Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV. Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối bằng động mạch cho PTBCMV hiện tại và tương lai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi ….giờ…..phút, ngày ……tháng……năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước trên thế giới và Việt Nam. Bên cạnh các phương pháp điều nội khoa như thuốc dãn vành hay phương pháp thông tim can thiệp nong và đặt giá đỡ mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) được xem là một liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao. Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật, trong đó việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối cho PTBCMV là một trong những yếu tố rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch sớm và lâu dài. Trải qua nhiều thập niên, vật liệu làm cầu nối bằng động mạch ngực trong trái (ĐMNTT) được chứng minh là cầu nối tiêu chuẩn vì cho tỷ lệ sống còn lâu dài cao và độ bền tốt nhất. Ngược lại, cầu nối bằng tĩnh mạch hiển dùng trong PTBCMV ngày càng có nhiều bất lợi. Chính vì thế, việc sử dụng cầu nối bằng động mạch như động mạch quay, động mạch ngực trong… ngày càng được sử dụng thường quy hơn đặc biệt trong xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành. Và động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) cũng không là ngoại lệ. Nó được sử dụng làm cầu nối trong PTBCMV hơn ba thập niên tại nhiều nước trên thế giới mang lại nhiều lợi ích cao. Ở Việt Nam, trong đó bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành từ những năm 2010 cho kết quả lâm sàng bước đầu khả quan. Việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối cho PTBCMV tại bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng và Việt Nam nói chung có hiệu quả và lợi ích ra sao để có thể bổ sung thêm một loại cầu nối cho PTBCMV hiện tại và tương lai? Đây là một câu hỏi cần được trả lời. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”.
2 Tính cấp thiết của đề tài: Tổn thương bệnh lý mạch vành đa dạng ngày càng trở nên phức tạp. PTBCMV cần đối mặt với việc giải quyết toàn diện các tổn thương nhằm mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Xu hướng trẻ hóa ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ngày càng nhiều đòi hỏi tìm kiếm vật liệu làm cầu nối sao cho có độ bền tốt, đặc biệt các loại cầu nối bằng động mạch nhằm kéo dài tuổi thọ cầu nối hạn chế PTBCMV lại trong tương lai vì bệnh lý cầu nối. Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV. Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối bằng động mạch cho PTBCMV hiện tại và tương lai. Bố cục luận án Luận án có 121 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (4 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả 28 trang, bàn luận 38 trang. Có 31 bảng, 15 biểu đồ, 34 hình, 154 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 129 tiếng Anh). Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Giải phẫu động mạch vành và động mạch vị mạc nối phải Động mạch vành: ĐMV phải: thân ĐMV phải; ĐM liên thất sau (PDA); nhánh ĐM sau bên (PL), ĐMV trái: Thân chung; ĐM liên thất trước (LAD); ĐM mũ (LCx): các ĐM bờ tù (OM). Động mạch vị mạc nối phải: Nhánh của động mạch vị tá tràng (thuộc nhánh của ĐM gan chung); chạy dọc bờ cong lớn dạ dày, nối với động mạch vị mạc nối trái ở vị trí 1/2 hoặc 2/3 bờ cong lớn dạ dày. Chia nhiều nhánh bên mặt trước sau dạ dày. Đường kính ĐMVMNP tại gốc 3mm;
3 1,5mm - 2,5mm ở đầu xa. ĐMVMNP thuộc động mạch tạng co thắt mạnh hơn ĐMNTT nhưng ít hơn động mạch quay. Hình 1.7: Giải phẫu học ĐMVMNP “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người, 1995” Mô học và bệnh lý mô học ĐMVMNP: Thành động mạch gồm 3 lớp: ngoại mạc mỏng với mô liên kết, thần kinh; trung mạc có sợi đàn hồi, tế bào cơ trơn; nội mạc có màng đáy với các khe hở (khoảng không liên tục), tế bào nội mạc. Mô bệnh lý gồm tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch và tổn thương vôi hóa động mạch. Một số loại cầu nối thƣờng sử dụng trong PTBCMV hiện nay: Động mạch ngực trong trái: Nghiên cứu, sử dụng sớm nhất trong PTBCMV (1968). Cầu nối tiêu chuẩn có độ bền cao, tuổi thọ hơn 90% sau 10 năm. Xuất phát động mạch dưới đòn trái, chạy dọc bờ ngoài xương ức. Mô học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, ít co thắt hơn ĐMVMNP và động mạch quay, ít chịu ảnh hưởng bệnh lý thành mạch như tăng sinh nội mạc, xơ vữa hay vôi hóa động mạch.
