Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Nguyễn Đức Nghĩa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với một số thang điểm và dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VIẾT Q UANG HIỂN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PRES EPSIN HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Hà Nội – Năm 2019
CÔNG T RÌNH ĐƯỢC HOÀN T HÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.T S. Lê Thị Việt Hoa 2. PGS.T S. Nguyễn Phương Đông Phản biện 1: .......................................... Phản biện 2: ......................................... Phản biện 3: ......................................... Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiế t của đề tài Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy t uần hoàn cấp tính gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, dẫn đến suy đa tạng và t ử vọng. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn. Các dấu ấn sinh học có vai trò quan t rọng trong chẩn đoán cũng như tiên lượng sốc nhiễm khuẩn. Hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn như CRP, PCT , Presepsin… Presepsin là một dạng phân t ử hòa tan của CD14, tạo ra khi có sự đáp ứng của cơ t hể với nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cho t hấy presepsin có giá t rị trong chẩn đoán rất sớm (tăng 2 giờ sau nhiễm khuẩn) và có giá t rị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Một số phân t ích gộp đã chứng minh presepsin có giá t rị tốt hơn so với PCT trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. T ại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Do đó, việc t ìm hiểu vấn đề này có tính t hời sự, khoa học và mang lại lợi ích cho bác sĩ trong thực hành điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Ý nghĩa của đề tài Luận án đóng góp mới cho lý luận và thực tiễn về sử dụng dấu ấn sinh học presepsin trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, từ đó cho phép khuyến cáo sử dụng presepsin như một công cụ chẩn đoán, theo dõi và t iên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam.
2 3. Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với một số thang điểm và dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. 4. Cấu trúc luận án Luận án có 112 trang bao gồm đặt vấn đề và mục t iêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 22 trang, bàn luận 28 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 27 bảng, 10 hình và 11 biểu đồ. Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng anh, 03 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. Chương 1: TỔ NG Q UAN 1.1. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất giữa Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội hồi sức Hoa Kỳ thống nhất đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn như sau: Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse Syndrome-SIRS): là đáp ứng viêm toàn thể đối với nhiều t ác nhân khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ cơ thể > 380 C hoặc < 360 C; - T ần số tim > 90 lần/phút; - T ần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
3 - Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc bạch cầu non chiếm > 10%. - Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Hội chứng đáp ứng viêm hệ t hống + Có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dương tính. Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là t ình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm trên 40 mmHg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân và không đáp ứng với bù dịch đơn thuần. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận giữa các Hội hồi sức Hoa Kỳ và Hội hồi sức Châu Âu đã đề nghị bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào các định nghĩa tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Năm 2016, các chuyên gia của hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn với 4 điểm chính: - T hống nhất bỏ thuật ngữ “ severe sepsis” vì bản thân từ “ sepsis” đã mang nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng. - Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. - Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của nhiễm khuẩn huyết, mặc dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn cần thuốc vận mạch để duy t rì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm theo tăng nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l.
