Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013). Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết 2. PGS.TS. Hoàng Long Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 2: PGS.TS Lê Việt Thắng Phản biện 3: PGS.TS Lê Đình Khánh Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân Y vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân Y
3. Thư viện Bệnh viện Việt Đức DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đỗ Ngọc Sơn, Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca và Nguyễn Tiến Quyết (2018). Kết quả phẫu thuật cắm niệu quản bàng quang trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức nhân 101 trường hợp. Tạp chí y học Việt Nam, số 2 tháng 11. 2. Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Hoàng Long (2018). Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí y học Việt Nam, số 2 tháng 11. 3. Do Ngoc Son, Hoang Long, Vu Nguyen Khai Ca và Nguyen Tien Quyet (2018). Surgical results of ureterovesical reimplantation in renal transplantation from living donor at Viet Duc Hospital. Tạp chí y dược học Quân sự, tháng 12.
4 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Ghép thận từ người cho sống đã trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước với quy trình kỹ thuật được Bộ Y Tế thống nhất từ 2006. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào trong cả nước đánh giá kết quả thận ghép khi nối động mạch thận tận bên với động mạch chậu người nhận. Gần đây các trung tâm ghép đang có xu hướng lấy thận ghép nội soi nên số lượng thận ghép có tĩnh mạch ngắn gặp ngày một nhiều lên (đặc biệt lấy thận phải). Có kỹ thuật nào đơn giản làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu thận trước ghép mà không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải (nhất là khi tĩnh mạch thận phải ngắn) ? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận phải đảo cực. Các báo cáo trên thế giới có ghi nhận ưu điểm của kỹ thuật này nhưng tại Việt Nam hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề đảo cực trong ghép thận. Để đánh giá kết quả ghép thận từ người cho sống với miệng nối động mạch tậnbên với động mạch chậu và chủ động áp dụng kỹ thuật đảo cực khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 20112013).
5 2. Những đóng góp, điểm mới của luận án Là công trình nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả ghép thận lấy từ người cho sống áp dụng kỹ thuật đảo cực thận và kỹ thuật nối động mạch tậnbên với động mạch chậu Từ kết quả của công trình này có thể mở ra một hướng mới cho kỹ thuật ghép thận: có thể ghép thận đảo cực khi ghép thận phải vào hố chậu phải. 3. Bố cục của luận án Luận án có 145 trang, bao gồm: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (38 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả (38 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (1 trang). Luận án có 42 bảng, 17 hình, 28 biểu đồ, 1 sơ đồ. Tài liệu tham khảo trong đó có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Joseph E. Murray và cs đã ghép thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và sống được 8 năm. Sau đó ghép thận đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới. Ở Việt Nam, ca ghép thận từ người cho sống thành công đầu tiên được tiến hành từ năm 1992 tại Bệnh viện Quân Y 103. Bệnh viện Việt Đức tiến hành ca ghép thận từ người cho sống đầu tiên từ năm 2000 và đến nay đã trở thành phẫu thuật thường quy. 1.2. Cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.1.1. Thận về đại thể