4 Động mạch ngực trong phải: Xuất phát từ ĐM dưới đòn bên phải, chạy dọc theo bờ ngoài xương ức bên phải. Mô học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, có đặc tính gần giống ĐMNTT. Được sử dụng thường quy sau ĐMVMNT. Phối hợp ĐMVMNT thành 2 động mạch ngực trong cho PTBCMV. Động mạch quay: Carpentier sử dụng làm cầu nối mạch vành 1971; là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay chạy dọc vùng cẳng tay đến cổ tay. Mô học thuộc nhóm động mạch cơ với lớp trung mạc khá dày và chứa hầu hết các tế bào cơ trơn nên co thắt mạnh hơn ĐMNT và ĐMVMNP. Bệnh lý mô học cũng thường gặp hơn hai loại ĐM trên. Sử dụng làm cầu nối mạch vành ở dạng cắt rời, ghép mạch với ĐMNT hoặc ĐMC ngực lên. Tĩnh mạch hiển (TMH): Là tĩnh mạch nông lớn của vùng chân và đùi dễ lấy làm cầu nối mạch vành. Những năm gần đây, bệnh lý TMH xảy ra nhiều dễ gây tắc hẹp cầu nối sau PTBCMV. Sử dụng hạn chế số lượng trường hợp (cấp cứu), hạn chế số lượng miệng nối vào mạch vành. Độ bền, tuổi thọ của TMH sau 10 năm chỉ còn 40-50%. 1.5.4 Kỹ thuật lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành Có hai cách lấy: Lấy ĐMVMNP ở dạng nguyên khối (pedicle) (gồm ĐM, TM và mô liên kết xung quanh), là phương pháp cũ, có nhiều bất lợi như hủy hoại mô nhiều, dễ co thắt, khó thực hiện miệng nối mạch vành liên tiếp. Lấy ĐMVMNP dạng đơn độc (skeletonized), chỉ lấy chọn lọc ĐMVMNP, nhiều ưu điểm như chiều dài tối ưu, giảm co thắt mạch, khả năng thực hiện nhiều miệng nối liên tiếp. Việc sử dụng dao đốt bằng sóng siêu âm hiện nay, giúp cho việc lấy ĐMVMNP dạng đơn độc trở nên dễ dàng và nhanh hơn. 1.5.5 Chiến thuật sử dụng cầu nối ĐMVMNP trong PTBCMV ĐMVMNP được sử dụng cùng với các động mạch khác như ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay hoặc TMH. ĐMVMNP thường được sử dụng làm cầu nối mạch vành vào các nhánh của ĐMV phải (thân ĐMV phải, ĐM liên thất sau, ĐM sau bên).
5 Các trƣờng hợp: ĐMNTP – ĐM liên thất trước; ĐMNTT- ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM liên thất sau. ĐMNTT- ĐM liên thất trước; TMH - ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM liên thất sau, có thể nối liên tiếp vào ĐM bờ tù xa. ĐMNTT- ĐM liên thất trước; ĐMNTP – ĐM bờ tù; ĐMVMNP- ĐM liên thất sau. ĐMNTT + ĐMNTP (ghép mạch chữ Y) – ĐM liên thất trước, ĐM bờ tù; ĐMVMNP- động mạch vành phải hoặc vào ĐM liên thất sau hoặc nối liên tiếp vào ĐM bờ tù. 1.6 Các phƣơng tiện đánh giá cầu nối sau PTBCMV Chụp mạch vành và cầu nối bằng thông tim can thiệp: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá mạch vành, chất lượng hình thể, chức năng của cầu nối, phối hợp can thiệp mạch vành hay cầu nối bị hẹp sau phẫu thuật. Là phương pháp xâm lấn và có một số tai biến do thủ thuật nên bị hạn chế trên một số lớn bệnh nhân sau PTBCMV. Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 lát cắt). Phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn thông tim can thiệp. Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể sử dụng thường quy để đánh giá mạch vành và cầu nối sau PTBCMV. 1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nƣớc và trên thế giới Malhotra (1987) đánh giá đặc tính cơ bản các lớp của ĐMVMNP, khảo sát khoảng hở màng đáy liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ĐM. Suma (1991) nghiên cứu so sánh đặc tính cơ bản các loại cầu nối ĐMNTT, ĐMVMNP, phân tích liên quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý ĐM. Kwangree (2011) nghiên cứu bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP và khả năng sử dụng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2002) khảo sát chiều dài ĐMVMNP, các kích thước lòng trong, độ dày các lớp thành ĐM. Mills (1989) nghiên cứu lưu lượng máu qua ĐMVMNP tỷ lệ thuận với kích thước lòng mạch. Ujjwal (2004) so sánh đặc điểm mô bệnh học giữa ba loại ĐM làm cầu nối: ĐMNTT, ĐM quay; ĐMVMNP. Nghiên cứu Van
