Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình GSPECT

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình GSPECT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THỊ THANH TRUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG XẠ HÌNH GSPECT CHUYÊN NGÀNH NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.72.01.41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Ngọc Hà 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang Phản biện: 1. PGS.TS. Đinh thị Thu Hương 2. PGS.TS. Lương Công Thức 3. PGS.TS. Trần Văn Riệ Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 vào hồi 9giờngày08tháng1năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Rối loạn đồng bộ thất trái là một trong những hậu quả của bệnh động mạch vành. Sau nhồi máu cơ tim sớm có tới 56,0% và 61,0% bệnh nhân có rối loạn đồng bộ thất trái dựa trên đánh giá bằng siêu âm doppler mô. Theo Ko (2009), tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim nói chung là 32,6%. Rối loạn đồng bộ thất trái có liên quan mật thiết với tình trạng suy tim, làm tăng biến cố tim mạch (MACE) cũng như tỷ lệ chết ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Pazhenkottil (2011) theo dõi 197 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch (MACE) ở nhóm rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn hẳn nhóm không rối loạn đồng bộ thất trái (62,9% so với 24,7%) và chứng minh rối loạn đồng bộ thất trái là 1 trong 3 yếu tố độc lập dự đoán MACE. Đã có nhiều phương pháp đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái như: điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âm 3D, chụp xạ hình tưới máu cơ tim tim... Trong đó chụp xạ hình tưới máu cơ tim tỏ ra ưu việt trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái bởi tính chính xác và khách quan. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu ứng dụng gated SPECT trong đánh giá thiếu máu cơ tim tồn dư, sẹo NMCT, vận động thành tim và chức năng tim. Một vài nghiên cứu trong nước công bố về sử dụng đ iện tâm đồ, siêu âm Doppler tim trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá RLĐB được thực hiện với xạ hình tưới máu cơ tim theo phương pháp gated SPECT với phần mềm chuyên dụng phân tích RLĐB ở BN sau NMCT. Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề này có tính thời sự, khoa học và mang lại nhiều lợi ích cho các thầy thuốc trong tiên lượng và điều trị cho bệnh nhânsau NMCT. 2. Ý nghĩa của đề tài Sử dụng phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim trong đánh giá tình trạng rối loạn đồng bộ cơ học thất trái sẽ khắc phục được một số nhược điểm của các phương pháp đánh giá khác. Phương pháp này đánh giá được cùng một lúc 17 vùng cơ tim kể cả mỏm tim, trong khi đó siêu âm doppler mô không đánh giá được RLĐB tại vùng mỏm tim, đồng thời phương pháp này có đơn vị là độ lên cũng khắc phục được sai số khi đánh giá ở các bệnh nhân có tần số tim khác nhau. Bên cạnh đó xạ hình tưới máu cơ timcòn đánh giá được tình trạng thiếu máu cơ tim tồn dư, vận
2 động thành tim, chức năng tim, tình trạng sống còn cơ tim. Do đó phương pháp này giúp cho bác sỹ lâm sàng tiên lượng và đưa ra các phương pháp điều trị cho bệnh nhân tốt hơn. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. - Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 4. Cấu trúc luậnán Luận án gồm 128 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề: 02 trang, chương 1 - Tổng quan: 36 trang, chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 19 trang, chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 32 trang, chương 4 - Bàn luận: 32 trang, Kết luận và kiến nghị: 03 trang. Luận án có 29 bảng, 13 biểu đồ và đồ thị, 20 hình vẽ, 157 tài liệu tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt, 140 tài liệu tiếng Anh.
