Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

Chia sẻ: Nguyễn Đức Nghĩa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN C ỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC Q UẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘ I SO I NGỰC PHẢI KẾT HỢ P MỞ BỤNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC Hà Nội - 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Triệu Triều Dương 2. TS. Nguyễn Thế Trường Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia. 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN Đ Ề Ung thư thực quản đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025. Đây cũng là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Điều trị ung thư t hực quản theo đa mô t hức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị, trong đó, phẫu thuật đóng vai quan t rọng nhất. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc Mckeown- Akiyama) hay cắt t hực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản. T uy nhiên, phương pháp mổ mở t ruyền thống có t ỷ lệ t ai biến và biến chứng cao 23 - 40%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 8,8%. Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi t rong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm t ỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật này. T uy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi t rong điều trị ung thư t hực quản. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản được triển khai t ừ năm 2003 ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108. T uy nhiên đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phương pháp này. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu. 1. Mô t ả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. 2. Đánh giá kết quả điều t rị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
2 NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tiến hành trên 71 BN ung thư thực quản được PT NS ngực phải kết hợp mở bụng tại Bệnh viện T rung ương Quân đội 108 từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2017. 1. Về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: T riệu chứng thường gặp là nuốt nghẹn (81,7%) và sụt cân (80,3%). T hể u sùi t hường gặp nhất chiếm 67,6%. Ung thư t ế bào vảy chiếm 97,2%. Vị trí u 1/3 giữa 57,1% và 1/3 dưới 47,9%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT đối với T 1, T2, T3 lần lượt là (38%; 95%), (50%; 79%) và (74%; 75%). Tỷ lệ di căn hạch 33,8% (24/71), Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (1- 13). Ung thư giai đoạn 0 chiếm 4,2%, giai đoạn I 14,1%, giai đoạn II 59,2%, giai đoạn III 22,5%, giai đoạn IV 0%. 2. Về kết quả phẫu thuật - Kết quả trong mổ:T hời gian phẫu thuật trung bình 193,9 ± 49,3 phút, số lượng hạch vét được trung bình 10,1 ± 8,6. Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,4%. Tai biến 7,0%. - Biến chứng sớm: viêm phổi 12,9%, suy hô hấp 7,1%, rò miệng nối 11,4%, rò dưỡng chấp 4,3%, tử vong 0%. - Kết quả xa: Thời gian t heo dõi xa 21,7 ± 19,4 tháng. Tỷ lệ t ái phát chung sau PT là 33,3%, tỷ lệ tái phát xa 24,6%. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt là 79,7%, 62,3%, 52,3%, 43,6%. Kết quả nghiên cứu có những đóng góp mới, khẳng định t ính an toàn, khả thi, hiệu quả, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và đảm bảo những nguyên t ắc về ung thư học của phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng trong điều t rị bệnh lý ung thư thực quản. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 38 trang, kết luận 1 trang. 2 công trình nghiên cứu, 39 bảng, 07 biểu đồ, 22 hình ảnh. 133 tài liệu tham khảo, t rong đó 13 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng nước ngoài.
3 Chương 1 TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU THỰC Q UẢN - DẠ DÀY 1.1.1. Hình thể 1.1.2. Cấu trúc Thành thực quản (T Q) có bốn lớp t ừ ngoài vào trong, lần lượt là lớp vỏ ngoài, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc và niêm mạc. 1.1.3. Liên quan 1.1.4. Mạch máu và thần kinh T Q được cung cấp máu các nguồn động mạch (ĐM): ĐM giáp dưới, ĐM phế quản, ĐM vị trái (55%) và ĐM hoành dưới trái. Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức năng phân bố dây thần kinh của T Q. Phần t rên T Q được chi phối bởi các nhánh của các dây thần kinh quặt ngược thanh quản. 1.1.5. Hệ bạch huyết Dưới niêm mạc T Q chứa một mạng lưới các kênh bạch huyết chủ yếu theo hướng dọc. Từ mạng lưới bạch huyết này được dẫn lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn sau đó t ạo ra đám rối ở bề mặt T Q rồi đi đến các hạch dọc TQ. 1.1.6. Mạch máu dạ dày: Các ĐM cấp máu cho dạ dày xuất phát từ động mạch thân tạng bao gồm vòng mạch bờ cong nhỏ, ĐM vị ngắn, các ĐM vùng đáy vị và tâm vị 1.2. CHẨN ĐO ÁN 1.2.1. Lâm sàng Các t riệu chứng thường gặp: Nuốt nghẹn, nôn, đau sau xương ức, khàn tiếng, gầy sút, suy dinh dưỡng, da sạm, khô. 1.2.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị có ý nghĩa rất quan t rọng đối với bệnh lý UTTQ. T uy nhiên việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ đối với UTTQ vẫn còn nhiều thách thức. Do vậy, để có chẩn đoán chính xác không chỉ áp dụng một phương pháp mà có thể phải phối hợp các phương pháp khác nhau.