6 Son (2006), khảo sát chi tiết cấu trúc các loại cầu nối sử dụng cho PTBCMV trên xác người. Nghiên cứu Đoàn Văn Phụng (2012) tại Nhật, khảo sát các đặc tính mô bệnh học và yếu tố ảnh hưởng trên 33 mẫu ĐMVMNP thích hợp cho PTBCMV. Martiner (2015) nghiên cứu tổng hợp các đặc điểm cơ bản của tất cả các loại cầu nối thông dụng cho PTBCMV hiện nay. Pym và Suma (1987) đầu tiên công bố thành công sử dụng ĐMVMNP trên lâm sàng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2015) với 20 năm kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng mảnh ghép là ĐMVMNP cho PTBCMV cho kết quả sớm rất tốt, ít biến cố tim mạch. Suzuki (2013), nghiên cứu ứng dụng ĐMVMNP cho PTBCMV không dùng máy tim phổi nhân tạo. Gần đây nhất là nghiên cứu của Suma và cộng sự với 30 năm kinh nghiệm trong phẫu thuật mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối được báo cáo năm 2016, ghi nhận 80,5% các trường hợp sử dụng động mạch này làm cầu nối vào hệ thống vành phải, 19,8% vào các nhánh mũ của động mạc vành trái, ít hơn 1% gắn vào nhánh liên thất trước của động mạch vành trái. Kết quả sau mổ cho thấy, tử vong chu phẫu là 1,26%, tỉ lệ sống còn chung sau 5 năm, 10 năm và 15 năm tương ứng là 95,8%, 91,7% và 88,6%. Tỉ lệ không tắc hẹp, hay bệnh lý của cầu nối sau mổ 1 tháng, 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là 97,1%; 92,3%; 85,5% và 66,5%. Tuy nhiên, ở thời điểm 10 và 15 năm, hai kết quả này chỉ ghi nhận qua chụp mạch trên các bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt ngực, chứ không phải toàn thể các bệnh nhân mổ vành. Do đó, tác giả cũng khẳng định rằng tuổi thọ của cầu nối chắc chắn cao hơn con số đã nêu. Ông hy vọng bước kế tiếp sẽ đánh giá bằng chụp cắt lớp điện toán dựng hình mạch vành và cầu nối cho tất cả các bệnh nhân sau mổ nhằm đánh giá tuổi thọ của cầu nối này chính xác hơn. Nhiều tác giả khác ở nhiều nước trên thế giới cũng sử dụng loại cầu nối này cho kết quả sống còn cao.
7 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, tại khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh. 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN hẹp nhiều nhánh động mạch vành có chỉ định PTBCMV theo AHA/ACC 2011. Thông qua Hội đồng Tim mạch BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình PT. Nghiên cứu cơ bản: Các đoạn phần xa của ĐMVMNP lấy làm cầu nối mạch vành. (Tỷ lệ lấy được mẫu là 60-70% trên tất cả các BN được chọn làm PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP). 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ BN có chỉ định PTBCMV theo tiêu chuẩn nhưng có chống chỉ định lấy ĐMVMNP: đã PT cắt dạ dày; viêm loét dạ dày tiến triển được chứng minh bằng nội soi DD-TT. Bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối lấy ĐMVMNP như: Tiền căn viêm phúc mạc toàn thể ổ bụng, hoặc đã phẫu thuật ổ bụng nghi ngờ dính phúc mạc, có tim đảo ngược sang phải không phù hợp nối ĐMVMNP vào mạch vành, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ bụng. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt dọc tiền cứu. 2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức: Z (21 / 2)  p(1  p) N d2 Trong đó: p: tỉ lệ đau thắt ngực tái phát trung hạn của phương pháp này theo các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 7,1% đến 8,6%, chúng tôi lấy khoảng 8,3%.
