Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối tay bằng chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài “Nghiên cứu điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay bằng chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa” với 2 mục tiêu sau: Mô tả một số đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật và giải phẫu trong chuyển ghép rễ thần kinh C7 bên lành để phục hồi thần kinh giữa và thần kinh cơ bì bên liệt; Đánh giá kết quả phục hồi chức năng của thần kinh cơ bì, thần kinh giữa bên liệt và ảnh hưởng đến tay lành sau cắt rễ thần kinh C7.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối tay bằng chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- CHẾ ĐÌNH NGHĨA NGHI£N CøU §IÒU TRÞ NHæ, §øT HOµN TOµN C¸C RÔ THÇN KINH §¸M RèI C¸NH TAY B»NG CHUYÓN RÔ C7 B£N LµNH §Ó PHôC HåI THÇN KINH C¥ B× Vµ THÇN KINH GI÷A Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến 2. PGS.TS. Lê Văn Đoàn Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối cánh tay do chấn thương khá thường gặp. Biểu hiện lâm sàng là liệt vận động và mất cảm giác của chi thể ở các mức khác nhau tùy theo mức độ và vị trí tổn thương. Với những tổn thương nhổ, đứt sát lỗ gian đốt sống toàn bộ các rễ đám rối cánh tay, phẫu thuật chuyển thần kinh thường được lựa chọn cho những trường hợp đến trước 12 tháng. Năm 1986, Gu Yudong là người đầu tiênsử dụng rễ C7 bên lành làm nguồn cho để điều trị loại tổn thương này.Tác giả cũng thấy rằng sau khi cắt rễ C7 để làm thần kinh chuyển thì không thấy ảnh hưởng đáng kể đến vận động và cảm giác của tay lành. Ở Việt Nam, từ năm 2008,Nguyễn Việt Tiến và cộng sự đã có những thay đổi kỹ thuật trong đó thần kinh trụ bên liệt được gập đôiđể làm thành hai đoạn ghép bắc cầu đều có mạch nuôi. Hai đoạn thần kinh ghép này được luồn qua trước khí quản - dưới xương đòn từ nền cổ bên lành sang hố nách bên liệt, chúng được nối từ hai nửa rễ C7 bên lành sau khi tách đôi sang thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên tay liệt. Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy tác giả nào báo cáo về phương pháp phẫu thuật này. Nhằm ứng dụng phương pháp chuyển rễ C7 bên lành trong điều trị tổn thương đám rối cánh tay ở Việt Nam,chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay bằng chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật và giải phẫu trong chuyển ghép rễ thần kinh C7 bên lành để phục hồi thần kinh giữa và thần kinh cơ bì bên liệt. 2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng của thần kinh cơ bì, thần kinh giữa bên liệt và ảnh hưởng đến tay lành sau cắt rễ thần kinh C7.
2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Các hình thái tổn thương Hầu hết tổn thương ĐRCT ở người lớn là do chấn thương kín. Các rễ thần kinh bị tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng. Trong đó, cơ chế kéo căng chiếm trên 95% trường hợp. Với cơ chế chèn ép, ĐRCT bị tổn thương do bị ép giữa xương đòn và xương sườn I khi xương đòn bị gãy. Với cơ chế kéo căng, sức căng tác động lên các rễ thay đổi theo vị trí của cánh tay. Trạng thái làm mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và C6. Lực kéo căng khi cánh tay giạng một góc 900 làm căng tất cả các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay bị kéo căng khi tay giạng 1800, các rễ C8 và T1 bị kéo căng nhất. Khi lực kéo căng vượt quá mức chịu đựng của các cấu trúc bao xơ thần kinh sẽ gây ra các hình thái tổn thương khác nhau như nhổ rễ, đứt rễ ở các mức độ và vị trí khác nhau với 3 hình thái tổn thương là đứt trong bao (đứt ngầm), đứt rời và nhổ rễ. 1.2. Các phương pháp điều trị tổn thương nhổ, đứt toàn bộ ĐRCT 1.2.1. Trồng lại các rễ vào tủy sống Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống được nghiên cứu trên thực nghiệm từ những năm 80 của thế kỷ XX. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy có sự tái sinh sợi trục vào rễ được trồng lại. Tuy nhiên,với kết quả phục hồi hạn chế, kỹ thuật phẫu thuật lại phức tạp nên rất ít các nghiên cứu theo hướng này. 1.2.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh Chuyển thần kinh là phương pháp phẫu thuật cắt rời một dây thần kinh lành còn chức năng, nối trực tiếp hoặc qua đoạn ghép thần kinh với đầu ngoại vi của thần kinh nhận mất chức năng hoặc được “cấy” trực tiếp vào cơ liệt, vùng da mất chi phối thần kinh. Các mầm thần kinh phát triển từ mỏm cụt thần kinh cho đi vào thần kinh nhận tới cơ quan đích cần phục hồi. Điều này có nghĩa là chức năng của cơ quan đích ngoại vi sẽ được kiểm soát và chi phối bởi vùng tủy, võ não mà trước
