và Ca lori J (1958). Tuy nhiên, nn m 1964, Ha rold O. Conn m i a ra thu t ng : Viêm màng b ng nhi m khu n th phát (spontaneous bacterial pe ritonitis - SBP) và thu t ng này c s d ng ph bi n cho t i nay. Khái ni m Viêm màng b ng nhi m khu n t phát (VMBNKTP) nh m ch tình tr ng nhi m trùng d ch c tr ng do vi khu n, nh ng không tìm th y ng vào c a vi khu n và c ó kh n ng i u tr b ng n i khoa. 1.2. D ch t b nh nhân x gan, t l t vong có liê n quan n bi n ch ng nhi m khu n t 30-50%. T n su t nhi m khu n chi m 5-7% i v i b nh nhân ngo i vi n và chi m 32-34% i v i b nh nhân n i vi n và th m chí lên t i 45% khi b nh nhân có bi n ch ng xu t huy t tiêu hóa kè m theo. Nhi m trùng th ng g p b nh nhân x gan là: Viêm màng b ng nhi m khu n t phát-SBP (25%-31%), nhi m trùng ng ti t ni u- UTI (20%-25%), viêm ph i (15%-21%) nhi m khu n huy t- SEPSIS (12%), nhi m trùng mô m m (11%)… Kho ng 75% tr ng h p VMBNKTP b nh nhân x gan là các vi khu n Gra m âm, nh Esc herichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, P. aeruginosa, Vibrio spp, Aeromonas spp. Trong khi Gram d ng chi m 20,2% và các loài k khí c hi m 3,2%. G n ây, t l nhi m trùng do vi khu n Gram d ng có xu h ng gia t ng theo nghiên c u c a Marco Fiore và c ng s . 1.3. C ch b nh sinh Thuy t di chuy n c a vi khu n (BT – bacterial translocation) c a Conn H.O a ra vào th p k 60 là n n t ng trong c ch sinh b nh h c c a b nh VMBNKTP. Ngà y nay, c ch sinh b nh h c c a VMBNKTP c hi u bi t rõ ràng h n v i s tham gia c a nhi u y u t : Các y u t hình thành: + S bi n i v c u trúc gi i ph u và t ng áp l c t nh m ch c a. + Các r i lo n mi n d ch: t i ch và h th ng. + S t ng sinh quá m c c a vi khu n.
4 Con ng di chuy n c a vi khu n: + ng b ch huy t. + ng máu. + Con ng th m l u. Các y u t h tr cho s di chuy n c a vi khu n: Môi tr ng, dinh d ng, chuy n hóa, stress, s d ng thu c PPIs… 1.4. Lâm sàng Các tri u ch ng lâm sàng chính c a VMBNKTP bao g m: - Các tri u ch ng viêm phúc m c toàn th ho c c c b . - H i ch ng nhi m trùng. - H i ch ng suy ch c n ng gan c p. - B nh não gan (Hepatic encephalopathy – HE). - H i ch ng gan – th n (HRS). - Shock - Xu t huy t tiêu hóa. c bi t, có t l VMBNKTP không tri u ch ng, kho ng 1,5%- 3,5%. 1.5. Các xét nghi m ch n oán VMBNKTP 1.5.1. C y d ch c tr ng Ngà y nay, các c s xé t nghi m u s d ng ph ng pháp c y d ch c tr ng trong chai c y máu trên h th ng c y khu n và nh danh vi khu n t ng. Ph ng pháp này ã c ch ng minh là có t l c y khu n d ng tính cao h n so v i ph ng pháp c y trên th ch thông th ng. 1.5.2. Các ph ng pháp m BC NTT Ph ng pháp m b ch c u a nhân trong d ch c tr ng có tính ch t quy t nh n ch n oán VMBNKTP. Các ph ng phá p m b ch c u a nhân c s d ng bao g m: Ph ng pháp m b ch c u c i n b ng cách nhu m Giemsa và m qua kính hi n vi mang nhi u y u t ch quan và t n nhi u th i gian. Ph ng pháp m b ng máy huy t h c t ng/ ho c bán t ng có u i m nhanh, chính xác và c ho bi t c ph n tr m các lo i b ch c u trong d ch c tr ng, t ó d dà ng tính ra s b ch c u BC NTT m t cách c hính xác: BC NTT = T ng s BC x % N. Ch n oán VMBNKTP có giá tr khi s l ng t bào BC NTT> 250/ L . Ph ng pháp m b ng máy huy t h c t ng ã c ch ng minh là có nh y và c hi u t ng ng là 94% và 100%. Giá tr tiên oá n âm t ng ng 99,1%, giá tr tiên oán d ng t ng ng 100%.
