Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

Chia sẻ: Trần Thị Tan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN bị rắn hổ mang cắn được điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai. Kháo sát giá trị của xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (Cobra Rapid Test, CRT) trong chẩn đoán và đ iều trị bằng HTKN rắn ở BN bị rắn hổ mang cắn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO BỘ QUỐC PHÒNG TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌ C Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Duệ 2. TS. Tô Vũ Khương NGUYỄN TRUN G NGUYÊN Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………… NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, Phản biện 3: …………………………………………… NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Có thể tìm hiểu luận án tại: Mã số: 62720122 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện V iện NCKH Y Dược lâm sàng 108 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I - 2019
ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn để Rắn độc cắn là một cấp cứu nhiễm độc thường gặp. Tổ chức y tế trung hòa nọc rắn là biện pháp tốt nhất theo các khuyến cáo. Ở Việt Nam thế giới đã xếp rắn độc cắn thuộc danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng cũng có ít nhất 3 loài rắn hổ mang được phát hiện và việc phân bố các quên và là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, loà i rắn này cũng khác nhau giữa hai miền. Tuy nhiên, cho tới nay với điều trị và phòng tránh. Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai rắn hổ mang cắn, ở nước ta chỉ có HTKN rắn được sản xuất dựa trên nọc và khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một rắn của loài rắn hổ mang phổ biến ở miền Nam (rắn hổ đất, Naja trong các nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn hổ kaouthia) được chính thức đưa vào sử dụng và là thuốc giải độc duy nhất mang là loại rắn thường gặp nhất. Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều của các bác sỹ khi cấp cứu. Ở trong nước cũng nhưng chưa có nghiên loạ i tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong hoặc cứu đánh giá hiệu quả của loại HTKN này với các loài rắn hổ mang ở di chứng lâu dà i, đặc biệt là tàn phế. miền Bắc. Cách dùng, bao gồm liều lượng của loại HTKN này dựa trên Mặc dù ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về rắn độc cắn, nhưng các mức độ nhiễm độc trên lâm sàng, xét nghiệm nhanh nọc rắn và đối chưa có các nghiên cứu r iêng tập trung về rắn hổ mang cắn đánh giá các chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu cũng chưa được nghiên cứu. yếu tố phơi nhiễm, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc. Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục Đặc điệt nghiên cứu các thông số này có đối chiếu với nồng độ nọc rắn tiêu: trong máu, một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu về độc học, cũng 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN chưa được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân. bị rắn hổ mang cắn được điều trị tạ i Trung tâm chống độc Bệnh viện Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, là loại tổn thương khi đã xảy Bạch Mai. ra không thể hồi phục và dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn 2. Kháo sát giá trị của xét nghiệ m nhanh nọc rắn hổ mang hoặc di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn (Cobra Rapid Test, CRT) trong chẩ n đoán và đ iều trị bằ ng HTKN rắn giúp cho việc điều trị kịp thời là rất cần thiết. Tuy nhiên, ở Việt Nam với ở BN bị rắn hổ mang cắn. sự tồn tạ i của ít nhất 61 loài rắn độc đã được xác định và số loài mới được phát hiện ngày càng tăng, nhiều loà i rắn độc khác cũng có thể gây các bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn đoán phổ biến hiện nay là chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa trên hội chứng nhiễm độc bị hạn chế, nguy cơ chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, dẫn tới đ iều trị chậm trễ hoặc nhầm lân gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Do đó, rất cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang để hỗ trợ công tác chẩn đoán và điều trị.