8 d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn 5%. Z: z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn thường lấy 95% (95% CI, 2 side test) z = 1,96. Theo công thức này, ta tính được cỡ mẫu khoảng từ 116,7 trường hợp, lấy chẳn 117 trường hợp. Đối tượng và mẫu nghiên cứu trong nghiên cứu quan sát mô tả đặc điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải trước khi sử dụng làm cầu nối mạch vành. Các đoạn động mạch ở phần xa của động mạch vị mạc nối phải. Tỷ lệ lấy mẫu đoạn động mạch ở đoạn xa của ĐMVMNP làm nghiên cứu cơ bản theo các nghiên cứu trên thế giới là 60-70% trên tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP. Vì tỷ lệ còn lại do một số các bệnh nhân chỉ lấy ĐMVMNP có chiều dài vừa đủ để làm cầu nối mạch vành, không lấy được phần xa để làm giải phẫu bệnh. Như vậy số mẫu làm nghiên cứu cơ bản khoảng: 60% x 117 BN = 70,2 mẫu, lấy 74 mẫu. 2.2.3 Phƣơng pháp tiến hành, trang thiết bị nghiên cứu cơ bản và phẫu thuật Nghiên cứu cơ bản: Đo chiều dài tất cả các ĐMVMNP trên tất cả các bệnh nhân PTBCMV. Xử lý các đoạn ĐMVMNP và làm tiêu bản mô học: Cố định mẫu với Formalin 10%; rữa mẫu; khữ nước; cố định với paraffin; cắt vi phẫu. Nhuộm H-E và Trichrome. Quan sát dưới kính hiển vi 10X; 40X Đánh giá kết quả mô bệnh học: Xác định cấu trúc mô học: Kích thước lòng trong; bề dày các lớp ĐM, cấu trúc lớp trung mạc (sợi đàn hồi, tế bào cơ trơn); khoảng hở màng đáy. Xác định đặc điểm mô bệnh học: tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch; vôi hóa động mạch. Quy trình PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối: Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ. Mở ngực lấy các động mạch ĐMNTTT; ĐMNTP. Mở vết mổ ở chân lấy TMH.
9 Mở rộng vết mổ ngực về phía bụng; mở cơ hoành, vào ổ bụng, tìm ĐMVMNP ở bờ cong lớn dạ dày. Bóc tách lấy ĐMVMNP bằng dao cắt đốt siêu âm. Mở màng tim, cố định tim. Thực hiện các miệng nối mạch vành bằng các ĐMNTT; ĐMNTP hoặc TMH nếu có. Cắt ĐMVMNP đầu xa, gửi GPB. Thực hiện miệng nối của ĐMVMNP vào ĐM vành tim. (Có thể sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ hoặc không sử dụng máy THNCT để thực hiện PTBCMV). 2.3 Phƣơng tiện thu thập số liệu Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành…). Thu thập dữ liệu trong mổ: Hoàn cảnh mổ, thời gian mổ, THNCT, số lượng cầu nối, cách thức làm cầu nối…. Thu thập dữ liệu sau mổ (nằm viện): Thời gian thở máy, hồi sức, thời gian nằm viện, các biến chứng sau mổ (chảy máu, suy tim, NMCT, nhiễm trùng, BC thần kinh, các BC liên quan lấy ĐMVMNP…). Quy trình theo dõi sau mổ (đã ra viện): Sau mổ 1 tháng: Lâm sàng: suy tim, đau thắt ngực tái phát, ECG, siêu âm tim... Sau mổ 6 tháng: Lâm sàng, ECG, siêu âm tim, chụp MSCT 128 scan dựng hình mạch vành… Sau mổ 1 năm và mỗi năm tiếp theo: lâm sàng: đau ngực tái phát, suy tim, ECG, siêu âm tim, chụp MSCT 128 dựng hình mạch vành hay chụp MV. Đánh giá kết quả phẫu thuật: Kết quả sớm: Tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng trong mổ và ngay sau cuộc mổ trước khi ra viện. Kết quả trung hạn: Tử vong trung hạn (tỷ lệ sống của BN theo thời gian). Các biến cố trung hạn: tỷ lệ đau thắt ngực tái phát, NMCT tái phát, can thiệp lại. Tần suất xuất hiện các biến chứng trung hạn do lấy ĐMVMNP. Tỷ lệ tắc hẹp cầu nối trung hạn (độ thông suốt cầu nối qua theo dõi trung hạn).
