Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của luận án trình bày nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn thương cơ quan đích và với mức độ hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI) ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP METHYLPREDNISOLONE XUNG Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Lê Anh Thư 2. PGS.TS Lê Thu Hà Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đặng Dũng Phản biện 2: PGS.TS. Phan Quang Đoàn Phản biện 3: PGS.TS. Đặng Hồng Hoa Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Học Viện Quân Y vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Học Viện Quân Y
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc trưng bởi sự sinh ra các tự kháng thể gây ra các rối loạn điều hòa của hệ thống miễn dịch. Lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp mọi lứa tuổi kể cả trẻ em và người lớn tuổi, nhưng tỉ lệ nữ mắc bệnh chiếm tới 90% các trường hợp. Biểu hiện lâm sàng các đợt tiến triển của bệnh thường ở da, khớp, huyết học, tổn thương các cơ quan nội tạng (thận, tim mạch, hô hấp…). Tổn thương nặng ở các cơ quan nội tạng thường là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp đưa người bệnh đến tử vong. Việc dùng methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch (xung trị liệu – pulse therapy) cho các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống đợt kịch phát nặng đe dọa tính mạng và nhiều nghiên cứu cho thấy có hiệu quả. Tại Việt nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả và an toàn của liệu pháp điều trị này nhất là trong trường hợp lupus có đợt tiến triển nặng tổn thương đa cơ quan. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn thương cơ quan đích và với mức độ hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI) ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. 2. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Bố cục luận án Luận án gồm: Đặt vấn đề (3 trang), chương 1: Tổng quan (40 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang), chương 4: Bàn Luận (30 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Trong luận án có: 48 bảng, 5 biểu đồ, 2 sơ đồ. Luận án có 167 tài liệu tham khảo, trong đó có 16 tiếng Việt, 150 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp.
2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các tự kháng thể tự miễn Các kháng thể tự miễn và bằng chứng liên quan đến bệnh học của chúng ở bệnh nhân lupus được mô tả ở bảng dưới đây: KT đặc hiệu Tần suất % Biểu hiện lâm sàng chính AntidsDNA 70 80 Thận, da Anti –Nucleosome 60 90 Thận, da Anti Ro 30 40 Da, thận, vấn đề TM thai nhi Anti – La 15 20 Vấn đề tim mạch thai nhi Anti – Sm 1030 Bệnh thận AntiNMDA receptor 33 50 Bệnh não Anti–Phospholipid 20 30 Tắc mạch, sẩy thai Anti α Actinin 20 Bệnh thận Anti C1q 40 50 Bệnh thận 1.2. Đặc điểm loạn miễn dịch ở bệnh nhân SLE Giảm các bổ thể C3, C4 là biểu hiện rối loạn miễn dịch thường gặp của bệnh lupus. Rối loạn globulin miễn dịch ở bệnh nhân SLE rất đa dạng và tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh. 1.3. Đánh giá đợt tiến triển và các biểu hiện SLE nặng 1.3.1. Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của SLE (SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) Đánh giá SLEDAI bao gồm 24 thành phần. Thang điểm của SLEDAI là từ 0 đến 105 điểm Thành phần Điểm RL tri giác, RL tâm thần, hội chứng tổn thương não, rối 8 loạn thị lực, RL thần kinh sọ não, đau đầu lupus, nhồi máu não, viêm mạch Viêm khớp, viêm cơ, hồng cầu niệu, proteine niệu, BC 4 niệu Ban da, rụng tóc, loét niêm mạc, tràn dịch màng phổi, 2 tràn dịch màng tim, giảm bổ thể, nồng độ cao anti dsDNA