4 - Hội nghị thống nhất không sử dụng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn mà thay vào đấy bằng thang điểm qSOFA và SOFA. 1.2. Vai trò của presepsin trong nhiễm khuẩn huyết 1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của presepsin Presepsin (sCD14-ST) là là một peptid có kích thước 13 kDa được tạo ra bởi sự thủy phân protein dạng hòa tan của cụm biệt hóa CD14 (sCD14). Có 2 dạng CD14 hòa t an tồn t ại trong huyết t ương của người khỏe mạnh với nồng độ rất thấp bao gồm phân tử có trọng lượng 49 KDa và 55 KDa. sCD14 đóng vai trò quan trọng trong trung gian đáp ứng miễn dịch với LPS của các t ế bào không có cụm biệt hóa CD14 như tế bào nội mạc và biểu mô. 1.2.2. Động học của presepsin Nồng độ presepsin tăng trong vòng 2 giờ sau khi nhiễm vi khuẩn, đạt nồng độ đỉnh sau 3 giờ. Đặc điểm này làm cho phân t ử presepsin trở thành dấu ấn sinh học đáp ứng nhanh nhất với nhiễm khuẩn khi so sánh với PCT (PCT ) và CRP với thời gian hoạt hóa tương ứng là 6-12 giờ và 12-24 giờ. Thời gian bán thải trong huyết tương là 4-5 giờ, so với 12-24 giờ đối với PCT, cho phép đánh giá sớm cũng như hiệu quả trong điều trị. Presepsin được đào thải chủ yếu qua thận. 1.2.3. Giá trị của presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết Presepsin là một dấu ấn sinh học mới có vai trò xác định sớm nhiễm khuẩn huyết và có giá t rị trong tiên lượng mức độ nặng và t ử vong ở bệnh nhân NKN và SNK. 1.2.4. Các nghiên cứu về presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết trên thế giới và Việt Nam
5 - Nghiên cứu về nồng độ và vai trò presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Nghiên cứu về vai trò presepsin huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Ở Việt Nam, presepsin cũng đã được ứng dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn tại một số bệnh viện như bệnh viện T rung ương Huế…T uy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được t iến hành trên 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2015 đến 01/2017. 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân > 18 tuổi, có đủ bằng chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo Hội Hồi sức Hoa Kỳ và Hồi lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có bệnh lý ác t ính, nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận mạn giai đoạn cuối. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu nhưng phải kết thúc điều trị vì gia đình bệnh nhân có nguyện vọng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu:
6 Cỡ mẫu tính được theo công thức Trong đó: + là hằng số phân phối chuẩn, chúng tôi chọn mức ý nghĩa α = 0,05. Tương ứng với α = 0,05 thì hằng số Z bằng 1,96. + psp là độ đặc hiệu. + w là khoảng sai lệch mong muốn giữa độ đặc hiệu trong nghiên cứu với độ đặc hiệu thực tế, chúng tôi chọn w = 0,1. - T iếp theo, chúng tôi chọn tỷ lệ tử vong hiện nay của NKN/SKN dựa theo nghiên cứu của T rần Xuân Thịnh (2016) là 31%, từ đó chúng tôi tính được cỡ mẫu ước tính Tóm lại, chúng tôi cần cỡ mẫu > 55 bệnh nhân để đáp ứng được yêu cầu của mục t iêu nghiên cứu 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4. Các tiêu chí đánh giá 2.2.4.1. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu cho 2 mục tiêu nghiên cứu Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Nồng độ presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + Xác định nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu: nồng độ presepsin ngay khi chẩn đoán NKN/SNK (T0), sau 24 giờ (T1) và sau 7 ngày (T7).
7 + T hay đổi nồng độ presepsin huyết t ương theo tuổi, giới t ính, kết quả cấy vi khuẩn (âm tính hay dương tính) tại các thời điểm nghiên cứu. + Xác định biến đổi nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong. - Giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + So sánh nồng độ presepsin, PCT và CRP thời điểm T 0 giữa nhóm NKN và nhóm SNK. + Phân tích đường cong ROC của presepsin so với PCT và CRP trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: xác định mối t ương quan của presepsin huyết t ương với các thang điểm độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn - Đánh giá mối t ương quan của presepsin, PCT và CRP với các thang điểm độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn + Xác định mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với thang điểm đánh giá mức độ nặng (APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS). + Xác định mối t ương quan giữa presepsin, PCT và CRP với Lactat huyết tương. - Xác định giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại các thời điểm nghiên cứu. + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại thời điểm T0 so với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2 và MODS. + Phân t ích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin kết hợp với các thang điểm đánh giá mức độ nặng (SOFA, APACHE II, SAPS 2, MODS) tại thời điểm T0 so với presepsin đơn thuần.