5 Ph ng pháp m b ch c u b ng test nhanh c a máy xét nghi m n c ti u (Multistix 8SG urine test). C s khoa h c c a ph ng pháp này là phát hi n t bào b ch c u a nhân gián ti p qua enzyme esterase (leukocyte esterase -LE) mà các t bào này ti t ra. Enzyme esterase s ho t hóa ch t ch th màu trên test th và c ti n hành so màu trên máy. Ph ng pháp này mang tính ch t nh tính, bán nh l ng. M c dù, ph ng pháp s d ng test n c ti u cho k t qu nhanh chóng ngay t i gi ng b nh, song v n ch a có c s ng thu n trong vi c áp d ng c h n oán s m VMBNKTP, b i lý do c ó nh y th p và t l âm tính gi cao, c bi t trong các tr ng h p VMBNKTP c ó ch s b ch c u trong d ch c tr ng th p. Ph ng pháp o l ng Lactoferrin/Calpr otec tin trong d ch c tr ng . Lactoferrin/Calprotectin là các protein g n canxi và k m, do các t bào b ch c u a nhân ti t ra và t l thu n v i s l ng các t bào này. Ph ng pháp này cho nh y và c hi u t ng ng là 95,4% và 85,2%. Tuy nhiên, ph ng pháp này có m t s h n ch : Khó ch n oán trong tr ng h p VMBNKTP có s l ng t bào b ch c u a nhâ n gi m và c ác tr ng h p Viêm phúc m c th phát. 1.5.3. Ch n oán VMBNKTP d a v o DNA vi khu n có trong d ch c tr ng Ngà y nay, b ng k thu t phâ n t (Molecular technique s), DNA c a vi khu n có th c phát hi n trong máu ho c trong d ch c tr ng. Các khâu ch n oán g m: Tách chi t DNA (DNA extraction) – Khu ch i DNA b ng c hu i m i th i gian th c (Real-time PCR - real-time polymerase chain reaction) – Gi i trình t DNA (DNA sequencing). V i k thu t này, m t l ng nh DNA c a vi khu n, n u t n t i trong d ch c tr ng, s c phát hi n. Do ó, cho phép ch n oán VMBNKTP giai o n s m ho c c ác tr ng h p VMBNKTP tr c ó ã s d ng kháng sinh d phòng, mà k t qu nuôi c y th ng âm tính. Tuy nhiên, ây là m t k thu t m i và có nhi u h n c h c n kh c ph c nh : T l t ng ng gi a nuôi c y và gi i trình t DNA ch a cao (50%), DNA vi khu n âm tính chi m kho ng ½ s tr ng h p VMBNKTP nuôi c y âm tính; Còn thi u các ph ng pháp tiêu c hu n và ch t m i do ó còn nhi u ch ng vi khu n v n ch a c xác nh; Không ánh giá c kháng sinh ; Không ánh giá c tình tr ng Viêm phúc m c th phát. 1.6. Ch n oán VMBNKTP - Ch n oán xác nh: VMBNKTP d a vào h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t : S l ng BC NTT trong d ch c tr ng > 250 t bào/mm3 và/ho c c y khu n d ch c tr ng cho k t qu d ng tính.