4 1.2.2.1. Nội soi: Nội soi TQ kết hợp với sinh thiết có độ nhạy lên đến 96%. Với ưu điểm: Chí phí t hấp, có thể áp dụng rộng rãi kể cả cơ sở y t ế t uyến dưới; không xâm lấn, có thể thực hiện các can thiệp điều trị như cắt niêm mạc hoặc cắt dưới niêm mạc đối với những ung thư giai đoạn rất sớm. 1.2.2.2. Siêu âm nội soi: Là phương pháp cận lâm sàng có giá t rị để đánh giá xâm lấn của khối u đặc biệt là xâm lấn thành T Q. 1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính: Là thăm khám cận lâm sàng rất quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, tình trạng di căn hạch và phát hiện di căn xa. Đây là phương pháp được đánh giá là toàn diện để chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật. 1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ: Với sự cải tiến về mặt kỹ thuật, sự kết hợp giữa quét T2W và DWI đã cho tỷ lệ phát hiện của cộng hưởng từ trong đánh giá mức độ xâm lấn T1 33%, T2 58%, T3 96% và T4 100%. 1.2.2.5. Chụp PET/CT: Nghiên cứu đa phân tích cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của FDG-PET đối với phát hiện di căn hạch tại chỗ lần lượt là 51% [95% CI, 34%–69%] và 84% (95% CI, 76%–91%). Các nghiên cứu cho thấy FDG-PET có độ nhạy hơn các phương pháp khác như chụp CLVT , siêu âm, và xạ hình xương trong việc xác định di căn xa. Luketich nhận thấy FDG-PET có độ nhạy 88% (7/8) và độ đặc hiệu 93% (25/27) đối với phát hiện di căn xa. 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐO ẠN BỆNH 1.3.1. Giải phẫu bệnh 1.3.1.1. Hình ảnh đại thể: UTT Q có 3 hình thái cơ bản: Dạng sùi chiếm trên 60%, dạng loét (20 - 30%), dạng thâm nhiễm rất ít gặp chiếm khoảng 10%. 1.2.1.2. Hình ảnh vi thể: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1977 bao gồm: Ung thư tế bào vảy (chiếm trên 90%), Ung thư biểu mô t uyến (~ 9%), Ung thư t ế bào hắc t ố, Sarcom (rất ít gặp, chiếm khoảng l%) 1.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh: Có nhiều cách phân loại khác nhau được các Hiệp hội UT trên t hế giới đưa ra, t uy nhiên cách phân loại của Hiệp hội phòng chống UT quốc t ế (UICC) và Ủy ban ung thư
5 Mỹ (AJCC) là những phân loại được áp dụng rộng rãi nhất. Việc phân chia giai đoạn UTT Q dựa vào 3 yếu tố T (u nguyên phát), N (di căn hạch vùng) và M (di căn xa). 1.4. ĐIỀU TRỊ 1.4.1. Lược đồ điều trị ung thư thực quản 1.4.2. Phẫu thuật Các phương pháp như cắt T Q qua khe hoành, Ivor-Lewis (qua ngực) và qua 3 đường rạch là những phương pháp được thực hiện phổ biến ở các nước Bắc Mỹ, t rong khi đó cắt T Q và vét hạch mở rộng (3 trường) được thực hiện phổ biến ở các nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc. * Cắt T Q theo Akiyama: Năm 1971, Akiyama đưa ra kỹ thuật mở ngực cắt TQ t rước rồi mở bụng tạo ống cuốn dạ dày, mở cổ thực hiện miệng nối. P hương pháp được thực hiện qua 3 đường: ngực, bụng và đường cổ trái. - Ưu điểm: Vét hạch rộng ở t rung thất, bụng và cổ; cắt T Q t ương đối cao đảm bảo an toàn về diện cắt, miệng nối được thực hiện ở cổ: dễ xử lý khi xảy ra rò miệng nối, tỷ lệ trào ngược thấp hơn. - Nhược điểm: Miệng nối t hực hiện ở cổ có t hể tăng nguy cơ rò miệng nối và hẹp miệng nối sau phẫu thuật. 1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản Vật liệu tạo hình T Q được phân chia thành 2 loại: mô tự thân (dạ dày, ruột non, đại tràng), vật liệu tổng hợp(composite kết hợp collagen, ống plastic). Thay thế T Q bằng dạ dày xem như là kĩ thuật thuận t iện nhất với nhiều kiểu tạo hình khác nhau, lí do vì dạ dày được cấp máu tốt, đủ dài để làm miệng nối ở ngực hoặc ở cổ và chỉ có một miệng nối thời gian mổ ngắn. Nhược điểm chính của thay bằng dạ dày là có thể viêm hẹp thực quản do trào ngược dịch a xít hoặc dịch mật. 1.4.4. Phẫu thuật nội soi PT NS điều t rị UTT Q được thực hiện rộng rãi với những ưu điểm: Đường mổ nhỏ, lượng máu mất trong mổ ít, giảm biến chứng sau mổ,
