Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa; Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- NGUYỄN TIẾN TRIỂN NGHI£N CøU BIÕN §æI mét sè chØ sè HUYÕT §éNG §O B»NG ph¬ng ph¸p picco TRONG §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N SèC NHIÔM KHUÈN ngo¹i khoa Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng . Phản biện 1: GS.TS. Trịnh Hồng Sơn Phản biện 2: PGS.TS. Mai Xuân Hiên Phản biện 3: PGS.TS. Bế Hồng Thu Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở các khoa hồi sức, đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các khoa này. Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao. Để có quyết định đúng trong hồi sức huyết động bệnh nhân SNK, các bác sỹ hồi sức cần có các thông số huyết động có giá trị tin cậy cao. Trước đây có các phương pháp như đặt catheter SwanGanz, siêu âm tim qua thực quản…tuy nhiên các phương pháp này xâm lấn nhiều, gây nguy cơ nhiễm khuẩn và không đầy đủ các thông số cần thiết cũng như không liên tục. Gần đây, phương pháp PiCCO (pulse contour cardiac output) được ứng dụng có nhiều ưu điểm: ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động một cách liên tục. Để đánh giá biến đổi các chỉ số huyết động và hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa đo bằng thông số của PiCCO, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 2. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.
2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm sốc nhiễm khuẩn - SNK: là một phân nhóm của NKN trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L (>18mg/dL) sau khi đã bù đầy đủ thể tích tuần hoàn. - NK ngoại khoa: là các bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc bệnh nhân có SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 14 ngày sau khi có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gây mê toàn thân trên 1 giờ). 1.2. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn tuần hoàn ngoại biên. Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: giãn mạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo hiện tượng ứ máu trong lòng mạch, vi huyết khối và tăng tính thấm thành mạch. Các rối loạn vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế: giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào nội mạc. Rối loạn chức năng tim. Ức chế cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, được mô tả là giãn cả hai tâm thất kết hợp. Hậu quả là hạ HA do giãn mạch lan tỏa và suy chức năng tim. 1.3. Hồi sức huyết động trong SNK. * Truyền dịch - Mục tiêu
3 Truyền dịch điều chỉnh theo các thông số lâm sàng như nhịp tim, HA, CVP, lượng nước tiểu. Nếu chỉ đo được CVP, nên duy trì ở mức 8-12mmHg. Cần phải tăng áp lực làm đầy cuối tâm trương tới mức có thể để tăng CO. GEDV, SVV, PPV nếu có là thông số đáng tin cậy và cần duy trì mức bình thường. - Các dung dịch được sử dụng trong hồi sức SNK: Tinh thể, dịch keo (không nên dùng HES cho BN SNK), albumin. *Thuốc vận mạch. - Mục tiêu Chỉ đ ịnh khi truyền dịch không đảm bảo được HA động mạch hoặc cùng đồng thời với truyền dịch. Mục tiêu cần duy trì HATB ≥ 65mmHg. SVR, CO nếu có là những thông số có giá trị. - Các thuốc vận mạch. Dopamin: ngày nay không được sử dụng. Noradrenalin: Thuốc ít làm tăng nhịp tim và CO, tác dụng làm tăng sức cản ngoại vi SVR. Vasopressin: được chỉ đ ịnh cho BN sốc giãn mạch không đáp ứng với thuốc vận mạch noradrenalin và adrenalin. Dobutamin: Dùng để điều trị SNK nhằm tăng cung lượng tim, thể tích nhát bóp và phân phối oxy. 1.4. Phương pháp PiCCO 1.4.1. Nguyên lý của phương pháp PiCCO Nguyên lý của PiCCO là sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch, giúp đánh giá các thông số huyết động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải. 1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO 1.4.2.1. Chỉ định + Tình trạng huyết động không ổn định: Sốc, suy tim cấp. + Tổn thương phổi cấp , suy hô hấp tiến triển + Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng.
4 + Ghép tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng … 1.4.2.2. Chống chỉ định Liên quan đến chống chỉ định của đặt catheter ĐM và tĩnh mạch như: Can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn hoặc bỏng nặng vùng bẹn hai bên. Tuy nhiên có thể sử dụng các đường ĐM thay thế (ĐM nách, cánh tay, quay). 1.4.3. Giá trị của phương pháp PiCCO - Xác định chính xác cung lượng tim. - Xác định tiền gánh. - Đánh giá đáp ứng bù dịch. - Đánh giá sức co bóp của cơ tim. - Xác định phù phổi và tính thấm thành mạch phổi. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa được điều trị sau phẫu thuật tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign (SSC). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Có các chống chỉ định của PiCCO - Bệnh nhân và gia đ ình bệnh nhân không đ ồng ý đ ặt catheter theo dõi PICCO. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp và so sánh trước sau.