CHƯƠNG 1 1.2.2. Biến chứng của rắn hổ mang cắn: suy hô hấp, nhiễm TỔNG QUAN trùng, suy thận cấp, hội chứng khoang, sẹo, cắt cụt chi, tàn phế,... 1.1. Rắn hổ mang: 1.2.3.Chẩn đoán rắn độc cắn: 1.1.1. Dịch tế: 1.2.3.1. Chẩn đoán loài rắn độc cắn: Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong a. Dựa theo hội chứng nhiễ m độc: thực tế, đơn giản, nhanh số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị chóng và luôn phải áp dụng đầu tiên nhưng khó xác định loài cụ thể. rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn b. Chẩn đoán loài rắn độc dựa trê n theo nhận dạng con rắn cắn cao nhất. đã cắn: là tiêu chuẩn vàng phổ biến. Các nghiên cứu và tổng kết tạ i Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện c. Chẩn đoán rắn độc cắn dựa trên các phương pháp miễn Chợ Rẫy cho thấy rắn độc cắn là một cấp cứu ngộ độc thường gặp, tr ong dịch: đó rắn hổ mang chiếm tỷ lệ cao nhất.  Các kít chẩn đoán nhanh: trên thế giới đã có các bộ kit chẩn 1.1.2. Các loài rắn hổ mang: đoán nhanh nhưng chưa có điều kiện áp dụng phổ biến. a. Trê n thế giới: Xét nghiệm nhanh theo nguyên lý sắc ký miễn dịch: Cho tới nay, trên thế giới có tổng cộng 26 loài rắn hổ mang đã Bộ kit Cobra Rapid Test (CRT®) do D.Z.Hung và CS (2005) được xác định, trong đó có 11 loài ở châu Á và 15 loài ở châu Phi. chẩn đoán rắn hổ mang N. atra ở Đà i Loan, ngưỡng phát hiện nọc rắn b. Ở Việ t Nam: N. atra (Cantor, 1842): rắn hổ mang miền Bắc. hổ mang trong máu là 5ng/ml. Làm test bằ ng cách nhỏ giọt huyết Phân bố: phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc. N. kaouthia (Lesson, tương, nước tiể u hoặc vết cắn lên bộ kít và có kết quả sau 20 phút, độ 1831): rắn hổ đất. Phân bố: phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam. N. đặc hiệu 100% , độ nhạy 88%. siamensis (Laurenti, 1768): rắn hổ mèo, phân bố ở miền Nam.  Định tính, định lượng nồng độ nọc rắn trong máu bằng 1.2. Chẩn đoán và điề u trị rắn hổ mang cắn: phương pháp ELISA (Enzyme linke d immunosorbe nt assay): 1.2.1. Triệ u chứng rắn hổ mang cắn: Bệnh phẩm chứa nọc được ủ với kháng thể đặc hiệu kháng lạ i nọc a. Rắn hổ mang N. atra, N.kaouthia: của loại rắn độc cần xét nghiệm, khi xảy ra phản ứng ngưng kết giữa - Tại chỗ: Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết kháng nguyên nọc rắn và kháng thể, dung dịch sẽ lên màu. Cường độ cắn đau, đỏ da, sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển màu được đo tương xứng giữa sự có mặt của kháng thể và nọc độc trong nặng dần. Có thể nổi hạch vùng bị cắn. mẫu. Ngưỡng phát hiện nọc độc từ 1 đến 5 ng/ml trong 3 giờ. - Toàn thân: Có thể có liệt cơ, kiểu liệt mềm, bắt đầu từ các dây d. Xác định loài rắn bằng kỹ thuật gen. thần kinh sọ và lan xuống chi. Liệt có thể gây suy hô hấp và tử vong nếu 1.2.3.2. Chẩn đoán mức độ nặng của rắn độc cắn: bệnh nhân không được cấp cứu. Triệu chứng khác: có thể đau bụng, nôn, Phân độ mức độ nặng của nhiễ m độc nói chung- Poisoning tiêu chảy, tiêu cơ vân, suy thận. Severity Score (PSS): do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo dùng chung b. Rắn hổ mang N. siamensis: cho ngộ độc. Tương tự 2 loà i rắn trên, nhưng với mức độ nặng và thường gặp Phân độ nặng dành riê ng cho rắn độc cắn: Việc phân loại mức hơn với rắn hổ mang N. atra và N. kaouthia. Chưa ghi nhận triệu chứng độ nặng giúp định hướng xử trí, đặc biệt dùng HTKN rắn và theo dõi liệt cơ rõ. diễn biến BN. Chưa có phân loại chính thức và áp dụng rộng rã i cho rắn