3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim là tình trạng mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng động mạch vành, ngưng không cung cấp máu và oxy cho cơ tim. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi nhưng NMCT vẫn còn là một vấn đề đầy thách thức với ngành y tế. Càng nhiều bệnh nhân được cứu sống khỏi cơn nhồi máu cơ tim cấp thì càng có nhiều bệnh nhân phải song hành cùng các rối loạn sau NMCT như thiếu máu cơ tim tồn dư, tái cấu trúc thất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, rối loạn nhịp, suy tim, tái nhồi máu... 1.2. Rối loạn đồng bộ tim Rối loạn đồng bộ là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tống máu. RLĐB cơ học trong thất trái là sự chênh lệch thời gian co bóp giữa các vùng khác nhau của buồng cơ tim hay là sự co bóp các vùng cơ tim bị chậm chễ trong thì tâm thu. Rối loạn đồng bộ cơ học thất trái đặc biệt hay gặp sau nhồi máu cơ tim. RLĐB thất trái gây giảm phân số tống máu, làm nặng thêm tình trạng suy tim, và gia tăng mức đòi hỏi oxy của cơ tim, tăng hiện tượng tái cấu trúc thất trái. Việc phát hiện RLĐB còn có vai trò quan trọng trong chỉ định và tiên lượng thành công của điều trị tái đồng bộ. 1.2.1. Các phương pháp đánh giá rối loạn đồng thất trái  Điện tim đồ thường qui Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện được ở tất cả các cơ sở y tế. Tuy nhiên chỉ đánh giá được rối loạn đồng bộ điện học mà ít phản ánh được các RLĐB cơ học. Theo Hội nhịp tim Bắc Mỹ và Hội siêu âm tim Mỹ khi PR ≥ 160ms, QRS  120ms được coi là có RLĐB điện học và là một tiêu chuẩn để lựa chọn BN sau NMCT được chỉ định điều trị tái đồng bộ (CRT).  Siêu âm tim M – mode Chỉ đánh giá được RLĐB vùng vách liên thất và thành sau thất trái bằng cách đo khoảng chênh lệch thời gian co bóp vào trong tối đa của vách liên thất và thành sau thất trái. Khi chỉ số này ≥ 130 ms là một chỉ tiêu đánh giá RLĐB trong thất.
4  Siêu âm Doppler mô cơ tim  Doppler mô dạng xung: Đánh giá bằng cách đo khoảng thời gian Ts là thời gian từ thời điểm bắt đầu phức bộ QRS đến khi bắt đầu sóng S hoặc đến đỉnh sóng S của từng vùng, sau đó dựa vào sự chênh lệch Ts của các vùng cơ tim sẽ đánh giá được mức độ RLĐB thất trái. Nếu chênh lệch Ts giữa vách và thành bên > 65 ms là có rối loạn đồng bộ thất trái.  Hình ảnh vận tốc mô (TVI): Trong phương pháp này, ở mỗi mặt cắt sẽ đánh giá đồng thời sự chuyển động của hai vùng cơ tim trở lên trong cùng 1 chu kỳ. Bằng quan sát trực quan, nếu thấy thời điểm đạt vận tốc đỉnh của hai vùng trùng nhau hoặc gần nhau thì coi như hai vùng đối diện này co bóp đồng bộ và ngược lại.  Hình ảnh đồng bộ mô – TSI: máy siêu âm có thể tự tính toán chênh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của các vùng cơ tim đối diện và của 12 vùng cơ tim cũng như độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa sóng tâm thu của 12 vùng cơ tim (Ts - SD) trên 3 mặt cắt cơ bản và tính chênh lệch thời gian tối đa của hai vùng cơ tim bất kỳ. Theo Yu cho thấy Ts-SD > 34,4 ms và Ts - Diff > 105 ms đều có ý nghĩa dự đoán tái cấu trúc thất trái.  Ngoài ra còn có các phương pháp khác hiện đại hơn trên siêu âm như: Siêu âm đánh dấu mô 3D, Siêu âm 3D với thời gian thực. Các phương pháp này đắt tiền nhưng khắc phục được các hạn chế của các phương pháp siêu âm trên. 1.3. Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái Nguyên lý: mỗi chu kỳ tim chia thành nhiều pha (thường 8 hoặc 16 pha). Hệ thống ghi nhận số đếm phóng xạ cao nhất trên hình ảnh tưới máu của mỗi vùng cơ tim qua các giai đoạn (hay các pha trong một chu kỳ). Thành thất trá i được chia thành hơn 600 vùng, mỗi vùng lại có thông tin số đếm phóng xạ theo từng pha khác nhau. Thông tin thu được từ hơn 600 vùng này trong 1 pha được biểu diễn dưới dạng bản đồ cực (polar map). Đó chính là hình chiếu của các lát cắt trục ngang cơ tim - với tâm là mỏm tim, viền là vùng nền tim. Từ dữ liệu số điếm phóng xạ của “mỗi vùng” cơ tim thay đổi theo các pha, vốn có tính chất “điều hòa”, phần mềm tự động sử dụng hàm Fourier để ước tính quy ra sự biến đổi độ dày của từng vùng đó theo thời gian chu kỳ tim, biểu diễn dưới dạng đồ thị hình sin và tìm ra thời điểm cơ tim vùng đó bắt đầu co bóp được gọi là OMC. 600 vùng cơ tim khác nhau sẽ có 600 thời điểm OMC tương ứng. Phần mềm lại chuyển 600 dữ liệu này thành dạng bản đồ cực mã hóa màu