6 Thận gồm hai mặt, hai cực, hai bờ. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận. 1.2.1.2. Kích thước thận Chiều dài thận: 12cm, chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm. 1.2.1.3. Hệ mạch máu chính của thận Cuống mạch thận gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 tĩnh mạch (TM). TM thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM thận. Thận có thể có 1 hoặc nhiều ĐM, TM. TM thận thông nhau nên có thể khâu thắt các TM ngay tại gốc mà không có vấn đề nghiêm trọng. Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến lựa chọn bên thận lấy ghép, vị trí đặt thận ghép và kỹ thuật khâu nối của các tác giả trên thế giới. 1.2.1.4. Niệu quản Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Niệu quản thận ghép chỉ được nuôi từ nguồn duy nhât tách từ ĐM thận. 1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu 1.2.2.1. Động mạch chậu chung Động mạch chậu chung tách ra từ động mạch chủ bụng xuống dưới chia đôi thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong. 1.2.2.2. Động mạch chậu trong Có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trong chậu hông không bị hoại tử. 1.2.2.3. Động mạch chậu ngoài ĐMCN đi từ sâu ra nông và thường không có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng. 1.2.2.4. Tĩnh mạch chậu
7 TMCC phải sau khi tách từ TMCD đi xuống dưới ra sau và vào bên trong ĐMCC phải. Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp tục chạy song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với bình diện của ĐMCN. Do vậy các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái vào hố chậu phải và ngược lại. 1.3. Kỹ thuật ghép thậntai biến và biến chứng trong ghép 1.3.1. Kỹ thuật ghép thận 1.3.1.1. Đường mổ trong gheps thận và vị trí đặt thận ghép  Đường mổ Gibson thường được các tác giả sử dụng để ghép thận.  Vị trí đặt ghép Có 3 xu hướng: lấy thận bên nào thì ghép vào hố chậu đối bên, lấy thận bên nào ghép vào hố chậu cùng bên hoặc lấy bên nào đều ghép vào hố chậu phải. Một số tác giả chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép khi ghép thận ở trẻ em hoặc ghép lần 3. 1.3.1.2. Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận  Chuẩn bị thận trước ghép Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số lượng hay vị trí giải phẫu ĐM, TM: Tạo hình 2 ĐM thận thành 1 thân chính kiểu nòng súng khi 2 ĐM thận có kích thước tương đương nhau hoặc nối ĐM cực ĐM thận chính kiểu tận bên khi thận ghép có 1 ĐM có kích thước nhỏ hơn ĐM còn lại. Có thể để nguyên 2 ĐM không tạo hình truớc ghép. Thận có nhiều TM cũng xử lý tương tự nhiều ĐM. Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép: tổ chức quanh NQ, chiều dài NQ và toàn vẹn của NQ thận ghép.  Quy trình ghép thận thường quy Bước 1: Bệnh nhân được gây mê toàn thân Bước 2: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép thận
8 Bước 3: Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép. Có thể đặt thận ghép đảo cực hay không đảo cực. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép đảo cực thận Trên thế giới ban đầu chỉ có một số báo cáo ghi nhận hồi cứu lại khi tình cờ phát hiện đặt thận ghép “đảo cực”. Simforoosh N. và cs đã chủ động thực hiện đảo cực khi ghép rồi báo cáo 2 bài tổng kết năm 2007 và 2016. Tác giả nhận định ghép thận đảo cực dễ dàng, an toàn và là điều chỉnh đơn giản làm giảm nhu cầu kéo dài TM thận ngắn. Tại việt nam chưa có báo cáo nào đề cập tới ghép thận đảo cực. Bước 4: Thực hiện các miệng nối mạch máu o Nối TM thận tận – bên với TMCN hoặc TMCC. o Nối ĐM thận tận bên với ĐMCN hoặc ĐMCC Thận có 2 ĐM:  Nối 2 ĐM tận bên với ĐMCN hoặc nối 1 ĐM tận bên với ĐMCN còn 1 ĐM tận bên với ĐMCC.  