Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền; Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= LÊ HOÀNG KIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN SAU BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 9720111 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Phạm Minh Thông Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 1. Lê Hoàng Kiên .(2023). Tạp chí Y học Việt Nam số 1B, tháng 8 năm 2023, trang 1-5, “Đặc điểm hình ảnh và can thiệp nội mạch phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau” 2. Lê Hoàng Kiên .(2019.) Tạp chí Journal of Medical Research, tập 118 E4, Số 2, năm 2019, trang 88-95, “ Result and experience of endovascular treatment for posterior circulation aneurysm at Bachmai Hospital”
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não (PĐMN) tuần hoàn sau ít gặp hơn tuần hoàn trước (chiếm khoảng 10-15%) tùy theo nghiên cứu. Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần hoàn sau nghiêm trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần hoàn trước với tình trạng lâm sàng nặng hơn khi nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn. Theo nghiên cứu của Schievink WI và cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần hoàn sau là 32% và tuần hoàn trước là 77%, giảm xuống sau 30 ngày là 11% và 57%. Ngoài ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần hoàn sau cao hơn so với tuần hoàn trước. Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau dưới và đoạn V4 của ĐM đốt sống và biểu hiện lâm sàng của PĐMN như: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bóng hoặc giá đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hướng dòng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn và hiện nay là Stent đổi hướng dòng chảy làm tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang. Mặc dù tại Việt Nam nghiên cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại nhiều trung tâm, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần hoàn sau một cách đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền. 2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau. 1. Tính cấp thiết của đề tài Phình mạch não tuần hoàn sau thuộc nhóm phình ít gặp nguy cơ cao, trong khi đó biến chứng vỡ phình tuần hoàn sau có tỷ lệ tử vong cao hơn rất nhiều so với phình tuần trước và tỷ lệ tử vong chung của phình mạch não nội sọ. Vì vậy việc phát hiện sớm phình mạch não tuần hoàn sau chưa vỡ để có chiến lược theo dõi và điều trị sớm cho bệnh nhân là rất cần thiết. Cũng như khi phát hiện ra phình tuần hoàn sau nguy cơ cao và phình đã vỡ gây chảy máu dưới nhện thì việc lựa chọn phương phát điều trị như thế nào được đặt ra. Với sự phát triển của các máy móc và dụng cụ can thiệp nội mạch đã góp phần tăng thêm sự lựa chọn điều trị cũng như cải thiện tiên lượng sống và hồi phục sau điều trị của phình tuần hoàn sau. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu trong nhiều năm với số lượng bệnh nhân tương đối hạn chế vì tỷ lệ gặp hạn chế của phình tuần hoàn sau nhưng cũng giúp chúng ta có cái nhìn về chiến lược điều trị phình tuần hoàn sau. Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về phình mạch não nói chung nhưng chỉ nói riêng về nhóm phình tuần hoàn sau lại rất ít và số lượng bệnh nhân hạn chế vì vậy NC của chúng tôi đem lại cái nhìn tổng quan về lâm sàng cũng như hình ảnh trên các phương tiện CĐHA, các đặc điểm của phình tuần sau cũng như các phương pháp điều trị nội mạch được đề ra, các biến chứng và cách khắc
2 phục. Sau cùng là hiệu quả của các phương pháp điều trị được đánh giá bằng sự phục hồi lâm sàng theo thang điểm mRS và mức độ tắc PĐMN theo dõi sau đó. 2. Những đóng góp mới của luận án: - Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu. Biến chứng vỡ phình ở tuần hoàn sau có tỷ lệ gây lâm sàng nặng Hunt - Hess và chảy máu dưới nhện - chảy máu não thất Fisher III-IV rất cao. Phình tuần hoàn sau gặp nhiều nhất ở ĐM đốt sống (47,4%), hay gặp thứ hai là ĐM thân nền (25,3%). Phình tuần hoàn sau có tỷ lệ gặp phình hình thoi rất cao chiếm 46,3%, còn lại là phình hình túi chiếm 53,7%. Tỷ lệ phình tuần hoàn sau có nhánh mạch xuất phát từ cổ hoặc thân túi phình khá thường gặp lên đến 20%. - Điều trị can thiệp nội mạch phình mạch não tuần hoàn sau là khả thi và hiệu quả do: tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật 100%, túi phình tắc hoàn toàn sau can thiệp cao (từ 78,3% của nhóm VXKL có chẹn bóng đến 100% của nhóm nút tắc mạch mang). Còn dòng chảy ở cổ túi có 9,5% ở nhóm VXKL trực tiếp, 21,7% ở nhóm có chẹn bóng. Tỷ lệ tắc không hoàn toàn sau can thiệp thấp (ở nhóm VXKL 9,5%). Tai biến chính bao gồm: huyết khối tắc mạch, vỡ túi phình, lồi VXKL, co thắt mạch. - Hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS đạt tỷ lệ cao, nhất là nhóm có PĐMN chưa vỡ. Hồi phục tốt (mRS≤2) nhóm phình vỡ đạt 75,2%, nhóm chưa vỡ 95,6%. Tử vong trong nhóm TP vỡ là 23,3%, tàn tật 1,4%. Nhóm TP chưa vỡ có 1 trường hợp tử vong (4,4%). Tỷ lệ tái thông phình sau thời gian theo dõi với VXKL trực tiếp là 14,3% cổ túi, 14,3% tái thông túi, nhóm chẹn bóng là 14,3% tái thông túi, có 2 BN phải tiến hành nút bổ sung túi phình thì hai. Không có tái thông ở nhóm đặt Stent ĐHDC và nút tắc mạch mang. Các phình điều trị bằng phương pháp ĐHDC có tỷ lệ tắc phình trong thời gian theo dõi cao, 92,9% sau 3 tháng và 100% sau 12 tháng. 