6 - Ch n oán phân bi t: + Viêm phúc m c th phá t. + Nhi m khu n huy t. + Viêm phúc m c do n m. 1.7. i u tr Viêm màng b ng nhi m khu n t phát Nguyên t c i u tr : - i u tr toàn di n. - i u tr s m. - L a ch n kháng sinh nh y c m t t. - Ph i h p kháng sinh. 1.7.1. S d ng kháng sinh theo kháng sinh ây là ph ng pháp l a ch n kháng sinh nh y c m t t i v i ch ng vi khu n gây b nh m t cá ch khoa h c và h p lý v m t kinh t . Ngay c khi xác nh c kháng sinh nh y c m t t thì v n nên ph i h p kháng sinh t ng kh n ng di t khu n và gi m kh n ng kháng thu c (không nên s d ng kháng sinh n c). S d ng ph i h p kháng sinh tuân theo nguyên t c ph i h p kháng sinh gi a c ác nhóm: ví d : nhóm Cephalosporine TH3 + nhóm Fluoro quinolone TH2; nh ng l a ch n kháng sinh nh y c m trong các nhóm ó. 1.7.2. S d ng kháng sinh theo kinh nghi m (EAT) Ph ng pháp s d ng kháng sinh theo kinh nghi m (hay i u tr th c hành theo kinh nghi m - Empiric antibiotic therapy-EAT) là ph ng pháp c áp d ng cho i u tr tr c khi có k t qu kháng sinh và /ho c cho nh ng tr ng h p c y khu n âm tính. Ph ng pháp này c ch nh ngay khi ch n oán VMBNKTP c xác nh (xét nghi m m t bào BC NTT> 250 t bào/mm ) mà không c n ch k t 3 qu c y khu n . Ph ng pháp i u tr kháng sinh th c nghi m cd a trên c s k t qu nghiên c u v d ch t h c và m m b nh c a VMBNKTP; tình tr ng nh y c m ho c kháng kháng sinh c a các ch ng vi khu n các nghiên c u tr c. H ng d n c a ng thu n châ u Âu và h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t khuy n cáo: nên s d ng nhóm Cephalosporin th h 3 là l a ch n hàng u trong i u tr VMBNKTP (Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefoperazole). Li u tiêu chu n c khuy n cá o c ho Cefotaxime là 2g m i 8 gi (6g/24 gi ). Trong tr ng h p b nh nhân không thích h p v i Cephalosporin, các khá ng sinh nh : amoxicillin- clavulanate c l a ch n thay th . Nên s d ng ph i h p kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3 và nhóm Fluoro quinolone. 1.7.3. S d ng kháng sinh k t h p li u pháp bù Albumin
7 Nhi u nghiên c u ã ch ng minh, i u tr VMBNKTP b ng cefota xime k t h p v i albumin (1,5 g/kg trong 6 gi u ch n oán xác nh, và ti p theo là 1 g/kg trong 3 ngày ti p sau) so v i i u tr b ng cefota xime n thu n, cho th y: nhóm b nh nhân VMBNKTP c i u tr k t h p tránh c suy th n không h i ph c (10% so v i 33%, p = 0,002) và t l t vong th p h n (10% so v i 29%, p = 0,01) trong th i gian n m vi n; và theo dõi 3 tháng s au khi xu t vi n (22% v i 41%, p = 0,03). b nh nhân VMBNKTP, albumin c ch nh cho t t c các tr ng h p suy th n và nh ng tr ng h p có nguy c suy th n: creatinine huy t thanh> 1 mg/dL = 88,4 mmol/L, bilirubin> 4 mg/dL = 68,4 mmol/L, BUN (blood ure a nitrogen)> 30 mg /dL. 1.7.4. i u tr d phòng VMBNKTP i u tr kháng sinh d phòng c ch nh cho nh ng b nh nhân: - X ga n c tr ng có xu t huy t tiêu hóa. - Các tr ng h p c ó l ng protein d ch c tr ng < 1g/dl và n ng bilirubin toàn ph n l n h n 3,2 mg / dL và/ho c s l ng ti u c u d i 98.000 / mm3. - Các tr ng h p ti n s ã có th i k m c VMBNKTP. Kháng sinh s d ng trong i u tr d phòng: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Rifamycin, Trimethoprim–sulfame thoxazole.