6 thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện ngắn hơn, phục hồi chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn. 1.4.5. Vé t hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản Năm 1994, tại hội nghị đồng thuận của hiệp hội quốc t ế về bệnh thực quản (ISDE) tổ chức t ại Munich (Đức) đã đưa ra khái niệm về phạm vi vét hạch. T heo đó thuật ngữ vét hạch 2 vùng dùng cho vét hạch ổ bụng và hạch t rung thất t rong khi t huật ngữ vét hạch 3 vùng được dùng cho vét hạch ổ bụng, trung thất và hạch cổ. 1.4.6. Điều trị bổ trợ 1.4.6.1. Tia xạ 1.4.6.2. Hoá chất 1.4.6.3. Điều trị phối hợp tia xạ và hoá chất 1.5. NGHIÊN C ỨU KẾT Q UẢ CẮT THỰC Q UẢN NỘI SO I 1.5.1. Thế giới Năm 1992, Dallemagne B và cs mô tả đầu tiên về phương pháp kết hợp nội soi ngực và nội soi ổ bụng cắt TQ điều trị UTTQ với miệng nối giữa ống dạ dày và T Q ở cổ. Đã có nhiều nghiên cứu đã chứng minh PT NS ngực cắt TQ là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị UTTQ: Thời gian PTNS t hì ngực từ 90- 281 phút. Lượng máu mất trung bình 200 - 536 ml Số hạch vét được thì ngực: 7 - 29 hạch. Tỷ lệ chuyển mổ mở thì ngực 0 - 20%. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng kết quả đạt được sau PT NS ngực phải cắt TQ rất khích lệ với việc giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến chứng về hô hấp. Bảng 1. 3: Biến chứng phẫu thuật theo các nghiên cứu Biến chứng sau PT Các tác giả Smit her Jakhmola Kinjo Kubo n=309 n=48 n=34 n=28 Biến chứng chung (%) 62% ? 58% ? Biến chứng hô hấp (%) - 35,4% 38% 17,8%
7 Rò ống ngực (%) - 2,1 % 0 10,7% Tổn thương T KQN - ? ? 25% Rò miệng nối (%) 5,5% 6,3% 8,8% 3,5% Thời gian nằm viện 13 ? 32 ? T ử vong 2,3% 6,3% 0 0 1.5.2. Việ t Nam Nghiên cứu về PT NS điều trị UTT Q của các t ác giả Nguyễn Minh Hải (2003), Triệu T riều Dương (2003), Phạm Đức Huấn (2006), Lê Lộc (2017) với cỡ mẫu từ 20 - 150 BN cho kết quả: Thời gian PT trung bình 330 - 395 phút. Thời gian nằm ICU trung bình 1 ngày. Biến chứng sau mổ 10 - 20%. Các tác giả cũng kết luận rằng: PTNS cắt T Q qua đường ngực có phẫu trường rộng, quan sát rõ hơn, có thể cầm máu tốt và có t hể t hực hiện được an toàn tại những trung tâm y khoa có trang bị t ốt về gây mê và hồi sức và PT viên thành thạo về PT NS. Ngoài ra, PTNS có t hể nạo vét hạch ở trung thất cho bệnh nhân UTT Q có thể cắt bỏ, đối với trường hợp ung thư không thể cắt bỏ do u xâm lấn rộng và di căn t hì PTNS ngực cũng góp phần chẩn đoán chính xác hơn giai đoạn bệnh của UT , tránh việc mở ngực không cần thiết. Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THỜ I GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN C ỨU Nghiên cứu được thực hiện t ại Bệnh viện T rung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017. 2.2. ĐỐ I TƯỢ NG NGHIÊN C ỨU 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - BN được chẩn đoán UTTQ 1/3 giữa và dưới, được PTNS ngực phải kết hợp mở bụng. - BN được chẩn đoán UTTQ đoạn ngực giai đoạn I-III.