3 Sốt, giảm TC, giảm BC 1
4 Đánh giá mức độ tiến triển theo SLEDAI Thang điểm SLEDAI Mức độ hoạt động SLEDAI = 0 Không hoạt động SLEDAI 1 – 5 Hoạt động nhẹ SLEDAI 610 Hoạt động trung bình SLEDAI 1119 Hoạt động mạnh SLEDAI 20 Hoạt động rất mạnh 1.3.2. Đánh giá tổn thương nội tạng nặng Lupus tổn thương thận có HC thận hư, giảm độ thanh thải creatinin >25% trong 3 tháng theo dõi. Protein niệu > 2g/ngày trong 3 tháng theo dõi, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Tán huyết tự miễn nặng (Hb
5 Liệu pháp corticosteroid liều cao truyền TM (MP xung): Thường dùng với liều rất cao của methylprednisolone (2501000mg) truyền TM trong 3 ngày liên tiếp. Liệu pháp này thường được chỉ định cho những đợt kịch phát nặng của SLE. 1.6. Tình hình nghiên cứu về liệu pháp MP xung De GlasVos JW và cộng sự nghiên cứu MP xung cho SLE viêm thận lupus nặng. Kovacs, Trevisani nghiên cứu MP xung lupus có tổn thương thần kinh trung ương. Isenberg và cộng sự nghiên cứu MP xung lupus hoạt động Đoàn Văn Đệ nghiên cứu MP xung cho lupus nặng Phạm Huy Thông nghiên cứu MP xung cho SLE có tổn thương thận nặng. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 112 bệnh nhân được chẩn đoán lupus ̉ ̣ ́ ựa vao tiêu chuân ACR cua Hoa Ky năm 1997 và có ban đo hê thông d ̀ ̉ ̉ ̀ biểu hiện đợt tiến triển nặng được điêu tri va theo doi tai bênh viên ̀ ̣ ̀ ̃ ̣ ̣ ̣ Chợ Rây TP HCM t ̃ ừ tháng 5/2011 đến tháng 12/2015. 80 bệnh nhân trong số 112 bệnh nhân được điều trị MP xung. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Chẩn đoán SLE theo tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR 1997). Chẩn đoán SLE mức độ nặng (đợt tiến triển nặng) theo Petri M  Có thang điểm SLEDAI ≥ 12 điểm  Và có ít nhất tổn thương một trong các cơ quan nội tạng như sau:  Viêm thận lupus có hội chứng thận hư: Phù, protein niệu ≥ 3,5g/24 giờ, giảm albumin máu, tăng lipid máu.  Lupus có tổn thương thần kinh trung ương: Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thần kinh trung ương và MRI não có tổn thương não do bệnh lupus tiến triển điển hình. Loại trừ các biểu hiện thần kinh do nguyên nhân khác.  Thiếu máu nặng do tan máu tự miễn: Hb
6 Coombs trực tiếp (+) hoặc Screening test có sự hiện diện kháng thể tự miễn.  Tổn thương phổi nặng do bệnh lupus: Xuất huyết phổi hoặc viêm phổi mô kẽ do lupus mà không phải do nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc do lao.  Viêm cơ tim cấp do bệnh lupus.
7 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đang tiến triển nhưng không đủ tiêu chuẩn chỉ định dùng liệu pháp methylprednisolone xung. Bệnh nhân có chống chỉ định điều trị MP xung: Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển, đái tháo đường, THA không được kiểm soát tốt, bệnh nhân đang có rối loạn điện giải nặng, tăng nhãn áp nặng, bệnh nhân đang mang thai. Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác. Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng nặng hoặc lao đang tiến triển. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả, cắt ngang, theo dõi dọc có so sánh trước và sau điều trị để đánh giá kết quả điều trị. Lấy mẫu thuận tiện theo thời gian. 2.2.2. Thăm khám lâm sàng Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu thống nhất theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) Bệnh nhân vào viện được thăm khám và đánh giá đầy đủ các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm đầy đủ theo mẫu thống nhất để xác định chẩn đoán xác định SLE và đánh giá tiêu chuẩn SLE có đợt tiến triển nặng. Lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị thực hiện điều trị phác đồ điều trị MP xung. 2.