10 2.4 Phân tích và xử lý số liệu Các số liệu thu thập theo mẫu soạn sẵn, nhập vào máy tính (phụ lục 1). Xử lý và phân tích thống kê số liệu dựa trên phần mềm stata 14.0 (quản lý, tính toán và xử lý các số liệu thống kê với các thuật toán thống kê y học, phân tích các biến theo thời gian bằng biểu đồ Kaplan Meier). Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, có 117 BN được PTBCMV sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối và 74 đoạn mẫu ĐMVMNP được thu thập làm giải phẫu bệnh để phân tích đặc tính mô bệnh học tại khoa HSPTT bệnh viện Chợ Rẫy. Tỷ lệ lấy được đoạn mẫu ĐMVMNP là 60 - 70% trong tổng số các BN PTBCMV (theo nhiều NC trên thế giới). Các BN nghiên cứu đều được theo dõi và đánh giá kết quả đến 47 tháng sau mổ. 3.1 Đặc điểm dịch tễ học Tuổi và giới tính: Tuổi trung bình: 57,6 ± 8, tuổi nhỏ nhất 41 và lớn nhất 83. Có 88 BN nam (75,2%) và 29 BN nữ (24,8%). Tỷ lệ Nam/nữ: 3,03 3.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh THA: 93 BN(79,5%), ĐTĐ type 2: 47 BN (40,2%), RLLP máu: 35 BN (29,9%), NMCT cũ: 20 BN (17,1%), Hút thuốc lá: 18 BN (15,4%). 3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành Bảng 3.2: Đặc điểm mô học Đặc điểm mô học TB ± ĐLC Chiều dài ĐMVMNP (117 BN) 23,9 ± 3,3 cm Kích thước lòng trong (74 mẫu) 1,85 ± 0,69 mm Độ dày nội mạc (74 mẫu) 70,1 ± 40 µm Độ dày trung mạc (74 mẫu) 210,5 ± 110,3 µm Số sợi đàn hồi/trung mạc (74 mẫu) 4,3 ± 1,1 Số khoảng hở/ màng đáy (74 mẫu) 54 ± 10,8
11 Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học Tần số (74 mẫu) Tỷ lệ % Tăng sinh nội mạc 56 75,7 Độ 0:Rất nhẹ 24 32,4 Độ 1:Nhẹ 35 47,3 Độ 2:Trung bình 11 14,9 Độ 3:Nặng 3 4,1 Độ 4: Rất nặng 1 1,4 Xơ vữa động mạch 3 4,1 Vôi hóa động mạch 2 2,7 3.4 Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật Đau thắt ngực ổn định: 67 BN (57,3%); ĐTNOOĐ: 50 BN (42,7%). NMCT mới: 56/117 BN (47,8%). Suy tim cấp (phù phổi cấp): 11 BN (9,4%); sử dụng bóng dội ngược ĐMC: 7 BN (6%). Suy tim theo NYHA: NYHA III,IV: 87 BN (74,3%); EuroScore trung bình: 4,7 ± 3. 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ CTR / XQ ngực trung bình: 0,57 ± 0,06; EF(%)/ SAT trung bình: 49,3 ± 13,8; LVIDd (mm) trung bình: 55,5 ± 7,9; giảm động thất trái TB – nặng: 89 BN (76,1%). Tổn thương động mạch vành/ chụp thông tim: hẹp nặng 3 nhánh: 110 BN (94%); hẹp nặng thân chung ĐMV trái: 34 BN (29,1%) 3.6 Đặc điểm phẫu thuật Hoàn cảnh phẫu thuật: Mổ chương trình: 111 BN (94,9%); cấp cứu- bán cấp: 6 BN (5,12%). Phương thức phẫu thuật: không dùng THNCT (offpump): 106 BN (90,6%); có dùng THNCT: 11 BN (9,4%). Thời gian phẫu thuật: 363,6 ± 72,4 phút. Máu mất trong mổ trung bình: 671,4 ± 518,3 ml. Kỹ thuật nối mạch vành: Số cầu nối TB: 3,77 ± 2,6. Trên 4 cầu nối: 71 BN (64,1%). Cầu nối toàn ĐM: 61 BN (52,1%); cầu nối ĐMVMNP
12 liên tiếp: 30 BN (25,6%); cầu nối ĐMVMNP cắt rời ghép mạch: 3 BN (2,6%). Bảng 3.9: Phân bố miệng nối xa ĐMVMNP vào các ĐM vành đích: ĐMV ĐM liên ĐM sau Nhánh bờ ĐM XTT phải thất sau dƣới (OM) (LAD) (RCA) (PDA) (PL) (Ramus) hoặc Dia ĐMVMNP tại chỗ 3 109 9 25 0 ĐM VMNP rời + ĐMNTT (Y) 1 + TMH (kéo dài) 0 0 0 1 1 3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép Sử dụng vận mạch hơn 48 giờ: 23 BN (28,4%); sử dụng IABP: 10 BN (8,5%); thời gian thở máy trung vị: 17 giờ; thời gian hồi sức trung vị: 3 ngày; thời gian nằm viện trung vị: 12 ngày; thời gian trung tiện TB: 34,6 ± 15,1 giờ; dẫn lưu ngực/ 24 giờ trung vị: 320 ml; dẫn lưu dịch dạ dày trung vị: 102 ml. Các biến chứng sớm sau mổ: suy tim cấp: 10 BN (8,5%); NMCT mới sau PT: 3 BN (2,6%); rung nhĩ: 32 BN (27,4%); rung thất: 2 BN (1,7%); mổ lại do chảy máu: 2 BN (1,7%); TDMP: 11 BN (9,4%); TDMT: 8 BN (6,8%); Block A-V tạm thời: 2 BN (1,7%). Biến chứng khác: Hôn mê: 2 BN (1,7%); suy thận lọc thận: 4 BN (3,4%); viêm phổi: 6 BN (5,1%); nhiễm trùng xương ức-TT: 3 BN (2,6%). Biến chứng liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: Xuất huyết nội (ổ bụng) ổn: 1 BN (0,9%); XHTH ổn: 2 BN (1,7%); tăng tiết dịch dạ dày: 13 BN (11,1%); chậm nhu động ruột: 18 BN (15,4%). Tử vong sớm: 4 BN (3,4%), trong đó nguyên nhân liên quan tim mạch – rung thất: 2 BN (1,7%); nguyên nhân liên quan nhiễm trùng viêm phổi: 2 BN (1,7%). Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm trước mổ (tuổi > 70; giới nữ; EF