5 gọi là (phase polar map) với tâm là mỏm tim, phần ngoại vi là đáy tim. Nhìn trực quan trên hình đó ta sẽ thấy được vùng cơ tim co bóp chậm (vùng sáng màu). Phần mềm cũng tự động tính ra thông số PSD (the standard deviation of the OMC phase distribution) là độ lệch chuẩn phân bố thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim. Bình thường các vùng cơ tim co bóp đồng bộ, tức là OMC của chúng gần nhau. Tập hợp OMC của 600 vùng cơ tim này sẽ gần nhau, đồ thị có phân bố đồng nhất với độ lệch chuẩn (PSD) thấp. Khi PSD càng lớn chứng tỏ OMC của các vùng cơ tim càng khác xa nhau, tập hợp các OMC phân bố không đồng nhất, đồng nghĩa với mức độ rối loạn đồng bộ càng nặng. Bình thường khi các vùng cơ tim co bóp đồng bộ nên OMC của 600 vùng cơ tim sẽ gần nhau, tạo nên biểu đồ có dạng cao, chân hẹp, có phân bố chuẩn với chỉ số độ lệch (chỉ số Skewness) gần bằng 0 và chỉ số độ xiên (chỉ số Kurtosis) gần bằng 3. Trong trường hợp rối loạn đồng bộ, OMC của các vùng khác xa nhau, biểu đồ sẽ có dạng thấp, chân rộng. Để đo mức độ giao động của OMC giữa hơn 600 vùng, người ta sử dụng thông số HBW (Histogram bandwidth) là khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC. 1.4. Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 1.4.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài Trimble và cs (2006) trên nhóm 120 bệnh nhân suy chức năng thất trái, 33 bệnh nhân có block nhánh trái, 19 bệnh nhân có block nhánh phải và 23 bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, so sánh với 157 người khỏe mạnh trong nhóm chứng cho thấy PSD và HBW trung bình của người bình thường là 15,7 ± 11,8 và 42,0 ± 28,4, với chỉ số Skewness và Kurtosis tương ứng là 4,6 ± 2,4 và 22,4 ± 11,7. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt rõ rệt các chỉ số này giữa nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái, block nhánh trái với nhóm chứng. Zafrir (2013) nghiên cứu trên 787 bệnh nhân sau NMCT theo dõi trung bình 18,3 ± 6,2 tháng cho thấy chỉ số PSD trên GSPECT có ý nghĩa dự đoán tử vong nói chung và tử vong do tim mạch nói riêng. Santiago Aguade và cs (2016) nghiên cứu trên 408 BN (150 nhóm chứng và nhóm bệnh) tìm ra chỉ số cut off để phân biệt nhóm có RLĐB và nhóm bình thường là PSD >18,4º, HBW > 51º, Skewness ≤ 3,2º, Kurtosis ≤ 9,3º. Nghiên cứu này cũng chứng minh giá trị của cả 4 chỉ số trên trong việc xác định bệnh nhân có chỉ định CRT hay không.
6 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước Quyền Đăng Tuyên (2010) nghiên cứu RLĐB thất trái ở BN suy tim bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim cho thấy nhóm suy tim có tỷ lệ và mức độ RLĐB cao hơn nhóm chứng và có mối liên quan giữa mức độ RLĐB trên siêu âm Doppler mô với mức độ khó thở, độ rộng QRS và phân suất tống máu. Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà (2014) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và 30 người nhóm chứng không có bệnh mạch vành với việc sử dụng GSPECT. Kết quả cho thấy chỉ số rối loạn đồng bộ HBW và PSD ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và có mối tương quan giữa chỉ số rối loạn đồng bộ với độ rộng diện khuyết xạ và phân suất tống máu. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về RLĐB thất trái ở bệnh nhân sauNMCT và một số vấn đề còn tồn tại GSPECT là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán rối loạn đồng bộ. Các chỉ số rối loạn đồng bộ trên GSPECT có khả năng tiên lượng tốt MACE và tình trạng tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nhiều về RLĐB thất trái bằng GSPECT và chưa đánh giá mối liên quan giữa tình trạng RLĐB trên GSPECT với lâm sàng và siêu âm đồng bộ mô. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 10/2014 -12/2018, trên nhóm bệnh gồm 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và nhóm chứng gồm 34 đối tượng không mắc bệnh tim mạch.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Nhóm bệnh - Được chẩn đoán NMCT cấp (theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Mỹ 2012) đã qua giai đoạn cấp ít nhất 14 ngày. - Tình trạng lâm sàng, huyết động ổn định, các XN men tim trở lại bình thường. - Có đủ tiêu chuẩn chỉ định chụp xạ hình GSPECT theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ năm 2010. Nhóm chứng - Khám lâm sàng không phát hiện bệnh tim mạch với điện tâm đồ, siêu âm tim bình thường.
