Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

Chia sẻ: Nguyen Minh Cuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án nhằm đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố liên quan; góp phần nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật điều trị sỏi bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu mời các bạn cùng tham khảo luận án.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé quèc phßng häc viÖn qu©n y *** nguyÔn viÖt c−êng nghiªn cøu chØ ®Þnh, kü thuËt vμ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoμi c¬ thÓ Chuyªn ngµnh: Ngo¹i tiÕt niÖu M· sè : 62.72.07.15 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hμ Néi - 2010
C«ng tr×nh ®−îc hoµn thµnh t¹i: HäC VIÖN QU¢N Y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: 1. PGS. TS. Vò Lª Chuyªn 2. PGS.TS. NguyÔn Kú Ph¶n biÖn 1: GS.TS. TrÇn §øc HoÌ Ph¶n biÖn 2: PGS.TS. Lª Ngäc Tõ Ph¶n biÖn 3: PGS.TS. Lª §×nh Kh¸nh LuËn ¸n sÏ ®−îc b¶o vÖ tr−íc héi ®ång chÊm LuËn ¸n cÊp Nhµ n−íc häp t¹i Häc viÖn Qu©n y. Vµo håi 08 giê 30 ngµy 08 th¸ng 06 n¨m 2010 Cã thÓ t×m luËn ¸n t¹i: - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y
1 ®Æt vÊn ®Ò 1. TÝnh cÊp thiÕt cña ®Ò tµi Sái tiÕt niÖu lµ mét bÖnh lý th−êng gÆp víi tû lÖ bÖnh vµo kho¶ng 2 - 3% d©n sè vµ thay ®æi tuú theo tõng vïng. Cho tíi nh÷ng n¨m 80 cña thÕ kû 20, ®iÒu trÞ sái tiÕt niÖu nãi chung vµ sái thËn (ST) nãi riªng vÉn gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n. Tõ n¨m 1980 trë l¹i ®©y, phÉu thuËt më lÊy sái ST bÞ thu hÑp chØ ®Þnh do sù ra ®êi cña c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa Ýt x©m h¹i. §Æc biÖt, ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ b»ng sãng xung (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) tõ khi ®−îc øng dông trªn l©m sµng n¨m 1980 ®· ph¸t triÓn nhanh chãng vµ trë thµnh sù lùa chän ®¸ng tin cËy trong ®iÒu trÞ ST ®¬n gi¶n bëi tÝnh hiÖu qu¶ vµ b¶n chÊt kh«ng x©m h¹i. ë ViÖt Nam cho tíi nay, ESWL ®· ®−îc ¸p dông ë mét sè trung t©m y tÕ vµ ®Þa ph−¬ng. Tuy nhiªn, tÝnh chÊt bÖnh lý sái tiÕt niÖu ë ViÖt Nam rÊt phøc t¹p: sái cã thÓ ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau trªn hÖ niÖu, bÖnh nh©n (BN) th−êng ®Õn muén víi sái to vµ nhiÒu biÕn chøng (BC). C¸c trung t©m y tÕ ch−a ®−îc trang bÞ ®Çy ®ñ vµ ®ång bé c¸c thiÕt bÞ néi soi tiÕt niÖu, chØ ®Þnh vµ kü thuËt ®iÒu trÞ ST b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL ch−a thèng nhÊt nªn cÇn ph¶i ®−îc nghiªn cøu sao cho phï hîp. §Ó phÇn nµo ®¸p øng yªu cÇu trªn, chóng t«i tiÕn hµnh ®Ò tµi: “Nghiªn cøu chØ ®Þnh, kü thuËt vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ”. §Ò tµi ®−îc tiÕn hµnh víi hai môc tiªu: 1. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ vµ mét sè yÕu tè liªn quan. 2. Gãp phÇn nghiªn cøu chØ ®Þnh vµ kü thuËt ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ. 2. Nh÷ng ®ãng gãp míi cña luËn ¸n - KÕt qu¶ t¸n sái ®−îc ph©n tÝch trong c¸c mèi t−¬ng quan víi c¸c ®Æc ®iÓm vÒ g¸nh nÆng sái (kÝch th−íc, sè l−îng) vÞ trÝ, møc ®é c¶n quang, h×nh th¸i ®µi bÓ thËn, chøc n¨ng thËn, tiÒn c¨n can thiÖp
2 ngo¹i khoa hÖ niÖu, ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®µi d−íi (§D) mµ chñ yÕu lµ chiÒu réng cæ §D ®· gãp phÇn ®−a ra ®−îc chØ ®Þnh hîp lý vµ kh¶ n¨ng tiªn l−îng vÒ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sái ST b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL. - Tû lÖ hÕt sái vµ tai biÕn – biÕn chøng còng ®−îc thèng kª vµ ph©n tÝch trong mèi quan hÖ víi c¸c yÕu tè kü thuËt mét c¸ch khoa häc gióp c¸c nhµ niÖu khoa cã thªm kinh nghiÖm trong qu¸ tr×nh t¸n sái. 3. CÊu tróc luËn ¸n LuËn ¸n dµy 133 trang gåm c¸c phÇn: më ®Çu (2 trang), kÕt luËn vµ kiÕn nghÞ (3 trang) vµ 4 ch−¬ng: tæng quan tµi liÖu (39 trang), ®èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu (16 trang), kÕt qu¶ nghiªn cøu (31 trang), bµn luËn (42 trang). LuËn ¸n cã 57 b¶ng, 17 biÓu ®å, 9 h×nh, danh môc 3 c«ng tr×nh nghiªn cøu cña t¸c gi¶ ®· c«ng bè cã liªn quan tíi luËn ¸n, 140 tµi liÖu tham kh¶o (tiÕng ViÖt: 