8 - BN có ASA ≤ 3, không có chống chỉ định gây mê nội khí quản. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN được mổ cắt T Q theo phương pháp khác. - BN có các bệnh lý ác tính phối hợp, BN không đủ hồ sơ bệnh án. 2.3. PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.3.1. Thiế t kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. •Nhóm hồi cứu: những BN được PT từ 1/2010 đến 12/2014 •Nhóm tiến cứu: những BN được PT từ 1/2015 đến 12/2017. - Chỉ định PT đối với UTTQ giai đoạn I-III. - Chỉ định hóa xạ trị được áp dụng theo Van Hagen [54]. - Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC - 2010 - Lấy giải phẫu bệnh là t iêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. - Theo dõi đánh giá kết quả sớm t rong vòng 30 ngày sau mổ. Hẹn tái khám hoặc gọi điện đánh giá kết quả xa tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm... - T hu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu 2.3.3. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức, với độ tin cậy 95%. Số BN nhóm tiến cứu là 60 BN 2.3.4. Quy trình thực hiện trong nghiên cứu 2.3.4.1. Quy trình phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực phải * Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ phẫu thuật * Tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật * Các bước tiến hành phẫu thuật - T hì ngực: Phẫu thuật nội soi ngực phải Phẫu tích thực quản và trung thất sau Phẫu tích di động thực quản phía t rên và dưới u, vét hạch Đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải. - T hì bụng – cổ: Mở bụng làm ống cuốn dạ dày Vét hệ thống hạch tầng trên ổ bụng.
9 Thực hiện miệng nối thực quản-dạ dày ở cổ. 2.3.5. Các tiêu chuần đánh giá 2.3.5.1. Đánh giá giai đoạn theo AJCC- 2010 2.3.5.2. Phân loại gây mê trước mổ theo ASA 2.3.5.3. Đánh giá đáp ứng khối u với hóa xạ trị tiền phẫu 2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.6.1. Thông tin chung về bệnh nhân: T uổi, giới, tiến sử bệnh, thời gian phát hiện bệnh, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng 2.3.6.2. Đánh giá trước điều trị: Đánh giá vị t rí, độ xâm lấn u, di căn hạch theo Nội soi thực quản dạ dày và CLVT t rước mổ, đo chức năng hô hấp. 2.3.6.3. Đánh giá kết quả sau hóa xạ trị tiền phẫu 2.3.6.4. Đánh giá các chỉ số trong phẫu thuật: Số t rocar thì ngực, thời gian mổ, tai biến trong mổ, số hạch vét được 2.3.6.5 Các chỉ số đánh giá sau mổ - Kết quả sớm: T hời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, rút dẫn lưu ngực, bụng, dẫn lưu cạnh miệng nối, tử vong sau mổ, biến chứng sớm, giải phẫu bệnh sau mổ. - Kết quả xa: Biến chứng xa, tái phát, thời gian sống và các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ. 2.3.7. Quản lý và xử lý số liệu 2.3.8. Đạo đức nghiên cứu Chương 3 KẾT Q UẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - T uổi trung bình 55,8 ± 8,3 tuổi (40 - 76). 100% là nam giới. - 13 BN (18,3%) có bệnh nội khoa kết hợp. 3 BN (4,2%) có tiền sử mổ cũ nhưng phần lớn là mổ tầng dưới ổ bụng và ngoài phúc mạc. 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Lâm sàng - Thời gian phát hiện bệnh trung bình 2,05 ± 1,59 t háng, đa phần từ 1-3 tháng chiếm 73,2 %.