5 2.2.2. Cỡ mẫu Áp dụng cỡ mẫu tính theo công thức của nghiên cứu ngang: p(1  p) n= Z2  1 2 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu. Z: hệ số tin cậy. Với mức ý nghĩa thố ng kê mong muốn 95% , ta c ó Z = 1,96. p: tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn vào khoa cấp cứu, theo Annane và cộng sự là 9,7%. Δ: độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 0,1. Thay vào công thức tính được n = 34. 2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1. Hệ thống PiCCO Chúng tôi sử dụng hệ thống P iCCO của hãng Pulsion – CHLB Đức (Hình 2.1) trong nghiên cứu. 2.3.2. Các phương tiện khác: Monitor, máy thở, máy xét nghiệm khí máu… Hình 2.1. Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức) và catheter PV8115 của Pulsion
6 2.4.4. Tiến hành nghiên cứu 2.4.4.1. Hồi sức tuần hoàn - Bù thể tích tuần hoàn: + Bù dịch được tiến hành khi CVP < 8mmHg (11cmH2 O). + Sử dụng dung dịch Gelafundin. + Liều 10ml/kg cân nặng, truyền nhanh trong 30 phút. + Trong quá trình bù nếu CVP tăng lên > 12mmHg (16cmH2 O) thì dừng bù. Nếu bù hết liều trên mà CVP chưa đạt mục tiêu thì tiếp tục bù một liều tương tự và được tính là bù lần 2. - Sử dụng thuốc vận mạch: + Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg sau khi bù đủ dịch CVP >8mmHg mà huyết áp trung bình
7 - Các chỉ số của máy PiCCO: Thời điểm đánh giá:  Thời điểm 1 (T0): Thời điểm bắt đầu nghiên cứu.  Thời điểm 2 (T3): Tại thời đ iểm 3h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 3 (T6): Tại thời đ iểm 6h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 4 (T12): Tại thời đ iểm 12h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 5 (T24): Tại thời đ iểm 24h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 6 (T48): Tại thời đ iểm 48h sau thời đ iểm T0.  Thời đ iểm 6 (T72): Tại thời điểm 72h sau thời đ iểm T0. Các thông số đánh giá cho mục tiêu 2: Thông số nghiên cứu: - Bù thể tích: + Thể tích dịch truyền. + Thời gian giữa các lần bù dịch. + Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau các lần bù dịch. - Thuốc vận mạch sử dụng trong điều trị: + Số loại vận mạch sử dụng. + Liều thuốc vận mạch trung bình theo thời gian. + So sánh liều thuốc vận mạch giữa nhóm sống và nhóm tử vong. + Thay đổi SVRI, CI, GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch. Thời điểm đánh giá: * Đánh giá trước sau can thiệp bù thể tích và sử dụng vận mạch: Thu thập số liệu trước và sau hồi sức dịch và vận mạch I, lần II, lần III, lần IV, lần V: Trước bù thể tích và chỉnh liều vận mạch bệnh nhân được ghi nhận các thông số nghiên cứu, và sau ghi nhận sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu. So sánh giá trị trước và sau bù thể tích và chỉnh liều vận mạch.
8 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. Trong đó có 14 bệnh nhân tử vong và có 26 bệnh nhân sống sót sau thời gian nghiên cứu. - Tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi. Tuổi cao nhất là 86 tuổi, tuổi thấp nhất là 17 tuổi. - Có 17 nữ chiếm 42,5% và 23 nam chiếm 57,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa. - NK tiên phát hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau đó đến đường hô hấp (30%). - Nhiễm E.Coli hay gặp nhất chiếm 31,7%. Acinetobacter thứ hai tỷ lệ 22,2%. - Tại thời điểm nhập viện, PaO2 TB là 168,06 ± 89,25. Lactat TB là 4,46 ± 2,87. Bạch cầu TB là 17,86 ± 8,73/mm3 . Nồng độ PCT máu đều cao ở cả hai nhóm. - Điểm APACHE II và SOFA khi nhập viện cao (22,8 ± 3,1 và 13,7 ± 2,6), các giá trị này giảm dần trong quá trình điều trị (thời điểm T6 là 19,5 ± 3,2 và 12,8 ± 2,6). 3.2. Sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 3.2.1. Biến đổi CI theo thời gian Từ giờ thứ 3, giá trị chung bình của chỉ số tim cao hơn so với T0 có ý nghĩa thống kê với p 0.05.