8 Ch ng 2 IT NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. i t ng nghiên c u 106 b nh nhân x gan m t bù có bi n c h ng VPMNKTP, i u tr n i trú t i Khoa n i tiêu hoá, B nh vi n B ch Mai, t tháng 3/2010 n tháng 10/2016. 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân - c ch n oán xác nh x gan d a vào lâm sàng có 2 h i ch ng: H i ch ng suy ch c n ng gan và h i ch ng t ng áp l c t nh m ch c a. - Có c tr ng v i bi n ch ng VMBNKTP d a trên h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t : S l ng BC NTT trong d ch c tr ng > 250 t bào/mm 3 và/ho c c y khu n d ch c tr ng cho k t qu d ng tính. - Ch a c i u tr kháng sinh trong vòng 1 tháng tr c ó. 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân - Các tr ng h p c tr ng không do x gan. - Các tr ng h p x gan có kèm ung th gan ho c các ung th khác di c n trong b ng. - Các tr ng h p xác nh có nguyên nhân gây viêm phúc m c th phát: V ru t th a viêm, viêm túi m t ho i t , th ng túi th a i trà ng… - Các tr ng h p có kèm b nh lao ph i ho c HIV . - Các tr ng h p viêm phúc m c t phát do n m (có k t qu c y n m d ch c tr ng d ng tính). - Lao phúc m c, viêm t y c p n ng có d ch b ng. 2.2. Ph ng pháp nghiên c u 2.2.1 Thi t k nghiên c u Là ph ng pháp: mô t , c t ngang có phân tích, theo dõi d c trong quá trình i u tr . 2.2.2 C m u nghiên c u S d ng ph ng pháp l y c m u nghiên c u thu n ti n (106 b nh nhân) trong th i gian 2010-2016. 2.3. Ph ng ti n nghiên c u H th ng c y khu n, nh danh vi khu n và làm kháng sinh t ng: PHONIX 100- hãng BD- M . H th ng máy m t bào BC NTT t ng c a hãng Siemens- CHLB c. Các máy móc xét nghi m, các ph ng ti n ch n oán hình nh hi n i c s d ng th ng quy t i B nh vi n B ch Mai. 2.4. Các b c ti n h nh nghiên c u v các ch tiêu nghiên c u - L a ch n b nh nhân:
9 Các b nh nhân x gan c tr ng nh p vi n c th m khám lâm sàng, c n lâm sàng th ng quy ( huy t h c, sinh hóa, mi n d ch...), c ch c d ch c tr ng ngay t i gi ng b nh làm xét nghi m m BC NTT và c y khu n d ch c tr ng b ng chai c y máu. Các b nh nhân có s l ng BC NTT > 250 t bào/mm 3 và không có ti n s s d ng kháng sinh trong th i gian 1 tháng tr c ó, ng th i không có các tiê u chu n lo i tr , c l a ch n vào nghiên c u. - Ti n h nh ánh giá các c i m trên nhóm b nh nhân nghiên c u và s d ng B nh án nghiên c u: Các c i m bao g m: Tu i, gi i, ti n s , các tri u ch ng c n ng, tri u ch ng th c th , phân lo i m c x gan theo Child – Pugh, xu t huy t tiêu hóa, h i c h ng nhi m trùng, h i ch ng gan th n, h i ch ng não ga n, nhi m khu n huy t, các thông s c n