3. Bố cục luận án: Luận án gồm 185 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang) còn có 4 chương bao gồm: chương 1: Tổng quan 62 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 11 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 51 trang; chương 4: Bàn luận: 58 trang. Luận án gồm 54 bảng, 5 biểu đồ, 156 tài liệu tham khảo. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3 1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Tác giả Brian T. Jankowitz và cộng sự năm 2010 công bố trên tạp chí Journal of Neuroimaging nghiên cứu đối với ba mươi hai chứng phình động mạch tuần hoàn sau ở 32 bệnh nhân. Hai mươi mốt bệnh nhân (~ 65%) vào viện với biến chứng xuất huyết dưới nhện. Hai mươi hai phình động mạch được điều trị bằng coil đơn thuần, 9 TP với coil hỗ trợ stent và 1 với sự kết hợp của Onyx cộng với coil hỗ trợ stent. Mười hai phình động mạch đã được điều trị nút tắc mạch mang. Thủ thuật thành công ở 27/32 phình động mạch (84%) - được coi là điều trị thành công khi nút tắc hoàn toàn mạch mang và tắc hoàn toàn hoặc tồn dư tối thiếu RROC 1-2. Tác giả đã theo dõi 16/19 bệnh nhân (84%) bằng theo dõi chụp mạch trung bình 8 tháng. Kết quả tỷ lệ bệnh tật và tử vong do thủ thuật lần lượt là 15% và 6%. - Tác giả Ilyas Dolas 2023 công bố nghiên cứu về điều trị can thiệp mạch các PĐMN cho vòng tuần hoàn sau trên 81 bệnh nhân với 81 PĐMN trong 10 năm từ 2009 đến 2019 thời gian theo dõi tối đa ít nhất 5 năm, cho kết quả: 50 (61,7%) và 31 (38,3%) là nữ và nam. Xuất huyết dưới nhện ở 30 bệnh nhân (37%). 40(49,3%) phình mạch được điều trị bằng đặt stent kết hợp coil, 1 (1,2%) phình mạch được điều trị bằng nút tắc mạch mang, 2 (2,4%) phình được điều trị bằng coil kết hợp bóng, 24 (29,6%) phình mạch được điều trị bằng coil đơn thuần, 1 (1,2%) bệnh nhân điều trị không thành công và 13 (16,0%) phình động mạch được điều trị bằng stent chuyển hướng dòng chảy. Ngay sau can thiệp tắc hoàn toàn là 77,9%, còn dòng chảy ở cổ là 16,1% và còn dòng chảy trong túi phình chiếm 5,8%. Trong lần theo dõi cuối cùng, 57 (83,8%) túi phình đã được làm tắc hoàn toàn, trong khi 6(8,8%) và 2 (2,9%) phình còn dòng chảy ở cổ và trong PĐMN. Chuyển hướng dòng chảy đã được sử dụng để điều trị cho 13 bệnh nhân, trong số đó có 8 bệnh nhân theo dõi phình tắc hoàn toàn. 7 trường hợp tử vong (8,6%) trong nghiên cứu này. - Với sự ra đời của Stent đổi hướng dòng chảy như là một vũ khí mới giúp các bác sỹ có nhiều lựa chọn hơn. Các nghiên cứu về tính hiệu quả của Stent đổi hướng dòng chảy ở phình mạch não nói chung và tuần hoàn sau nói riêng cũng có rất nhiều trung tâm công bố. Nổi bật trong đó là các bào báo đơn trung tâm của Gabor Toth và đồng nghiệp năm 2014, Maththew T.Bender và đồng nghiệp năm 2019. Và với số lượng đông bệnh nhân nhất tập hợp đa trung tâm sử dụng Stent Pipeline với 129 BN và 131 phình mạch não tuần hoàn sau của tác giả Christop J. Griessenauer và đồng nghiệp năm 2018 từ 8 trung tâm lớn cho kết quả 131 phình bao gồm 29 phình bóc tách, 53 phình hình thoi và 49 phình hình túi được điều trị và theo dõi trung bình 11 tháng. Kết luận: phình động mạch hình thoi được phát hiện có tỷ lệ tắc thấp nhất và có tần suất của các biến chứng lớn cao nhất. Phình mạch bóc tách, thường được điều trị trong bối cảnh xuất huyết dưới nhện, tắc mạch thường xuyên nhất và có tỷ lệ biến chứng thấp. Phình mạch dạng túi có liên quan chủ yếu với các biến chứng nhỏ, đặc biệt ở những người không đáp ứng với clopidogrel. 1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước: Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện những ca đầu tiên của Việt Nam năm 2001 gồm 28 ca nút phình, thành công 26 ca,
4 thất bại 2 ca. Năm 2015, Trần Anh Tuấn nghiên cứu điều trị PĐMN cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Theo tác giả Vũ Đăng Lưu công bố trong nghiên cứu vào năm 2012, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt 98,6%. Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày và hồi phục tốt theo mRS độ 0,1,2 chiếm 89,6%. Theo tác giả Vũ Huy Hoàng (2015) nghiên cứu 41 bệnh nhân PĐMN tuần hoàn sau với 49 túi phình được phát hiện và can thiệp đối với 45 túi phình tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. PĐMN hay gặp nhất là vị trí đỉnh ĐM thân nền chiếm khoảng 30,6% và ĐM đốt sống chiếm 20,4%. Trong đó, can thiệp thành công về mặt kỹ thuật chiếm 100%, nút tắc hoàn toàn túi phình là 80%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín là 11% và còn dòng chảy cổ túi là 8,9%. Kết quả hồi phục mRS ngay sau ra viện của nhóm nghiên cứu là hồi phục tốt độ 0,1,2 chiếm 85,4%, hồi phục kém độ 3 là 2,4%. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các BN có PĐMN thuộc vòng tuần hoàn phía sau đã vỡ hoặc chưa vỡ được can thiệp nội mạch điều trị túi phình mạch não tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. - Glasgow >7. - Có đầy đủ hồ sơ tại phòng lưu trữ, bệnh viện Bạch Mai và Trung Tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai. - Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý điều trị can thiệp nội mạch đối với PĐMN. 2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ: - BN có đa túi phình trong đó có túi phình thuộc vòng tuần hoàn trước, trong quá trình điều trị có tai biến ảnh hưởng đến quá trình điều trị túi phình tuần hoàn sau trong nghiên cứu. - PĐMN tuần hoàn sau nhưng kết hợp bệnh lý nội sọ khác như dị dạng thông động tĩnh mạch não, dò màng cứng xoang hang… - Những bệnh án hồ sơ thiếu dữ liệu, không đầy đủ, không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu; Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu.