hổ mang ở trên thế giới và Việt Nam. CHƯƠNG 2 1.2.4. Điều trị rắn độc cắn: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.2.4.1. Sử dụng HTKN rắn: Các bằng chứng cho thấy HTKN có thể phòng tránh được các tác 2.1. Đối tượng nghiê n cứu: dụng gây độc của nọc rắn nếu được dùng sớm và tác dụng có thể hạn chế  Tiê u chuẩn chọn BN: khi triệu chứng nhiễm độc đã rõ. Các BN bị rắn cắn được nhập viện vào Trung tâm chống độc bệnh Chỉ định dùng HTKN rắn (Tổ chức Y tế thế giới): áp dụng chung viện Bạch Mai trong thời gian từ năm 01/01/2013 đến 31/12/2015 và cho các loài rắn độc cắn. Tuy nhiên chỉ đ ịnh này không đề cập tới hoại thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau: tử, là tổn thương để lại hậu quả nặng nề và di chứng cho bệnh nhân bị 1) Mang được con rắn hoặc ảnh chụp con rắn đã cắn tới Trung tâm rắn hổ mang cắn. Do đó cần nghiên cứu về vấn đề này. chống độc để nhận dạng (ảnh chụp con rắn cần rõ nét, với ảnh rắn hổ Ở Việt Nam cần có nghiên cứu cụ thể về phác đồ dùng HTKN mang phả i bao gồm góc chụp từ phía sau của đầu cổ con rắn). 2) Chưa dành cho rắn hổ mang cắn giúp cải thiện kết quả điều trị. được dùng HTKN rắn trước khi tới Trung tâm chống độc. 1.2.4.2. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, biế n chứng. 2.2. Phương pháp nghiê n cứu: 1.3. Tình hình nghiê n cứu trong và ngoài nước: - Nghiên cứu mô tả tiến cứu Việc chẩn đoán xác định loà i rắn dựa trên mẫu rắn đã cắn BN: 2.2.1.Cỡ mẫu: trong các nghiên cứu hầu hết chưa thực hiện đầy đủ, tuy nhiên đây là tiêu  Đánh giá bộ kít chẩn đoán nhanh CRT trên BN bị rắn hổ chuẩn vàng để chẩn đoán loài rắn. mang cắn: Ở Việt Nam cho tới nay có ít nhất 61 loà i rắn độc được phát hiện Mục tiêu chính của nội dung nghiên cứu là đánh giá độ nhạy của và với các bệnh cảnh nhiễm độc chồng chéo, khó khăn cho lâm sàng. Do bộ kít chẩn đoán nhanh. Độ nhạy của xét nghiệm được xác định bằng tỷ đó cần kết hợp thêm phương pháp chẩn đoán khác, ví dụ phương pháp lệ của BN có xét nghiệm dương tính so với tổng số các BN được chẩn miễn dịch. đoán xác định loài rắn hổ mang cắn. Các nghiên cứu cho tới nay cũng còn ít đánh giá cụ thể về triệu Tính n: theo công thức: n= chứng hoạ i tử, đặc biệt các tài liệu thường cho rằng hoại tử không đáp TP: số dương tính thật (true possitive) ứng với HTKN. FN: số âm tính giả (false negative) Các nghiên cứu về rắn độc cắn nói chung thiếu công cụ đánh giá là Tính TP + FN: nồng độ nọc độc trong máu BN. Nồng độ nọc rắn trong máu giúp xác TP+FN = định loà i rắn độc cắn, diễn biến nhiễm độc, các yếu tố nguy cơ, mức độ Z2 : hằng số phân phối chuẩn, chọn α = 0,05, Z 2 = 1,96 nhiễm độc, hiệu quả của các biện pháp sơ cứu, điều trị bằng HTKN. SN: độ nhạy tối thiểu, 75% (0,75), W: sai số của hai xác xuất Các xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn chủ yếu mới chỉ được dương tính thật và âm tính thật, chọn w = 0,1 trong nghiên cứu áp dụng trong hỗ trợ chỉ định dùng HTKN, ít được Ta có TP + FN = (1,96 x 0,75 x 0,25)/ (0,1 x 0,1) = 36,75 đánh giá trong theo dõi dùng HTKN và việc theo dõi căn cứ hoàn toàn Dựa trên tình hình BN rắn độc cắn nhập viện 5 năm gần đây tại dựa vào lâm sàng, khó khăn cho các bác sỹ điều trị. Trung tâm chống độc, tỷ lệ BN rắn hổ mang cắn tối thiểu là 33%. Vậy n = 36,75/0,33 = 111,36. Chúng tôi chọn n =112
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiê n cứu: vào viện. 2.2.2.1. Đặc điể m BN nghiên cứu:  Liên quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu, kết quả xét nghiệm  Tuổi, giới, nghề nghiệp, tên tỉnh xảy ra tai nạn, nông thôn hay CRT máu với: đặc điểm con rắn, dấu hiệu sống, tổn thương tạ i chỗ, thời thành thị, cân nặng, tiền sử dị ứng. gian đến viện, mức độ nhiễm độc, các biện pháp sơ cứu áp dụng trước 2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc rắn viện, liều HTKN, kết quả điều trị. trong máu 2.2.2.3. Vai trò của xét nghiệ m CRT trong chẩn đoán và a. Lâm sàng: theo dõi điề u trị:  Hoàn cảnh bị cắn. Con rắn đã cắn: tên loài, trọng lượng, nguồn a. Trong chẩn đoán: gốc, tình trạng tiêu hóa (đói hay no), đã qua nuôi nhốt hay chưa. Lý do bị 3. CRT: Độ nhạy, độ đặc hiệu. Giá trị dự báo âm tính, giá trị dự cắn, các biện pháp sơ cứu đã áp dụng, điều trị ở tuyến trước. báo dương tính, tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả.  