21, tiÕng Anh: 115, tiÕng Ph¸p: 4). PhÇn phô lôc bao gåm: danh s¸ch bÖnh nh©n nghiªn cøu, bÖnh ¸n nghiªn cøu, 15 h×nh ¶nh minh ho¹. Ch−¬ng 1 Tæng quan * ChØ ®Þnh t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ ChØ ®Þnh t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ ®èi víi viªn sái cÇn ph¶i c¨n cø vµo 3 yÕu tè c¬ b¶n sau: - G¸nh nÆng sái (stone burden): kÝch th−íc vµ sè l−îng sái. + KÝch th−íc (KT) sái cã thÓ ®−îc diÔn ®¹t b»ng nhiÒu c¸ch, trong ®ã KT sái tÝnh theo ®−êng kÝch lín nhÊt th−êng ®−îc sö dông trong y v¨n. Tuy nhiªn, nÕu biÕt chiÒu dµi vµ chiÒu réng cña sái th× KT sái cã thÓ ®−îc −íc ®o¸n dùa trªn diÖn tÝch bÒ mÆt sái (stone surface area – SA) hoÆc thÓ tÝch sái (stone volume) theo c«ng thøc sau (EAU Guide lines 2007): SA = L x W x π x 0,25; Volume = SA x 0,6 (SA: diÖn tÝch bÒ mÆt sái; L: chiÒu dµi sái; W: chiÒu réng sái)
3 Víi sái cã KT ≤ 20 mm (300 mm2), ESWL ®−îc −u tiªn lùa chän khi chØ ®Þnh (EAU Guide lines 2007). + NÕu sè l−îng sái qu¸ nhiÒu, kh«ng tËp trung, viÖc t¸n sái sÏ rÊt khã kh¨n, ph¶i t¸n nhiÒu lÇn (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007). - VÞ trÝ sái: sái thËn ®µi trªn (§T), ®µi gi÷a (§G), vµ bÓ thËn (BT) th−êng cho kÕt qu¶ tèt. Sái ®µi d−íi (§D) t¸n cã thÓ vì nh−ng m¶nh vì khã ®µo th¶i nªn kÕt qu¶ h¹n chÕ, ®Æc biÖt trong c¸c tr−êng hîp cæ ®µi hÑp, ch©n ®µi thËn dµi, gãc gi÷a trôc ®µi d−íi vµ trôc niÖu qu¶n - bÓ thËn hÑp (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007). - Thµnh phÇn ho¸ häc cña sái: sái cystine, sái calcium oxalate monohydrate (whewellit) lµ nh÷ng lo¹i sái khã t¸n nhÊt. Sái uric acid, calcium oxalate dehydrate, magnesium ammonium phosphate th−êng dÔ t¸n h¬n (EAU Guide lines 2007). * KÕt qu¶ t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ Víi sái §T vµ ®µi gi÷a §G cã ®−êng kÝnh ≤ 2cm tû lÖ hÕt sái lµ 90% (Chaussy vµ CS - 1982, Lingeman - 1986). Víi sái §D, tû lÖ hÕt sái chØ tõ 41 - 79% (Drach vµ CS - 1986). Sái BT ®−êng kÝnh ≤ 2 cm tû lÖ hÕt sái tõ 66 - 99% (Drach vµ CS - 1986). * BiÕn chøng sau t¸n sái thËn ngoµi c¬ thÓ Ngµy nay, ESWL lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®−îc ¸p dông réng r·i trong lÜnh vùc niÖu khoa bëi b¶n chÊt kh«ng x©m lÊn, dÔ sö dông, tû lÖ tai biÕn - biÕn chøng thÊp. Tuy nhiªn, ESWL kh«ng ph¶i lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ v« h¹i. C¸c tai biÕn - biÕn chøng cña ESWL liªn quan tíi nh÷ng m¶nh vì sau t¸n sái, nhiÔm khuÈn, sù t¸c ®éng cña sãng xung lªn tæ chøc vµ chøc n¨ng thËn, kh¶ n¨ng t¸i ph¸t sái cao…
4 Ch−¬ng 2 ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu Nghiªn cøu trªn c¸c BN ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ST ®¬n thuÇn, ®iÒu trÞ b»ng ESWL t¹i bÖnh viÖn B×nh D©n tõ th¸ng 12/2005 ®Õn th¸ng 8/2007. 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.2.1. Lo¹i h×nh nghiªn cøu Nghiªn cøu tiÕn cøu cã can thiÖp, kh«ng ®èi chøng. 2.2.2. Ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu M¸y t¸n sái ngoµi c¬ thÓ nh·n hiÖu HK-ESWL-V s¶n xuÊt t¹i Trung Quèc víi sù liªn kÕt gi÷a h·ng Dornier Medical Systems (§øc) vµ c«ng ty Huikang (Trung Quèc) cã hÖ thèng ph¸t sãng xung kiÓu ®iÖn thuû lùc, hÖ thèng héi tô sãng h×nh elip, hÖ thèng ®Þnh vÞ sái b»ng X quang. 2.3. Néi dung nghiªn cøu 2.3.1. §Æc ®iÓm l©m sµng: tuæi, giíi, thêi gian m¾c bÖnh, thÓ tr¹ng, tiÒn sö can thiÖp hÖ niÖu, triÖu chøng l©m sµng… 2.3.2. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng - Chôp X quang hÖ niÖu kh«ng chuÈn bÞ, niÖu ®å tÜnh m¹ch, siªu ©m: x¸c ®Þnh c¸c ®Æc ®iÓm vÒ g¸nh nÆng sái (KT, sè l−îng), vÞ trÝ, møc ®é c¶n quang cña sái, chøc n¨ng thËn, møc ®é ø n−íc thËn, t×nh tr¹ng l−u th«ng ®−êng niÖu d−íi sái, gãc hîp bëi trôc §D vµ trôc niÖu qu¶n (gãc 1), gãc hîp bëi trôc §D víi trôc BT (gãc 2), kÝch th−íc §D nÕu bÖnh nh©n cã sái §D. - XÐt nghiÖm m¸u th−êng qui tr−íc phÉu thuËt. - XÐt nghiÖm n−íc tiÓu: t×m hång cÇu, b¹ch cÇu, protein, glucose. Nu«i cÊy vi khuÈn tr−íc vµ sau t¸n nÕu BN cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn niÖu. Chó ý ph¸t hiÖn c¸c bÖnh lý kÕt hîp.