5 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu ước tính 70 bệnh nhân. 2.2.3. Phân tích số liệu: Các biến định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm. Các biến số liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất) hoặc các biến số liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng số trung vị (khoảng tứ phân vị) (giá trị bách phân vị thứ 25 - giá trị bách phân vị thứ 75). So sánh tỷ lệ giữa các các nhóm trong nghiên cứu bằng phép kiểm χ2 hoặc Fisher’s exact test (trong trường hợp một trong các ô trong bảng < 5). So sánh giá trị trung bình từ ba nhóm trở lên bằng phép kiểm ANOVA hoặc Kruskal-Wallis. Phân tích hồi qui phi tuyến khảo sát mối liên quan giữa một hoặc nhiều biến độc lập và biến phụ thuộc. Trong quá trình thực hiện mô hình này sẽ có thể xuất hiện sai số do nhiễu từ hiện tượng đa cộng tuyến. Để khắc phục hiện tượng này, tất cả các biến độc lập sẽ được kiểm tra hiện tượng cộng tuyến trước khi vào phân tích hồi qui phi tuyến đa biến. Hiện tượng cộng tuyến được phát hiện khi chỉ số lạm phát phương sai > 10. Chỉ những biến số phụ thuộc không có hiện tượng đa cộng tuyến mới được đưa vào phân tích hồi qui phi tuyến đa biến. Mô hình ước lượng tổng quát theo Generalized Linear Model giúp tạo phương trình hiệp biến theo mô hình phi tuyến logistic dưới dạng eaxn + b p p= => ln( ) = axn + b (với p là biến phụ thuộc, x là biến độc lập quan 1+ eaxn+b 1−p trọng đã vượt qua phép kiểm cộng tuyến và đạt được ý nghĩa thống kê trong phân tích hồi qui phi tuyến). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê bất kỳ phép kiểm nào khi với p < 0,05. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 03 năm 2014 đến tháng 04 năm 2023 chúng tôi thu nhận có tổng cộng 95 trường hợp phình động mạch não tuần hoàn sau. Trong đó 73 PĐMN vỡ và 22 PĐMN chưa vỡ. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm và tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 53,49  14,22, trong đó thấp nhất là 3 tuổi, cao nhất là 93 tuổi. - Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40 - 49 tuổi chiếm 30,5%, nhóm ít gặp nhất là trên 70 tuổi chiếm 10,5%. - Nam và nữ khá tương đương trong nghiên cứu, 50 nam (52,6%) so với 45 nữ (47,4%). 3.1.2 Biến chứng vỡ phình động mạch não - Nghiên cứu có 95 bệnh nhân với 95 phình tuần hoàn sau trong đó 73 phình vỡ chiếm 76,8% và 22 phình chưa vỡ chiếm 23,2%. 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
6 - Đau đầu là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất. 100% bệnh nhân có đau đầu ở cả hai nhóm PĐMN đã vỡ và chưa vỡ, trong đó dấu hiệu kinh điển của PĐMN vỡ là đau đầu đột ngột (đau đầu kiểu sét đánh) chiếm 90,4%. Ngoài ra các triệu chứng thường gặp với nhóm PĐMN đã vỡ là co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân PĐMN vỡ có hội chứng màng não với biểu hiện nôn, buồn nôn chiếm 64,4% và gáy cứng chiếm 76,7%. Bệnh nhân PĐMN vỡ có HATT lúc nhập viện ≥140mmHg chiếm 69,8%. Trong số 73 bệnh nhân PĐMN vỡ có 11 trường hợp có sốt khi nhập viện chiếm 10,9%. 3.1.4 Phương pháp phát hiện phình động mạch não Ba phương pháp để chẩn đoán PĐMN sử dụng trong nghiên cứu là chụp mạch CLVT, chụp CHT và chụp mạch DSA, trong đó chúng tôi có sử dụng cả hình ảnh của BN đã được chụp từ tuyến dưới gửi đến nếu BN được chụp trên máy đủ tiêu chuẩn và hình ảnh đáp ứng được chất lượng nghiên cứu. Phương pháp chụp CLVT được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán trên 93 PĐMN (97,9%), MRI chỉ được ứng dụng ở 2 PĐMN (2,1%). Nhóm BN có phình vỡ đa số phát hiện bằng CLVT (98,6%) chỉ duy nhất một trường hợp được phát hiện bằng MRI chiếm (1,4%) các phình vỡ. 3.1.5 Tiền sử bệnh lý liên quan Tỷ lệ BN có tiền sử THA là khá cao, tới 76,8%. Tỷ lệ có tiền sử phình động mạch não cũng khá cao 6,3%. 3.2. PHÂN BỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 3.2.1 Hoàn cảnh phát hiện phình động mạch não Các phình chưa vỡ đều được phát hiện một cách tình cờ khi xuất hiện triệu chứng đau đầu đi kiểm tra. Trong khi đó đa số các phình vỡ phát hiện khi đã xảy ra biến chứng vỡ. 3.2.2 Thời điểm nhập viện và điều trị của nhóm phình động mạch não vỡ Thời điểm nhập viện của nhóm BN có PĐMN vỡ khá sớm và thời gian từ lúc phát hiện phình đến khi được can thiệp điều trị là khá nhanh, trung bình 0,62 ngày. Thời điểm từ khi bị phát bệnh xuất hiện các triệu chứng của vỡ phình như đau đầu sét đánh, nôn, buồn nôn,... đến lúc được điều trị can thiệp là 2,14 ngày. Thời gian nằm viện của nhóm PĐMN chưa vỡ thấp hơn so với nhóm có PĐMN vỡ là 7,29 ngày so với 11,72 ngày. 3.2.3 Đặc điểm chảy máu dưới nhện và biến chứng chảy máu dưới nhện Tỷ lệ chảy máu não thất rất lớn đến 83,5%. Số bệnh nhân có giãn não thất cấp tính sau chảy máu dưới nhện là 40 BN, chiếm ~ 54,8%, nghĩa là cứ 2 bệnh nhân có chảy máu dưới nhện thì 1 bệnh nhân có giãn não thất cấp tính. Tỷ lệ phải dẫn lưu não thất khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình ~ 25%.