13 Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm là suy thận mãn trước mổ làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện với độ mạnh OR =37,33; khoảng tin cậy 95% từ 1,28 đến 1123,9 p = 0,018 (p < 0,05). Chức năng tâm thu thất trái trước mổ EF < 40% làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện với độ mạnh OR=10,04, khoảng tin cậy 95% từ 1,23 đến 207,69 giá trị p = 0,049 (p < 0,05). Hoàn cảnh phẫu thuật cấp cứu/ bán cấp cũng được tìm thấy làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện với độ mạnh OR = 27,25; khoảng tin cậy 95% từ 2,74 đến 284,93; giá trị p = 0,003 (p < 0,05). 3.11 Kết quả theo dõi trung hạn Thời gian theo dõi trung vị: 19 tháng (ngắn nhất 2 tháng - dài nhất 47 tháng). Tỷ lệ theo dõi: 111 BN (94,8%). Biến cố đau ngực tái phát: 7 BN (6,2%) bao gồm 1 trường hợp đau thắt ngực không ổn định, 4 trường hợp đau thắt ngực ổn định CCS 2 và 1 trường hợp CCS 3, 1 trường hợp đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim. => Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không đau ngực tái phát tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 94,7%; 93,8%; 93,8%. Biến cố NMCT mới/ theo dõi trung hạn: 1 BN (0,9%) => Phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không NMCT tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng không đổi là 99,1%. Biến cố can thiệp lại sau mổ: không có trường hợp can thiệp PTBCMV lại. Có 2 BN (1,7%) can thiệp nong cầu nối hay mạch vành => Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không can thiệp lại tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 99,1%; 98,2%; 98,2%. Biến cố tử vong trung hạn: 2 BN (1,8%) => Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ sống còn tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 97,4%; 95,7%; 94,6%; 94,4%. Đánh giá cầu nối mạch vành sau mổ qua theo dõi trung hạn bằng thông tim và chụp cắt lớp điện toán 128 lát, thời gian trung bình là 14,44 ± 9,7 tháng (ngắn nhất 4 tháng, và dài nhất là 32 tháng. Tỷ lệ thông suốt của cầu nối ĐMVMNP, ĐMNT trái, ĐMNT phải, TMH lần lượt là 95,8%, 100%, 91,3% và 87,2%.
14 Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn 3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân qua theo dõi trung hạn Cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ tốt hơn so với trước mổ với 99,1% các trường hợp về mức độ NHYA I, II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,031. Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ Trƣớc mổ Sau mổ Đặc điểm Giá trị p (TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC) Đường kính tâm trương 55,5 ± 7,9 52,3 ± 8,4 < 0,001 thất trái LVIDd (mm) Biến chứng trung hạn liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: không có biến chứng nghiêm trọng như tắc ruột, thiếu máu dạ dày, thoát vị hoành, thoát vị thành bụng. 3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật Không ghi nhận mối liên quan nào có ý nghĩa thống kê giữa bệnh lý mô học(tăng sinh nội mạc trung bình, nặng; xơ vữa động mạch) của cầu nối ĐMVMNP lên KQ phẫu thuật (tỷ lệ TV sớm, TV trung hạn, đau ngực tái phát, MNCT, hẹp cầu nối). Ghi nhận 1 trường hợp BN (0,9%) tử vong sớm trong đó cầu nối ĐMVMNP bị tổn thương vôi hóa.