5 2.3.3. §iÒu trÞ sái thËn ®¬n thuÇn b»ng t¸n sái ngoµi c¬ thÓ 2.3.3.1. ChØ ®Þnh - G¸nh nÆng sái: KT sái ≤ 2,5cm; sè l−îng sái ≤ 3 viªn. - VÞ trÝ: sái BT, §T, §G, §D ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp nh−ng tËp trung ë 1 hoÆc 2 vÞ trÝ trong hÖ thèng ®µi bÓ thËn. - C¸c BN cã bÖnh kÕt hîp nh− tiÓu ®−êng, t¨ng huyÕt ¸p... cÇn ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh tr−íc khi t¸n sái. ChØ ®Þnh t¸n ST trªn BN cã thËn ®¬n ®éc cÇn ph¶i thËn träng. Víi nh÷ng bÖnh nh©n cã ST 2 bªn cïng n»m trong chØ ®Þnh ESWL: t¸n bªn sái ®ang g©y t¾c nghÏn tr−íc. 2.3.3.2. Chèng chØ ®Þnh - Chøc n¨ng thËn bªn cã sái xÊu. - ChÝt hÑp ®−êng niÖu phÝa d−íi sái do bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i. - BN ®ang cã nhiÔm khuÈn ®−êng niÖu cÊp tÝnh. - BN cã rèi lo¹n ®«ng m¸u ch−a ®−îc ®iÒu trÞ æn ®Þnh. - Phô n÷ cã thai. - BN dÞ d¹ng cét sèng hoÆc qu¸ bÐo bÖu kh«ng ®Þnh vÞ ®−îc sái. - BN cao huyÕt ¸p ch−a ®iÒu trÞ æn ®Þnh. - BN cã tr¹ng th¸i t©m thÇn kh«ng æn ®Þnh. 2.3.3.3. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m: dïng thuèc gi¶m ®au vµ an thÇn. 2.3.3.4. Qu¸ tr×nh t¸n sái. * T− thÕ bÖnh nh©n: n»m ngöa, vïng h«ng l−ng ¸p trªn mét trèng n−íc nhá cã mÆt b»ng silicone. * §Þnh vÞ sái: sö dông m¸y C-arm, dïng thuèc c¶n quang nÕu cÇn. §Þnh vÞ l¹i sái trong qu¸ tr×nh t¸n sau mçi 400 - 500 xung hoÆc khi ph¸t hiÖn BN cã xª dÞch. * Ph−¬ng ph¸p t¸n sái: - C−êng ®é t¸n sái b¾t ®Çu ë møc 6,0 KV, t¨ng dÇn vµ duy tr× ë c−êng ®é hiÖu qu¶ tïy theo møc ®é tan cña viªn sái (≤ 9 KV). - Tr−êng hîp (TH) BN cã nhiÒu sái ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau, t¸n viªn sái n»m vÞ trÝ g©y ¸ch t¾c vµ dÔ ®µo th¶i tr−íc. - Víi sái cã KT > KT vïng héi tô sãng, vÞ trÝ t¸n ®−îc −u tiªn sÏ lµ nh÷ng vïng tiÕp xóc víi n−íc vµ cã kh¶ n¨ng ®µo th¶i sau t¸n.
6 - Sè xung sö dông: ghi trªn m¸y khi sái tan hoÆc ®¹t 3500. - TÇn sè xung: ngÉu nhiªn (60, 90, hoÆc 120 lÇn/phót). 2.3.3.5. Theo dâi sau t¸n sái * 3h sau t¸n sái: BN ®−îc n»m theo dâi t¹i phßng t¸n sái, sau ®ã xuÊt viÖn, uèng thuèc theo ®¬n t¹i nhµ nÕu diÔn biÕn æn ®Þnh. H−íng dÉn BN c¸ch tù theo dâi vµ yªu cÇu t¸i kh¸m sím nÕu cã diÔn biÕn bÊt th−êng. * HÑn t¸i kh¸m BN sau 1 th¸ng vµ 3 th¸ng. * Sö dông c¸c can thiÖp néi soi tiÕt niÖu kh¸c (soi ®Æt JJ, t¸n hoÆc l«i sái néi soi niÖu qu¶n ng−îc dßng) nÕu cÇn. * ChØ ®Þnh t¸n sái l¹i khi sái vì ®Ó l¹i m¶nh > 4mm vµ kh«ng di chuyÓn sau 1 th¸ng. Sau 3 lÇn t¸n kh«ng ®¹t kÕt qu¶ sÏ chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ (lÊy sái qua da, néi soi sau phóc m¹c, mæ më lÊy sái...). 2.3.4. §¸nh gi¸ vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶ 2.3.4.1. KÕt qu¶. §Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chóng t«i dùa trªn kÕt qu¶ chôp X quang hÖ niÖu, siªu ©m vµ khi cÇn thiÕt chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch. KÕt qu¶ t¸n ST ®−îc ghi nhËn lµ hÕt sái hoÆc kh«ng vµ chia lµm 3 møc: tèt, trung b×nh (TB), xÊu. BN ®−îc theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau thêi gian 3 th¸ng kÓ tõ lÇn t¸n cuèi cïng. 2.3.4.2. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ m¸y qu¶ t¸n sái dùa trªn chØ sè EQ cña Clayman % hÕt sái sau lÇn t¸n thø nhÊt EQ = --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 100% ban ®Çu + % t¸n l¹i + % BN cÇn ®iÒu trÞ hç trî 2.3.4.3. BiÕn chøng cña t¸n sái: ghi nhËn c¸c biÕn chøng (BC) sau t¸n. 2.3.5. Xö lý sè liÖu C¸c sè liÖu ®−îc xö lý trªn phÇn mÒm SPSS 13.0. Sö dông test χ2, Gamma cña Goodman vµ Kruskal, T-test, ph©n tÝch ph−¬ng sai (ANOVA) ®Ó so s¸nh c¸c tû lÖ vµ c¸c sè trung b×nh, tÝnh hÖ sè t−¬ng quan R ®Ó x¸c ®Þnh sù t−¬ng quan gi÷a mét sè yÕu tè.