7 3.2.4 Mức độ chảy máu dưới nhện theo Fisher Các PĐMN vỡ đều có tỷ lệ chảy máu dưới nhện mức độ III, IV rất cao chiếm lần lượt 15,1% và 83,5%. 3.2.5 Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess Những bệnh nhân có túi phình vỡ có mức độ lâm sàng khiếm khuyết về thần kinh mức độ nhẹ và trung bình ứng với Hunt - Hess độ I và II chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,2% và 48%. Các triệu chứng lâm sàng và thiếu hụt lâm sàng nặng từ Hunt - Hess độ III trở lên (III, IV và V) cũng chiếm tỷ lệ rất cao với tổng là 43,8% thể hiện mức độ nặng nề về lâm sàng của bệnh nhân khi xảy ra biến chứng vỡ của phình mạch não tuần hoàn sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN khi nhập viện có tình trạng Hunt - Hess 5 chiếm 1,4% không can thiệp được do tình trạng nặng nề của PĐMN vỡ, chúng tôi phải hồi sức nội khoa tích cực - dẫn lưu não thất trước điều trị, sau 2 ngày tri giác BN cải thiện sang thang điểm 4 mới tiến hành can thiệp được tuy nhiên BN có tình trạng nặng ngay từ đầu, có diễn biến phù não, tăng áp lực nội sọ gây thoát vị não qua khe Bichat nên đã tử vong sau 5 ngày điều trị. 3.3. ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TUẦN HOÀN SAU ĐƯỢC CAN THIỆP 3.3.1. Phân bố vị trí phình động mạch não tuần hoàn sau Bảng 3.9: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần hoàn sau Biến chứng Chưa vỡ Vỡ Tổng Đặc điểm n % n % N(%) % theo vị trí Vị trí phình động mạc não ĐM đốt sống 14 31,1 31 68,9 45 47,4% ĐM tiểu não sau dưới 0 0 11 100 11 11,6% ĐM thân nền 5 20,8 19 79,2 24 25,3% ĐM tiểu não trước dưới 0 0 0 0 0 0% ĐM tiểu não trên 0 0 3 100 3 3,1% ĐM não sau 3 25,0 9 75,0 12 12,6 Tổng 22 23,2 73 76,8 95 100% Phình mạch não của tuần hoàn sau hay gặp nhất tại ĐM đốt sống và ĐM thân nền với số lượng 45 PĐMN (47,4%) và 24 PĐMN (25,3%), ít gặp nhất là tại động mạch tiểu não trên với 3 trường hợp tương đương 3,1%, không gặp trường hợp nào phình tại ĐM tiểu não trước dưới. 3.3.2. Số lượng phình động mạch não trên một bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tối có 95 BN với 95 phình động mạch não tuần hoàn sau, trong đó có 10 BN có phình tuần hoàn trước kèm theo nguy cơ vỡ thấp nên chưa có chỉ định điều trị tại thời điểm điều trị phình tuần hoàn sau.
8 Bảng 3.10: Số lượng túi phình/BN Số lượng túi phình Số lượng % 1 85 89,5 2 8 8,4 ≥3 2 2,1 Tổng 95 100 Trong 95 bệnh nhân có phình tuần hoàn sau đa số có 1 PĐMN duy nhất chiếm 89,5%, có 8 BN có 2 PĐMN chiếm tỷ lệ 8,4%. Có 2 BN có ≥ 3 PĐMN chiểm tỷ lệ 2,1%, trong đó 1 BN có 3 TP và 1 BN có 4 túi phình. 3.3.3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não trên DSA Phình hình thoi và hình túi chiếm tỷ lệ tương lần lượt là 46,3% và 53,7%. Trong nhóm phình hình thoi có 31 phình đã vỡ chiếm tỷ lệ 70,5%, 13 phình chưa vỡ chiếm tỷ lệ 29,5%. Trong nhóm phình hình túi 42 phình vỡ chiếm tỷ lệ 82,4%, 9 túi phình đã vỡ chiếm tỷ lệ 17,6%. 3.3.4. Đặc điểm cổ túi phình hình túi Trong 95 phình động mạch não của tuần hoàn sau có 51 phình hình túi. Phân chia cổ của túi phình hình túi như sau. Túi phình cổ rộng chiếm đa số trong các TP hình túi với 47 túi phình trong tổng số 51 TP hình túi chiếm 92,2%. Túi phình cổ hẹp có 4 TP ứng với 7,8%. 3.3.5. Phân chia kích thước phình đối với nhóm phình hình túi TP nhỏ (3-7mm) chiếm đa số trong nghiên cứu này, với 58,9%. TP lớn chỉ gặp ở 1 BN chiếm 2%. 3.3.6 Bảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi Phình hình thoi là phình có tỷ lệ gặp ở tuần hoàn sau tương đối cao, phương thức điều trị có khác biệt với phình hình túi nên chúng tôi tách riêng phình hình thoi ra một nhóm để có kết quả và số liệu so sánh với các nghiên cứu trên thế giới. Bảng 3.14: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi Vị trí (túi hình thoi n=45) Số lượng Tỷ lệ % ĐM đốt sống 37 84,1 ĐM tiểu não sau dưới 2 4,6 ĐM thân nền 1 2,3 ĐM não sau 4 9 Tổng 44 100 Các phình hình thoi chủ yếu ở ĐM đốt sống với tỷ lệ 84,4%. Không gặp các phình hình thoi ở các vị trí ĐM tiểu não trước dưới và ĐM tiểu não trên. 3.3.7. Bảng kích thước của các phình động mạch hình thoi Chiều dài và ngang trung bình của các phình hình thoi là 11,18mm và 6,38mm.
9 3.3.8. Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần hoàn sau trên phim chụp mạch DSA Bảng 3.16: Đặc điểm phình động mạch não trên phim chụp mạch DSA Loại túi Vỡ Chưa vỡ (n=73) (n=22) Tổng Đặc điểm túi n % n % Bờ thùy múi, có núm, hai đáy 73 80,2 18 19,8 91 (100) Có nhánh mạch cổ túi hoặc nhánh bên 12 63,2 7 36,8 19 (100) phình mạch Co thắt mạch mang 44 95,7 2 4,3 46 (100) Thiểu sản ĐM đốt sống đối diện 2 66,7 1 33,3 3 (100) Đốt sống Type VA - PICA 2 100 0 0 2 (100) Các phình tuần hoàn sau trong nghiên cứu đa số có bờ thuỳ múi không đều, có núm nhọn chiếm đến 91/95 TP. Gặp 3 trường hợp thiểu sản ĐM đốt sống bên đối diện và 2 trường hợp biến đổi giải phẫu động mạch đốt sống Type VA - PICA. 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PĐMN 3.4.1 Phương pháp can thiệp phình động mạch não tuần hoàn sau Bảng 3.17: Phương pháp can thiệp PĐMN tuần hoàn sau (n=95) Túi TP chưa vỡ TP vỡ (n=73) Tổng (n=95) (n=22) % từng n % n % N-% phương Phương pháp pháp Nút VXKL trực tiếp 18 85,7 3 14,3 21-100% 22,1 Chẹn bóng + VXKL 20 87,0 3 13,0 23-100% 24,2 VXKL - stent 1 50,0 1 50,0 2-100% 2,1 Stent ĐHDC 1 6,7 14 93,6 15-100% 15,8 Nút mạch mang 33 97,1 1 2,9 34-100% 35,8 Tổng 73 76,8 22 23,2 95-100% 100 Phương pháp nút tắc mạch mang chiếm tỷ lệ lớn nhất với 34 phình mạch não chiếm 35,4%. Phương pháp nút VLKL và VLKL kết hợp chẹn bóng chiếm thứ hai với tỷ lệ khá tương đương là 22,1% và 24,2%. Phương pháp Stent ĐHDC chiếm 15,8% chủ yếu sử dụng cho các phình hình thoi chưa vỡ có nhánh mạch lành tách ra ở bờ bên phình. Phương pháp VLKL + Stent chiếm tỷ lệ ít nhất với 2 trường hợp chiếm 2,1%. 3.4.2 Các phương pháp can thiệp phình hình thoi Điều trị các phình hình thoi chủ yếu bằng 3 phương pháp, trong đó nút tắc mạch mang chiếm tỷ lệ cao nhất với 30/44 phình chiếm 68,2%. Trong 31 ca phình vỡ có 1 ca phình hình thoi động mạch đốt sống trái vỡ được đặt Stent ĐHDC đó là trường hợp BN động mạch đốt sống phải Type VA- PICA, phình hình thoi động mạch đốt