Nối 1 ĐM tận tận với ĐMCT và ĐM còn lại nối tận bên với ĐMCN, ĐMCC hoặc tận tận với 1 nhánh của ĐMCT. Bước 5: Mở kẹp ĐM, TM rồi quan sát đánh giá động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép và nhu động NQ. Bước 6: Cắm niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ): + Kỹ thuật “ngoài BQ”: phương pháp Lich – Gregoir + Kỹ thuật qua thành BQ: phương pháp Politano – Leadbetter + Một số kỹ thuật thiết lập đường bài tiết nước tiểu khác 1.3.2. Tai biến và biến chứng trong ghép thận
9 1.3.2.1. Tai biến trong mổ Chảy máu trong mổ: Cần phải tìm được nguyên nhân chảy máu để xử trí cầm máu sớm. Miệng nối mạch máu bị xoắn vặn, gấp góc gây hẹp phải làm lại. 1.3.2.2. Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận  Biến chứng mạch máu trong ghép thận Chảy máu và máu tụ quanh thận Huyết khối mạch máu: là nguyên nhân hàng đầu gây mất thận ghép nếu không xử trí kịp thời. + Huyết khối TM: Tắc TM thận do huyết khối sớm ngay sau ghép hiếm thấy và thường liên quan tới vấn đề kỹ thuật. + Huyết khối ĐM thận tự phát thường ít gặp. Về kỹ thuật có ba nguyên nhân chính gây huyết khối ĐM: tổn thương ĐM thận khi lấy thận, bong nội mạc mạch máu hay do đặt thận ghép gây xoắn hoặc gập góc ĐM thận. Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp nhất sau ghép thận. Rò bạch huyết, nang bạch huyết. Rò bạch huyết ra vết mổ: thường gặp ở BN béo phì, tiểu đường và nhiễm trùng vết mổ.  Biến chứng tiết niệu trong ghép thận Rò nước tiểu: do lỗi kỹ thuật hoặc thiếu máu nuôi NQ gây hoại tử niệu quản. Tắc, hẹp niệu quản: do chèn ép từ bên ngoài, hẹp tại NQ do thiểu dưỡng, tắc nghẽn trong lòng NQ hay hẹp miệng nối NQBQ. Trào ngược BQ NQ: là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng hệ tiết niệu tái phát sau ghép.
10 1.3.2.3. Biến chứng nội khoa sau ghép và một số yếu tố ảnh hưởng thận ghép Về nội khoa, nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến chức năng thận ghép. Thải ghép tối cấp, thải ghép cấp, thải ghép cấp tăng tốc là nguyên nhân hàng đầu làm ảnh hưởng tới chức năng thận ghép giai đoạn sớm. Cần đánh giá loại trừ do kỹ thuật ngoại khoa để có hướng điều trị kịp thời và thích hợp. Tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân nội khoa ảnh hưởng tới chức năng thận ghép là sinh thiết thận. Một số nghiên cứu ghi nhận: các yếu tố như hòa hợp HLA, tuổi người hiến, thời gian thiếu máu lạnh là những yếu tố được xác nhận là ảnh hưởng tới kết quả ghép thận. Bệnh béo phì làm tăng tỷ lệ thận chậm chức năng khiến BN cần phải lọc máu trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết thương và thời gian nằm viện kéo dài. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 101 bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định ghép thận và được thực hiện ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến 12/2013. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân ghép thận từ người cho sống không nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu. Không có hồ sơ đầy đủ hoặc thất lạc hồ sơ Theo dõi xa: Các BN không đến theo dõi vì nhiều lý do
11 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả loạt trường hợp. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi sử dụng cỡ mẫu thuận tiện (101 trường hợp). 2.2.3. Nội dung nghiên cứu Số TH nghiên cứu được thu thập từ các cặp cho và nhận thận đến đăng ký ghép thận tại bệnh viện Việt Đức đủ các tiêu chuẩn tuyển chọn theo quy định của Bộ Y tế và theo mẫu hồ sơ định sẵn.