lâm sàng nh : BC, HC, TC, Prothrombin, glucose, ure, creatinin, bilirubin, albumin, protien máu, me n gan GOT, GPT,GGT. i v i d ch c tr ng, á nh giá các c i m v s l ng d ch, màu s c d ch, protein d ch, ph n ng Rivalta, c bi t là ch s BC NTT trong d ch c tr ng. - Ti n h nh i u tr kh i u v i 2 kháng sinh: Cefotaxim 4g/ngày + Ciprofloxacin 1g/ngày cho nhóm b nh nhân nghiên c u trong th i gian 3 ngà y ( tr c khi c ó k t qu c y khu n và kháng sinh ). ánh giá l i di n bi n các tri u ch ng lâm sàng và xét nghi m l i các thông s v huy t h c và sinh hóa sau 3 ngày i u tr . - ánh giá sau khi có k t qu c y khu n v kháng sinh :Ti n hành ánh giá các thông s : t l c y khu n d ng tính, c c u các ch ng vi khu n, ánh giá m c nh y c m c a m t s kháng sinh chính trên các ch ng vi khu n phân l p c. ánh giá t l các ch ng vi khu n a kháng. - ánh giá k t qu i u tr : Các b nh nhân c ó k t qu kháng sinh , c i u tr ti p t c theo kháng sinh . Các b nh nhân có kháng sinh a kháng ho c c ác b nh nhân có k t qu c y khu n âm tính thì ti n hành i u tr theo kinh nghi m , d a vào áp ng lâm sàng c a b nh nhân. Th i gian i u tr tính t khi s d ng kháng sinh i u tr kh i u n khi k t thúc i u tr ( b nh nhân kh i, c cho ra vi n ho c b nh nhân có ti n tri n n ng, gia ình xin ra vi n). - ánh giá c ác y u t liên quan n k t qu i u tr : vi khu n, h i ch ng gan th n, h i ch ng não gan, nhi m khu n huy t... 2.4. Phân tích v x lý s li u S li u th ng kê c x lý b ng ph n m m SPSS 20.0. K t qu c coi là có ý ngh a th ng kê v i giá tr p< 0,05.
10 Ch ng 3 K T QU NGHIÊN C U 3.1. c i m lâm s ng v c n lâm s ng 3.1.1. c i m tu i v gi i nhóm nghiên c u B ng 3. 1. Tu i trung bình, t l gi i BN x gan có VMBNKTP c i m Các thông s Tu i trung bình 52,1 ± 11,7 L n nh t 85 Tu i Nh nh t 28 Nam 95(89,6%) Gi i tính N 11(10,4%) n = 106 T l Nam/N 9/1 Nh n xét: Tu i trung bình: 52,1 ± 11,7 (28 -85), t l nam/n : 9/1 3.1.2. c i m y u t ti n s B ng 3.2 Ti n s b nh v các y u t nguy c c i m n = 106 (%) Nghi n r u bia. 54(50,9%) Nghi n r u + viêm gan B. 21(19,8%) Viêm gan B 12 (11,3%) Viêm gan B + viê m gan C 5(4,7%) Viêm gan C 3(2,8%) Không rõ nguyên nhân 11(10,5%) T ng 106(100%) Nh n xé t:T l x gan do nghi n r u chi m ca o nh t 50,9%. T l nhi m virus viêm gan B là 31,1%, trong ó, nghi n r u k t h p v i viêm gan virus là 19,8%. 3.1.3. c i m lâm s ng chính b nh nhân VM BNKTP 100 NKH HCNG HCGT 0 XHTH Phù c hi Đ Đ S Bi u 3.1. c i m lâm s ng chung nhóm BN nghiên c u Nh n xét: Các tri u ch ng hay g p trong VMBNKTP là: S t 85,8%; au b ng 82,1%; i ti n phân l ng 68,9%.