Triệu chứng. Tại chỗ: mức độ đau, sưng nề, hoại tử, đã có dọa b. Trong hướng dẫn theo dõi, đánh giá điề u trị : hoại tử hay dọa hoại tử chưa, diện tích hoại tử, dọa hoại tử, viêm tấy,  CRT: phỏng nước, nổi hạch khu vực, tình trạng tưới máu ngọn chi bị cắn. Toàn - Kết quả xét nghiệm âm tính hoặc dương tính đối chiếu với mức thân: đau bụng, nôn, tiêu chảy, mạch, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, sụp độ nặng, các thông số tổn thương vùng bị cắn. Kết quả xét nghiệm CRT mi, liệt vận nhãn, đồng tử, liệt hầu họng, nói khó, liệt cơ liên sườn, liệt với các biện pháp sơ cứu đã áp dụng trên BN trước khi tới viện. cơ hoành, liệt chi, suy hô hấp, đau toàn thân, thân nhiệt. - Đánh giá phác đồ theo dõi sử dụng HTKN: nhóm kết hợp lâm b. Cận lâm s àng: sàng và xét nghiệm lại CRT so với nhóm áp dụng lâm sàng đơn thuần:  Công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, glucose, điện tổn thương tạ i chỗ, tổng liều HTKN, tổng thời gian dùng HTKN, thời giả i, GOT, GPT, CPK, procalcitonin. gian nằm viện.  Kết quả xét nghiệm CRT: máu, dịch vết cắn, nước tiểu.  ELISA (Nồng độ nọc rắn trong máu): Để đánh giá tác dụng  Kết quả xét nghiệm ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong các biện pháp sơ cứu, các phác đồ điều trị đã áp dụng: liên quan giữa máu: lúc vào viện và khi kết thúc dùng HTKN. nồng độ nọc rắn lúc vào viện và tổng liều HTKN đã dùng, với kết quả c.Đánh giá mức độ nặng của nhiễ m độc: điều trị cuối cùng. Nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi điều trị  Mức độ nặng theo phân độ PSS. bằng HTKN rắn.  Mức độ nặng theo phân độ đề xuất của nghiên cứu và phác đồ c.Kế t quả điề u trị: dùng HTKN: Đánh giá mức độ phù hợp so với phân độ mức độ nặng  Thay đổi của hoại tử, tổng liều HTKN rắn đã dùng, tổng thời PSS. gian dùng. Tổng thể tích dịch truyền ngày thứ nhất, thứ 2, thứ 3. Các d. Các mối liê n quan: biế n chứng: nhiễm trùng vùng bị cắn, se psis, sốc nhiễm khuẩn. Thời  Đánh giá mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc với các các yếu gian nằm viện. Kết quả cuối cùng: hồi phục hoàn toàn, nguy cơ di chứng tố: Đặc điểm con rắn (loài rắn, nguồn gốc rắn, trọng lượng rắn, rắn no vùng bị cắn, di chứng nội tạng, tử vong. hay đói), cơ chế cắn (cắn trực tiếp qua da hay qua lớp bao, vải), thời gian 2.2.3. Phương tiệ n: đến viện sau bị cắn, liều HTKN. 2.2.3.1. Các phương tiệ n khám, đánh giá trê n lâm sàng:  Liên quan giữa các biện pháp sơ cứu và tổn thương tạ i chỗ lúc  Bệnh án nghiên cứu: các thông tin về bệnh sử, khám thực thể,
xét nghiệm, theo dõi, điều trị và kết quả. Các nhóm BN nghiên cứu được chia theo 2 giai đoạn:  Các dụng cụ khám, đánh giá tổn thương do rắn hổ mang cắn:  Giai đoạn đầu khi số lượng bộ kit còn chưa được bổ sung: các thang điểm đau, thước dây: đo chu vi (vòng chi) qua vết cắn, lan xa của BN được quyết định ngừng HTKN dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng đơn sưng nề, thước đo diện tích hoạ i tử (giấy bóng kinh chia ô vuông có diện thuần. tích mỗi ô 1cm2 ), bút đánh dấu không xóa.  Giai đoạn sau khi số lượng bộ kit được bổ sung: các BN được 2.2.3.2. Các xét nghiệ m, thăm dò: quyết định ngừng HTKN dựa trên kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và xét a. Các xét nghiệ m, thăm dò thường quy: máy xét nghiệm tế nghiệm lại CRT. bào máu, máy xét nghiệm đông máu, máy sinh hóa miễn dịch tự động.  ELISA định lượng nọc rắn hổ mang (xét nghiệm miễn dịch Điện tim, s iêu âm đánh giá dòng máu vùng bị cắn. gắn enzyme) với nọc rắn N. atra: b. Xé t nghiệ m CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn: - Bệnh phẩm: lấy máu lúc nhập viện, trước và sau dùng HTKN.  Xét nghiệm CRT: - Nọc rắn hổ mang N. atra của Việt Nam. Kháng thể kháng nọc  Bệnh phẩm: Má u (tấ t cả các BN khi nhậ p viện, trước dùng rắn hổ mang được chế tạo từ thỏ: do Bộ môn Miễn dịch Học viện Quân y HTKN, sa u dùng H TKN với nhóm s ử dụng CRT để theo dõi): lấy chế tạo từ nọc rắn hổ mang N.atra và các vật liệu khác. 3ml máu và o ống không c hống đông, ly tâm và hút lấ y huyết - Máy đo mật độ quang (đọc ELISA): DAR800 MICROPLATE tương. Lấ y dịch vết cắn, nước tiểu. READER do hãng Diagnostic Automation/Cortez D iagnostics sản xuất. Điều kiện nghiên cứu: 2.2.3.3. Các phương tiệ n trong điề u trị: + Que test do Trung tâm chống độc, bệnh viện Đại học Y Trung  HTKN