12 2.2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận Đặc điểm nhân khẩu học, các bệnh lý mạn tính (đạt tháo đường, tăng huyết áp…), tình trạng nhiễm virus (viêm gan B, viêm gan C) Xét nghiệm cận lâm sàng trước ghép: Công thức máu, sinh hóa máu (ure, creatinin), chụp bàng quang đánh giá và đo dung tích bàng quang Thời gian lọc máu trước ghép Hòa hợp nhóm máu 2.2.3.2. Đặc điểm thận ghép * Bên thận lấy cho ghép: phải hay trái. Lựa chọn thận lấy ghép dựa vào xạ hình đánh giá chức năng thận người cho trước ghép. Tất cả đều lựa chọn lấy thận có chức năng kém hơn để ghép, giữ lại thận tốt cho người cho thận. * Đánh giá đặc điểm thận lấy ghép sau rửa Thận sau khi lấy ra khỏi người cho được chuyển cho kíp rửa, đặt trong môi trường lạnh to=4oC và được rửa bằng 1 lít dung dịch Custodiol lạnh. Sau khi rửa xong ghi nhận các đặc điểm: hình thể thận, ĐM thận, TM thận và niệu quản. 2.2.3.3. Đánh giá kết quả thận sau khi lấy và rửa thận Kết quả tốt: Thận sau khi rửa trắng ngà đều, căng chắc vừa phải. ĐM và TM thận không có vết thương, NQ còn tổ chức mỡ bao quanh và đủ dài. Kết quả chưa tốt: Có vết thương vào nhu mô thận, có thương tổn ĐM, TM thận. Có tụ máu dưới bao thận, điểm đụng dập nhu mô. 2.2.3.4. Quy trình ghép thận Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa Vị trí đặt thận ghép: ghép vào hố chậu phải.
13 Đường rạch da: đường Gibson. Bộc lộ vùng hố chậu phải, phẫu tích và đánh giá ĐM và TM chậu người nhận: Bình thường hay bất thường về số lượng, kích thước, đường đi và liên quan. Không làm thương tổn hoặc buộc cẩn thận các mạch bạch huyết chạy theo bó mạch chậu khi phẫu tích. (Đánh giá và ghi nhận đầy đủ ĐMCC, ĐMCN, TMCN, TMCT...). Đặt thận ghép vào ổ mổ: Dù lấy thận bên nào luôn đặt thận vào ổ mổ ưu tiên thuận lợi cho việc thực hiện các miệng nối mạch máu: TM thận luôn ở bình diện phía sau hơn so với bình diện ĐM thận. Do vậy thận ghép có thể được đặt vào hố chậu phải đảo cực hay không đảo cực. Chỉ định thực hiện đảo cực thận ghép: + Lấy thận phải người hiến sống ghép vào hố chậu phải + Thận ghép lấy từ bên trái có bất thường về bình diện trước sau ĐM và TM thận gây khó khăn cho thao tác nối TM thận tậnbên với TMCN và nối ĐM thận tậnbên với ĐMCN(miệng nối căng, đường đi của mạch máu gấp khúc, các thành phần rốn thận chèn ép lẫn nhau). Khâu nối mạch máu: khâu nối TM trước rồi đến ĐM thận Tái tưới máu thận ghép: mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Cắm niệu quảnbàng quang: Sử dụng kỹ thuật cắm niệu quản bàng quang theo phương pháp LichGrégoir có sonde JJ làm nòng. Đánh giá kết quả thận ghép ngay tại bàn mổ: o Thận tốt: ĐM, TM thận tốt, căng phồng, máu về tốt, không hẹp, gấp khúc, không chảy máu miệng nối. Thận căng hồng đều và có nước tiểu ngay sau ghép hay có thể có chậm nhưng thận hồng lại nhanh đều.