7 - Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim: điểm khuyết xạ ở mỗi vùng < 2; SRS
8 - Nhóm chứng được đánh giá 4 chỉ số PSD, HBW, HK, HS - Từ trung bình của PSD và HBW của nhóm chứng, chúng tôi lấy ngưỡng > +2SD của nhóm chứng là ngưỡng rối loạn đồng bộ. Như vậy tiêu chuẩn đánh giá rối loạn đồng bộ là khi PSD hoặc HBW vượt ngưỡng +2SD của nhóm chứng. 1.3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.2. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), trung vị; các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. 1.4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm các quy đ ịnh về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 140 đối tượng bao gồm 106 BN sau NMCT và nhóm chứng gồm 34 người không có bệnh tim mạch. Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi dọc trong ít nhất 12 tháng sau nhồi máu cơ tim trong thời gian từ tháng 10/2014 – tháng 12/2018. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình của cả nhóm bệnh và nhóm chứng là khá cao 65,4 ± 10,31 và 62,68 ± 6,42. Tuổi cao nhất ở nhóm bệnh là 81tuổi và thấp nhất là 49 tuổi, ở nhóm chứng cao nhất là 79 tuổi và nhỏ nhất là 53 tuổi. Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới ở nhóm bệnh 83,96% và 16,04%, tương tự như vậy ở nhóm chứng 76,47% và 23,53%. Phần lớn các bệnh nhân đều có các triệu chứng đau ngực điển hình khi vào viện (53,8%), đau ngực không điển hình chiếm tỷ lệ 44,3%, không đau là 1,9%. Các bệnh nhân được đánh giá suy tim theo phân độ NYHA với chủ yếu là phân độ suy tim mức độ II chiếm 52,8%, tỷ lệ suy tim nặng mức NYHA III, IV là 30,3%. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được can thiệp thì đầu khá cao là 58,1%, đ iều trị nội khoa là 41,5% và chỉ có 0,95% điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là tăng huyết áp (66,98%), rối loạn Lipid máu (28,3%), hút thuốc (33,02%), béo phì (26,42%) và đái tháo đường (24,5%).
9 Trong số 106 bệnh nhân sau NMCT có 61 bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu chiếm 58,1 %; có 13 bệnh nhân tử vong trong theo dõi 12 tháng chiếm tỷ lệ 12,26%. NMCT thành dưới chiếm tỷ lệ cao nhất (41,51%), thành trước chiếm tỷ lệ 38,68% chủ yếu là NMCT trước rộng 17,92%. NMCT kết hợp có tỷ lệ 7,55 % và NMCT không có sóng Q là 8,49%.6 BN sau NMCT có QRS rộng > 120 ms (5,7%). Tỷ lệ gặp block nhánh trái 5,7%. Chỉ số trung bìnhthể tích thất trái tâm thuở nhóm bệnh nhân sau NMCT lớn hơn so với nhóm chứng lần lượt là: (59,4 ± 31,03; 30,6 ± 4,65) và chỉ số trung bình chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân sau NMCT thấp hơn so với nhóm chứng (46,8 ± 14,25; 66,6 ± 5,33). Trên siêu âm đồng bộ mô các chỉ số trung bình về độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu Ts – SD12 và chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu Ts – Diff12 lần lượt là 43,2 ± 22,19; 121,8 ± 49,81. Trong đó có 60 bệnh nhân có Ts – SD12 ≥ 34,4 chiếm (56,6%) và 64 bệnh nhân có Ts – Diff 12 ≥ 105 chiếm (60,4%). 3.1.2. Tình trạng RLĐBTT trên xạ hình gated SPECT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong số 140 BN nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole cho 140 BN (100%). Với nhóm bệnh nhân sau NMCT chúng tôi tiến hành chụp XHTM cơ tim vào thời điểm 15,8 ± 1,05 ngày sau NMCT cấp. Bảng 3.10. Các chỉ số RLĐBTT trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT và nhóm chứng BN sau NMCT Nhóm chứng Thông số p (n =106) (n =34) PSD 48,7 ± 19,49 17,5 ± 7,24 0,05 HS 4,2 ± 1,46 4,1 ± 0,95 >0,05 Chỉ số PSD và HBW của nhóm BN sau NMCT cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Bảng 3.11. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình SPECT