8 + Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin so với các dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng như P CT , CRP và Lactat t ại thời điểm T0. + Phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng T ở bệnh nhân NKN và SNK. 2.2.4.2. Các tiêu chí đánh giá khác - Xác định đặc điểm chung về tuổi, giới, đường vào vi khuẩn, tuần hoàn, thang điểm đánh giá độ nặng - Mô t ả đặc điểm xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận, đường máu, lactat, khí máu, IL-6, vi sinh. - Kết quả điều trị (số ngày nằm hồi sức, tỉ lệ thở máy, thời gian thở máy, tỉ lệ và tử vong) 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu - T hời điểm T0: thời điểm chẩn đoán NKN hoặc SNK. - T hời điểm T1: thời điểm 24h sau chẩn đoán NKN hoặc SNK. - T hời điểm T7: thời điểm 7 ngày sau chẩn đoán NKN hoặc SNK. 2.2.5.2. Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán được đưa vào nghiên cứu sau khi có sự đồng ý của bệnh nhân, hoặc người nhà bệnh nhân nếu bệnh nhân không tỉnh táo. 2.2.5.3. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân 2.2.5.4. Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn của SSC 2012 2.2.5.5. Theo dõi và ghi nhận thông số nghiên cứu - T iếp tục theo dõi và điều trị bệnh nhân hàng ngày. Tiến hành ghi nhận các triệu chứng lâm sàng đồng thời làm các xét nghiệm presepsin, PCT , IL-6 và lactat tại các thời điểm T0 (thời điểm chẩn đoán), T1 (sau 24h) và T7 (sau 7 ngày).
9 - T heo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân, ghi nhận các kết quả điều trị như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện. - Bệnh nhân tử vong: là các bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc bệnh nhân quá nặng được người nhà xin về. 2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý theo các phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS 20.0 Chương 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU 3.1. Đặc điểm chung ở nhóm nghiên cứu - Nam giới chiếm (60%). T uổi trung bình là 59,0 ± 20,0 tuổi. - T ỉ lệ cấy máu dương tính ở nhóm nghiên cứu là 27,5%, tỉ lệ cấy máu âm tính chiếm 72,5%. Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (77,3%). - Nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu (73,8%). T ỉ lệ thở máy là 57,5%, tỷ lệ tử vong tại viện là 28,8% 3.2. Nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 3.2.1. Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu Bảng 3.10: Nồng độ presepsin huyế t tương tại các thời điểm Pre sepsin Nhỏ Lớn Trung Khoảng tứ vị (pg/ml) nhất nhất vị Thời điểm T0 (n = 80) 78,8 5665,7 420 227,3– 722,8 T1 (n = 80) 75,9 5273,8 345,1 194,9 – 591,1 T7 (n = 72) * 41,9 4257,0 279,4 180,6 – 568,3 p (so với T0) * p < 0,05 Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu cao nhất vào thời điểm T0 và có xu hướng giảm dần vào thời điểm T7.
10 Bảng 3.14. Nồng độ presepsin (pg/ml) huyế t tương ở nhóm sống và tử vong tại bệnh viện Nhóm Sống Tử vong (n = 57) (n = 23) Trung vị Trung vị p Thời điểm (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị) 308 659,9 T0 < 0,01 (216,5 – 567,2) (423 – 2218) 267,8 835,8 T1 < 0,01 (170,0 – 409,6) (468,3 – 1504,9) 235,9 1033,9 T7 < 0,01 (138,6 – 448,6) (820,7 – 1578,9) Nồng độ presepsin các thời điểm ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống. Nồng độ presepsin ở nhóm tử vong tăng dần t ừ thời điểm T0 đến T 7. ở nhóm sống, nồng độ presepsin giảm dần. 3.2.2. Vai trò của pre spsin huyế t tương trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.15. Nồng độ presepsin, CRP và PCT huyết tương ở nhóm nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn thời điểm T0 NKN SNK Nhóm (n = 38) (n = 42) Trung vị Trung vị p Chỉ số (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị) Pre sepsin 313,7 512,6 < 0,01 (pg/ml) (177,1 – 494,2) (288,6 – 1986,0) PC T (ng/ml) 4,0 15,3 < 0,05 (1,6 – 15,5) (3,9 – 62,5) CRP (mg/L) 110,6 162,0 > 0,05 (51,1 – 180,2) (60 – 212,5) Nồng độ presepsin và PCT huyết tương ở nhóm sốc nhiễm khuẩn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiễm khuẩn nặng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nồng độ CRP ở 2 nhóm.