7 Ch−¬ng 3 kÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1. §Æc ®iÓm l©m sµng 3.1.1. Giíi tÝnh: 390 BN, Nam : 191 BN (48,97%); N÷: 199 BN (51,03%). 3.1.2. Tuæi ®êi: Tuæi TB : 43,61 ± 11,68 (15-78). Tuæi hay gÆp: 31 - 50 (57,9%). 354/390 BN (90,8%) trong ®é tuæi lao ®éng. 3.1.3. C¸c ®Æc ®iÓm kh¸c * H×nh thøc ®iÒu trÞ: 404 thËn ®−îc t¸n sái, trong ®ã ngo¹i tró: 373 TH (92,3%); néi tró: 31 TH (7,7%). * TriÖu chøng l©m sµng: 97,2% cã ®au ©m Ø vïng m¹n s−ên th¾t l−ng. * ThÓ tr¹ng: BMI trung b×nh: 20,94 ± 1,99 (16,64-29,70). * BÖnh lý hÖ niÖu kÕt hîp: hÑp khóc nèi niÖu qu¶n (NQ) – bÓ thËn nhÑ (3 BN), nang ®¬n thËn (13 BN), thËn ®¬n ®éc (2BN), thËn ®«i (5BN). * TiÒn sö can thiÖp bÖnh lý hÖ tiÕt niÖu: 56/404 TH (13,9%) cã tiÒn sö can thiÖp hÖ niÖu cïng bªn t¸n sái. Sè TH ®· ®−îc ®Æt JJ tr−íc t¸n: 27/404 (6,7%). 3.2. §Æc ®iÓm cËn l©m sµng 3.2.1. KÕt qu¶ cÊy khuÈn n−íc tiÓu: 30 BN ®−îc cÊy khuÈn n−íc tiÓu cã 5 TH (16,7%) d−¬ng tÝnh (2TH nhiÔm E. coli, 1 TH nhiÔm Enterobacter, 1 TH nhiÔm S. epidermidis vµ 1 TH nhiÔm Proteus). 3.2.2. KÕt qu¶ chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch (UIV) vµ siªu ©m C¸c BN ®Òu cã chøc n¨ng thËn tèt hoÆc TB. §a sè c¸c TH ®µi bÓ thËn b×nh th−êng, gi·n ®µi thËn ®¬n thuÇn hoÆc chØ gi·n ®µi bÓ thËn møc ®é nhÑ (93,8%). 100% BN cã ®−êng niÖu phÝa d−íi sái l−u th«ng tèt. 3.3. H×nh th¸i sái thËn - VÞ trÝ sái: ST ph¶i: 179 BN (45,9%); ST tr¸i:175 BN (44,9%). Cã 36 BN (9,2%) ST 2 bªn, trong ®ã cã 14 BN ®−îc t¸n sái bªn ®èi diÖn. Tæng céng t¸n sái trªn 404 thËn cã sái (202 thËn ph¶i vµ 202 thËn tr¸i). Sái §T: 36/404 TH (8,9%); §G: 42/404 TH
8 (10,4%); §D: 191/404 TH (47,3%); BT: 116/404 (28,7%); sái nhiÒu vÞ trÝ: 19/404 TH (4,7%). - G¸nh nÆng sái: + Tæng céng 465 viªn sái ®−îc t¸n (353 TH 1 viªn; 41 TH 2 viªn; 10 TH 3 viªn). + Víi nh÷ng thËn BN cã sái nhiÒu viªn, KT sái ®−îc tÝnh theo viªn lín nhÊt. Nh− vËy chØ cã 404 viªn sái ®−îc tÝnh KT. + KÝch th−íc sái theo tõng thËn BN trung b×nh 12,56 ± 4,82 mm (5-25), 24 thËn cã sái > 20 mm. KÝch th−íc TB sái BT: 14,76 ± 4,67 mm; sái §T: 10,78 ± 3,91 mm; sái §G: 9,71 ± 3,81 mm; sái §D: 11,7 ± 4,39 mm. 3.4. §iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ 3.4.1. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m TÊt c¶ c¸c BN ®Òu ®−îc v« c¶m b»ng thuèc gi¶m ®au. 3.4.2. Sè lÇn t¸n sái Tæng céng cã 512 lÇn t¸n cho 404 thËn cã sái, TB cã 1,26 lÇn t¸n cho 1 thËn cã sái. T¸n 1 lÇn: 309 TH (76,5%); t¸n 2 lÇn: 82 TH (20,3%); t¸n 3 lÇn: 13 TH (3,2%). Tû lÖ (TL) ®iÒu trÞ l¹i ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (34,2%) cao h¬n nhãm sái c¶n quang TB (21,4%) vµ yÕu (19,7%); p = 0,04. 3.4.3. Kü thuËt t¸n sái 3.4.3.1. Ph−¬ng ph¸p ®Þnh vÞ khi t¸n sái: TÊt c¶ c¸c TH ®Òu ®−îc ®Þnh vÞ b»ng X-quang th−êng, kh«ng cã TH nµo ph¶i sö dông thuèc c¶n quang. 3.4.3.2. Thêi gian t¸n sái: Thêi gian t¸n TB lÇn 1: 35,42 ± 11,12 phót; LÇn 2: 35,16 ± 11,77 phót; LÇn 3: 31,53 ± 8,55 phót (5-60 phót). Cã sù t−¬ng quan thuËn gi÷a kÝch th−íc sái vµ thêi gian t¸n (r = 0,229; p < 0,01). 3.4.3.3. C−êng ®é t¸n: - §a sè c¸c TH ®−îc duy tr× t¸n ë c−êng ®é tõ 8,0 - 8,5 KV (81,05%). C−êng ®é t¸n TB lÇn 1: 8,19 ± 0,32 KV; LÇn 2: 8,22 ± 0,31 KV; LÇn 3: 8,29 ± 0,22 KV (7,0 - 9,0 KV).