10 X +2SD nhóm chứng Nhóm BN sau NMCT PSD 31,99 PSD ≥ 31,99 77 % HBW 84,25 HBW ≥ 84,25 81 % Peak 170,28 Peak ≥ 170,28 12 % HK 46,88 HK ≥ 46,88 15 % HS 6,03 HS ≥ 6,03 7% Khi lấy ngưỡng X + 2SD của nhóm chứng là ngưỡng bất thường, nhóm bệnh có 77% bệnh nhân tăng PSD và 81% bệnh nhân tăng HBW. Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD PSD HBW Dương tính Âm tính Tổng (PSD ≥31,99) (PSD 0,05 HS 4,1 ± 1,48 4,6 ± 1,34 >0,05 HK 28,3± 21,66 31,2 ± 16,5 >0,05 Peak 137,9± 33,82 153,1 ± 26,58 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số rối loạn đồng bộ trênxạ hình gated SPECT giữa hai giới nam và nữ Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi
11 Nhóm tuổi PSD HBW < 50 (n = 6) 54 ± 19,92 163,2± 60,32 50 -59 (n = 26) 53,8 ± 18,97 170,1± 74,93 60 – 69 (n = 31) 51,8± 18,99 176,3± 75,35 ≥ 70 (n = 43) 42,6± 19,11 129,3 ± 62,92 p (test xu hướng) < 0,05 < 0,05 Chỉ số PSD và HBW giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt đáng kể. Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim Suy tim (n = 88) Không suy tim(n = 18) p Chỉ số (X ± SD) (X ± SD) PSD 76,3 ± 15,95 43,8 ± 15,64
12 Bảng 3.17. Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT Can thiệp ĐMV Điều trị nội khoa p Chỉ số (n = 61)(X ± SD) (n = 44)(X ± SD) PSD 45,9 ± 17,18 52,9 ± 22,07 < 0,05 HBW 146,9 ± 67,24 167,3 ± 77,69 0,05 HS 4,2 ± 1,62 4,3 ± 1,25 >0,05 Peak 145,7 ± 34,45 132,9 ± 30,46 < 0,05 Giá trị của chỉ số PSD, HBW ở nhóm BN NMCT được can thiệp ĐMV thì đầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị nội khoa 3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số RLĐBTT với các đặc điểm xạ hình GSPECT và siêu âm. Bảng 3.19. Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên GSPECT Thông số EF ≤ 40% EF> 40%. p* PSD 66,2 ± 16,19 41,8 ± 16,13 < 0,05 HBW 219,2 ± 61,12 129,6 ± 59,22 < 0,05 Bệnh nhân sau NMCT có EF ≤ 40% có giá trị PSD, HBW cao hơn so với nhóm có EF> 40%. (r =-0.77, p
13 Có mối tương quan tuyến tính nghịch, mức độ chặt giữa phân số tống máu thất trái (EF%) với PSD và HBW. Bảng 3.21. Liên quan giữa các chỉ số RLĐBTT và mức độ khuyết xạ trên xạ hình SPECT PSD HBW Điểm tưới máu n Trung bình p Trung bình p 41,27 ± 128,66 ± ≤ 13 65 16,57 64,42 SRS 0,05 48,7 ± 13 có PSD và HBW cao hơn rõ rệt so với nhóm BN có điểm SSS hay SRS dưới 13. Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết xạ trên xạ hình SPECT Tình trạng cơ tim Chỉ số RLĐB Khuyết xạ có phục Khuyết xạ cố định p hồi (n = 97) (n = 62) PSD 43,2 ± 16,39 55,1 ± 20,99 < 0,05 HBW 138,9 ± 62,56 173,6 ± 78,13 < 0,05 HK 28,7 ± 22,71 28,7 ± 18,76 > 0,05 HS 4,2 ± 1,49 4,2 ± 1,44 > 0,05 Peak 141,1 ± 36,5 139,4 ± 29,09 > 0,05 RLĐB thất trái 41 (42,27%) 62 (100%) < 0,05 Cả hai chỉ số PSD và HBW ở nhóm có vùng cơ tim khuyết xạ cố định đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khuyết xạ có hồi phục.