3 đây nó thực hiện nhiệm vụ chức năng khác. Các nguồn cho thường dùng hiện này gồm: rễ C7 lành bên đối diện; thần kinh XI cùng bên, thần kinh hoành cùng bên, các thần kinh liên sườn II – VII cùng bên. 1.2.3. Phẫu thuật chuyển cơ chức năng tự do Doi và cộng sự báo cáo kết quả chuyển cơ động lực kép sử dụng hai cơ thon động lực ở hai thì mổ khác nhau, một cơ làm nhiệm vụ gấp các ngón, một cơ làm nhiệm vụ gấp khuỷu đồng thời duỗi các ngón. Kết quả nghiên cứu trên 30 BN cho thấy gấp khuỷu rất tốt và gấp các ngón rất tốt lần lượt là 96% và 65%. Kỹ thuật sau đó được nhiều tác giả thực hiện nhưng kết quả của phẫu thuật chuyển cơ động lực kép giữa các tác giả cũng không đồng nhất. Nhìn chung, đây là một phương pháp điều trị đang trong giai đoạn nghiên cứu hoàn thiện, các báo cáo có số lượng BN hạn chế. Do vậy, chưa đánh giá được một cách đầy đủ, toàn diện. 1.2.4. Phẫu thuật chuyển rễ C7 lành bên đối diện Năm 1986, một BN bị nhổ toàn bộ các rễ ĐRCT, chấn thương ngực kín, liệt cơ hoành đã được Gu và cộng sự phẫu thuật chuyển rễ C7 lần đầu tiên mà không để lại di chứng về vận động và cảm giác nào đáng kể. Sau báo cáo của Gu, nguồn cho từ rễ C7 bên lành ngay lập tức được các nhà nghiên cứu khác quan tâm. Nhiều nghiên cứu sau đó được tiến hành song song cả trên thực nghiệm và trên lâm sàng. Các nghiên cứu giải phẫu vi thể cho thấy rễ C7 có 27213 ± 5417 sợi trục myelin. Mỗi ngành trước và ngành sau đều có số sợi trục myelin trên 10000. Tỉ lệ số lượng sợi trục vận động ở ngành sau là 64 ± 2,51% và ở ngành trước là 38,05 ± 3,37% số sợi trục trong mỗi ngành. Về kỹ thuật, thần kinh trụ bên liệt được phẫu tích lấy từ cổ tay tới hố nách, động mạch trụ và tĩnh mạch tùy hành thường được lấy kèm. Động mạch và tĩnh mạch trụ được phẫu tích, thắt ở sát nguyên ủy. Tiếp tục phẫu tích thần kinh trụ lên cao, thắt bó mạch bên trong trụ dưới. Bó mạch bên trong trụ trên được bảo tồn làm nguồn nuôi của đoạn ghép. Đầu xa của thần kinh trụ sau đó đường luồn qua
4 đường hầm dưới da thành ngực sang nền cổ bên đối diện nối với đầu trung tâm của rễ C7. Đầu trung tâm của của thần kinh trụ sẽ được cắt rời và nối với thần kinh giữa bên liệt.
5 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Từ 01/2008 đến 12/2012, 74 bệnh nhân (BN) bị liệt hoàn toàn chi trên do nhổ, đứt toàn bộ các rễ thần kinh ĐRCT được phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa có đủ điều kiện để đưa vào nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Các BN được chẩn đoán liệt hoàn toàn ĐRCT do nhổ toàn bộ các rễ, hoặc đứt sát lỗ ghép các rễ C5, C6, nhổ các rễ C7, C8 và T1 dựa vào kết quả khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (chụp MRI, CTM) và thăm dò trong mổ. - Thời gian từ khi tổn thương đến khi được mổ ≤ 6 tháng. - Tuổi ≤ 60 - Các khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, các khớp ở ngón tay bên liệt có biên độ vận động thụ động trong giới hạn bình thường. - Không có tổn thương đụng dập, xơ hóa nặng các cơ nhị đầu và các cơ khu trước trong cẳng tay. - BN đồng ý phẫu thuật và điều trị phục hồi chức năng sau mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu này là nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, can thiệp lâm sàng, không có nhóm chứng. Phương pháp phẫu thuật: - Nền cổ bên tổn thương: bộc lộ ĐRCT và đánh giá tổn thương.Bộc lộ động mạch cổ ngang, tĩnh mạch tùy hành hoặc tĩnh mạch cổ nông để làm nguồn nuôi vạt thần kinh. - Nền cổ bên lành: Bộc lộ rễ C7 bên lành qua đường mổ ngang song song và cách xương đòn từ 1,5 đến 2 cm. Tạo đường hầm trước khí quản qua giữa hai lớp cân cổ. - Bộc lộ thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên tổn thương tại vùng nguyên ủy của chúng.