15 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.2 Đặc tính cơ bản ĐMVMNP Đặc điểm mô học: Độ dài ĐMVNMP tốt, phù hợp với các nghiên cứu ngoài nước, tương đồng với chiều dài các loại cầu nối khác: ĐMNTT, ĐM quay… theo NC trong nước của GS Lê Văn Cường. ĐMVMNP thuộc nhóm ĐM tạng với cấu trúc các lớp ĐMVMNP như ngoại mạc mỏng, trung mạc chứa một ít sợi đàn hồi và tế bào cơ trơn, nội mạc có lớp màng đáy chứa nhiều khoảng hở. Kích thước lòng trong, bề dày trung mạc, bề dày nội mạc đều phù hợp với các nghiên cứu cơ bản của tác giả ngoài nước trong việc sử dụng chúng làm cầu nối mạch vành. Đặc điểm bệnh lý mô học ĐMVMNP: Tăng sinh nội mạc mức độ nhẹ đến trung bình hay gặp, tổn thương xơ vữa động mạch và tổn thương vôi hóa hiếm gặp. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Đặc điểm bệnh học ĐMVMNP ít hơn mô bệnh học động mạch quay. Chúng tôi thấy rằng xét về gốc độ mô học và bệnh lý mô học, động mạch VMNP mang những đặc tính cơ bản phù hợp cho một cầu nối bắc cầu mạch vành từ chiều dài, kích thước lòng trong, độ dày các lớp của thành mạch phù hợp tương ứng với động mạch vành đích. Tổn thương bệnh lý động mạch vị mạc nối phải như tăng sinh nội mạc nặng, xơ vữa hoặc vôi hóa trung mạc chiếm tần suất ít được nhiều nghiên cứu trên thế giới xem là cầu nối có độ bền cao. 4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thƣơng tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối Tuổi: tương đối trẻ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới (53-63 tuổi), phù hợp xu hướng sử dụng nhiều cầu nối bằng ĐM trong PTBCMV. Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh lý MV. Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ-2, RLLP máu thường gặp, phù hợp các nghiên cứu ngoài nước. Đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân trước phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận tình trạng đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu
16 cơ tim mới chiếm tỷ lệ khá cao với giá trị tương ứng là 47,8% và 42,1%. Thời gian nhồi máu cơ tim mới tính đến ngày phẫu thuật ngắn, trung bình là 12 ngày. Kết quả này cũng được xem là phù hợp với ghi nhận về tình trạng suy tim trước mổ theo phân độ của NYHA. Trong đó, chúng tôi ghi nhận có 74,3% số trường hợp có mức độ suy tim độ III,IV. Có 9,4% các trường hợp suy tim cấp trước mổ phải dùng thuốc vận mạch, trong đó 6% phải sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ. So sánh với các nghiên cứu trên thế giới như Suzuki và cộng sự hay Hwangree thì tỷ lệ bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định là 37% và 65,8%; suy tim cấp trước mổ là 14% và 6%. Riêng theo Suzuki ghi nhận 6% các bệnh nhận cần sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ. Theo Hirose và cộng sự, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp là 14%. Như vậy, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn so với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Đánh giá các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm trên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng tăng huyết áp chiếm phần lớn với tỷ lệ 79,5%, kế đến là đái tháo đường type 2 với 40,2%. Rối loạn mỡ máu và nhồi máu cơ tim cũ cũng chiếm tỷ lệ đáng kể với 29,9% và 17,1%. Có 11,1% số trường hợp có tiền căn nong và đặt stent động mạch vành trước mổ. Một số các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận các yếu nguy cơ và bệnh lý đi kèm trên các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành chiếm tỷ lệ cao tương tự như nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trong nước. Đặc điểm bệnh lý mạch vành là yếu tố quan trọng quyết định chiến lược lựa chọn vật liệu làm cầu nối và số lượng cầu nối Tổn thương ĐMV/ chụp mạch vành với hầu hết hẹp ba nhánh phức tạp. San thương hẹp nặng thân chung ĐM vành trái chiếm tỷ lệ cao. Tất cả các BN hẹp hơn 80% ĐMV phải trong đó hơn 89% số trường hợp hẹp hơn 90% ĐMV phải. Phù hợp chỉ định PTBCMV sử dụng ĐM làm cầu nối MV. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới về chỉ định sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành. Đặc điểm này là một trong những yêu cầu cho việc sử dụng cầu nối bằng động mạch theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2011) vể điều trị bệnh lý hẹp mạch vành. Một số các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận mức độ hẹp