11 3.1.4. Phân lo i m c x gan theo Child-Pugh 80 68.9 60 Child A Child B 40 31.1 Child C 20 0 0 Chid A Child B Child C Bi u 3.2. M c x gan theo phân lo i Child-Pugh Nh n xét: T l x gan Child –Pugh C chi m 68,9%, Child – Pugh B là 31,1%. 3.1.5. K t qu huy t h c và sinh hóa BN x gan có VMBNKTP B ng 3.3 Giá tr trung bình v huy t h c, sinh hóa Xét nghi m Thông s Xét nghi m Thông s B ch c u 11,95 ± 8,06 Glucose 7,55 ± 6,78 (G/L) (1,38- 40,83) (mmol/l) H ng c u 3,08 ± 0,59 Ure 11,58 ± 12,33 (T/L) (1,71-4,39) (mmol/l) Ti u c u 102,26 ± 69,91 Creatinin 133,98 ± 112,88 (G/L) (11,0-361) ( mol/l) Prothrombin 37,22 ± 14,21 Bilirubin toàn ph n 171,80 ± 180,35 (%) (13,5-86) ( mol/l) 143,52 ± GOT (U/l) Protein (g/l) 70,45 ± 6,52 179,64 GPT (U/l) 61,73 ± 66,38 Albumin (g/l) 22,07 ± 4,16 Nh n xét: + Ph n l n b nh nhân có b ch c u t ng trên m c bình th ng. + T l Prothrombin r t th p: 37,22 ± 14,21 (%) + Bilirubin máu t ng r t cao: 171,80 ± 180,35 + N ng trung bình c a Albumin máu r t th p: 22,07±4,16 (g/l). 3.2. Xét nghi m d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP 3.2.1. c i m v t b o v sinh hóa d ch c tr ng B ng 3.4 c i m t b o v sinh hóa d ch c tr ng Các thông s c i m Min Max TB SD S l ng b ch c u (G/L) 0,29 52,10 9,982 10,04 T l BC NTT (%) 50,0% 97,6% 79,0% 10,4% S l ng Neutrophil (G/L) 0,21 42,5 8,14 8,34 Protein d ch (g/l) 2,4 19,8 11,34 4,80
12 Nh n xét: Ch s trung bình c a b ch c u d ch c tr ng: 9,982 ±10,04 (0,29-52,10) G/L. T l t ng BC NTT (79,0%). L ng protein d ch c tr ng: 11,34±4,8 g/l. 3.2.2. K t qu c y khu n d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP 106 tr ng h p x gan có VMBNKTP c c y d ch c tr ng b ng h th ng máy BATEC 9500 thu c k t qu sau: B ng 3.5 K t qu c y d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP K t qu c y khu n n= 106 (%) D ng tính 55(51,9%) Âm tính 51(48,1%) T ng 106(100%) Nh n xét: K t qu c y khu n d ng tính t 51,9%. Có 4,7 % tr ng h p c y d ng tính v i c 2 ch ng vi khu n. 3.2.7. K t qu nh danh vi khu n BN x gan có VMBNKTP K t qu nh danh vi khu n (n = 60), trên h th ng máy PHONIX 100 –BD-M . B ng 3.6 trình bày v k t qu nh ch ng vi khu n t d ch c tr ng b nh nhân x gan có VMBNKTP. B ng 3.6. K t qu nh danh vi khu n Ch ng vi khu n H - Ngành n = 60 Nhóm vi khu n Gram âm 52/60 (86,7%) Aeromonadaceae – Aeromonas hydrophyla 1 Proteobacteria Burkholderia c epacia Bukholderiaceae – Proteobacteria 1 Enterobacteriaceae - Citrobacter koseri 2 Proteobacteria Enter obacter iac eae - Eschesrichia coli 35 Proteobacteria Enterobacteriaceae - Enterobacter cloacea 2 Proteobacteria Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumoniae 7 Proteobacteria Enterobacteriaceae - Klebsiella terigena 1 Proteobacteria Enterobacteriaceae - Klebsiella oxytoca 1 Proteobacteria Pseudomonadaceae - Pseudomonas putida 1 Proteobacteria Vibrio sp Vibrio – Proteobacteria 1