11 Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn của presepsin so với PCT và CRP thời điểm T0 Thông số Điểm Độ Độ AUC KTC 95% p cắt nhạy đặc hiệu Pre sepsin 495 57,1% 78,9% 0,7 0,59 - 0,82 p < 0,01 (pg/ml) PC T 6,1 72,5% 63,9% 0,66 0,54 – 0,78 p < 0,05 (ng/ml) CRP 183,7 40% 83,3% 0,59 0,46 – 0,72 p > 0,05 (mg/l) Biểu đồ 3.2: Giá trị của presepsin, CRP và PCT huyết tương trong chẩn đoán phân biệt NKN và SNK - Nồng độ presepsin huyết tương có giá trị chẩn đoán phân biệt NKN và SNK khá, diện t ích dưới đường cong ROC 0,7 (p < 0,01), với điểm cắt 495 pg/ml có độ nhạy là 57,1% và độ đặc hiệu 78,9%. - Nồng độ PCT có giá trị chẩn đoán phân biệt yếu (AUC 0,66), điểm cắt 6,1 ng/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu > 60%. Nồng độ CRP không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt NKN và SNK.
12 3.3. Giá trị của presepsin huyế t tương trong tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 3.3.1. Giá trị của presepsin huyết tương trong tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết tương ở thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn có tương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001) và thang điểm APACHE II (r = 0,33; p < 0,01), thang điểm SAPS 2 (r = 0,22; p < 0,05), thang điểm MODS (r = 0,36; p < 0,01). 3.3.2. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Bảng 2.22: Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyế t tương các th ời điểm ở bệ nh nhân NKN và SNK Điểm Độ Độ đặc Thông số AUC KTC 95% p cắt nhạy hiệu Pre sepsin (T0) 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001 (pg/ml) Pre sepsin (T1) 438,5 80% 80,4% 0,81 0.70 – 0.90 < 0,001 (pg/ml) Pre sepsin (T7) 777 80% 97,7% 0,9 0.79 – 0,96 p< 0,001 (pg/ml) Nồng độ presepsin thời điểm T0 có giá trị t iên lượng tử vong khá, với AUC 0,77 (p < 0,001), điểm cắt 488,1pg/ ml, độ nhạy là 73,9% và độ đặc hiệu 70,2%. Nồng độ presepsin thời điểm T1 và T7 có giá trị t iên lượng tử vong tốt, AUC lần lượt là 0,81 và 0,9 (p < 0,001), độ nhạy và độ đặc hiệu >80 %.
13 Bảng 3.23. Giá trị tiên lượng tử vong của pre sepsin huyế t tương th ời điểm T0 so với các thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm T0 Điểm Độ Độ đặc Thông số AUC KTC 95% p cắt nhạy hiệu Pre sepsin (pg/ml) 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001 APACHE II 22 70% 81% 0,84 0,76 - 0,92 < 0,001 (điểm) SO FA (điểm) 8 69,6% 68,4% 0,73 0,62- 0,82 < 0,001 SAPS 2 (điểm) 36 78,3% 63,2% 0,76 0,65 – 0,85 < 0,001 MODS (điểm) 7 65,2% 75,4% 0,75 0,64 – 0,84 < 0,001 Thang điểm APACHE II, SOFA và SAPS 2 và MODS có giá trị tiên lượng tử vong với AUC lần lượt là 0,84; 0,73; 0,76 và 0,75 (p < 0,001) Bảng 3.25. Giá trị tiên lượng tử vong của pre sepsin huyế t tương so với PCT, CRP và Lactat ở thời điểm T0 Thông số Điểm Độ Độ đặc AUC KTC p cắt nhạy hiệu 95% Pre sepsin 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - < 0,001 (pg/mL) 0,86 PC T (ng/mL) 35 81,8% 31,5% 0,52 0,39- > 0,05 0,63 CRP (mg/L) 72,3 50% 72,2% 0,53 0,41- 0,65 > 0,05 Lactat 5,4 47,8% 82,5% 0,65 0,54- 0,75 < 0,05 (mmol/L) Nồng độ lact at có giá trị tiên lượng tử vong yếu (AUC 0,65, p < 0,05), điểm cắt 5,4 mmol/L có độ nhạy 47,8%, độ đặc hiệu 82,5%.Nồng độ PCT và CRP thời điểm T0 không có giá t rị trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK (p > 0,05).