10 sống trái ưu thế cấp máu cho thân nền, não sau hai bên, không thể nút tắc được yêu cầu bảo tồn để cấp máu tuần hoàn sau vừa điều trị phình vỡ nên phương án Stent đổi hướng dòng chảy giai đoạn chảy máu dưới nhện cấp được đưa ra. 3.4.3. Mức độ tắc túi phình theo phương pháp can thiệp Bảng 3.19: Kết quả tắc PĐMN theo phương pháp can thiệp ngay sau can thiệp (không tính nhóm phình được điều trị bằng Stent ĐHDC và VXKL + Stent do không gây tắc ngay sau can thiệp gồm 17 trường hợp nên n=78) Tắc túi phình Tắc HT Còn cổ KHT Tổng Đặc điểm n % n % n % n % Túi phình: ▪ TP chưa vỡ 20 90,9 2 9,1 0 0 22 100 ▪ TP vỡ 65 89,0 6 8,2 2 2,7 73 100 Phương pháp: ▪ Nút VXKL trực tiếp 17 81,0 2 9,5 2 9,5 21 100 ▪ Chẹn bóng + VXKL 18 78,3 5 21,7 0 0 23 100 ▪ Nút mạch mang 34 100 0 0 0 0 34 100 ▪ Tổng 69 88,5 7 9 2 2,5 78 100 Các phương pháp điều trị phình rất đa dạng nhưng chiếm chủ yếu là nút tắc mạch mang, VLKL và VLKL kết hợp chẹn bóng. Với phương pháp nút tắc mạch mang 100% phình tắc hoàn toàn sau can thiệp. Với phương pháp nút bằng VXKL 81% các trường hợp tắc hoàn toàn túi phình RROC I, còn cổ RROC II chiếm 9,5%, còn dòng chảy trong túi phình RROC III có 2 trường hợp chiếm 9,5%. Trong số 2 BN còn dòng chảy trong túi đã được nút bổ xung thì 2 khi bệnh nhân đã ổn định. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 PĐMN dự kiến ban đầu nút bằng phương pháp chẹn bóng nhưng khi luồn, bóng không lên được nhánh mạch sau phình để chẹn ngang cổ túi nên chúng tôi quyết định nút VXKL trực tiếp. Đây là các PĐMN có mạch máu xoắn vặn nhiều, vị trí ngã ba là đỉnh thân nền và ĐM não sau, chia đôi của nó dạng chữ T (không phải chữ Y), thậm chí nhánh sau phình quặt ngược nên không đẩy vi dây dẫn lên được, xu hướng đẩy bóng vào phình, nguy cơ vỡ túi hoặc mạch máu quá ngoằn ngoèo, không luồn được đồng thời cả vi ống thông lẫn dây bóng. Ngược lại có 3 PĐMN không tiến hành được phương pháp nút VXKL trực tiếp do vòng xoắn không ổn định lồi hoặc bị dòng chảy đẩy ra ngoài nên phải chuyển sang phương pháp chẹn bóng. Đó là những phình có cổ rộng ngang hoặc bé hơn đường kính ngang cổ túi hoặc các TP nhỏ, thả VXKL trực tiếp không ổn định, xu hướng rơi VXKL ra ngoài. 3.4.4. Mức độ tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí Các phình được điều trị cho kết quả tắc ở các mức độ ngay sau can thiệp là 78 phình, 17 phình được đặt Stent ĐHDC và VXKL + Stent ĐHDC không gây tắc luôn nên không tính trong bảng này. Ta thu được kết quả phình đốt sống chiếm nhiều nhất 32 phình và nút tắc hoàn toàn đạt 100%, phình thân nền gặp nhiều thứ hai với 22 phình tỷ lệ tắc hoàn toàn 72,7%, nút tắc còn cổ đạt 27,3%. Có 10 phình của ĐM não sau trong đó nút tắc hoàn toàn chỉ có 8 PĐMN, 2 PĐMN nút còn cổ và còn dòng chảy trong túi phình RROC III. Tỷ lệ nút tắc hoàn toàn ngay sau can thiệp chung với tất cả các vị trí là 88,5%, còn dòng chảy ở cổ 9% và còn dòng chảy trong túi phình
11 là 2,5%. 3.4.5. Mức độ lấp đầy phình mạch não vỡ và chưa vỡ theo Raymond and Roy. Tỷ lệ tắc hoàn toàn phình ngay sau can thiệp giữa phình vỡ và chưa vỡ khá tương đồng nhau đạt lần lượt là 88,7% và 85,7%. 3.4.7. Mức độ đọng thuốc của PĐMN sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ O’Kelly-Marotta (OKM) Có 17 PĐMN được áp dụng kỹ thuật có sự tham gia của Stent ĐHDC trong đó: + Stent ĐHDC ( gồm 15 phình: 14 chưa vỡ và 1 vỡ) + Stent ĐHDC + VLKL ( gồm 2 phình: 1 chưa vỡ và 1 vỡ) Trong 17 phình động mạch não thì 14 phình hình thoi và 3 phình hình túi. Bảng 3.22: Mức độ đọng thuốc phình mạch não sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ OKM Mức độ tắc túi phình Số lượng Tỷ lệ % A2 2 11,8 A3 14 82,4 B3 1 5,8 Tổng 17 100 Đa số các túi phình đọng thuốc OKM-A3 ngay sau can thiệp chiếm 82,4%. Hai phình động mạch não đọng thuốc OKM-A2 tương đương 11,8% và 1 phình đọng thuốc OKM-B3 chiếm tỷ lệ 5,8%. 3.5 TAI BIẾN TRONG CAN THIỆP 3.5.1 Các loại tai biến can thiệp theo vị trí phình mạch não. Bảng 3.23: Các loại tai biến trong can thiệp theo vị trí PĐMN (n=95) Tai biến Vỡ túi- HK- Lồi Bóc vỡ tắc Di lệch Tổng VXKL tách Vị trí TP mạch mạch ĐM đốt sống n 1 2 0 0 2 5 (n=45) % 2,2 4,4 0 0 4,4 11,9 ĐM PICA n 0 0 1 0 0 1 (n=11) % 0 0 9,1 0 0 11,1 ĐM thân nền n 1 1 0 0 0 2 (n=24) % 4,2 4,2 0 0 0 9,3 ĐM tiểu não n 0 0 0 0 0 0 trên (n=3) % 0 0 0 0 0 0 ĐM não sau n 0 2 1 1 0 4 (n=12) % 0 16,7 8,3 8,3 0 33,3 Tổng n 2 5 2 1 2 12 (n=95) % 2,1 5,2 2,1 1,1 2,1 12,6 Biến chứng gặp ở ĐM đốt sống và ĐM não sau là nhiều nhất với lần lượt 5 và 4 trường hợp. Tai biến huyết khối tắc mạch là tai biến gặp cao nhất với 5 trường hợp chiếm 5,2%. Tỷ lệ tai biến chung trong nghiên cứu là 12,6%, trong đó hai tai biến nặng nề nhất là vỡ phình và huyết khối tắc mạch chiếm tỷ lệ lần lượt 2,1% và 5,2%.