13 Nhóm vi khu n Gram d ng 8/60 (13,3%) Streptococcus Stretococc aceae 1 pneumoniae Streptococci A Stretococc aceae 1 Enterococcus feacalis Enterococcaceae – Bacili 1 Enterobacteriaceae - Entercocci 5 Proteobacteria Nh n xét: Nhóm vi khu n Gra m âm chi m a s 86,7%. Nhóm vi khu n Gram d ng ch chi m 13,3%. Vi khu n Eschesrichia coli chi m t l c ao nh t trong các lo i vi khu n gram âm: 35/52 (67,3%). 3.3. VMBNKTP và các bi n c h ng B ng 3.7 Các bi n ch ng b nh nhân VMBNKTP c i m N = 106 (100%) Xu t huy t tiêu hóa 16 (15,1%) H i ch ng gan th n 34 (32,1%) H i ch ng não gan 21 (19,8%) Nhi m khu n huy t 16 (15,1%) Không bi n ch ng 19 (17,9%) Nh n xét:Các bi n ch ng kèm theo b nh nhâ n VMBNKTP bao g m: XHTH: 15,1%; h i ch ng gan th n (32,1%), h i ch ng não gan (19,8%), nhi m khu n huy t (15,1%). 3.4. KHÁNG SINH . 3.4.1. K t qu kháng sinh v i nhóm Cephalosporin. Các kháng sinh nhóm Cephalosporin: Cefuroxim (CXM), Ceftazidin (CAZ), Ceftriaxon (CRO), Cefotaxim (CTX), Cefepim (FEP). Ecoli 64 % 62.9% 62 % 60% 60 % 58 % 56 % 54.3% 54.3% 54.3% 54 % 52 % 50 % 48 % CXM CAZ CRO CTX FEP Bi u 3.3 T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i c ác kháng sinh nhóm Cephalosporin.
14 Vi khu n 70 % 68.6% 67.3% 68 % 66 % 62.7% 63.4% 64 % 62 % 60 % 58.8% 58 % 56 % 54 % 52 % CXM CAZ CRO CTX FEP Bi u 3.4 T l nh y c m c a nhóm Cephalosporin i v i các ch ng vi khu n. Nh n xét: nh y c a t ng kháng sinh i v ivi khu n t ng ng: CXM (62,7%); CAZ (67,3%); CRO (63,4%); CTX (58,8%) và FEP (68,6%). Vi khu n E. coli nh y c m v i nhóm Cephalosporin t : 54,2% - 62,9%. 3.4.2. K t qu kháng sinh v i nhóm Carbapenem. K t qu KS c a các kháng sinh: ETP (Ertape nem), IMP (Imipenem), MEM (Meropenem). Ecoli 10 1% 100% 10 0% 99% 98% 97% 96% 95% 94.3% 94.3% 94% 93% 92% 91% ETP IMP MEM Bi u 3.5 T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i c ác kháng sinh nhóm Carbapenem.
15 Vi khu n 10 1% 100% 10 0% 99% 98% 97% 96.3% 96.3% 96% 95% 94% ETP IMP MEM Bi u 3.6 T l nh y c m c a nhóm Carbapenem i v i các vi khu n. Nh n xét: nh y c a t ng kháng sinh c a nhóm Ca rbapenem i v i vi khu n t ng ng: ETP: 96,3%; IMP: 96,3%; MEM: 100%. Vi khu n E. coli nh y c m v i kháng sinh ETP (94,3%), IMP (94,3%), MEM (100%). 3.4.3. Nhóm Aminoglycosid và nhóm Fluoroquinolone. Kháng sinh s d ng trong nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone: Tobramyc in (TM), Amikac in (AN), Ciprofloxacin (CIP), Levofloxacin (LVX). Ecoli 10 0% 91.1% 90 % 80 % 68.6% 70 % 60 % 54.3% 54.3% 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% TM AN CIP LVX Bi u 3.7 T l nh y c m c a E.coli i v i các kháng sinh nhóm Amynoglycosid và Fluoroquinolon.