14 o Thận chưa tốt: + Miệng nối chưa căng phồng, chảy máu miệng nối; ĐM, TM hẹp do xoắn vặn hay gấp khúc, phải làm lại miệng nối miệng nối. + Thận mềm tím sau thả kẹp. + Thận hồng đều căng sau thả kẹp nhưng sau đó có vùng nhu mô thận bị tím do đụng dập hoặc thiếu máu, bị tụ máu dưới bao, thận mềm. + Thận hồng không đếu sau thả kẹp mạch máu + Thận hồng đếu nhưng không căng. + Nước tiểu sau ghép có chậm, ít dần hoặc không có nước tiểu tại bàn. Nếu thận chưa tốt phải tìm nguyên nhân và chỉnh sửa ngay. Đánh giá hoạt động của thận ngay sau ghép, tình trạng cấp máu cho thận, tiết nước tiểu sau ghép: + Có nước tiểu ngay sau ghép (≤1 phút): có sớm + Có nước tiểu ngay sau ghép nhưng chậm (sau 1 phút): có muộn + Không có nước tiểu cho tới khi kết thúc cuộc mổ: Không có Tai biến trong mổ ghép thận: + Chảy máu: từ mạch máu hay ổ mổ phải xử trí khâu cầm máu. + Huyết khối TM, ĐM: Lòng ĐM, TM tắc bởi huyết khối phải cắt thận ghép ra lấy huyết khối, rửa lại và ghép lại. Điều trị và theo dõi sau ghép theo quy trình thống nhất + Điều trị thuốc ức chế miễn dịch thống nhất theo đúng phác đồ của bệnh viện cho tất cả các BN ghép thận. + Quy trình theo dõi sau ghép thống nhất. Theo dõi ngay sau ghép Chỉ tiêu theo dõi: ngày đầu tiên, ngày thứ 3 sau ghép và ngày ra viện.
15 + Toàn thân và tại chỗ (vết mổ). + Số lượng nước tiểu 24h và thời gian lưu thông tiểu. + Dẫn lưu ổ mổ: lượng dịch ra trong 24h, thời gian lưu dẫn lưu ổ mổ. + Xét nghiệm sinh hóa máu ghi chỉ số Ure (đơn vị mmol/l) và Creatinin (đơn vị µmol/l) + Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng thận ghép về tưới máu nhu mô, tình trạng động mạch, tĩnh mạch, chỉ số RI tại giường vào ngày thứ 23 sau ghép. Siêu âm đánh giá tình trạng bể thận và niệu quản thận ghép, dịch quanh hố thận ghép. + Thời gian nằm viện: Tính từ lúc bệnh nhân được mổ đến khi bệnh nhân rời khỏi viện về nhà điều trị ngoại trú (ngày). Tiêu chuẩn ra viện: Dấu hiệu sinh tồn BN ổn định, vết mổ lành, tự đi tiểu bình thường, chức năng thận ổn định ở mức bình thường hoặc gần bình thường theo chỉ số creatinin và hẹn khám lại định kỳ 1lần/tuần. 2.2.3.5. Theo dõi sau ghép lâu dài (khi bệnh nhân đã ra viện) BN sau mổ đều được hẹn sau 1 tháng rút JJ, được hẹn tới viện khám lại để đánh giá lâm sàng, chức năng thận (ure, creatinin máu), siêu âm thận ghép sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. Khi nghi ngờ có biến chứng sau phẫu thuật có thể cho siêu âm Doppler mạch thận, chụp CT 64 lớp dựng hình mạch và niệu quản và cho sinh thiết thận ghép. Ghi nhận các BN còn thận tốt theo dõi đến năm 2018. 2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu được nhập và xử lý theo phần mềm STATA 12.0. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