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng và đánh giá kết quả 2.2.3.1. Xét nghiệm huyết học Các xét nghiệm về CTM ngoại vi, VS, Coombs test trực tiếp và gián tiếp, Screening test được thực hiện tại khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả xét nghiệm và chỉ số đánh giá xét nghiệm huyết học được công nhận theo tiêu chuẩn ISO 15189:2012. 2.2.3.2. Xét nghiệm sinh hóa thường qui 2.2.3.3. Xét nghiệm nước tiểu 2.2.3.4. Xét nghiệm kháng thể tự miễn Xét nghiệm ANA được thực hiện tại Trung Tâm Tryền Máu Huyết học và kháng thể tự miễn khác: AntidsDNA, antiSm, antiSSA (Ro), antiSSB (La) được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Chợ
8 Rẫy. Kết quả xét nghiệm cũng đã được công nhận theo tiêu chuẩn ISO 15189:2012. 2.2.3.5. Xét nghiệm C3, C4 và các Immunoglobulin (Ig) 2.2.3.6. Xét nghiệm các cytokine: TFNA, IL6, IL10
9 2.2.4. Phác đồ điều trị Liệu pháp MP xung: Bệnh nhân được truyền TM 1g methylprednisolone (MP)/ngày trong 3 ngày liên tiếp theo khuyến của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ. Methylprednisolone 1g pha trong 100 ml natriclorua đẳng trương truyền TM trong 1 giờ, bệnh nhân được theo dõi bằng monitor trong suốt thời gian truyền T M. Bệnh nhân được theo dõi chặc chẽ về lâm sàng: mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, nước tiểu/24 giờ, theo dõi các biểu hiện tim, phổi, tiêu hóa và toàn trạng trước trong và sau mỗi lần điều trị MP xung. Xử trí các biến cố có thể xảy ra trong và sau khi thực hiện liệu pháp MP xung. Điều trị nền: Sau liệu pháp MP xung bệnh nhân được tiếp tục duy trì Methylprednislone 1mg/kg/ngày đường uống kết hợp điều trị nền bằng Hydoxychloroquin 200mg/ngày và các thuốc khác như: Hạ huyết áp, CalciumD, bổ sung Kali, các thuốc điều trị triệu chứng và thuốc dự phòng biến chứng khác nếu cần. Đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi các tác dụng không mong muốn tại các thời điểm thăm khám theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.5. Đánh giá kết quả Đánh giá đặc điểm rối loạn miễn dịch ở 112 BN SLE nặng Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào sự thay đổi nồng độ kháng thể antidsDNA trước và sau điều trị MP xung 1 tuần, 4 tuần và sau 12 tuần. Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào sự thay đổi nồng độ C3, C4, các Ig MD trước và sau điều trị MP xung 1 tuần, 4 tuần và sau 12 tuần. Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào sự thay đổi nồng độ cytokine TNFA, IL6, IL 10 trước và sau điều trị MP xung 1 tuần và sau 4 tuần. Đánh giá đáp ứng điều trị chung dựa trên sự thay đổi chỉ số SLEDAI trước và sau điều trị ở các thời điểm 1 tuần, 4 tuần và sau 12 tuần và phân chia mức đáp ứng dựa vào mức độ giảm điểm của SLEDAI theo ACR. Riêng nhóm bệnh nhân tổn thương thận có HCTH chúng tôi đánh giá đáp ứng dựa vào hướng dẫn của KDIGO 2012 (Kedney Disease Improving Global Outcomes) với 3 m ức độ như sau: Đáp
10 ứng hoàn toàn: Protein niệu 60 ml/phút hoặc cải thiện eGFR > 50% so với trước điều trị, không có hồng cầu niệu, trụ niệu. Đáp ứng một phần: Giảm protéin niệu > 50% so với trước điều trị, Albumin máu 50% so với trước điều trị. Không đáp ứng: Protein niệu >3g/24h, giảm Protein niệu
11 Khám lâm sàng, xét nghiệm lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 112 bệnh nhân SLE nặng Đặc điểm rối loạn miễn dịch – Phân tích liên quan 80 BN điều trị MP xung Đánh giá hiệu quả liệu pháp MP xung sau 1 tuần Đánh giá hiệu quả liệu pháp MP xung sau 4 tuần Đánh giá hiệu quả liệu pháp MP xung sau 12 tuần Báo cáo kết quả nghiên cứu