16 Vi khu n 12 0% 96.4% 10 0% 75.0% 80% 57.8% 55.3% 60% 40% 20% 0% TM AN CIP LVX Bi u 3.8 T l nh y c m c a các kháng sinh nhóm Amynoglycosid v Fluoroquinolon i v i các vi khu n Nh n xét: T l nh y c m chung c a các khá ng sinh i v i vi khu n t ng ng: TM: 75,0%; AN: 96,4%; CIP: 57,8%; LVX:55,3%. Vi khu nE coli có m c nh y c m trung bình i v i các kháng sinh thu c nhóm Fluoro quinolone : 54,3%. Nhóm Aminoglycosid có Amikacine có m c nh y c m cao i v i E.coli (91,1%). 3.4.4. Các nhóm kháng sinh khác. Các kháng sinh c s d ng: Amo + A.clavulanic (AMC); Piper + Taz obactam (TZP), Cefoperazol + Sulbactam (SCR), Vancomycin (VA). Fosfomycine (FOS). Vi khu n 10 0% 87.5% 85.7% 89.3% 78.6% 80 % 60.7% 60 % 40 % 20 % 0% AMC TA P SCF VA FOS Bi u 3.9 T l nh y c m c a các kháng sinh i v i các ch ng vi khu n. Nh n xét: Các kháng sinh thu c nhóm Piper + Tazobactam (TZP) và nhóm Fosfomycine (FOS) nh y c m t t trên các ch ng vi khu n Gram âm
17 t ng ng 87,5% và 89,3%; nh y c m v i vi khu n E.coli t ng ng 88,6% và 100%. Nhóm Vancomycin nh y c m t t v i các vi khu n Gra m d ng (Entercocci, Str.pneumoniae, Streptococc i A) t ng ng 85,7%. 3.5. K T QU I U TR VMBNKTP 3.5.1. K t qu i u tr chung b nh nhân x gan có VMBNKTP 70 60.4 60 50 40 G 30 21.7 20 15.1 10 2.8 0 Đ K N T Bi u 3.10 T l k t qu i u tr . Nh n xét: T l hi u qu (kh i- b nh) t: 60,4%. T l b nh không là 21,7%, t l b nh n ng h n so v i lúc vào vi n là 15,1% và có 2,8% s b nh nhân b t vong trong th i gian n m vi n. 3.6. nh h ng c a các y u t tiên l ng n k t qu i u tr . ánh giá chung trên 106 b nh nhân x gan có bi n ch ng VMBNKTP, kh o sát nh h ng c a các y u t ; vi khu n, HC gan – th n, HC não – gan, i v i k t qu i u tr nh sau. 3.6.1. ánh giá k t qu i u tr v i k t qu c y khu n. B ng 3.8 M i liên quan gi a k t qu i u tr và k t qu c y khu n K t qu i u tr K t qu c y p Không N ng T T ng khu n h n vong 26 17 10 2 55 D ng tính 47,3% 30,9% 18,2% 3,6% 100% 38 6 6 1 51 0,034 Âm tính 74,4% 11,8% 11,8% 2,0% 100% 64 23 16 3 106 T ng 60,4% 21,7% 15,1% 2,8% 100% Nh n xét: Các tr ng h p c y khu n âm tính có k t qu i u tr t t h n so v i cá c tr ng h p c y khu n d ng tính, v i p < 0,05.
18 3.6.2. ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i h i c h ng gan th n. B ng 3.9 M i liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng gan th n. HC Gan – K t qu i u tr T ng p th n Không N ng T h n vong Có HCGT 11 10 11 2 34 32,4% 29,4% 32,4% 8,8% 100% Không 53 13 5 1 72