9 3.2.3. Biến đổi SVRI theo thời gian Chỉ số SVRI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 1700 dyne.s.cm-5.m-2 từ giờ thứ 3, sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa thống kê với p >0,05 bắt đầu từ giờ thứ 3. 3.2.4. Biến đổi SVI theo thời gian SVI thay đổi không đáng kể, sự khác biệt có không ý nghĩa. 3.2.5. Biến đổi SVV theo thời gian SVV giảm trong những giờ tiếp theo so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
10 3.3. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 3.3.1. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I Bảng 3.2. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I Thời điể m Nhóm Trước bù Sau bù p n BN (Min - max) (Min - max) (T-S)* Thông số Chung 5,48 ± 1,63 10,43± 3,60 40
11 3.3.2. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II Bảng 3.3. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II Thời điểm Nhóm Trước bù Sau bù n p(T-S) BN (Min - max) (Min - max) Thông số 6,12 ± 1,34 11,26 ± 2,54 Chung 30
12 3.3.3. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III Bảng 3.4. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III Thời điểm Nhóm Trước bù Sau bù n p(T-S) BN (Min - max) (Min - max) Thông số 8,65 ± 2,59 9,56 ± 3,45 Chung 24 0,05 vong (3,3 –7,06) (4,3 –6,14) 817,23±190,22 873,12±206,39 Chung 24
13 3.3.4. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV Bảng 3.5. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV Thời điể m Nhóm Trước bù Sau bù n p(T-S) BN (Min - max) (Min - max) Thông số 7,04 ± 2,34 7,87 ± 3,17 Chung 28 >0,05 (7,1 – 8,0 ) (7,4 – 14,3) CVP 7,13 ± 2,17 8,87 ± 2,56 Sống 15 0,05 vong (7,3 – 8,0) (7,4 – 14,3) 3,84±2,78 4,14 ±2,24 Chung 28 >0,05 (3,68–7,21) (4,14–7,22) CI 4,18 ±3,96 4,24 ±2,23 Sống 15 >0,05 2 (l/phút/m ) (3,68–6,52) (4,14–7,12) Tử 4,12 ±2,18 4,10 ±2,58 13 >0,05 vong (3,51–7,21) (4,21–7,22) 834,67±285,45 856,47±219,25 Chung 28 >0,05 (826-1067) (884-1243) GEDVI 827,25±226,72 841,12±221,37 Sống 15 >0,05 2 (831-1067) (887-1197) (ml/m ) Tử 839,47±224,31 858,14±312,97 13 >0,05 vong (826-1012) (884-1243) 13,42±7,78 11,24±6,44 Chung 28
14 3.3.5. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.6. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm Nhóm p Trước Sau n BN (T-S) SVRI Chung 1309,8 ± 540,6 1327,4 ± 623,7 40
15 3.3.6. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.7. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm Nhóm Trước Sau n p(T-S) CI BN Chung 3,63 ± 1,17 4,51 ± 0,87 40
16 3.3.7. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.8. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm Nhóm Trước Sau n p(T-S) BN GEDVI Chung 770,5±203,3 773,3±253,6 40 >0,05 Lần I Sống 768,3±225,7 770,3±261,7 26 >0,05 Tử vong 775,3±212,4 778,3±251,3 14 >0,05 Chung 758,5±238,1 817,7±226,6 40
17 Giá trị PaO2 là 168,06 ± 89,25. Chỉ số lactat khi tiếp nhận tại phòng hồi sức vẫn cao (4,46 ± 2,87), đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân tử vong (6,41 ± 2,82), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 800 ml/m2 và duy trì ở mức này. Tuy nhiên, sự khác biệt so với T0 không có ý nghĩa với p>0,05, phải đến giờ 72 thì sự khác biệt này mới có ý nghĩa. So với kết quả của nghiên cứu khác trên bệnh nhân SNK nội khoa, thì chỉ số GEDVI bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có lẽ do BN đã được truyền dịch trong mổ. GEDV đã được chứng minh không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố có thể dẫn đến sai số có thu được về giá trị khi ta sử dụng CVP và PAOP trên thực tế. Có tác giả thấy rằng GEDVI < 611 thì tỉ lệ đáp ứng với test truyền dịch tới 77%, trong khi nếu GEDVI> 811 thì tỉ lệ tăng cung lượng tim sau truyền dịch chỉ là 23%.
18 * Biến đổi chỉ số SVRI Trong nghiên cứu của chúng tôi, SVRI lúc nhập viện là 1309,8±540,6 dynes/sec/cm-5 m2 . Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, trên nhóm SNK có chỉ định lọc máu liên tục SVRI thấp 714 ± 243dynes/sec/cm-5 m2 mặc dù các bệnh nhân đang được sử dụng noradrenalin với liều trung bình là 0,91 ± 0,69 µg/kg/phút. Tương tự, ở thời đ iểm nhập viện, Nguyễn Hữu Quân thấy rằng, SVRI là 832 ± 292 dynes/sec/cm-5 m2 ở nhóm bệnh nhân sống và 797 ± 195 dynes/sec/cm-5 m2 ở nhóm bệnh nhân tử vong. Trong suốt quá trình điều trị, SVRI của BN đều tăng dần về bình thường và ổn định từ T6. So với T0, sự khác biệt SVRI có ý nghĩa từ giờ thứ 3. * Biến đổi SVI theo thời gian điều trị Nhìn chung, SVI có biến đổi theo thời gian không có ý nghĩa ở những giờ sau so với T0. Thể tích nhát bóp (SVI – Stroke volume index) là thể tích máu được bơm ra từ tim đến hệ động mạch. Về các ứng dụng lâm sàng của nó, sự biểu hiện của có thể giúp những Bác sỹ hồi sức hiểu rõ hơn về sự thay đổi sinh lý bệnh lý phức tạp, và từ đó tránh được tác dụng bất lợi của bù dịch gây phù nề. Xét trên SVI, “đáp ứng” với truyền dịch có nghĩa là tăng thể tích nhát bóp và “không đáp ứng” thì không thấy tác dụng này. * Biến đổi SVV theo thời gian điều trị Biến thiên thể tích nhát bóp nói chung đều giảm so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa với p