6 - Tạo đường hầm từ vùng nách đi dưới xương đòn lên vùng tam giác sau ở cổ bên tổn thương. - Lấy thần kinh trụ bên tổn thương làm đoạn ghép: Rạch da vùng cánh tay và cẳng tay cho tới nếp gấp cổ tay theo đường chuẩn đích của thần kinh trụ. Bóc tách lấy thần kinh trụ với bó mạch trụ kèm theo. Tại vùng nguyên ủy thần kinh trụ, cắt đứt thần kinh này sau khi đã tách bao ngoài khỏi thần kinh để giữ những động mạch nhỏ cấp máu cho thần kinh nằm ở bao ngoài không bị tổn thương. - Luồn đầu ngoại vi thần kinh trụ qua đường hầm dưới xương đòn trên lên vùng tam giác sau ở bên cổ tổn thương. - Nối đầu trung tâm của động mạch trụ vào động mạch cổ ngang, nối tĩnh mạch trụ vào tĩnh mạch tuỳ hành động mạch cổ ngang hoặc tĩnh mạch cổ nông để cấp máu cho vạt thần kinh trụ. - Gập đôi thần kinh trụ, luồn đầu giữa thần kinh qua đường hầm vùng nền cổ sang bên lành.Mở dọc bao ngoài, tách và cắt thần kinh trụ tại điểm giữa nhưng không gây tổn thương ở bao ngoài dây thần kinh. - Cắt rễ C7 và tách đôi đầu trung tâm theo chiều trước - sau, nối hai nửa này vào 2 đầu thần kinh trụ. Đầu trung tâm và đầu ngoại vi thần kinh trụ còn lại được nối vào thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. - Kỹ thuật nối thần kinh vi phẫu là kỹ thuật bao – bó. Đánh giá về ảnh hưởng sau cắt rễ C7 bên lành 50 BN trong số 74 BN (từ năm 2010 đến năm 2013) được đo sức cơ của các động tác cơ bản sau: giạng vai, gấp khuỷu, duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, sức nắm bàn tay trước mổ, sau mổ và các thời điểm khám lại. Về phương pháp đo, mỗi động tác được đo 3 lần, lấy trung bình 03 lần đo là kết quả cuối cùng. Trong đó, sức co các cơ được đo bằng lực kế cầm tay và máy đo sức nắm bàn tay của hãng JAMA. Đánh giá cảm giác được đo qua test chạm (Semmes - Weinstein monofilament test) và test phân biệt cảm giác 2 điểm. Để đánh giá tình trạng sức cơ sau cắt rễ C7, chúng
7 tôi tiến hành đo trước mổ và sau mổ. Sau đó tính phần trăm sức cơ sau mổ giảm so với trước mổ theo công thức sau: A% = Trong đó: A% là phần trăm sức cơ bị giảm sau mổ F1: Sức cơ trước mổ F2: Sức cơ sau mổ Dựa trên % mức độ giảm sức cơ so với trước mổ và sự phàn nàn của người bệnh chúng tôi đề xuất phân độ như sau: Không ảnh hưởng: < 5%; Mức độ nhẹ: 5 - 30%; Mức độ trung bình: 30 – 50%; Mức độ nặng: 50% - 70%; Mức độ rất nặng: ≥ 70% Đánh giá ảnh hưởng cảm giác: Bàn tay được chia thành 6 vùng cảm giác: - Vùng 1: vùng cảm giác ngón cái và ô mô cái ở gan tay (C6) - Vùng 2: vùng cảm giác của ngón trỏ, ngón giữa và mặt gan bàn tay tương ứng ngón trỏ và ngón giữa (C7) - Vùng 3: Vùng cảm giác mặt gan ngón nhẫn, ngón út, ô mô út và bờ trụ bàn tay (C8) - Vùng 4: Mặt mu ngón cái và hõm lào (C6) - Vùng 5: Mu ngón trỏ, ngón giữa và mặt mu bàn tay tương ứng của hai ngón (C7) - Vùng 6: mu ngón nhẫn, ngón út và mặt mu bờ trụ bàn tay (C8) Theo dõi và đánh giá kết quả: Bệnh nhân được tái khám định kỳ tại các thời điểm 6 -12 tháng, 12 -24 tháng, 24 - 36 tháng trở lên. Đánh giá phục hồi vận động theo thang điểm của Hội Đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC: British Medical Reasearch Council). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đo lực đối kháng cho các BN đạt sức gấp khuỷu từ M3 trở lên bằng lực kế cầm tay và đề xuất như sau: Nếu sức cơ đối kháng nhỏ hơn 1kg thì được xếp mức M3, từ 1kg trở lên được xếp mức M4, sức cơ đạt bằng tay lành bên đối diện trước phẫu thuật được xếp mức M5. Phục hồi cảm giác được đánh giá theo thang điểm Highet.