12 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Tuổi mắc bệnh cao nhất tập trung ở tuổi 20 29 tu ổi chi ếm tỷ lệ 45,5%, tính chung cho lứa tuổi từ 20 39 tuổi chiếm tỷ lệ 68,2%, nữ chiếm đa số với tỷ lệ 90,2%. 3.2. Đặc điểm rối loạn miễn dịch ở bệnh nhân SLE nặng, liên quan một số chỉ số miễn dịch với tổn thương cơ quan và với chỉ số SLEDAI 3.2.1. Đặc điểm rối loạn miễn dịch ở SLE nặng 3.2.1.1. Tỉ lệ dương tính một số kháng thể tự miễn Bảng 3.1. Tỉ lệ dương tính một số kháng thể tự miễn Kháng thể TM (+) Số BN Tỷ lệ % (n=112) ANA 110 98,2 AntidsDNA 89 79,5 Anti Sm (n= 103) 44 42,7 AntiCardiolipin IgM (n=103) 7 6,8 AntiCardiolipin IgG (n=103) 28 27,2 AntiSSA (Ro) (n=102) 52 51,0 AntiSSB (La) (n=100) 13 13,0 Tỷ lệ ANA (+) gặp 98,2%, antidsDNA(+) 79,5%, antiSm gặp 42,7%. 3.2.1.2. Đặc điểm nồng độ các bổ thể, globulin miễn dịch Bảng 3.2. Đặc điểm nồng độ các bổ thể, globulin miễn dịch Chỉ số Số BN (n=112) Tỷ lệ % C3 giảm (n=112) 106 94,6 C4 giảm (n=112) 71 63,4 IgA tăng (n=109) 9 8,3 IgE tăng (n=95) 76 80,0
13 IgG tăng (n=109) 28 25,7 IgM tăng (n=109) 10 9,2 Nồng độ C3 giảm chiếm tỷ lệ 94,6%, giảm C4 là 63,4%, tăng IgE 80% 3.2.1.3. Đặc điểm nồng độ các cytokine Bảng 3.3. Đặc điểm nồng độ một số cytokine Cytokine (pg/mL) Số BN (n=94) Tỷ lệ % TNFA Tăng 38 40,4 Trung bình (minmax) 25,69 ± 67,45 (1,5 – 506) IL6 Tăng 90 95,7 Trung bình (minmax) 53,16 ± 155,14 (0,43 – 1495) IL10 Tăng 80 85,1 Trung bình (minmax) 24,64 ± 154,36 (0,02 – 1496) TNFA tăng chiếm tỷ lệ 40,4%, IL6 tăng 95,7% và IL10 tăng 85,1%. 3.2.2. Liên quan một số chỉ số miễn dịch và tổn thương cơ quan 3.2.2.1. Kháng thể tự miễn và tổn thương cơ quan 3.2.2.1.1. Kháng thể tự miễn và tổn thương thận Bảng 3.4. So sánh nồng độ các KTTM giữa nhóm có và không có tổn thương thận Tổn thương thận Giá Chỉ số KTTM [Trung vị (tứ phân vị)] trị Có (n=86) Không (n=26) p 240,0 (78,63 210,1(60,45 AntidsDNA UI/mL (n=112) 0,436 240,0) 240) AntiCardiolipin IgM U/mL (n=103) 2,0 (2,02,98) 4,6 (2,06,4) 0,014 AntiCardiolipin IgG U/mL (n=103) 5,75 (2,021,98) 3,8 (2,812,7) 0,833 6,35 (2,63 Anti Sm UI/mL (n=103) 18,8 (5,0100) 0,021 33,98)
14 AntiSSA (Ro) UI/mL (n=100) 8,5 (2,1100) 40,6 (2,8100) 0,160 AntiSSB (La) UI/mL (n=100) 3,5 (1,15,85) 2,5 (1,36,2) 1 Nồng độ antidsDNA cao hơn ở nhóm có tổn thương thận nhưng không có ý nghĩa thống kê. 3.2.2.1.2 Kháng thể tự miễn và rối loạn huyết học Bảng 3.5. So sánh nồng độ các kháng thể tự miễn giữa nhóm có và không có rối loạn huyết học Rối loạn huyết học Chỉ số KTTM Giá trị [Trung vị (tứ phân vị)] p Có (n=90) Không (n=22) 240,0 (115,13 59,05(24,95239,90)
15 Nồng độ TNFA ở nhóm tổn thương thận cao hơn
16 3.2.2.3.2. Nồng độ cytokine và rối loạn huyết học Bảng 3.7. So sánh nồng độ các cytokine giữa nhóm có và không có rối loạn huyết học Rối loạn huyết học Cytokine [Trung vị (tứ phân vị)] Giá trị p (pg/ml) Có (n=90) Không (n=22) TNFA (n=94) 9,97 (6,8119,33) 6,42 (4,359,22) 0,024 IL6 (n=94) 14,39 (6,2535,06) 10,25 (3,1418,26) 0,149 IL10 (n=94) 4,90 (2,879,21) 7,08 (3,699,12) 0,514 Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0,024) về nồng độ TNFA giữa hai nhóm có rối loạn huyết học và không có rối loạn huyết học. 3.2.2.3.3. Nồng độ cytokine và tổn thương thần kinh trung ương Bảng 3.8. So sánh nồng độ các cytokine giữa nhóm có và không có tổn thương TKTƯ Tổn thương TKTƯ Cytokine [Trung vị (tứ phân vị)] Giá trị p (pg/ml) Có (n=32) Không (n=80) TNFA (n=94) 9,89 (7,5817,87) 9,19 (6,1417,04) 0,521 IL6 (n=94) 18,26 (9,8134,46) 11,73 (4,8327,84) 0,192 IL10 (n=94) 8,46 (4,6911,58) 4,54 (2,378,51) 0,020 Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0,020) về nồng độ IL10 giữa hai nhóm có tổn thương thần kinh trung ương và không có tổn thương thần kinh trung ương. 3.3. Liên quan nồng độ kháng thể tự miễn, bổ thể và hoạt tính của bệnh (SLEDAI)