9 - C−êng ®é t¸n TB ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (8,59 ± 0,26 KV) cao h¬n cã ý nghÜa thèng kª so víi nhãm cã sái c¶n quang TB (8,17 ± 0,22 KV) vµ yÕu (7,87 ± 0,28 KV) víi p < 0,01. 3.4.3.4. Sè xung sö dông/1lÇn t¸n - Sè xung sö dông TB lÇn 1: 2626,72 ± 555,86; LÇn 2: 2607,27 ± 566,65; LÇn 3: 2401,76 ± 540,84 (500-3500). §a sè c¸c TH cã sè xung sö dông trong kho¶ng tõ 2000 - 3000 (65,82%). Cã sù t−¬ng quan thuËn gi÷a sè xung sö dông vµ kÝch th−íc sái víi hÖ sè t−¬ng quan r = 0,434 (p < 0,01). - Sè xung sö dông TB ë nhãm cã sái c¶n quang m¹nh (2785,49 ± 439,63) cao h¬n so víi nhãm cã sái c¶n quang TB (2624,80 ± 570,49) vµ yÕu ( 2451,56 ± 570,32); p= 0,002. 3.4.4. KÕt qu¶ 3.4.4.1. KÕt qu¶ tæng qu¸t B¶ng 3.23: KÕt qu¶ hÕt sái sau c¸c lÇn t¸n LÇn t¸n HÕt sái (%) Cßn sái (%) LÇn 1 (n = 404) 279 (69,1%) 125 (30,9%) LÇn 2 (n = 95) 61 (64,2) 34 (35,8%) LÇn 3 (n = 13) 7 (53,8) 6 (46,2%) - TL t¸n l¹i: 95/404 thËn (23,51%) - TL hÕt sái sau 2 lÇn t¸n: 340/ 404 thËn (84,15%); Sau 3 lÇn t¸n: hÕt sái: 345/404 thËn (85,4%), cßn sái: 59/ 404 thËn (14,6%) trong ®ã cã 4 TH ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, c¸c TH cßn l¹i sái n»m vÞ trÝ kh«ng g©y t¾c ®−êng niÖu, BN kh«ng cã triÖu trøng nªn ®−îc tiÕp tôc theo dâi vµ ®iÒu trÞ néi. - Sau lÇn t¸n ®Çu tiªn cã 9 TH (2,2%) ph¶i néi soi niÖu NQ lÊy sái vµ 2 TH ph¶i soi ®Æt th«ng JJ (0,5%). Nh− vËy sau lÇn t¸n 1 cã 2,7% sè TH ph¶i sö dông c¸c can thiÖp bæ sung (CTBS), 1 TH (0,2%) chuyÓn mæ më lÊy sái. Sau lÇn t¸n thø hai: 4/95 TH (4,2%) cÇn ph¶i néi soi NQ lÊy sái. - KÕt qu¶ chung sau 3 lÇn t¸n cã 4 TH (1%) ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ (2 TH mæ më sau lÇn t¸n thø nhÊt vµ thø ba; 2 TH lÊy sái qua da sau lÇn t¸n thø hai vµ thø ba).
10 3.4.4.2. ChØ sè hiÖu qu¶ Clayman: 69,1% EQ = ----------------------------------------- ≈ 0,547 (54,7%) 100% + 23,51% + 2,7% 3.4.4.3. KÕt qu¶ theo vÞ trÝ sái B¶ng 3.28. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo vÞ trÝ (n = 404) KÕt qu¶ HÕt sái Cßn sái Céng VÞ trÝ sái Sái BT (n = 116) 100 (86,2%) 16 (13,8%) 116(100%) §T(n = 36) 30 (83,3%) 6 (16,7%) 36 (100%) §G (n = 42) 36 (85,7%) 6 (14,3%) 42 (100%) Sái ®µi §D (n = 191) 162 (84,8%) 29 (15,2%) 191 (100%) thËn §T + §G (n = 1) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) §T + §D (n = 4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 4 (100%) §G + §D (n = 1) 1 (100%) 0 (0%) 1 (100%) §T (n = 3) 3 (100%) 0 (0%) 3 (100%) Sái ®µi §G (n = 3) 3 (100%) 0 (0%) 3 (100%) + BT §D (n = 7) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 7 (100%) Céng 345 (85,4%) 59 (14,6%) 404 (100%) TL hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ®−îc ph©n chia theo vÞ trÝ sái kh«ng cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,992). 3.4.4.4. KÕt qu¶ theo kÝch th−íc sái. B¶ng 3.30: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo kÝch th−íc (n = 404) KÝch th−íc ≤ 10 mm 11- 20 mm > 20 mm KÕt qu¶ (n=167) (n=213) (n=24) HÕt sái 155 (92,8%) 175 (82,2%) 15 (62,5%) Cßn sái 12 (7,2%) 38 (17,8%) 9 (37,5%) Céng 167 (100%) 213 (100%) 24 (100%) TL hÕt sái nhãm sái KT > 20 mm thÊp h¬n 2 nhãm cßn l¹i (p < 0,01).
11 3.4.4.5. KÕt qu¶ theo sè l−îng sái. B¶ng 3.32: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo sè l−îng sái (n = 404) Sè l−îng 1 viªn 2 viªn 3 viªn KÕt qu¶ (n = 353) (n = 41) (n = 10) HÕt sái 305 (86,4%) 33 (80,5%) 7 (70,0%) Cßn sái 48 (13,6%) 8 (19,5%) 3 (30,0%) Céng 353 (100%) 41 (100%) 10 (100%) So s¸nh TL hÕt sái ë c¸c nhãm BN ®−îc ph©n chia theo sè l−îng sái kh«ng cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,225). 3.4.4.6. KÕt qu¶ theo møc ®é c¶n quang cña sái B¶ng 3.36: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo møc ®é c¶n quang cña sái (n = 404) C¶n quang M¹nh Trung b×nh KÐm KÕt qu¶ (n=76) (n=262) (n=66) HÕt sái 56 (73,7%) 227 (86,6%) 62 (93,9%) Cßn sái 20 (26,3%) 35 (13,4%) 4 (6,1%) Céng 76 (100%) 262 (100%) 66 (100%) So s¸nh TL hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái ®−îc ph©n chia theo møc ®é c¶n quang cña sái cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª (p = 0,002). 3.4.4.7. KÕt qu¶ theo chøc n¨ng thËn B¶ng 3.37. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chøc n¨ng thËn (n = 404) Chøc n¨ng Tèt (n = 395) Trung b×nh (n = 9) KÕt qu¶ Sè thËn Tû lÖ (%) Sè thËn Tû lÖ (%) HÕt sái 340 86,1 5 55,6 Cßn sái 55 13,9 4 44,4 Céng 395 100,0 9 100,0 So s¸nh tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái ®−îc ph©n chia theo chøc n¨ng thËn cã sù kh¸c biÖt (p = 0,01). 3.4.4.8. KÕt qu¶ theo møc ®é ø n−íc cña thËn