8 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2. Đặc điểm về giải phẫu rễ C7 và đoạn ghép thần kinh trụ trong mổ Về vị trí cắt rễ C7, chúng tôi cắt rễ C7 ở đoạn ngay phía sau xương đòn. Vị trí này cách chỗ chia đôi của rễ - thân C7 khoảng 5 - 7mm. Ở đoạn này, các bó của rễ - thân C7 đã có sự chuẩn bị chia đôi khá rõ. Chiều dài của rễ C7 được đo mỏm móc dưới của lỗ gian đốt sống tới vị trí cắt: 6,1 ± 1,05 cm. Ngắn nhất là 4,5cm và dài nhất là 8cm. Số lượng của các bó trong rễ C7 tại vị trí cắt: 6,5 ± 0,15, ít nhất là 5 bó và nhiều nhất là 8 bó. Chiều dài của hai đoạn thần kinh ghép lấy từ thần kinh trụ được đo ở 50/74 BN. Chiều dài đoạn thần kinh ghép từ rễ C7 bên lành cho đến thần kinh giữa là 24,1 ± 1,6 cm (21 - 27 cm) và cho thần kinh cơ bì là 22,7 ± 1,5 cm (20 - 25 cm).Bó mạch đi vào bao ngoài thần kinh trụ ở phần nguyên uỷ là hằng định, đảm bảo cấp máu cho đoạn thần kinh trụ khoảng 24,5 ± 3,5 cm Tính từ vị trí cắt ở phần nguyên uỷ. Số lượng các bó tại 3 vị trí của đoạn ghép thần kinh trụ: đầu nguyên ủy: 2,3 ± 0,15 bó; đầu ngoại biên ngang mức cổ tay: 27,5 ± 0,6 bó; Vị trí cắt đôi (ngang mức vùng khuỷu): 6 ± 0,2 bó. 3.3. Một số đặc điểm phẫu thuật Thì 1,kiểm tra và đánh giá tổn thương ĐRCT: nên lựa chọn đường mổ ngang song song với xương đòn, cách xương đòn khoảng 1,5 - 2 cm và lấy vị trí khối cơ bậc thang làm điểm giữa. Đường mổ ngang có thể kéo dài tới bờ trước cơ thang để phẫu tích bộc lộ đồng thời thần kinh XI. Thì 2, bộc lộ rễ C7 bên đối diện: Nên lựa chọn đường mổ ngang tương tự bên cổ tổn thương. Nên cắt một phần đầu đòn của cơ
9 ức đòn chũm để bộc lộ ĐRCT dễ dàng hơn. Đặc điểm nhận dạng rễ C7 là rễ ở nằm ở giữa và kéo dài thành thân giữa tới sau xương đòn. Thì 3, tạo đường hầm trước khí quản: dùng kỹ thuật bóc tách bằng ngón tay để tạođường hầm đi trước bụng sau cơ vai móng và mặt sau cơ ức đòn chũm, ở vị trí thấp nhất của nền cổ. Thì 4, bộc lộ thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ ở hố nách bên tổn thương. Đầu tiên nên mở vào ống cánh tay rồi theo ống cánh tay dễ dàng phẫu tích lên hố nách. Thì 5, tạo đường hầm sau xương đòn từ hố nách lên nền cổ bên tổn thương. Đường hầm này đi dọc theo thành ngoài của hố nách. Khi phẫu tích, dùng ngón tay bám sát thành ngoài hố nách và ở phía ngoài của bó ngoài phối hợp với ngón tay thứ 2 từ trên xuống cũng bám sát vào phía ngoài của ĐRCT. Thì 6, lấy thần kinh trụ bên tổn thương làm đoạn ghép. Lấy hết chiều dài của thần kinh trụ từ hố nách tới cổ tay. Lấy động mạch trụ đi kèm. Giữa lại bao ngoài vùng nguyên ủy thần kinh trụ. Thì 7, gập đôi và luồn đoạn ghép thần kinh trụ từ hố nách bên liệt qua đường hầm dưới đòn, đường hầm trước khí quản