10 - Lý do vào viện chủ yếu là nuốt nghẹn + nuốt vướng chiếm 81,7%. - Nuốt nghẹn (77,5%), sụt cân (80,3%) là 2 triệu chứng hay gặp nhất. 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Nội soi - Đại thể: U thể sùi chiếm nhiều nhất 67,6 % (48/71). - Vi thể: UT tế bào vảy chiếm chủ yếu (97,2%). 3.2.2.2. Chức năng hô hấp: Phần lớn BN có chức năng hô hấp bình thường (88,7%), không BN nào rối loạn thông khí mức độ nặng. 3.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính - Vị trí u: 100% u ở 1/3 giữa và 1/3 dưới T Q. - Mức độ xâm lấn theo CLVT: Phần lớn BN ở mức độ xâm lấn cT2-cT3 chiếm 83,1% trong đó cT3 chiếm 56,3%. - Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của CLVT: + Độ nhạy đối với T1, T2, T3 lần lượt 38%, 50% và 74% + Độ đặc hiệu đối với T1, T 2, T3 lần lượt 95%, 79% và 75% + Độ chính xác đối với T1, T2, T3 lần lượt 85%, 69% và 75%. - Giá trị chẩn đoán di căn hạch trung thất của CLVT: Độ nhạy 53%, độ đặc hiệu 46%, độ chính xác 48%. - Giá trị chẩn đoán di căn hạch ổ bụng của CLVT: Độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 85%, độ chính xác 84%. 3.2.2.4. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật - Vi thể: UT t ế bào vảy chiếm đa số 93,0 %, có 3 BN (4,2%) trên bệnh phẩm không thấy tế bào u sau hóa xạ trị tiền phẫu. - Mức độ xâm lấn: + BN không hóa xạ tiền phẫu pT2-pT3 chiếm phần lớn (81,5%) + BN sau hóa xạ t rị tiền phẫu có pT1-pT2 là 52,9%, đặc biệt có 6 BN (35,7%) không còn tế bào u.
11 Bảng 3.1: Tỷ lệ di căn hạch Hạch di Hạch không Tổng Hạch di căn căn di căn n % n % n % Trung thất 17 23,9 54 76,1 71 100 Ổ bụng 13 18,3 58 81,7 71 100 Di căn hạch chung 24 33,8 47 66,2 71 100 Nhận xét: 24 BN (33,8%) BN có di căn hạch, trong đó tỷ lệ di căn hạch trung thất 23,9%, di căn hạch bụng 18,3%. - Tình trạng di căn hạch trên giải phẫu bệnh: T ỷ lệ pN0, pN1, pN2, pN3 lần lượt là 66,2%, 21,1%, 11,3 % và 1,4%. Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (1-13) Bảng 3.2. Giai đoạn bệnh Hóa xạ - PT PT Tổng Giai đoạn (n =17) (n =54) (n =71) n % n % N % GĐ I 3 17,6 7 13,0 10 14,1 GĐ II 9 52,9 33 61,1 42 59,2 GĐ III 2 11,8 14 25,9 16 22,5 GĐ IV 0 0 0 0 0 0 Không thấy tế 3 17,6 - - 3 4,2 bào u và hạch Tổng 17 100 54 100 71 100 Nhận xét: Nhóm không hóa xạ tiền phẫu: BN ở giai đoạn II chiếm nhiều nhất (61,1%). Nhóm hóa xạ t iền phẫu: chủ yếu ở giai đoạn I, II (64,7%), có 3 BN (17,6%) không còn tế bào u sau hóa xạ trị. 3.3. KẾT Q UẢ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.3. Điều trị Điều trị Số lượng (n) Tỷ l ệ (%) Phẫu thuật 29 40,9 Phẫu thuật + điều t rị bổ trợ sau PT 24 33,8