rắn hổ đất N. kaouthia do Viện Vắc xin và sinh phẩm Y Hoa, Đài Trung, Đài Loan cung cấp theo chương trình hợp tác nghiên tế sản xuất (IVAC). cứu giữa ha i bên. Kế hoạch ban đầu của hợp tác là phía bạn cung cấp bộ 2.3. Xử lý số liệ u: kit CRT để đánh giá vai trò chẩn đoán trên lâm sàng và đồng thời chuyển  Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS. giao kỹ thuật chế tạo kit, do đó số lượng kit bị hạn chế. Tuy nhiên khi bắt  Các kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm đối với biến đ ịnh đầu triển khai nghiên cứu, bộ kit thể hiện nhiều ưu điểm. Trong khi đó tính, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn với biến định lượng. So sánh việc theo dõi dùng HTKN gặp nhiều khó khăn, rất cần có thêm công cụ giá tr ị trung bình và tỷ lệ bằng thuật toán T-test, Fisher,  2 , mức ý nghĩa để hỗ trợ, đặc biệt khi quyết định ngừng HTKN. Do đó nhóm nghiên cứu thống kê với p < 0,05. Tính mối tương quan giữa từng cặp thông số. đề nghị với phía bạn cung cấp thêm bộ kit nhằm bổ sung cho mục đích Tính OR để đánh giá nguy cơ bị bệnh hoặc bệnh nặng hơn, biến chứng hỗ trợ theo dõi và quyết định ngừng HTKN. trong những điều kiện nhất định.
CHƯƠNG 3 Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệ u chứng toàn thân của từng loài rắn hổ KẾT QUẢ mang cắn Loại rắn (n, %) Triệ u chứng P N. atra N. kaouthia toàn thân 3.1. Đặc điể m BN nghiê n cứu: (n=122) (n=20) Buồn nôn, nôn 22 (18,0) 9 (45,0) 0,05 Đặc điểm các BN bị rắn hổ mang cắn: Nam: 117/143 (81,8%), nữ: Sụp mi 4 (3,3) 3 (15,0) >0,05 26/143 (18,2%). Tuổi: 43,60  16,58 (4 – 89) tuổi. Nói khó 6 (4,9) 2 (10,0) >0,05 3.2. Đặc điể m phơi nhiễ m, lâm s àng, cận lâm sàng và nồng độ Liệt hầu họng 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 Liệt cơ hoành, cơ liên sườn 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 nọc trong máu của các BN bị rắn hổ mang cắn: Liệt chi 4 (3,3) 1 (5,0) >0,05 Loài rắn hổ mang: rắn hổ mang miền Bắc N. atra chiếm 85,3% Suy hô hấp (do liệt) 4 (3,3) 2 (10,0) >0,05 (122/143), rắn hổ đất N.kaouthia 13,9% (20/143), ở cả môi trường tự Đồng tử giãn 0 (0) 0 (0) >0,05 nhiên. Có 1 BN bị rắn hổ mang N. sumatrana cắn. Nhịp nhanh xoang 24 (19,7) 5 (25,0) >0,05 Loại mẫu rắn: 114/143 (79,7%) BN mang được nguyên vẹn con Ghi chú: số liệu trong bảng được trình bày dưới dạng n(%) rắn đã cắn, 2/143 (1,4%) mang đầu, cổ rắn tới bệnh viện, 27/143 (18,9 BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: có triệu chứng buồn nôn, %) BN có ảnh của con rắn đủ và rõ ràng. nôn, đau bụng, đau toàn thân nhưng không có các triệu chứng tiêu chảy, Trọng lượng rắn: Tổng số 132 BN có rắn được xác định trọng liệt cơ, đồng tử giãn hay nhịp nhanh xoang. Nhận xét: lượng: Rắn hổ mang N. atra: 496,45 380,12 g (10-2000g). Rắn hổ mang Các triệ u c hứng hay gặp cả ở 3 loài rắn cắ n: Buồn nôn, nôn, N. kaouthia: 851,05  495,89g (20-2000g). Rắn hổ mang N. sumatrana: đau bụng, tiêu chả y. Các tr iệ u c hứng ít gặp: liệ t hầu họng, liệ t cơ 1000g. hô hấ p, liệ t c hi. Tần xuất buồn nôn, nôn và đau bụng do rắn N.kaouthia Triệ u chứng tại chỗ: rắn hổ mang N. atra cắn: đau vết cắn 85,2%, cắn gặp nhiều hơn ở mức có ý nghĩa so với do rắn N.atra cắn. sưng nề 85,2%, hoại tử 60,7%, phỏng nước 20,5%, hạch khu vực 3,3%. Cận lâm sàng: Rắn hổ mang N.atra cắn: tăng hematocrit 0%, hạ Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: đau 90%, sưng nề 90%, hoại tử 65%, natri máu 22,9%, hạ kali máu 55,7%, CPK >1000 U/L 11,5%. Nồng độ phỏng nước 20%, hạch khu vực 15%. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn: nọc trong máu 23,84 (0 - 996,18) ng/ml. Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: đau, sưng nề, hoại tử, phỏng nước, không có hạch khu vực. tăng hematocrit 10%, hạ natri máu 35%, hạ kali máu 55%, CPK >1000 U/L 30%. Nồng độ nọc trong máu 165,38 (0,11-457) ng/ml. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: bạch cầu >10,68 G/L; tiểu cầu 130 G/L; INR 1,32; APTT b/c 0,94; fibrinogen 4,43g/L; CPK 8910 U/L; nồng độ nọc rắn trong máu 351,14 ng/ml.
BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn có tỷ lệ tăng hematocrit, tăng Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điể m của rắn CPK.cao hơn so với rắn hổ mang N.atra cắn (P0,05 Theo PSS Không nhiễm độc Nhẹ Vừa Nặng + Tổng N. kaouthia 15 165,38 (0,11-457) tử vong Nguồn gốc Tự nhiên 97 23,48 (0- 996,18) 0,05 Nhẹ 0 34 0 0 34 lượng rắn >500g 55 63,32 (0- 996,18) Tình trạng Đói 19 86,87 (0,14- 633,7) >0,05 Trung bình 0 3 47 0 50 tiêu hóa của No 9 123,47 (0- 351,14) Nặng 0 0 4 32 36 rắn Cơ chế cắn Trực tiếp qua da 103 55,29 (0- 996,18)
Tỷ lệ âm tính giả: số BN bị rắn hổ mang cắn có nọc rắn trong máu Nồng độ nọc rắn trong máu (trung vị, ng/ml) nhưng CRT máu âm tính là 11/119 BN (9,2%). BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn: 93,8% có CRT máu dương tính. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn có CRT máu dương tính.  Bệnh phẩm dịch vùng vết cắn: Độ nhạy tính chung là 98,4%.  Bệnh phẩm nước tiể u: Độ nhạy tính chung là 89,5%. 3.3.2.1. Độ đặc hiệ u: Bảng 3.28: Độ đặc hiệ u của CRT với máu (Mẫu máu các BN bị các loài rắn không phả i rắn hổ mang cắn) CRT Loài rắn n Âm Dương tính tính Cryptelytrops alborabris (Rắn lục đuôi đỏ) 19 18 1 Bungarus multicinctus (Rắn cạp nia Bắc) 12 11 1 12h-24h >24h Protobothrops mucrosquamatus (Rắn khô mộc) 2 2 0 Thời gian đến viện sau bị cắ n (giờ) Rhabdophis subminiatus (Rắn sái cổ nhỏ) 2 2 0 Biểu đồ 3.1: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc nhập việ n theo các Calloselasma rhodostoma (Rắn chàm quạp) 1 0 1 nhóm thời gian sau khi bị cắn Nhận xét: Nồng độ nọc rắn tăng sớm trong 6 giờ đầu sau khi bị Ophiophagus hanah (Rắn hổ chúa) 1 0 1 cắn và tăng nhanh, đạt đỉnh khoảng 6-12 giờ sau khi bị rắn cắn. Sau đó, Deinagkistrodon acutus (Rắn lục mũi hếch) 1 1 0 nồng độ bắt đầu giảm nhanh, sau 24 giờ thì nồng độ nọc còn thấp. Rắn thường 3 3 0 3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điề u trị: Tổng 41 37 4 3.3.1. CRT trong chẩn đoán: Nhận xét: 37/41 (90,24%) BN có CRT máu âm tính, độ đặc hiệu 3.3.1.1. Đánh giá độ nhạy: của CRT trên các mẫu máu là 90,24%.  Bệnh phẩm máu: 3.3.1.2. Kế t quả CRT trong đánh giá mức độ tổn thương: 119/143 BN xét nghiệm ELISA phát hiện thấy nọc rắn trong máu 20/21(95,2%) BN có CRT máu âm tính có diện tích hoạ i tử nhỏ 10cm2 đến viện muộn khi nồng độ nọc 2 108/119 (90,8%), với rắn hổ mang N.atra là 92/102 (90,2%). trong máu là 0 ng/ml. Độ nhạy của CRT ở các BN bị rắn hổ mang N.atra cắn có triệu 3.3.2. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn chứng lâm sàng và có nọc rắn trong máu là 89/91 BN (97,8%) trong đánh giá điề u trị:
3.3.2.1. Đánh giá các biệ n pháp sơ cứu: Bảng 3.36: Kết quả điề u trị của nhóm dùng và không dùng test Ảnh hưởng của các biệ n pháp sơ cứu và kế t quả xé t nghiệm nhanh CRT nọc rắn trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN dịch vết cắn bằng CRT: tỷ lệ CRT âm tính hoặc dương tính không khác nhau giữa các nhóm BN được sơ cứu hay không sơ cứu bằng bóp nặn Nhóm BN máu, hút máu, trích rạch, ga rô, sát trùng vết cắn, rửa vết cắn, đắp và Lâm sàng + Lâm s àng Thông số P CRT (n=85) (n=26) uống thuốc Nam. Trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Tổng thời gian dùng HTKN 10 (0,5-120) 7 (1-23) >0,05 Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biệ n pháp sơ cứu đã áp dụng (giờ) với nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào việ n (n=114) (Phân tích hồi Tổng số lọ HTKN đã dùng 21 (0,5-70) 38 (4-72) 0,05 - Tổng liều HTKN, mức giảm của tổn thương dọa hoại tử và thời Ga rô -88.119 0,05 với nhóm không dùng test nhanh. Rửa vết cắn 32.203 >0,05 Đắp và uống thuốc y học cổ truyền 35.474 >0,05 Bảng 3.37: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào việ n và điề u trị Biến phụ thuộc: nồng độ nọc rắn trong máu (ng/ml) Đế n việ n ≤ 12h Đế n viện > 12h Điề u trị Nhận xét: Các BN được ga rô có nồng độ nọc rắn trong máu lúc r p r p vào viện thấp hơn so với các BN không được garô 88,119 ng/ml, khác Tổng số lọ HTKN 0,365 0,002 0,161 0,463 biệt có ý nghĩa thống kê (p
Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiế u với tổng liề u HTKN và thời gian dùng tương ứng 1200 Phân độ Không Nhẹ 2 Vừa3 Nặng4 Chế t Nồng độ nọc rắn hổ mang trong m áu ng/ml triệ u (n=28)* (n=51) (n=31) (n=1) 1000 chứng1 (n=23) 800 Tổng liều 0 10 30 40 60 HTKN (lọ) (0,5-30) (1-60) (10-72) p
CHƯƠNG 4 4.2.2.3. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn: BÀN LUẬN BN có đầy đủ các triệu chứng nặng nề của rắn hổ mang N.atra, N. Kaouthia cắn nhưng không có liệt cơ. 4.1. Đặc điể m BN: Sự tương đồng về kháng nguyê n nọc của cả 3 loài rắn hổ Các BN nghiên cứu nhập viện từ tất cả các vùng địa lý của miền mang: kết quả xét nghiệm CRT và định lượng nồng độ nọc rắn ở các Bắc giúp nâng cao tính đại diện của các loài rắn ở khu vực. mẫu bệnh phẩm ở cả 3 loải rắn cắn cho thấy nọc của 2 loà i rắn 4.2. Đặc điể m lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn: N.kaouthia và N. sumatrana về cơ bản rất giống với nọc của rắn N.atra. 4.2.1. Thông tin chung: 4.2.2.4. Đánh giá mức độ nặng của nhiễ m độc: Nghiên cứu có tổng số 143 BN, thuộc số ít các nghiên cứu trên thế Phân độ đề xuấ t tr ong nghiên cứu phù hợp s o với phân loại mức giới có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa phần lớn trên mẫu độ nặng PSS với hệ s ố Ka ppa = 0,993 (P
4.3. Áp dụng CRT và ELI SA định lượng nồ ng độ nọc rắn b.Nồng độ nọc rắn trong máu: trong c hẩn đoán và the o dõi điề u trị: Trong các biện pháp sơ cứu, chỉ có biện pháp ga rô có tác dụng 4.3.1. Độ nhạy của CRT: làm nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện thấp hơn có ý nghĩa. Kết  Mẫu bệ nh phẩm là máu: Độ nhạy của CRT máu tính chung ở quả này có thể góp phần khuyến cáo biện pháp ga rô tĩnh mạch thay cho các BN bị rắn hổ mang cắn là 90,8%, cao hơn so với nghiên cứu của tác biện pháp băng ép bất động đang khó triển khai áp dụng hiện nay. giả bộ test CRT với độ nhạy 73,5%. Tuy nhiên, nếu chỉ tính ở các BN bị 4.3.4.2. Trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: rắn hổ mang N.atra cắn có triệu chứng nhiễm độc thì độ nhạy 97,8%. a. Xé t nghiệ m nhanh nọc rắn CRT:  Bệnh phẩm là dịch tại vết cắn: Tác giả của CRT chưa công bố CRT máu hữu ích hỗ trợ lâm sàng trong theo dõi dùng HTKN, kết quả nghiên cứu của CRT trên bệnh phẩm là dịch vết cắn. Độ nhạy giúp giảm liều HTKN, giảm tổn thương hoạ i tử và thời gian nằm viện so của CRT với dịch tại chỗ tính chung với rắn hổ mang N. atra cắn là với nhóm theo dõi bằng lâm sàng đơn thuần. Đây cũng là kết quả ít thấy 98,4%. Nếu chỉ tính ở các BN có triệu chứng nhiễm độc tỷ lệ dương tính trong các nghiên cứu trên thế giới về xét nghiệm nọc rắn nói chung. là 100%. b.Nồng độ nọc rắn trong máu và điề u trị bằng HTKN:  Bệnh phẩm là nước tiể u: Trên thế giới chưa có nghiên cứu sử Có mối tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và tổng liều dụng CRT trên bệnh phẩm là nước tiểu. Độ nhạy tính chung của CRT với HTKN rắn, đặc biệt khi đến viện trong vòng 12 giờ đầu. Nồng độ nọc rắn các mẫu nước tiểu là 89,5%. Nếu tính ở các BN có triệu chứng nhiễm cũng tương quan tới tổng lượng dịch truyền trong ngày đầu tiên, đặc biệt độc thì độ nhạy là 96,9%. với BN đến viện trong vòng 12 giờ đầu, tương quan với thời gian nằm 4.3.2. Độ đặc hiệ u của CRT: viện.  