12 3.5.2. Các biến chứng sau can thiệp theo phương pháp can thiệp của nhóm túi phình hình túi Bảng 3.24: Tai biến và biến chứng trong và ngay sau can thiệp theo phương pháp điều trị ( n=95) Tai biến Bóc Vỡ HK- tắc Lồi tách Di túi-vỡ Tổng Phương mạch VXKL mạch lệch mạch pháp mang VXKL trực tiếp n 0 1 2 1 0 4 (n=21) % 0 4,8 9,6 4,8 0 19,2 VXKL kết hợp n 0 0 0 0 0 0 bóng (n=23) % 0 0 0 0 0 0 Stent kết hợp n 1 0 0 0 0 1 VXKL (n=2) % 50 0 0 0 0 50 Stent ĐHDC n 0 2 0 0 2 4 (n=15) % 0 13,3 0 0 13,3 26,6 Tắc mạch mang n 1 2 0 0 0 3 (n=34) % 2,9 5,9 0 0 0 7,5 n 2 5 2 1 2 12 Tổng (n=95) % 2,1 5,2 2,1 1,1 2,1 12,6 Biến chứng xảy ra hay gặp ở nhóm là VKKL trực tiếp và Stent ĐHDC trong đó nhóm VXKL đơn thuần xảy ra 1 trường hợp huyết khối tắc mạch, 1 trường hợp bóc tách mạch mang, 2 trường hợp lồi VLKL chiếm tỷ lệ biến chứng chung của nhóm VLKL là 19,2%, tai biến nặng gồm huyết khối tắc mạch và bóc tách mạch mang chiếm tỷ lệ 9,6%, 2 trường hợp lồi VXKL không ảnh hưởng đến hồi phục và mức độ tắc sau can thiệp của bệnh nhân. So sánh với nhóm VLKL kết hợp bóng chẹn cổ thì nhóm VLKL đơn thuần có tỷ lệ biến chứng cao hơn nhất là biến chứng lồi VLKL. Nhóm Stent ĐHDC có 2 trường hợp xảy ra biến chứng tắc mạch chiếm 13,3% và 2 trường hợp di lệch Stent chiếm 13,3%. Nhóm Stent kết hợp VXKL gặp một trường hợp vỡ túi phình khi can thiệp chiếm tỷ lệ 50%. 3.5.3 Biến chứng trong và ngay sau can thiệp của nhóm phình hình túi theo vị trí. ĐM não sau gặp biến chứng với tỷ lệ cao nhất với 4/5 trường hợp, trong đó 2 trường hợp huyết khối tắc mạch, 2 trường hợp lồi VLKL và 1 trường hợp bóc tách mạch mang. 3.5.4. Biến chứng trong và ngay sau can thiệp của nhóm phình hình thoi theo vị trí Biến chứng của nhóm phình hình thoi là 6 trường hợp gồm vỡ túi phình gặp 1 trường hợp ở ĐM đốt sống và 1 trường hợp ở ĐM thân nền, nhóm huyết khối tắc mạch và di lệch Stent gặp ở 2 trường hợp ĐM đốt sống. ĐM đốt sống là nơi hay gặp phình hình thoi nhất cũng như có số lượng biến chứng là lớn nhất với 5 trong tổng số 6 biến chứng của phình hình thoi. 3.5.5. Biến chứng trong và ngay sau can thiệp theo phương pháp điều trị của phình hình thoi
13 Với nhóm phình hình thoi vỡ phình và huyết khối tắc mạch đều gặp 2 trường hợp chiếm 4,5%, tỷ lệ biến chứng nặng chiếm 9%. 3.5.6. Biến chứng của nhóm Stent ĐHDC và Stent ĐHDC+VLKL Biến chứng gặp ở 5/17 trường hợp lần lượt chia đều vào các nhóm biến chứng là di lệch Stent, thả hụt Stent, tắc Stent và vỡ phình trong quá trình làm. Thành công về mặt kỹ thuật trong quá trình can thiệp đạt 14/17 (82,3%), nhưng thành công mà không có biến chứng chỉ đạt 12/17 (70,6%). Các di lệch không mong muốn như tụt, di lệch Stent phải nối thêm bằng cái thứ 2, di lệch nhưng còn phủ PĐMN, di lệch phủ nhánh mạch không mong muốn phải tiến hành thả bổ sung 1 Stent khác lồng bên trong Stent đầu, gặp tổng cộng 11,8% (1 trường hợp thả lại Stent sau 3 tháng bệnh nhân ổn định, 1 trường hợp BN túi phình hình thoi đã vỡ thả 1 stent đầu trên bị hụt một phần phình mạch não, tiến hành thả thêm 1 stent - bệnh nhân nặng tử vong sau 1 ngày). Một trường hợp (5,9%) thực hiện tốt về kỹ thuật khi tiến hành đặt Stent chuyển dòng điều trị túi phình cổ rộng chưa vỡ ĐM não sau, nhưng khi chụp lại kiểm tra sau 12 tiếng đặt Stent bệnh nhân có nhồi máu não do tắc động mạch não sau ghi ngờ do tắc Stent, lâm sàng bệnh nhân có chóng mặt nhẹ, trước khi ra viện bệnh nhân ổn định không yếu liệt đi lại bình thường khi ra viện mRS1. Một trường hợp (5,9%) điều trị túi phình hình thoi vỡ ĐM thân nền, ngay sau khi chụp 3D -DSA bệnh nhân xuất hiện lơ mơ hôn mê, tiến hành chụp tay xuất hiện thoát thuốc cản quang ra bên ngoài phình tiến hành thả coil kết hợp đặt Stent chuyển hướng dòng chảy bịt chỗ rách thành công, không có thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, bệnh nhân tử vong ngày hôm sau. 3.6. MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG 3.6.1 Mức độ phục hồi lâm sàng chung thời điểm ra viện. Theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), mức độ hồi phục tốt khi mRS ≤2, hồi phục kém (tàn tật) khi mRS 3-5, tử vong khi mRS=6. 55,8 Tỷ lệ % 19,0 12,6 11,6 1,0 0 0 mRS=0 mRS=1 mRS=2 mRS=3 mRS=4 mRS=5 mRS=6 Biểu đồ 3.5: Tình trạng hồi phục lâm sàng của bệnh nhân (n=95) Hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) chiếm tỷ lệ 80%. Tỷ lệ tàn tật chiếm 1% và tử vong có 18 BN chiếm 19%. 3.6.2 Liên quan giữa phình vỡ, chưa vỡ với mức độ hồi phục lâm sàng thời điểm ra viện.