12 B¶ng 3.38. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo møc ®é ø n−íc thËn (n=404) KÕt qu¶ HÕt sái Cßn sái §é ø n−íc Sè thËn Tû lÖ (%) Sè thËn Tû lÖ (%) Céng B×nh th−êng 115 90,6 12 9,4 127(100%) Gi·n ®µi thËn 102 79,7 26 20,3 128(100%) ø n−íc nhÑ 109 87,9 15 12,1 124(100%) ø n−íc võa 19 76,0 6 24,0 25 (100%) Tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn t¸n sái cã ®µi bÓ thËn b×nh th−êng hoÆc ø n−íc nhÑ cao h¬n trªn nhãm thËn ø n−íc võa (p = 0,038). 3.4.4.9. KÕt qu¶ theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa bªn thËn t¸n sái B¶ng 3.40. KÕt qu¶ hÕt sái chung theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa cïng bªn t¸n sái (n = 404) HÕt sái T¸n l¹i KÕt qu¶ Tû lÖ Tû lÖ Céng TiÒn sö Sè thËn Sè thËn (%) (%) Cã can thiÖp 41 73,2 15 26,8 56 (100%) Kh«ng can thiÖp 304 87,4 44 12,6 348(100%) Céng 345 85,4 59 14,6 404(100%) So s¸nh tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ®−îc t¸n sái ph©n chia theo tiÒn sö can thiÖp ngo¹i khoa cïng bªn cã sù kh¸c biÖt (p = 0,005). 3.4.4.10. KÕt qu¶ theo ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®µi d−íi (sái ®µi d−íi). B¶ng 3.44: KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chiÒu réng cæ ®µi d−íi (n=132) ChiÒu réng < 5 mm (n = 31) ≥ 5 mm (n = 101) KÕt qu¶ Sè BN Tû lÖ (%) Sè BN Tû lÖ (%) HÕt sái 23 74,2 90 89,1 Cßn sái 8 25,8 11 10,9 Céng 31 100,0 101 100,0
13 Tû lÖ hÕt sái ë c¸c nhãm thËn ph©n chia theo chiÒu réng cæ ®µi d−íi cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª víi (p = 0,039). Nghiªn cøu kh«ng ghi nhËn sù ¶nh h−ëng cña c¸c yÕu tè: gãc1, gãc 2, chiÒu dµi §D, chiÒu cao §D, tû lÖ chiÒu dµi/chiÒu réng cæ §D tíi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 3.5. BiÕn chøng sau t¸n sái 3.5.1. BiÕn chøng chung sau t¸n sái B¶ng 3.48: BiÕn chøng sau t¸n sái (n = 404) BiÕn chøng Sè biÕn chøng Tû lÖ (%) NhiÔm khuÈn huyÕt 1 0,2 §au nhiÒu vïng thËn 10 2,5 Sèt cao 14 3,4 §¸i m¸u kÐo dµi 1 0,2 T¾c niÖu qu¶n 31 7,6 N«n nhiÒu 2 0,5 44/404 TH cã biÕn chøng sau t¸n sái chiÕm tû lÖ 10,9% trong ®ã cã 7 TH võa sèt cao, võa t¾c miÖu qu¶n do m¶nh. 3.5.2. BiÕn chøng vµ mét sè yÕu tè liªn quan B¶ng 3.49. BiÕn chøng vµ kÝch th−íc sái ban ®Çu (n = 404) KÝch th−íc ≤ 10 mm 11- 20 mm > 20 mm Ph©n lo¹i (n=167) (n=213) (n=24) Cã BC 2 (1,2%) 27 (12,7%) 15 (62,5%) Kh«ng cã BC 165 (98,8%) 186 (87,3%) 9 (37,5%) Céng 167 (100%) 213 (100%) 24 (100%) - So s¸nh TL cã BC ë c¸c nhãm thËn ®−îc ph©n chia theo KT sái cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01. - KÝch th−íc sái TB cña nh÷ng thËn cã BC: 18,57 ± 4,99 mm cao h¬n so víi 11,83 ± 4,27 mm cña nh÷ng thËn kh«ng cã BC (p < 0,01)
14 B¶ng 3.51: BiÕn chøng theo sè lÇn t¸n sái (n = 404) Sè lÇn 1 lÇn 2 lÇn 3 lÇn Ph©n lo¹i (n = 309) (n = 82) (n = 13) Cã BC 24 (7,8%) 16 (19,5%) 4 (30,8%) Kh«ng cã BC 285 (92,2%) 66 (80,5%) 9 (69,2%) Céng 309 (100%) 82 (100%) 13 (100%) So s¸nh tû lÖ cã BC ë c¸c nhãm thËn ®−îc ph©n chia theo sè lÇn t¸n sái cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª víi p = 0,001. Sè xung TB trªn thËn cã BC (2981,8 ± 467,7) cao h¬n trªn thËn kh«ng BC (2583,3 ± 550,7) víi p < 0,01. Ch−¬ng 4 bμn luËn 4.1. §iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p t¸n sái ngoµi c¬ thÓ 4.1.1. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m Nhê sù tiÕn bé vÒ mÆt kü thuËt, ®Õn nay hÇu hÕt c¸c BN ®−îc ®iÒu trÞ b»ng ESWL chØ cÇn uèng thuèc gi¶m ®au hoÆc tiÒn mª lµ ®ñ. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, 497/512 lÇn t¸n (97,1%) BN ®−îc v« c¶m b»ng c¸ch uèng 1 - 2 viªn Efferalgan Codein tr−íc t¸n 30 phót, 15/512 lÇn t¸n (2,9%) BN ph¶i tiªm thªm thuèc gi¶m ®au (Diclofenac 75 mg hoÆc 1/2 èng Pethidin 100 mg) trong khi t¸n, kh«ng cã BN nµo ph¶i bá dë t¸n sái do ®au nhiÒu. Trong c¸c nghiªn cøu vÒ ESWL cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c nh−: TrÇn Ngäc NghÞ (2000), §ç Phó §«ng (2000), Lª Xu©n T©n (2001), NguyÔn Böu TriÒu (2001), c¸c TH ®−îc v« c¶m b»ng tiÒn mª ®¬n thuÇn chiÕm tõ 97,8 - 100%. 4.1.2. Ph−¬ng ph¸p ®Þnh vÞ sái Cã thÓ ®Þnh vÞ sái b»ng siªu ©m hoÆc X quang, mçi ph−¬ng ph¸p ®Þnh vÞ ®Òu cã −u, nh−îc ®iÓm riªng ®ßi hái nhµ niÖu khoa ph¶i ph©n tÝch ®Ó lùa chän cho phï hîp. MÆc dï HK - ESWL - V lµ m¸y t¸n sái ngoµi c¬ thÓ thÕ hÖ 3 nh−ng nhµ cung cÊp kh«ng l¾p ®Æt hÖ thèng ®Þnh vÞ b»ng siªu ©m
15 nªn 100% c¸c TH trong nghiªn cøu cña chóng t«i ®−îc ®Þnh vÞ b»ng X quang. Chóng t«i kh«ng gÆp TH nµo cã sái kh«ng c¶n quang, 66 TH sái kÐm c¶n quang nh−ng vÉn thÊy râ trªn mµn h×nh nªn kh«ng TH nµo ph¶i sö dông thuèc c¶n quang khi ®Þnh vÞ sái. 4.1.3. C−êng ®é t¸n sái §a sè c¸c lÇn t¸n, BN ®−îc t¸n ë c−êng ®é tõ 8,0 - 8,5 KV (81,5%). Trong qu¸ tr×nh t¸n, chóng t«i khëi ®Çu ë c−êng ®é thÊp, sau ®ã t¨ng dÇn vµ duy tr× t¸n ë mét c−êng ®é nhÊt ®Þnh tuú tÝnh chÊt vì cña viªn sái trªn mµn h×nh X quang. Theo Willis (2006), ®Ó h¹n chÕ møc ®é tæn th−¬ng thËn do sãng xung, cÇn t¸n víi ¸p lùc thÊp ë 100 - 500 xung ®Çu tiªn tr−íc khi t¸n víi ¸p lùc ®ñ m¹nh ë nh÷ng xung sau. 4.1.4. Sè xung sö dông Sè sãng xung sö dông TB lÇn 1: 2626,72 ± 555,86; lÇn 2: 2607,27 ± 566,65; lÇn 3: 2401,76 ± 540,84; 36 lÇn t¸n (7,03%) ph¶i sö dông tõ 3000 - 3500 xung do sái lín, nhiÒu viªn, khã vì. C¸c lo¹i m¸y t¸n sái víi nguyªn lý ph¸t sãng xung kh¸c nhau cho phÐp sè xung sö dông mét lÇn t¸n kh¸c nhau. Sè sãng xung sö dông 1 lÇn t¸n trong nghiªn cøu cña NguyÔn Böu TriÒu (2001) lµ 3500; David M. Albala (2005): 2394. Sù t−¬ng quan gi÷a KT sái vµ sè xung sö dông lµ t−¬ng quan thuËn chiÒu víi hÖ sè t−¬ng quan r = 0,434 (p < 0,01). Sái cµng lín, sè xung cÇn sö dông cµng nhiÒu. 4.1.5. Sè lÇn t¸n sái 309 TH (76,5%) chØ ph¶i t¸n sái 1 lÇn, cã 512 lÇn t¸n cho 404 thËn cã sái, trung b×nh 1,26 lÇn t¸n cho 1 thËn cã sái. Sè lÇn t¸n TB cho 1 BN trong nghiªn cøu cña TrÇn Ngäc NghÞ: 1,22 ; NguyÔn Böu TriÒu: 1,15. Sè lÇn t¸n sái tèi ®a trong mét ®ît ®iÒu trÞ vµ kho¶ng c¸c gi÷a c¸c lÇn t¸n hiÖn vÉn lµ mét vÊn ®Ò cßn ®ang tranh luËn. Tuy nhiªn, ESWL kh«ng ph¶i lµ mét ph−¬ng phÊp ®iÒu trÞ v« h¹i, nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y sau 20 n¨m ¸p dông ESWL trªn l©m sµng ®· phÇn nµo thÊy ®−îc nh÷ng t¸c ®éng tiªu cùc cña sãng xung. ChÝnh v× vËy chóng t«i chñ tr−¬ng t¸n tèi ®a 3 lÇn trong mét ®ît ®iÒu trÞ
16 vµ kho¶ng c¸ch gi÷a c¸c lÇn t¸n lµ 4 tuÇn khi nh÷ng tæn th−¬ng trªn thËn vµ tæ chøc xung quanh ®· æn ®Þnh. 4.1.6. Møc ®é c¶n quang cña sái vµ mét sè yÕu tè kü thuËt Chóng t«i nhËn thÊy sái c¶n quang m¹nh th−êng khã vì, ph¶i t¸n nhiÒu lÇn, t¸n víi ¸p lùc cao h¬n, sè xung sö dông nhiÒu h¬n so víi sái c¶n quang TB vµ kÐm. NhËn xÐt trªn phï hîp víi nhËn xÐt cña nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c: Lª §×nh Kh¸nh (2005), Krishnamurthy (2005). 4.2. KÕt qu¶ chung ®iÒu trÞ sái thËn b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL B¶ng 4.1: KÕt qu¶ t¸n sái cña mét sè t¸c gi¶ trªn thÕ giíi Tû lÖ hÕt sái Tªn t¸c gi¶ vµ m¸y t¸n sái Sè BN sau 3 th¸ng Psihramis 1992 - Lithostar 674 52% Mobley 1993 - Lithostar 6458 68,9% Cass 1995 - Dornier HM3 2402 69,5% Cass 1995 - Medstone STS 2934 72,1% Ehlhilali 1996 - Dornier 169 72,8 Lingeman 1986 - Dornier HM3 569 72% *Nguån: Christophe Candau - 1998 So víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ nµy, víi 69,1% BN hÕt sái sau 1 lÇn t¸n, kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05). Tæng hîp sau 3 lÇn t¸n, 345/404 TH (85,4%) hÕt sái, 4 TH (1,0%) ph¶i chuyÓn mæ më lÊy sái (2 TH) hoÆc lÊy sái qua da (2 TH), 15 TH ph¶i sö dông c¸c thñ thuËt bæ xung (13 TH néi soi NQ lÊy sái, 2 TH soi ®Æt th«ng JJ). Tû lÖ hÕt sái chung trong nghiªn cøu cña chóng t«i t−¬ng ®−¬ng víi kªt qu¶ nghiªn cøu cøu cña mét sè t¸c gi¶ nh− Vâ §øc Quª (2001): 97,85%; Shivadeo Bapat (2000): 91%; Henry L. Geroche (2000): 91% (p > 0,05). 4.3. ChØ sè hiÖu qu¶ Clayman cña m¸y HK - ESWL - V Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, chØ sè Clayman lµ 54,7%, t−¬ng ®−¬ng víi chØ sè Clayman cña mét sè m¸y t¸n sái kh¸c ®· ®−îc nghiªn cøu: Dornier HM3 (63%), EDAP (37%), Siemens (52%),