sang nền cổ bên lành.Nối động mạch trụ vào động mạch cổ ngang ở nền cổ bên liệt để cấp máu cho đoạn ghép, nối tĩnh mạch trụ tùy hành vào tĩnh mạch cổ nông. Cắt, tách đôi rễ C7, Cắt trong bao đoạn gập đôi thần kinh trụ, nối mỗi đầu đoạn ghép thần kinh trụ với một nửa rễ C7. Ở hố nách bên liệt, nối đầu nguyên ủy thần kinh trụ với thần kinh cơ bì, nối đầu ngoại vị thần kinh trụ với thần kinh giữa. 3.4. Kết quả gần Không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu phải truyền máu trong quá trình phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều liền vết thương kỳ đầu. Có 1 trường hợp bị liệt thần kinh hoành hai bên sau mổ (bên tổn thương đã bị liệt trước mổ) gây suy hô hấp, phải thở máy hỗ trợ trong 10 ngày.
10 3.5. Kết quả phục hồi thần kinh cơ bì Bảng 3.7. Đánh giá sức cơ gấp khuỷu thời điểm khám ≥ 36 tháng (n=74) Tần suất Tỉ lệ (%) M0 1 1,4 M1-2 7 9,5 M3 18 24,3 M4 48 64,9 Tổng 74 100,0 Sau mổ 36 tháng, tỉ lệ gấp khuỷu đạt M3 trở lên là 89,2%. Sức gấp khuỷu đạt M4 là 64,9%. Bảng 3.11. Sức cơ gấp khuỷu nâng tạ ở nhóm phục hồi gấp khuỷu đạt M4 Thời điểm n ± SD (kg) Min Max 36 tháng sau 48 3,0 ± 0,8 1,6 5 mổ 48 tháng sau 39 3,3 ± 0,7 2,2 5 mổ Sức gấp khuỷu nâng tạ ở thời điểm 36 tháng và 48 tháng sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.15. Gấp khuỷu độc lập tại thời điểm tái khám 36 tháng (n=74) Gấp khuỷu M1-2 M3 M4 Tổng Tính độc lập Phụ thuộc tay lành 7 18 15 40 Độc lập tay lành 0 0 33 33 Tổng 7 18 48 73 Có 1/74 BN không phục hồi gấp khuỷu. Khả năng gấp khuỷu độc lập và phối hợp động tác hai tay thấy được ở những BN có sức gấp khuỷu đạt M4. 33/48 BN (68,75%) đạt M4 có khả năng gấp khuỷu độc lập nhưng tỉ lệ chung là 33/73 chiếm 45,2%.
11 3.6. Phục hồi vận động thần kinh giữa Bảng 3.16. Phục hồi gấp cổ tay - ngón tay ở thời điểm khám trên 36 tháng Phục hồi gấp cổ tay Tần suất Tỉ lệ (%) M0 6 8,1 M1-2 29 39,2 M3 32 43,2 M4 7 9,5 Tổng 74 100 Tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay đạt sức cơ M3 trở lên tại thời điểm tái khám 36 tháng trở lên là 39/74 (52,7%). Trong đó, tỉ lệ sức cơ đạt M4 là 7/74 (9,5%). 3.7. Phục hồi cảm giác thần kinh giữa Bảng 3.22. Phục hồi cảm giác bàn tay ở thời điểm khám trên 36 tháng (n = 74) Mức phục hồi Tuần suất Tỉ lệ (%) S0 0 0 S1 5 6,8 S2 14 18,9 S2+ 21 28,4 S3 34 45,9 Tổng 74 100 Kết quả cho thấy tất cả 74 BN (100%) sau mổ trên 36 tháng đều phục hồi cảm giác ở mức S1 trở lên. Trong đó, 93,2% số BN đạt mức S2 (ngưỡng cảm giác bảo vệ) trở lên, 34 (45,9%) BN đạt mức S3. Mức nhận cảm cảm giác chạm tốt nhất dựa trên test Semmes – weinstein là 2g. Tuy nhiên, không có BN nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phục hồi được phân biệt cảm giác hai điểm. 3.9.2. Ảnh hưởng về vận động Bảng 3.28. Phân độ mức độ ảnh hưởng giạng vai (n = 50) Thời điểm khám Sau mổ Sau mổ Mức ảnh hưởng 6 tháng 12 tháng