14 Bảng 3.29: Liên quan phình vỡ, chưa vỡ với hồi phục lâm sàng (n=95) Túi Vỡ (n=73) Chưa vỡ (n=22) p Hồi phục n % n % Tàn tật (mRS=3) 1 1,3 0 0 Tử vong(mRS=6) 17 23,3 1 4,6 0,074 Hồi phục tốt (mRS 55 75,3 21 95,4 ≤2) Tổng 73 100 22 100 Có sự khác biệt giữa tỷ lệ hồi phục sau can thiệp giữa nhóm phình vỡ với chưa vỡ. Trong đó với nhóm phình vỡ tỷ lệ bệnh nhân tàn tật, sống phụ thuộc với mRS > 2 chiếm đến tận 24,6%, trong khi đó nhóm phình chưa vỡ tỷ lệ đó chỉ có 4,6% nhưng vẫn tương đối cao với phình ở tuần hoàn trước. 3.6.3 Liên quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm sàng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa mức độ tàn tật liên quan đến yếu tố co giật. 3.6.4 Liên quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm sàng. Nhóm có Fisher I và II có tỷ lệ phục hồi lâm sàng mRS 0-1-2 rất cao đến 100%, trong khi đó nhóm Fisher III và IV có tỷ lệ phục hồi lâm sàng chỉ có 70,5%, tỷ lệ tử vong tàn tật lên đến 29,5%. 3.6.5 Liên quan mức độ hồi phục lâm sàng theo vị trí phình động mạch não. Tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ hồi phục tốt của các nhóm theo vị trí phình mạch não không có sự khác biệt so với nhóm chung của tuần hoàn não sau. 3.6.6 Liên quan hình dạng túi phình với hồi phục lâm sàng Có sự khác biệt giữa nhóm phình chưa vỡ và đã vỡ của túi phình hình thoi về mức độ hồi phục lâm sàng với p = 0,02. Đối với phình hình thoi vỡ tỷ lệ hồi phục lâm sàng kém rất cao đến 32,3%, phình hình túi cũng có tỷ lệ hồi phục lâm sàng kém khá cao tới 19%, tỷ lệ phục hồi lâm sàng kém ở nhóm phình vỡ chung là 24,7% có nghĩa là cứ 4 bệnh nhân phình tuần hoàn sau được can thiệp sẽ có ~ 1 BN tử vong hoặc tàn tật. Xét riêng nhóm phình chưa vỡ thì tỷ lệ hồi phục lâm sàng kém chỉ có 4,3%. 3.6.6. Liên quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm sàng Đối với nhóm túi phình vỡ tỷ lệ tàn tật - tử vong chung là 24,7%, nghĩa là cứ 4 BN vỡ phình can thiệp thì 1BN tàn tật hoặc tử vong trong đó đối với phương pháp nút tắc mạch mang có tỷ lệ mRS 3-4-5 cao hơn mức trung bình với 30,3%, nhóm can thiệp bằng VLKL và VLKL kết hợp bóng có tỷ lệ phục hồi tốt gần tương đương lần lượt là 88,9% và 80%. Đối với nhóm phình chưa vỡ chỉ có 1 trường hợp có xảy ra biến chứng và bệnh nhân tử vong là với trường hợp được đặt Stent ĐHDC. 3.6.7. Liên quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục lâm sàng Nhóm túi phình hình thoi vỡ được điều trị bằng Stent ĐHDC hoặc Stent + VXKL có tỷ lệ phục hồi lâm sàng kém rất cao ~ 100%. Trong khi đó phương pháp nút tắc
15 mạch mang ở túi phình vỡ thì lâm sàng hồi phục tốt đạt 72,4%, hồi phục lâm sàng kém và tử vong là 27,6%. 3.6.8 Hồi phục lâm sàng của các phình hình thoi theo vị trí Vị trí động mạch đốt sống của phình hình thoi là vị trí hay gặp nhất, đối với phình hình thoi vỡ của ĐM đốt sống phục hồi lâm sàng tốt đạt 65,4%, lâm sàng không tốt đạt 34,6%. Các túi phình hình thoi của ĐM đốt sống chưa vỡ được can thiệp đều có mức độ phục hồi lâm sàng tốt. 3.6.9. So sánh các kỹ thuật can thiệp và phục hồi sau can thiệp Nút phình bằng VLKL và VLKL kết hợp bóng thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phục hồi sau can thiệp. 3.6.10. Liên quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm sàng Biến chứng lồi VLKL đều có phục hồi lâm sàng tốt. Nhưng với những biến chứng còn lại ở nhóm túi phình đã vỡ thì toàn bộ đều có kết cục lâm sàng xấu, toàn bộ là tử vong với 7 trường hợp. Nhóm phình chưa vỡ có 2 trường hợp xảy ra biến chứng là huyết khối tắc mạch và di lệch Stent sau can thiệp nhưng lâm sàng sau can thiệp vẫn rất tốt mRS 0-1-2. 3.7. THEO DÕI SAU CAN THIỆP 3.7.1 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng. Sau 3 tháng đã bỏ đi các BN tử vong (18 BN) hoặc mất liên lạc NC của chúng tôi theo dõi được 40 BN sau 3 tháng, 39 BN sau 12 tháng và 25 BN sau 24 tháng. Bảng 3.39: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng Sau 3 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Phương pháp (n=40) (n=39) (n=25) n % n % n % Giữ nguyên 39 97,5 36 92,2 25 100 Kết A(1)→B(2) 1 2,5 1 2.6 0 0 quả B(2)→C(3) 0 0 1 2.6 0 0 chụp Tắc tăng MRI 0 0 1 2,6 0 0 thêm Tổng 40 100 39 100 25 100 Sau 3 tháng đa số các túi phình đều giữ ổn định với 39 phình (97,5%), có duy nhất 1 trường hợp có tái thông tại cổ túi đã được nút bổ sung (hình minh họa phía dưới). Sau 12 tháng 36 phình còn giữa nguyên không thay đổi so với ngay sau nút chiếm 92,2%, 2 trường hợp bị tái thông từ RROC- B sang RROC- C trong đó có 1 trường hợp biến chứng chảy máu dưới nhện do vỡ phình tái thông đã được nút tắc bổ sung nhưng bệnh nhân viêm phổi nặng sau đó tử vong sẽ được nói trong ca ở phần bàn luận, một trường hợp tái khám phát hiện nên nút bổ xung không xảy ra biến