12 Hóa xạ trị tiền phẫu + PT 17 23,9 Mất thông tin * 1 1,4 Tổng 71 100 Nhận xét: Có 23,9% BN điều trị hóa xạ trị tiền phẫu + phẫu thuật, 40,9% BN được phẫu thuật đơn thuần. 3.3.1. Kế t quả của hóa xạ trị tiền phẫu - Đánh giá xâm lấn u trước và sau hóa xạ trị tiền phẫu:  Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị đối với cT2 66,7% (2/3) BN  Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị của cT3 83,3% (10/12) BN  Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị của cT4 100% (2/2) BN - Đánh giá đáp ứng mô học khối u sau hóa xạ trị tiền phẫu theo Ryan và cs: Có 4 BN (17,6%) đáp ứng hoàn toàn, 8/17 (47,1%) BN đáp ứng trung bình, 23,5% BN đáp ứng hạn chế và 2 BN (11,8%) không đáp ứng với hóa xạ trị tiền phẫu. 3.3.2. Kế t quả trong mổ Trong 71 BN có 1 BN chuyển mổ mở nên chúng tôi không đưa vào đánh giá kết quả của PT NS. - Số lượng trocar (thì ngực): Có 53 BN (75,7%) sử dụng 3 trocar, 17 BN (24,3%) sử dụng 4 trocar. - Thời gian PT trung bình 193,9 ± 49,3 phút, trong đó thời gian thì ngực 74,8 ± 29,5 phút. Không có khác biệt giữa về thời gian PT giữa nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu (p>0,05, t test) - Tai biến phẫu thuật: Tỷ lệ t ai biến chung 7,0% bao gồm 1 BN (1,4%) chảy máu, 2 BN (2,8%) tổn thương ống ngực, 1 BN (1,4%) tổn thương khí quản và 1 BN (1,4%) tổn thương nhu mô phổi, 1 BN (1,4%) chuyển mổ mở. Không có sự khác biệt giữa về tỷ lệ tai biến giữa nhóm hóa xạ tiền phẫu và nhóm không hóa xạ tiền phẫu. - T ổng số hạch vét được trung bình là 10,1± 8,6, lớn nhất 40 hạch. Số hạch trung thất trung bình vét được là 5,5± 5,5, lớn nhất 33 hạch. Số hạch ổ bụng vét được là 4,5 ± 4,6.Tổng số hạch vét được trung bình
13 nhóm tiến cứu cao hơn so với nhóm hồi cứu có ý nghĩa thống kê (12,0 ± 9,4 so với 7,4 ± 6,7, p < 0,05) 3.3.3. Kế t quả sớm - Biến chứng sớm: Tỷ lệ viêm phổi 12,9%, suy hô hấp 7,1%, tràn khí màng phổi 7,1%, rò miệng nối 11,4%, rò dưỡng chấp 4,3%, chảy máu 2,9%, tổn thương dây thần kinh quặt ngược 18,6%. Không BN nào tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ. Không có sự khác biệt giữa nhóm hóa xạ t iền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu về tỷ lệ biến chứng sau mổ (p > 0,05). Bảng 3. 4: Thời gian nằm hồi sức, rút dẫn lưu và hậu phẫu (n=70) Ngắn nhất- Dài Kế t quả Trung bình nhất Nằm hồi sức (ngày) 1,4 ± 1,6 0 -8 Rút dẫn lưu ngực (ngày) 6,5 ± 2,0 3 - 14 Rút dẫn lưu ổ bụng (ngày) 6,1 ± 1,7 3 - 14 Rút dẫn lưu cổ (ngày) 10,3 ± 5,6 3 – 30 Hậu phẫu (ngày) 16,4 ± 6,2 7 - 40 3.3.4. Kế t quả xa và một số yếu tố liên quan Có 70 BN được thực hiện PT NS thành công, nhưng trong quá t rình theo dõi xa có 1 BN bị mất thông tin. BN này không được đánh giá kết quả xa, đối với t hời gian sống thêm được xem như vẫn còn sống (theo phương pháp Kaplan Meier). - Thời gian theo dõi trung bình: 21,7 ± 19,4 tháng - Biến chứng xa: T ỷ lệ hẹp miệng nối theo dõi sau 3 tháng 23,2% (16/69), tổn thương thần kinh quặt ngược 15,9% (11/69), 1,4% BN tắc ruột sau mổ. - Tái phát tại chỗ và tái phát xa: Tỷ lệ t ái phát chung sau PT là 33,3% trong đó tỷ lệ tái phát t ại chỗ 10,1% gặp tái phát hạch cổ 4,3%, hạch trung thất và ổ bụng 5,8%, không BN nào t ái phát miệng nối. T ỷ lệ t ái phát xa 24,6% trong đó vị trí hay gặp nhất là phổi chiếm 7,2%.