16 Trong quá trình thực hiện đề tài, chúng tôi luôn tuân thủ luật hiến tạng ghép tạng của Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế. Quy trình kỹ thuật ghép được Bệnh viện Việt Đức thông qua và thực hiện thường quy. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Trong 101 TH ghép thận từ người cho sống có: 57/101 TH (56,4%) đảo cực thận và 44/101 TH (43,6%) không đảo cực thận. Tuổi trung bình: 36,9 ± 11,0. Nam: 68,3%; Nữ: 31,7%. Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1. Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm đảo cực lần lượt là 61,4% và 38,6%. 37/101 (36,6%). Thời gian lọc máu trung bình của các BN ghép thận theo năm là 2,2 ± 2,0 và không có sự khác biệt về thời gian lọc máu giữa nhóm đảo cực và không đảo cực (p>0,05). Không cùng huyết thống chiếm 79,2%; Cùng nhóm máu 96% và nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Hoà hợp HLA ở 81,2% TH: hoà hợp lớp 1: 75,2%, hoà hợp lớp 2: 55,4%.;hoà hợp cả hai lớp: 49,5%. Đa số BN có chỉ số BMI bình thường: 68,3%. Dung tích BQ trung bình trước ghép là 171,5 ± 69,5 ml (bình thường ≥ 100ml: 83,2%, bé
17 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài, chiều rộng và chiều dày thận ở hai nhóm (p>0,05). 3.2.3. Đặc điểm mạch máu và niệu quản thận ghép Bảng 3.12 và 3.13: Có 4/101 TH (3,7%) thận có 2 TM và 18/101 (17,8%) có 2 ĐM. Không có khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và không đảo cực (p0,05). 3.2.5. Các kỹ thuật can thiệp sau khi rửa thận Bảng 3.17: Với các thận có 2 ĐM, để nguyên không tạo hình 13/18 TH (72,2%). Chỉ có 5/18 TH được tạo hình thành 1 ĐM (27,8%). Tất cả các TH 2 TM đều được giữ nguyên và không tạo hình. Bảng 3.18: Đa số TH không phải thực hiện chuyển vị mạch máu (91,1%). 7 TH (6,9%) thắt nhánh TMCT; 1 TH (1,0%) chuyển vị trí mạch máu vùng chậu, 1 TH ( 1,0%) thực hiện cả 2 kỹ thuật trên. 3.3. Đánh gia kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận 3.3.1 Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép và kỹ thuật khâu nối động mạch thận Bảng 3.19 và 3.20: 100% BN đều được ghép thận vào HCP và sử dụng đường mổ Gibson. Đặt thận ghép đảo cực 57/101 TH
18 (56,4%), không phải đảo cực 44/101 TH (43,6%). Đa số thận đảo cực là thận phải (98,2%). Bảng 3.21: 97,9% thận có 1 TM nối TM thận với TMCN, 2.1% nối với TMCC. 4 TH 2 TM đều nối TM thận với TMCN 2 miệng nối. Bảng 3.22: 96,4% thận có 1 ĐM nối ĐM thận tận bên với ĐMCN và tỷ lệ này ở hai nhóm đảo cực và không đảo cực lần lượt là 97,4% và 95,6%. Thận có 2 ĐM đa số (83,3%) làm 2 miệng nối với ĐMCN, 16,7% TH 1 ĐM nối ĐMCN còn 1 ĐM nối ĐMCC. Bảng 3.23 và 3.24: Thời gian khâu nối TM trung bình 14,9±5,5 phút; thời gian nối ĐM trung bình: 14,4 ± 5,1 phút. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian khâu nối ĐM và TM giữa hai nhóm đảo cực và không đảo cực (p>0,05). Bảng 3.25: Thời gian trung bình cắm NQBQ là 24,0±7,9 phút và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh theo tình tạng đảo cực hay theo dung tích bàng quang. 3.3.2. Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch Bảng 3.26 và 3.27: Gần như toàn bộ ĐM và TM sau ghép cho kết quả tốt (đều đạt 99,0%). Do đó, đảo cực thận không ảnh hưởng đến kết quả lưu thông ĐM và TM sau ghép. Bảng 3.28: 100% NQ thận ghép đều có kết quả tốt. Bảng 3.29: Thời gian thiếu máu ấm ở nhóm 2 ĐM cũng như 2 TM đều dài hơn so với nhóm 1 ĐM có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,0025 và 0,002. Thời gian thiếu máu ấm trung bình giữa hai nhóm đảo cực và không đảo cực là như nhau với p=0,379>0,05. Bảng 3.30: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm 1 ĐM và 2 ĐM (p=0,0094) nhưng thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm 1 TM và 2 TM lại không có sự khác biệt (p=0,2066). Thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm
19 thận đảo cực và không đảo cực không có sự khác biệt với p=0,3048. Bảng 3.31: Thời gian mổ ghép thận là 148,0 ± 30,0(phút) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm đảo cực và không đaảo cực (p>0,05). Thời gian mổ trung bình ở nhóm có 2 ĐM lớn hơn nhóm có 1 ĐM có ý nghĩa với p= 0,0085 0,05. Biểu đồ 3.7: 3/101 TH xảy ra tai biến trong mổ chiếm 3,0%. Bảng 3.33. Thận ghép tốt gặp ở 99/101 TH (98,0%) và không có sự khác biệt giữa hai nhóm đảo cực và không đảo cực (p>0,05). 3.4.2. Một số đặc điểm ghi nhận thời gian hậu phẫu Bảng 3.34, biểu đồ 3.8: Lượng nước tiểu 24h đầu là 14,1 ± 4,2 lít. Không có sự khác biệt giữa nhóm thận đảo cực và không đảo cực (p>0,05). Nước tiểu 24h giảm dần đến ngày ra viện. Bảng 3.35, 3.37, biểu đồ 3.9 và 3.10: Ure và Creatinin máu giảm dần từ ngày 1 đến ngày ra viện và không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đảo cực và không đảo cực. Ngày ra viện thận còn kém 4/101 TH (4,0%) trong đó có 1 TH hỏng thận do thải ghép. Biểu đồ 3.11: 100% TH có ưu lượng tưới máu ĐM, TM qua siêu âm bình thường, 94,1% có chỉ số RI nhu mô bình thường. Bảng 3.38: Thời gian dẫn lưu ổ mổ trung bình là 7,6 ± 2,2 ngày, thời gian lưu thông tiểu trung bình là 5,4 ± 1,2 ngày và thời gian nằm viện sau ghép trung bình là 12,1 ± 5,5 ngày. Biểu đồ 3.12: Biến chứng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ 4,9%. Chảy máu 2 TH (2,0 %), tụ dịch ổ mổ 2 TH (2,0%), nhi ễm trùng
20 vết mổ 1 TH (1,0%) và 1 TH nghi ngờ có hẹp động mạch dưới siêu âm Doppler nhưng lâm sàng ổn định, chức năng thận cải thiện tốt. 3.4.3. Đánh giá kết quả xa Bảng 3.40: Sau rút JJ, 1 TH hẹp NQ phải mổ tạo hình lại (1,0%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ và kỹ thuật đảo cực thận khi ghép (p>0,05). Biểu đồ 3.14 đến biểu đồ 3.20 và bảng 3.42: Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về sự thay đổi nồng độ Ure, Creatinin cũng như chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 2 năm giữa 2 nhóm đảo cực và không đảo cực. Biểu đồ KaplanMeier 3.21 và 3.22: Cho thấy tỷ lệ thận ghép sống còn trên 5 năm là 91%, tỷ lệ BN còn thận hoạt động tốt năm 2018 (sau 8 năm) là hơn 80%. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và không đảo cực thận ghép. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận Tuổi trung bình các BN được ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,9 ± 11,0 tuổi, tỉ số nam/nữ là 2:1. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và không đảo cực. Nghiên cứu của J.M. Gloor và cs (2006), của Bayat và cs (2009) cho thấy tuổi trung bình cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ mắc các bệnh thận dẫn đến suy thận mạn là 36,6%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả như Robert P. Pauly (2009) và Haririan (2009). BN lọc máu dưới 2 năm chiếm 61,4% và chỉ có 2,0% BN chưa lọc máu. Robert P.Pauly và cs (2009) cho thấy tỷ lệ BN không lọc máu đã được ghép thận là 14,1%, lọc máu dưới 2 năm chiếm 48%. BN có cùng nhóm máu chiếm 96,0%, BN cùng huyết thống chiếm 20,8% và không có sự khác nhau giữa 2 nhóm đảo cực và