17 Wolf (53%), Sonolith 400 (78%), LIMED (69%) – trÝch theo §ç Phó §«ng (2000). TrÇn V¨n Quèc (2009) khi nghiªn cøu c¸c yÕu tè ¶nh h−ëng kÕt qu¶ ESWL trong ®iÒu trÞ sái cùc d−íi thËn trªn m¸y KH - ESWL - V (Trung Quèc) vµ m¸y Duet cña h·ng Direx (Israel) cho kÕt qu¶ chØ sè Clayman lÇn l−ît lµ 36,1% vµ 37,1% (p > 0,05). Nh− vËy khi so s¸nh víi m¸y Duet cña h·ng Direx, mét m¸y t¸n sái ngoµi c¬ thÓ ®−îc s¶n xuÊt theo tiªu chuÈn ch©u ¢u, m¸y t¸n sái HK - ESWL - V mµ chóng t«i sö dông trong nghiªn cøu cã chØ sè hiÖu qu¶ t−¬ng ®−¬ng. 4.4. KÕt qu¶ theo mét sè yÕu tè liªn quan vµ chØ ®Þnh 4.4.1. KÕt qu¶ theo vÞ trÝ sái vµ chØ ®Þnh Theo Thomas V. Martin (1998), sái BT cã ®−êng kÝnh ≤ 20 mm ®−îc ®iÒu trÞ b»ng ESWL cã thÓ ®¹t tû lÖ hÕt sái tõ 66% - 99%. Sái §T vµ §G, tû lÖ hÕt sái cã thÓ ®¹t tíi 90%, trong khi ®ã tû lÖ hÕt sái víi sái DD chØ trong kho¶ng 41% - 79%. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, TL hÕt sái ®èi víi sái §T ®¬n thuÇn: 30/36(83,3%), sái §G: 36/42 (85,7%), sái §D: 162/191 (84,8%), vµ phï hîp víi nhËn xÐt cña Thomas V. Martin. Theo nghiªn cøu cña ®a sè c¸c t¸c gi¶, sái §D th−êng cã TL hÕt sái thÊp h¬n sái ë c¸c vÞ trÝ kh¸c trong thËn do m¶nh vì khã ®µo th¶i, ®Æc biÖt trong nh÷ng tr−êng hîp ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu §D kh«ng thuËn lîi cho viÖc ®µo th¶i m¶nh vì sau t¸n sái. Vai trß cña ESWL trong ®iÒu trÞ sái thËn §D ®ang bÞ c¹nh tranh bëi sù ph¸t triÓn cña c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Ýt sang chÊn kh¸c nh−: lÊy sái qua da, t¸n sái thËn néi soi NQ ng−îc dßng. Theo James. E. Lingeman (2007), víi sái §D kÝch th−íc ≤ 10 mm: ESWL lµ sù lùa chän hµng ®Çu; sái kÝch th−íc 11 – 20 mm: sù lùa chän cã thÓ lµ ESWL, lÊy sái qua da hoÆc t¸n sái thËn néi soi NQ ng−îc dßng; sái kÝch th−íc > 20 mm: lÊy sái qua da lµ chØ ®Þnh hîp lý nhÊt. T¸c gi¶ cho r»ng trong tr−êng hîp sái §D kÝch th−íc 11 – 20 mm, cÇn ph¶i c©n nh¾c tíi c¸c yÕu tè: thµnh phÇn ho¸ häc cña sái, ®Æc ®iÓm
18 gi¶i phÉu §D. NÕu c¸c yÕu tè nµy kh«ng thuËn lîi cho ®iÒu trÞ b»ng ph−¬ng ph¸p ESWL th× lÊy sái qua da vµ t¸n sái thËn néi soi NQ ng−îc dßng víi èng soi mÒm tá ra cã −u thÕ h¬n nhê hiÖu qu¶ v−ît tréi. Nghiªn cøu cña chóng t«i trªn 191 TH cã sái §D ®¬n thuÇn thÊy TL hÕt sái t−¬ng ®èi cao (84,8%) vµ kh«ng cã sù kh¸c biÖt víi TL hÕt sái ë c¸c vÞ trÝ kh¸c v× tû lÖ BN cã gi¶i phÉu §D kh«ng thuËn lîi cho viÖc ®µo th¶i m¶nh vì sau t¸n sái kh«ng nhiÒu. H¬n n÷a, nh÷ng viªn sái §D ®−îc chØ ®Þnh th−êng cã KT kh«ng lín (TB: 11,70 ± 4,39 mm so víi 14,76 ± 4,67 mm cña sái BT). 4.4.2. KÕt qu¶ t¸n sái theo g¸nh nÆng sái vµ chØ ®Þnh 4.4.2.1. KÕt qu¶ theo kÝch th−íc sái vµ chØ ®Þnh Tû lÖ hÕt sái ë 3 nhãm ®−îc ph©n chia theo KT cã sù kh¸c biÖt mang ý nghÜa thèng kª víi p < 0,01. Trong 4 TH ph¶i chuyÓn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trong nghiªn cøu cña chóng t«i cã 2 TH n»m trong nhãm cã KT sái > 20 mm. §a sè c¸c t¸c gi¶ ®Òu cho r»ng kÕt qu¶ ESWL sÏ gi¶m khi kÝch th−íc sái t¨ng vµ ®iÒu ®ã ®óng víi mäi vÞ trÝ sái. Theo James. E. Lingeman (1996), sái cã ®−êng kÝnh ≤ 25 mm ®−îc xem lµ kÝch th−íc lý t−ëng ®Ó ®iÒu trÞ b»ng ESWL. Tuy nhiªn còng theo chÝnh James. E. Lingeman (2007), ESWL lµ sù lùa chän ®Çu tiªn trong ®iÒu trÞ sái thËn cã KT ≤ 20 mm. HiÖn t¹i ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, ESWL kh«ng cßn gi÷ ®−îc vÞ trÝ “®éc t«n” do cã sù c¹nh tranh cña c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nh−: lÊy sái qua da, t¸n ST néi soi NQ ng−îc dßng b»ng èng soi mÒm víi m¸y t¸n sái laser (pulsed- dye laser, holmium laser). C¸c kü thuËt nµy ngµy cµng ®−îc hoµn thiÖn vµ tá ra cã −u thÕ nhê hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao, BN kh«ng ph¶i ®Õn bÖnh viÖn nhiÒu lÇn… ë ViÖt Nam, lÊy sái qua da hiÖn t¹i ch−a thùc sù ph¸t triÓn, t¸n ST néi soi NQ ng−îc dßng chØ míi b¾t ®Çu nªn ESWL vÉn gi÷ mét vÞ trÝ rÊt quan träng trong ®iÒu trÞ ST ®¬n gi¶n.