12 Không ảnh hưởng (< 5%) 28 43 Mức độ nhẹ ( 5% - 30%) 20 7 Mức độ trung bình (30% - 2 0 50%) Tổng 50 50 Về mức độ ảnh hưởng, sau mổ 6 tháng, 28 BN (56%) sức cơ không bị ảnh hưởng. 20 BN (40%) ảnh hưởng mức độ nhẹ. Có 2 BN (4%) bị ảnh hưởng ở mức độ trung bình. Sau 12 tháng, sức cơ phục hồi một phần chỉ còn 7 trường hợp (14%) bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ. Bảng 3.30. Phân độ mức độ ảnh hưởng duỗi khuỷu (n = 50) Thời điểm khám Sau mổ Sau mổ Mức ảnh hưởng 6 tháng 12 tháng Mức độ nhẹ ( 5 - 30%) 8 25 Mức độ trung bình (30 - 25 20 50%) Mức độ nặng (50 - 70%) 17 5 Tổng 50 50 Ở thời điểm tái khám 6 tháng, mức độ ảnh hưởng nặng là 17 BN (34%). Ở thời điểm tái khám 12 tháng, sức cơ phục hồi một phần với 45 BN (90%) bị ảnh hưởng ở mức trung bình và nhẹ. 5 BN (10%) vẫn còn bị ảnh hưởng nặng. Bảng 3.34. Phân độ mức độ ảnh hưởng duỗi cổ tay (n = 50) Thời điểm khám Sau mổ Sau mổ Mức ảnh hưởng 6 tháng 12 tháng Không ảnh hưởng (< 5%) 30 37 Mức độ nhẹ ( 5% - 30%) 16 13
13 Mức độ trung bình (30% - 4 0 50%) Tổng 50 50 Có 16 (32%) trường hợp bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ và 4 (8%) trường hợp bị ảnh hưởng ở mức độ trung bình. Sau 12 tháng, 4 trường hợp ảnh hưởng mức độ trung bình đều phục hồi một phần. Bảng 3.36. Phân độ mức độ ảnh hưởng sức nắm bàn tay (n = 50) Thời điểm khám Sau mổ Sau mổ Mức ảnh hưởng 6 tháng 12 tháng Không ảnh hưởng (< 5%) 36 42 Mức độ nhẹ ( 5% - 30%) 13 8 Mức độ trung bình (30% - 50%) 1 0 Tổng 50 50 Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, 13 (26%) BN ảnh hưởng mức độ nhẹ. 1 (2%) bị ảnh hưởng mức độ trung bình. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, còn 8 (16%) BN bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ. Không có trường hợp nào bị ảnh hưởng ở mức trung bình. 3.9.3. Ảnh hưởng về cảm giác Bảng 3.37. Rối loạn dị cảm ở bàn tay sau cắt rễ C7 1 tuần (n = 50) Tần suất Tỉ lệ (%) Vùng 1 + Vùng 2 36 72% Vùng 2 14 28% Vùng 2 + Vùng 3 0 0% Vùng 4 + Vùng 5 22 44% Vùng 5 28 56% Vùng 5 + vùng 6 0 0%
14 Sau cắt rễ C7 bên lành, rối loạn cảm giác dị cảm là cảm giác tê bì, kim châm. Ở gan tay hay gặp nhất là vùng phối hợp 1 và 2, chiếm 72%. Ở mặt mu, mức độ rối loại dị cảm thường nhẹ hơn so với mặt gan và khu trú ở vùng 5 đơn thuần hoặc vùng phối hợp 4 và 5 với tỉ lệ xấp xỉ 44% và 56%. Các rối loạn này đều mất sau 3 - 6 tháng sau phẫu thuật. Thăm khám các test cảm giác khác như phân biệt hai điểm và cảm giác chạm bằng dụng cụ Semmes - Weinstein đều trong giới hạn bình thường.