14 Bảng 3.5. Thời gian sống thêm Thời gian theo dõi Đặc điểm 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm Khả năng sống 79,7% 62,3% 52,3% 43,6% thêm (CI: 95%, (CI:95%, (CI:95%, (CI:95%, 67,5-87,7) 47,5-74,0) 36,2-66,2) 26,7-59,4) Thời gian sống 45,7 tháng (CI:95%, 35,9- 55,4) thêm trung bình Thời gian theo 21,7± 19,4 tháng (1,9 – 81,8) dõi t rung bình Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 45,7 tháng (CI:95%, 35,9- 55,4). T ỷ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt là 79,7%, 62,3%, 52,3%, 43,6%. Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn. Nhận xét: Thời gian sống thêm giữa các mức độ xâm lấn là khác nhau, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với χ 2 -= 11,92, p=0,0179
15 Thời gian sống p Di căn hạch 95% C I trung bình (tháng) N (-) 51,0 39,9-62,2 0,0357 N (+) 20,2 14,1-26,2 Nhận xét: Thời gian sống ở nhóm không di căn hạch cao hơn nhóm di căn hạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
16 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm theo nhóm hóa xạ t iền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu. Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền, p>0,05. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi, giới: T uổi t rung bình 55,8 ± 8,3 t uổi (40-76). Nhóm tuổi gặp cao nhất từ 40-60 tuổi chiếm 71,8 % (49/71). Tương tự nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, Luketich, Beasley t rung bình 53 - 66 tuổi. UTTQ gặp ở nam giới nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ ở các nghiên cứu từ 3,5-5/1. Nghiên cứu chúng tôi gặp 100% BN nam giới. 4.1.2. Bệnh kết hợp: Nghiên cứu có 13 BN (18,3%) có bệnh nội khoa kết hợp. Các t ác giả cho rằng những BN có chỉ số bệnh lý phối hợp (tim mạch, hô hấp, suy dinh dưỡng) cao làm tăng nguy cơ rò miệng nối (odds rat io, 6.564; 95% CI, 1.676 to 25.716) và biến chứng hô hấp (odds rat io, 2.732; 95% CI, 1.317 to 5.666). Các nghiên cứu khác cũng cho thấy mối liên quan giữa bệnh lý phối hợp và tỷ lệ biến chứng sau PT .
17 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Lâm sàng Nghiên cứu thấy thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi BN vào viện điều trị trung bình là 2,05 ± 1,59 tháng (0,2 - 9). Lý do vào viện chính là nuốt nghẹn, nuốt vướng chiếm 81,7%. Chẩn đoán sớm UTTQ thường khó do bệnh không có triệu chứng hoặc t riệu chứng rất mờ nhạt và kín đáo dễ bị bỏ qua. Trong 2418 t rường hợp UTT Q sớm, Kodama và Kakegawa t hấy rằng 55% BN không có triệu chứng, 9,8% nuốt vướng, 3,6% nuốt nghẹn. 4.2.2. Cận lâm sàng 4.2.2.1. Nội soi: Nghiên cứu thấy tổn thương thể sùi là loại thường gặp nhất chiếm 67,6%, thể loét 11,3%, t hể kết hợp 14,1%, thể thâm nhiễm 4,2%. Ngoài ra, có 2 BN (2,8%) là dạng đẩy lồi niêm mạc, đây cũng chính là type 0 (thể bề mặt) trong phân loại của Hiệp hội UTT Q Nhật Bản. Kết quả tương tự nghiên cứu của các tác giả khác 4.2.2.2. Đo chức năng hô hấp: 88,7% BN có chức năng hô hấp bình thường, 11,3% có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa, không BN nào rối loạn thông khí tắc nghẹn mức độ nặng. Đánh giá chức năng hô hấp trước mổ đối với phẫu thuật UTTQ là yếu tố rất quan trọng, cho phép chúng ta lựa chọn BN phù hợp, cũng như có những biện pháp để hạn chế các biến chứng về hô hấp sau PT. 4.