16 chứng vỡ. Sau 24 tháng theo dõi được 25 BN thì tất cả các phình đều giữ nguyên so với ngay sau can thiệp. Động mạch não sau và thân nền có tỷ lệ tái thông cao chiếm lần lượt là 2 trường hợp và 1 trường hợp, nhất là tái thông sau thời gian 12 tháng. Tỷ lệ tái thông ở phương pháp nút VXKL là cao nhất với 2 trường hợp, 1 tái thông cổ túi, 1 tái thông dòng chảy trong túi phình. Thứ 2 là phương pháp VXKL kết hợp bóng chẹn cổ với 1 trường hợp. Nút tắc mạch mang có tỷ lệ tắc hoàn toàn rất cao và không có trường hợp nào tái thông. 3.7.2 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình động mạch não được đặt Stent ĐHDC 17BN được đặt Stent ĐHDC và Stent ĐHDC kết hợp VXKL bỏ đi các trường hợp bệnh nhân tử vong hoặc không liên lạc được sau 3 tháng theo dõi được 14 BN, sau 12 tháng theo dõi được 12 BN sau 24 tháng chỉ theo dõi được 5 BN. Các túi phình được đặt stent ĐHDC đọng thuốc tốt, sau thời gian theo dõi đều có sự giảm dòng vào và tắc túi phình OKM-D. 3.7.3 Đánh giá mức độ tổn thương não sau điều trị tái khám Bảng 3.43: Đánh giá mức độ tổn thương não khi theo dõi bằng CHT hoặc MSCT n % Không 32 80 Tai biến Di chứng nhồi máu hố sau 5 12,5 Giãn não thất mạn tính 3 7,5 Tổng 40 100 Có 5 bệnh nhân có di chứng nhồi máu não vùng hố sau chiếm 12,5%; 3 bệnh nhân có giãn não thất sau nút mạch chiếm 7,5%. 3.8. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Giới tính nam hay nữ hay tuổi không ảnh hưởng tới mức độ hồi phục lâm sàng của BN. Hồi phục của BN không liên quan tới kích thước TP. Kỹ thuật điều trị nút VXKL trực tiếp, kết hợp chẹn bóng, chẹn GĐNM không ảnh hưởng tới kết quả hồi phục của BN. Kỹ thuật ĐHDC đem lại kết quả phục hồi rất tốt với các phình chưa vỡ.
17 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng trong nghiên cứu - Tuổi: Theo kết quả nghiên cứu trình bày ở biểu đồ 3.1 thì tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 53,49 ±14,22; Tuổi trẻ nhất là 3 và cao nhất là 93; Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 40-49 chiếm 30,5%. Theo Brian T. Jankowitz và cộng sự (2010) điều trị 32 PĐMN tuần hoàn sau tại bệnh viện đại học Pittsburgh từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2007 thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 48 tuổi, 59% gặp ở nữ giới. 4.1.2. Tỷ lệ biến chứng vỡ gây chảy máu não thất và dẫn lưu não thất cấp Nghiên cứu này bao gồm 95 BN, trong đó có 73 BN (76,8%) có phình vỡ, 22 BN (23,2%) có phình chưa vỡ. Một số nghiên cứu về phình mạch não chung trên thế giới cũng cho nhận xét tương tự như của S.Gallas có tỷ lệ TP chưa vỡ là 22,4%, TP vỡ là 77,6%.123 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện * Đau đầu: Theo kết quả trình bày ở bảng 3.1 thì dấu hiệu đau đầu là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất trong nhóm nghiên cứu. Đối với nhóm PĐMN vỡ biểu hiện dưới dạng đau đầu dữ dội (sét đánh) chiếm 90,4%, khi PĐMN vỡ máu chảy trong khoang dưới nhện kích thích màng não kèm tăng áp lực nội sọ tăng gây nên triệu chứng đau đầu dữ dội cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Trần Anh Tuấn 2015 thấy tỷ lệ đau đầu với nhóm PĐMN chưa vỡ là 84,7% trong khi nhóm PĐMN vỡ biểu hiện dưới dạng đau đầu dữ dội (sét đánh) chiếm 92,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm PĐMN vỡ có dấu hiệu buồn nôn, nôn chiếm 64,4% và gáy cứng chiếm 76,7%. Trần Anh Tuấn (2015) thấy tỷ lệ buồn nôn - nôn nhóm PĐMN vỡ là 57,3% và gáy cứng chiếm 44,8% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Fontanarosa (1989) về 109 PĐMN vỡ gây CMDN thì tỷ lệ nôn và buồn nôn chiếm 77%, gáy cứng chiếm 32%. 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PĐMN TRƯỚC CAN THIỆP 4.2.1 Đặc điểm phình vỡ và chưa vỡ trong nghiên cứu Tỷ lệ PĐMN vỡ trong nhóm nghiên cứu là 73 (chiếm 76,8%) và chưa vỡ là 22 (chiếm 23,2%). Trong nghiên cứu của Guglielmi G và cộng sự (1992) có 43 bệnh nhân PĐMN tuần hoàn sau được can thiệp nội mạch có 24 trường hợp PĐMN vỡ chiếm tỷ lệ 55,8%, chưa vỡ chiếm 44,2%9.