14 Bảng 3.26. So sánh diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng tử vong của nồng độ presepsin với các thông số khác Thông số Pre sepsin thời điểm T0 (AUC = 0,77) Điểm APACHE II (AUC = 0,84) p > 0,05 Điểm SOFA (AUC = 0,73) p > 0,05 Điểm SAPS 2 (AUC = 0,76) p > 0,05 Điểm MODS (AUC = 0,75) p > 0,05 Presepsin + APACHE II (AUC = 0,87) p < 0,05 (*) Presepsin + SOFA (AUC = 0,77) p > 0,05 Presepsin + SAPS 2 (AUC = 0,82) p > 0,05 Presepsin + MODS (AUC = 0,78) p > 0,05 PCT (AUC = 0,52) p < 0,05 (*) CRP (AUC = 0,53) p < 0,05 (*) Lactat (AUC = 0,65) p > 0,05 (*) Test DeLong. - Nồng độ presepsin t ại T0 có diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS và Lactat (p > 0,05). Khi kết hợp giữa Presepsin với thang điểm APACHE II có diện t ích dưới đường cong ROC trong tiên lượng tử vong cao hơn so với presepsin đơn thuần (p < 0,05). Nồng độ presepsin t ại T0 có diện t ích dưới đường cong (AUC) t rong tiên lượng tử vong cao hơn có ý nghĩa so với PCT và CRP (p < 0,05).
15 Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng tử vong ở nhóm nghiên cứu Thông số p OR KTC 95% Tuổi > 60 0,44 1,7 0,43 – 6,68 APACHE II > 22 điểm 0,009 8,4 1,7– 41,9 Pre sepsin > 488,1 (pg/ml) 0,01 5,7 1,4 – 22,5 SO FA > 8 điểm 0,56 1,3 0,3 – 6,5 Lactat > 5,4 (mmol/L) 0,14 2,8 0,7– 11,3 Nồng độ presepsin huyết tương và điểm APACHE II là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm về tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu: T uổi trung bình của bệnh nhân t rong nhóm nghiên cứu là 59,0 ± 20,0 tuổi. Nam giới ở nhóm nghiên cứu chiếm 60%. So với nghiên cứu khác: theo Bùi Thị Hương Giang (2016), tuổi trung bình trong nhóm sốc nhiễm khuẩn là 55,6 ± 16,5 tuổi, nam giới chiếm 67,9%. Trần Xuân Thịnh (2016), nam giới chiếm tỉ lệ 63%, tuổi trung bình là 59,8 ± 19,8 tuổi (thấp nhất 18 tuổi và cao nhất 98 tuổi). Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao nhất 73,8%. Nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỉ lệ 7,5%. So với các nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013), nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu 56,1%, đường hô hấp 21,1%, đường tiết niệu 7,3% và không rõ đường vào chiếm 7,3%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm nhiễm khuẩn đường vào hô hấp là 61,5%. Sturgess và cs (2010) thấy nguồn nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường tiêu hóa (38%) và đường hô hấp (33%).