Với mẫu máu: Giá trị trung vị của tổng liều HTKN ở các nhóm nhẹ, trung bình và Nghiên cứu thu thập đại diện các loài rắn khác nhau cắn. Độ đặc nặng tương ứng là 10, 30 và 40 lọ (bội số của 10) trong khi BN càng hiệu với mẫu máu của CRT là 90,24%. CRT có thể dương tính chéo với nặng cấp cứu càng cần phải dùng nhanh nhưng do số lọ lớn, thể tích rắn cạp nia cắn, rắn hổ chúa cắn, rắn chàm quạp cắn và rắn lục đuôi đỏ nhiều so với các loạ i HTKN nên tổng thời gian dùng HTKN rất giao cắn. động và kéo dài (0,5 -120 giờ), có nguy cơ làm giảm hiệu quả của điều 4.3.3. Kết quả CRT đối chiếu với các tổn thương và mức trị, đặc biệt không đủ nhanh và mạnh để ngăn chặn và giảm thiểu các tổn độ nặng: Ở BN đến sớm CRT máu âm tính cho thấy tổn thương thương không hồi phục như hoạ i tử do rắn hổ mang gây ra. nhẹ hoặc k hông có. 4.4. Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: 4.3.4. CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ the o dõi, đánh giá Que test CRT với đặc điểm nhỏ gọn, cách thực hiện đơn giản như điề u trị: que test thử thai, chỉ cần lấy 3 giọt nước tiểu hoặc nước rửa dịch vết cắn 4.3.4.1. Đánh giá các biệ n pháp sơ cứu: hoặc huyết tương nhỏ lên que test và đọc kết quả sau tối đa 20 phút. a. Xé t nghiệ m nhanh nọc rắn CRT: Người làm test có thể là người dân, nhân viên y tế cấp cứu ban đầu, trong Kết quả CRT dịc h tạ i chỗ không bị ả nh hưởng bởi các biện điều kiện không có trang bị, giúp chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời. pháp sơ cứu tác động trên vết cắn. Đ iề u này khác với lo ngạ i hiện nay trên thế giới về các loạ i test nhanh. Các biện pháp sơ cứu không ảnh hưởng lên kết quả CRT máu.
KẾT LUẬN - Nồng độ nọc rắn phân biệt giữa các mức độ nhiễm độc theo phân độ PSS và theo phân độ nghiên cứu đề xuất. 1) Lâm sàng và nồng độ nọc độc trong máu ở BN rắn hổ - Nồng độ nọc rắn khác biệt có ý nghĩa giữa các BN hồi phục tốt mang cắn: và BN có di chứng hoặc tử vong (P
KIẾN NGHỊ  Dùng các số liệu có được trong nghiên cứu để cập nhật phác đồ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU phòng tránh, sơ cấp cứu rắn độc cắn cho người dân, phác đồ chẩn ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cho nhân viên y tế.  Đề xuất Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ Y tế cho triển khai tiếp 1. Nguyễ n Trung Nguyê n, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ (2017), các thủ tục để chuyển que xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (một “Nghiê n cứu đặc điể m lâm sà ng, cận lâ m sàng của rắ n hổ sản phẩm nghiên cứu của đề tài cấp nhà nước “Hợp tác nghiên cứu mang cắn ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng chế tạo test chẩn đoán nhanh nọc rắn hổ mang N. atra”, thiết kế theo 108, tập 12, s ố đặc biệt, tr. 445-450. test CRT của Đài Loan) thành dạng thương phẩm để có thể áp dụng 1. Nguyễ n Trung Nguyê n, Lê Quang Thuận, Tô Vũ Khương, rộng rãi trên lâm sàng. Phạm Duệ, Dong Zong Hung (2017), “Đánh giá độ nhạy, độ  Kiến nghị V iện Vắc xin và Sinh phẩm Y tế đóng lọ HTKN rắn hổ đặc hiệu của CRT® trong chẩn đoán rắn hổ mang cắn ở miền Bắc mang N. kaouthia với hoạt lực mỗi lọ tăng gấp 10 lần, đồng thời Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, tr. giảm tối đa thể tích của lọ HTKN rắn, giúp rút ngắn thời gian dùng 51-56. và tăng hiệu quả của HTKN.