17 mạch vành như Suma và cộng sự thì tỷ lệ hẹp 3 nhánh mạch vành là 99% và thân chung động mạch vành trái 17,1%. Hirose và đồng nghiệp trong nghiên cứu của mình ghi nhận 84,5% hẹp 3 nhánh và 24,8% hẹp thân chung động mạch vành trái. Một số các tác giả khác cũng ghi nhận đặc điểm tổn thương này với tỷ lệ khá cao. Siêu âm tim đánh giá tình trạng EF thấp chiếm tỷ lệ cao; giảm động vùng thất trái mức độ trung bình- nặng chiếm ưu thế. Kết quả này có cao hơn so với một số NC trên thế giới. Có thể vì hầu hết BN tại VN đến BV trong tình trạng khá muộn, bệnh lý MV kéo dài. Tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ tử vong và các biến chứng sau mổ. Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động mạch vành đích bị hẹp. (RCA) (PDA) (PL) (OM) (LAD) hay Vị trí nối (%) (%) (%) (%) (Diagonal) (%) Hwang (2013) 47,1 - - - - Suma (2016) 80,5 - - 19,8 5,1 Hirose (2002) 7,2 80,6 - - 1,6 (LAD); 0,7 (Diagonal) Mills (1989) 30,8 56,4 - 1,02 1,28 (Diagonal) D.V Phung (2017) 2,0 72,7 6,0 18,0 0,67 Đặc điểm phẫu thuật: Đa số các trường hợp mổ chương trình. Hầu hết PTBCMV không sử dụng THNCT (off-pump) hơn 90%phù hợp với NC Suzuki (2013), NC Hirose (2002); NC Nishida (2001). Lợi ích phương pháp đặc biệt trên các BN có nhiều yếu tố nguy cơ. Phẫu thường lấy ĐMVMNP rộng, phù hợp thiết kế dụng cụ cố định tim trong PTBCMV off- pump. Lựa chọn vị trí nối của ĐMVMNP lên động mạch vành đích là ĐM liên thất sau (PDA) của ĐMV phải- (RCA); ĐMV phải (RCA); nhánh bờ tù xa (OM)- ĐMV trái) phù hợp với nhiều NC trên thế giới Cách thức sử dụng ĐMVMNP: Dạng tại chỗ (giữ gốc là ĐM vị tá tràng); dạng tự do, cắt rời ghép mạch (ĐMC ngực lên; các ĐM làm cầu nối khác: ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay…). Thực hiện miệng nối đơn,
18 miệng nối liên tiếp 2 -3 miệng nối. Phù hợp với đa số các nghiên cứu trên thế giới. Bảng 4.2: Cách thức thực hiện miệng nối Tại chỗ Cắt rời Cách thức thực Miệng nối Miệng nối Miệng nối (gốc là (ghép với hiện cầu nối và đơn (1 liên tiếp (2 liên tiếp (3 ĐM vị tá ĐM ngực miệng nối miệng nối) miệng nối) miệng nối) tràng) trong) Hwang (2013) - - 24,6% 75,4% Suma (2007) 96,82% 3,18% - - 9,83% Hirose (2002) 99,6% 0,4% 92,9% 7,1% Lytle (1989) 47,2% 52,8% - - - Suzuki (2013) - - 71,53% 26,5% 1,97% Nishida (2001) - - 73,0% 27,0% Doan Van Phung 97,4% 2,6% 74,4% 25,26% (2017) Trong phần khảo sát dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi phẫu thuật, chúng tôi đã tìm ra được đặc điểm tổn thương mạch vành, vị trí, phương thức, công năng sử dụng của loại cầu nối ĐMVMNP. Đây có thể xem là cầu nối đa năng với cách thức lấy dạng tại chỗ hay cắt rời, phương thức thực hiện miệng nối đơn hay liên tiếp, xác định được vị trí nối vào động mạch vành đích phù hợp tương tự như các nghiên cứu ngoài nước. Ngoài ra, chúng tôi cũng khảo sát được phương pháp lấy ĐM VMNP bằng đường mổ này cũng tạo điều kiện thuận lợi cho các trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (off- pump CABG). 4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép Tử vong bệnh viện thấp; phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới mức dao động 0,5-6%. Tần xuất xảy ra các biến chứng sớm sau mổ rất thấp, biến chứng lành tính, giải quyết tốt là rối loạn nhịp (rung nhĩ sau PT) chiếm nhiều nhất trong số các biến chứng sớm (27,4%) và không làm tăng tỷ lệ tử vong sớm. Các biến chứng sớm, nghiêm trọng như XHTH, XH ổ bụng có liên quan đến việc lấy ĐMVMNP cũng chiếm tỷ lệ rất thấp. Đặc biệt không