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính Hiện nay CLVT là phương pháp phổ biến và hiệu quả trong việc chẩn đoán giai đoạn trước điều trị đối với UTTQ. Nghiên cứu gặp 100% tổn thương u ở vị trí 2/3 giữa - dưới trong đó 1/3 giữa 57,1% và 1/3 dưới là 47,9%. Kết quả t ương tự các báo cáo của các t ác giả t rong nước. Một số nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy tỷ lệ gặp chủ yếu là 2/3 giữa-dưới, tuy nhiên tỷ lệ 1/3 dưới chiếm chủ yếu. Kết quả nghiên cứu thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT đối với chẩn đoán T1, T2, T3 lần lượt là (38%;95%), (50%; 79%) và (74%; 75%). T ác giả Li báo cáo độ nhạy và đặc hiệu của CLVT lần lượt là 77.4%, 74.8% đối với phân biệt T1- 2 và T3 trong UT tế bào vảy. Đánh giá tình trạng hạch của chụp CLVT phụ thuộc vào kích thước hạch. Trong hầu hết nghiên cứu cho rằng tiêu chuẩn kích thước
18 của hạch di căn chung là 1cm. Nghiên cứu cho t hấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CLVT đối với di căn hạch trung thất là 53%, 46%, 48% và đối với di căn hạch ổ bụng là 80%, 85% và 84%. Kết quả tương tự nghiên cứu của các tác giả khác. 4.2.2.4. Giải phẫu bệnh - Vi thể : UTTQ gặp 2 t hể chính là UT tế bào vảy và UT biểu mô tuyến, ngoài ra còn gặp một tỷ lệ nhỏ UT sarcom và UT tế bào hắc tố. Ở Việt nam và các nước Châu Á t hì UT tế bào vảy chiếm đa số, trong khi đó ở các nước P hương Tây thì UT biểu mô t uyến lại chiếm nhiều hơn. Kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ UT tế bào vảy chiếm 97,2% (69/71) BN, còn lại UT biểu mô tuyến 2,8% (2/71) BN. - Mức độ xâm lấn u: Nghiên cứu thấy tỷ lệ u ở giai đoạn pT2 và pT3 là chủ yếu chiếm 71,8% (51/71 BN). T ỷ lệ pT1, pT2, pT3, pT4 ở nhóm không hóa xạ trị tiền phẫu lần lượt là 16,7%, 35,2%, 46,3%, 1,9% và 23,5%, 29,4%, 11,8%, 0% trong nhóm hóa xạ tiền phẫu. Ngoài ra ở nhóm hóa xạ t iền phẫu có 6/17 BN (35,3%) pT0 (giải phẫu bệnh không còn tế bào u sau hóa xạ trị tiền phẫu). - Đặc điểm về di căn hạch: Nghiên cứu thấy: tỷ lệ di căn hạch là 33,8% (24/71) t rong đó tỷ lệ di căn hạch t rung thất là 23,9%, di căn hạch ổ bụng là 18,3. Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (1-13). - Đặc điểm về giai đoạn bệnh: Nghiên cứu thấy BN gặp chủ yếu ở giai đoạn II và III chiếm 81,7 %, So với nghiên cứu của một số t ác giả trong nước thì tỷ lệ BN giai đoạn I (14,1%) của chúng tôi cao hơn. Ngoài ra có thể trong nhóm nhiên cứu có 17 BN được hóa xạ trị tiền phẫu, sau hóa xạ trị tiền phẫu tỷ lệ BN giảm giai đoạn từ giai đoạn II-III xuống giai đoạn I khá cao. Tỷ lệ giảm mức độ xâm lấn u sau hóa xạ trị đối với T2 là 66,7% (2/3), T3 là 83,3% (10/12) và T4 là 100% (2/2) BN. Nhóm hóa xạ tiền phẫu giai đoạn I và II chiếm chủ yếu (64,7%), có 3 BN (17,6%) không còn tế bào u sau điều trị hóa xạ tiền phẫu. Kết quả ở nhóm không hóa xạ tiền phẫu thấy giai đoạn II chiếm nhiều nhất với 61,1%, giai đoạn III là 25,9 và giai đoạn I là 13%. 4.3. KẾT Q UẢ PHẪU THUẬT Trong nghiên cứu của chúng tôi có 70 bệnh nhân UTTQ được phẫu PTNS ngực phải kết hợp mở bụng thành công, trong đó có 17 BN