15 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm về giải phẫu Về đặc điểm nhận dạng rễ C7 trong mổ, trong quá trình phẫu tích bộc lộ ĐRCT, rễ C5 và thân trên là cấu trúc đầu tiên được nhìn thấy, nằm ở nông nhất của khối cơ bậc thang. Phẫu tích theo mặt phẳng giữa khối cơ bậc thang trước và bậc thang giữa sẽ thấy cấu trúc thứ 2 là rễ C6 có kích thước lớn hơn rễ C5 và hợp với rễ C5 để tạo thành thân trên. Tiếp tục phẫu tích theo mặt phẳng trên và xuống thấp sẽ thấy rễ C7 với đặc điểm: có kích thước tương đương rễ C6, chạy chếch từ lỗ gian đốt sống xuống dưới dài khoảng 5 - 8 cm tới phía sau xương đòn mới tách thành hai nhánh. Thấp hơn và sâu hơn rễ C7 là rễ C8 và T1 (do đoạn này cột sống cổ uốn cong ra sau). Rễ C8 thường có kích thước lớn hơn một ít so với rễ C7 và hợp với rễ T1 thường có kích thước khoảng từ 1/2 đến 2/3 kích thước của rễ C8 để tạo thành thân dưới. Các rễ này hợp với nhau rất sớm sau khi thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống nên ngắn hơn nhiều so với rễ C7. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thì chiều dài của rễ C7 tính từ mỏm móc dưới của lỗ gian đốt sống tới vị trí cắt dài là 6,1 ± 1,05cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng các bó tại vị trí cắt rễ C7 là 6,5 ± 0,15, ít nhất là 5 bó và nhiều nhất là 8 bó. 4.2. Một số đặc điểm về phương pháp phẫu thuật Cấp máu cho thần kinh trụ có 3 nguồn chính là động mạch bên trong trụ trên, động mạch bên trong trụ dưới và bó mạch trụ. Chuang, Terzis cho rằng chỉ dùng một nguồn cấp máu là không đủ cho toàn bộ thần kinh trụ. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy ở vùng nguyên ủy của thần kinh trụ luôn hằng định có ít nhất một nhánh mạch đi vào bao ngoài thần kinh và nguồn này đảm bảo cấp máu thỏa đáng cho đoạn thần kinh trụ trên một đoạn dài 24,5 ± 3,5cm. Phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua đoạn ghép TK trụ đảo chiều có mạch nuôi dựa trên động mạch bên trong trụ trên được Gu YD mô tả từ năm 1986. Trong kỹ thuật này, đoạn ghép được đưa
16 luồn qua đường hầm dưới da phía trước thành ngực rồi vòng qua phía trên xương đòn tới nền cổ bên lành, tại đây đầu ngoại vi của đoạn ghép thần kinh trụ sẽ nối tận - tận với đầu trung tâm của rễ C7 bên lành. Với kỹ thuật này, chiều dài trung bình của đoạn ghép là 35 - 40 cm tùy từng tác giả. Chiều dài này bằng khoảng 2/3 tổng chiều dài của thần kinh trụ từ nguyên ủy tới cổ tay và như vậy chỉ có thể sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với các phương pháp phẫu thuật đã được trình bày trong y văn. Thứ nhất, về cơ bản đoạn ghép thần kinh trụ được chúng tôi sử dụng dưới dạng vạt ghép thần kinh trụ tự do cấp máu xuôi dòng. Thứ hai, đoạn ghép được gập đôi và luồn qua hai đường hầm gồm: đường hầm dưới xương đòn bên tổn thương và đường hầm phía trước khí quản để luồn đoạn ghép từ nách bên liệt sang nền cổ bên lành. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chiều dài trung bình của đoạn ghép cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa lần lượt là 22,7 ± 1,5cm và 24,1 ± 1,6cm, ngắn hơn khoảng 10cm so với đường hầm dưới da qua thành ngực. Nhờ có đường đi ngắn tối ưu nên chúng tôi có thể sử dụng hai đoạn ghép riêng biệt cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên liệt. Đây là kỹ thuật mà chúng tôi chưa thấy báo cáo trong y văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp liệt thần kinh hoành bên lành do tai biến phẫu thuật trên BN đã có liệt thần kinh hoành bên tổn thương do chấn thương. Nguyên nhân được xác định là do thần kinh hoành bị kéo căng để banh rộng vết mổ trong quá trình phẫu tích để thấy được toàn bộ các rễ của ĐRTK bên lành, nhất là khi phẫu tích các rễ cổ dưới C8 và T1. Hai BN này đều phục hồi và không để lại di chứng. 4.3. Kết quả phục hồi vận động và cảm giác Động tác gấp khuỷu là động tác được ưu tiên hàng đầu trong phẫu thuật phục hồi chi liệt. Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.7 cho thấy, với thời gian đánh giá tối thiểu là 36 tháng thì kết quả phục hồi gấp