14 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT ESV > 70ml(n Thông số ESV ≤ 70ml(n =81) p* =25) o PSD ( ) 67,4 ± 14,03 42,9 ± 17,2 < 0,05 HBW (o ) 218,6 ± 59,3 135,3 ± 63,92 < 0,05 RLĐB TT 25 (100%) 57 (70,4%) < 0,05 *fisher exact Nhóm ESV > 70mlcó chỉ số PSD và HBW cao hơn so với nhóm ESV bình thường. (r =0.57, p
15 (r =0.5271, p
16 Chỉ số Tử vong Không tửvong (n = 13) (n = 93) p (X ± SD) (X ± SD) PSD 71,6 ± 19,66 45,5 ± 17,28 < 0,05 HBW 216,9 ± 64,65 146,3 ± 18,1 < 0,05 HK 46,1 ± 30,51 26,3 ± 18,1 < 0,05 HS 5,4 ± 1,8 4,1 ± 1,34 0,05 Peak 157 ± 47,51 137,9 ± 30,23 > 0,05 RLĐB thất trái 13(100%) 69(74,19%) < 0,05 Các chỉ số đánh giá RLĐB thất trái trên gated SPECT như PSD, HBW, HS, HK ở nhóm các BN tử vong có chỉ số trung bình cao hơn so với nhóm BN sống sót sau NMCT. 1.00 0.75 Sensitivity 0.50 0.25 0.00 0.00 0.25 0. 50 0.75 1.00 1-Specificity spec t_psd ROC area: 0.8284 s pect_hbw2 ROC area: 0. 7725 spec t_hs R OC area: 0.7242 s pect_hk ROC area: 0.7477 tdi_tssd12 ROC area: 0.7936 tdi_tsdif f12 ROC area: 0.7622 Reference Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC các chỉ số RLĐB trên SPECT và siêu âm dự đoán tử vong sau NMCT PSD và HBW trên gated SPECT có giá trị dự đoán biến cố tử vong với diện tích dưới đường cong ROC lớn từ 0,7 - 0,8. HK và HS cũng có giá trị dự đoán biếncố tử vong thấp hơn với diện tích dưới đường cong là 0,7. Ts - SD và Ts - Diff trên siêu âm TSI cũng có giá trị dự đoán với diện tích dưới đường cong ROC trên 0,7.
17 Bảng 3.27. Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong Chỉ số AUC Cut-off Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) PSD 0,8284 53,5 85 68 HBW 0,7725 158,5 85 65 HK 0,7477 31,5 69 75 HS 0,7242 5,8 54 87 TS - SD12 0,7936 47,5 77 73 TS - DIFF12 0,7622 131,5 77 66 PSD và HBW rất có giá trị dự đoán biến cố tử vong, với diện tích dưới đường cong AUC tương ứng là 0,83 và 0,77. Các chỉ số HK, HS cũng có giá trị dự đoán biến cố tử vong nhưng ở mức độ thấp hơn. Biểu đồ 3.13. Đường Kapplan Meier dự đoán tử vong theo ngưỡng PSD và HBW BN sau NMCT có PSD trên 53,5 gặp biến cố tử vong nhiều hơn 1.00 1.0 0 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 5 10 15 0 5 10 15 analysis time analysis tim e phbw dư ới ngưỡng phbw trên ngưỡng spect-psd dưới ngưỡng spect-p sd trên ngưỡng so với nhóm PSD dưới 53,5. Bệnh nhân có HBW trên 158,5 gặp biến cố tử vong nhiều hơn so với nhóm HBW dưới 158,5.
18 Bảng 3.28. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD Ngưỡng PSD trên SPECT Yếu tố Tổng ≥ 53,5 < 53,5 Có 11 2 13 Tử vong Không 30 63 93 Tổng 41 65 106 Nguy cơ 0,268 0,031 0,123 Risk ratio(95%CI) 8,72 (2,04 - 37,36) Bệnh nhân có PSD trên 53,5 có nguy cơ bị biến cố tử vong cao gấp 8,72 lần (CI 95% từ 2,04 - 37,36) so với bệnh nhân có PSD dưới 53,5. Bảng 3.29. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW Ngưỡng HBW trên SPECT Yếu tố Tổng ≥ 158,5