17 khuỷu đạt M3 trở lên là 89,2%. Trong đó, tỉ lệ sức gấp khuỷu đạt M4 là 64,9% với khả năng nâng tạ trung bình là 3 ± 0,8 kg. Nghiên cứu của Chuang ở 23 BN phục hồi đồng thời thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua đoạn ghép thần kinh trụ với thời gian theo dõi tối thiểu trên 4 năm cho thấy động tác gấp khuỷu phục hồi mức M3 trở lên là 83%. Một nghiên cứu khác của Gao và cộng sự ở 22 BN cũng với phương pháp phẫu thuật như trên và thời gian theo dõi tối thiểu là 4 năm thì tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên là 66,7%. Trong nghiên cứu này, như đã nêu ở trên, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi là sử dụng hai đoạn ghép thần kinh trụ riêng biệt đều có mạch nuôi cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Phương pháp này có thể mang đến một số ưu điểm như sau: thứ nhất, kích thước giữa thần kinh cho, đoạn ghép và thần kinh nhận khá tương đồng; thứ hai, cả hai đoạn ghép đều có mạch nuôi và được cấp máu thỏa đáng; thứ ba, kiểm soát được số lượng sợi trục đi vào từng thần kinh nhận. Một trong những chỉ tiêu rất quan trọng đánh giá chất lượng phục hồi gấp khuỷu là khả năng gấp khuỷu độc lập. Phục hồi gấp khuỷu độc lập của tay liệt sau tái phân bố thần kinh là tiền đề cho những hoạt động phối hợp hai tay. Một số tác giả cũng đặt vấn đề rằng nếu vận động tay sau tái phân bố thần kinh từ rễ C7 bên lành không thành lập được vận động độc lập thì phương pháp này coi như thất bại. Nói cách khác, sự phục hồi co cơ tay liệt dù có đạt đến M4 cũng chỉ là hoạt động mang tính chất “tượng trưng” chứ không phải là hoạt động chức năng. Qua nghiên cứu này, chúng tôi khẳng định rằng khả năng phục hồi gấp khuỷu độc lập và sự phối hợp động tác hai tay giữa tay lành và tay sau tái phân bố thần kinh sau chuyển rễ C7 bên lành được thành lập qua quá trình luyện tập, rèn luyện kỹ năng vận động mới của người bệnh. Phục hồi lại chức năng vận động cầm nắm của bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn ĐRCT là thách thức lớn nhất của y học hiện đại. Báo cáo của Waikakul và cộng sự trên 96 BN với kỹ
18 thuật chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh giữa có thời gian theo dõi trên 3 năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay và gấp các ngón tay từ M3 trở lên lần lượt là 29% và 21%. Tương tự như vậy, kết quả nghiên cứu của Songcharoen cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay và các ngón tay là 29%. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi có thể so sánh với các phương pháp chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh giữa. Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.16 cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay - ngón tay đạt M3 trở lên là 52,7%, với thời điểm bắt đầu có sự phục hồi (M1) khoảng từ tháng 21 đến tháng 25. Về cảm giác, chúng tôi đánh giá sự phục hồi cảm giác ở những BN sau mổ 36 tháng trở lên, dựa trên ba test chính gồm: cảm giác đau sâu qua test gây đau do áp lực; cảm giác đau nông qua test lẩy da (pinprick test); cảm giác chạm phân biệt qua test phân biệt hai điểm. Ngược lại với kết quả phục hồi vận động thay đổi rất lớn từ các nhóm nghiên cứu thì kết quả phục hồi cảm giác do thần kinh giữa chi phối lại khả quan hơn. Theo báo cáo của Terzis và cộng sự thì tỉ lệ phục hồi đạt mức cảm giác bảo vệ trở lên là 91,6%. Nghiên cứu của Gao tỉ lệ đạt mức S2 trở lên là 72,7%, trong đó mức S3 trở lên là 45,5%. Thực tế trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng mức phục hồi cảm giác tối đa là S3. Phục hồi cảm giác ở mức bảo vệ trở lên không những có ý nghĩa quan trọng giúp BN tránh được các thương tích đối với tay liệt mà còn tham gia vào quá trình tái tổ chức võ não khi người bệnh học một kỹ năng vận động mới. 4.4. Ảnh hưởng tay lành sau cắt rễ C7 Rễ thần kinh C7 là rễ ở giữa nhóm rễ trên C5, C6 và nhóm rễ dưới C8,T1, nó không chi phối chủ yếu cho một cơ nào. Các sợi trục của rễ C7 tách ra, đan xen để tham gia chi phối bổ sung cho hai nhóm rễ trên. Đặc điểm này là rất hằng định. Do vậy, việc cắt toàn bộ rễ C7 không để lại di chứng nào nghiêm trọng ở hầu hết các nghiên cứu