16 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh: Tỷ lệ cấy máu dương tính 27,5%, trong đó vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (77,3%). So với nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013), tỉ lệ cấy máu dương tính 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm 83,8%, vi khuẩn gram dương chủ yếu là Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 13,5%[10]. Bùi T hị Hương Giang (2016), tỷ lệ cấy máu dương tính 21%. Kết quả điều trị: T ỉ lệ thở máy ở nhóm nghiên cứu chiếm 57,5%, thời gian thở máy trung bình là 3,7 ngày. Khi phân tích dưới nhóm, tỉ lệ thở máy ở nhóm sốc nhiễm khuẩn là 78,6% cao hơn so với nhóm nhiễm khuẩn nặng 34,2%. Thời gian điều trị trung bình ở nhóm nghiên cứu tại khoa hồi sức cấp cứu là 12,4 ngày, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 28,8%. Ở nhóm sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong là 42,9% cao hơn so với nhóm nhiễm khuẩn nặng là 13,2%. So với nghiên cứu khác: T rần Xuân Thịnh (2016): tỉ lệ bệnh nhân thở máy chiếm 42%, t hời gian nằm viện trung bình là 18,7 ngày, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 31%. Bùi T hị Hương Giang (2016): bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 42% [4]. Sturgess DJ và cs (2010): có 76% bệnh nhân được thở máy lúc nhập viên, thời gian nằm hồi sức trung bình 12,5 ± 12,3 ngày, thời gian nằm viện 29,6 ± 29,3 ngày và t ỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 29%. Klouche và cs (2016), thời gian nằm hồi sức trung bình 5 ngày và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 28%. 4.2. Biến đổi nồng độ và vai trò của pre sepsin huyế t tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 4.2.1. Nồng độ presepsin huyế t tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu: Nồng độ presepsin huyết t ương trong nhóm nghiên cứu cao nhất ở thời điểm chẩn đoán là 420 pg/mL (khoảng tứ vị: (227,3 – 722,8 pg/ml) và giảm dần vào thời điểm T 1 là 345,1 pg/mL (khoảng tứ vị: 194,9 – 591,1 pg/ml), và T 7 là 279,4 pg/mL (khoảng tứ vị: 180,6 – 568,3 pg/ml), có sự khác biệt về nồng độ presepsin ở thời điểm T 7 so với T0 (p < 0,05) (Bảng 3.10). So với nghiên cứu khác: Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của
17 Ulla (2013), nồng độ Presepsin cao nhất vào thời điểm chẩn đoán NKH và SNK, sau đó giảm dần vào thời điểm 24h và 72h. Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm sống và tử vong: Nồng độ presepsin huyết tương thời điểm T0, T1 và T7 ở nhóm tử vong tại bệnh viện lần lượt là 659,9 pg/ml, 835,8 pg/ml và 1033,9 pg/ml cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống là 308 pg/ml, 267,8 pg/ml và 235,9 pg/ml (p < 0,001) (Bảng 3.14). So với nghiên cứu khác: El-Shafie (2017), nồng độ presepsin huyết tương ở thời điểm nhập viện, ngày thứ 2 và 4 ở nhóm sống thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tử vong với nồng độ lần lượt là 422,5 pg/ml so với 1768 pg/ml (p = 0,02); 427,5 pg/ml so với 1900 pg/ml (p = 0,004) và 410,5 pg/ml so với 2000 pg/ml (p = 0,002). T ác giả Behnes (2014) và Klouche (2016) cũng có cùng kết quả. 4.2.2. Vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Presepsin có vai trò trong chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, phân biệt giữa NKN và SNK. Nồng độ presepsin huyết tương trong nhóm SNK ở thời điểm T0 là 512,6 pg/mL (khoảng tứ vị: 288,6 – 1986,0 pg/ml), cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhiễm khuẩn nặng lần lượt là 313,7 pg/ml (khoảng tứ vị: 177,1 – 494,2 pg/ml) (p < 0,001). Nồng độ PCT cũng tăng dần theo mức độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn. T rung vị nồng độ PCT ở nhóm SNK là 15,3 ng/ml (khoảng tứ vị: 3,9 – 62,5ng/ml) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NKN là 4,0 ng/ml (khoảng tứ vị: 1,6 – 15,5ng/ml). T rong khi đó nồng độ CRP không có sự khác biệt giữa nhóm NKN và nhóm SNK (p > 0,05). So với nghiên cứu khác: Shozushima và cs (2011): nồng độ presepsin ở nhóm không có nhiễm khuẩn là 294,2 ± 121,4 pg/ml; ở nhóm nhiễm khuẩn cục bộ là 721,0 ± 611,3 pg/ml; hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 333,5 ± 130,6 pg/ml; nhiễm khuẩn huyết 817,9 ± 572,7 pg/ml và nhiễm khuẩn nặng 1992,9 ± 1509,2 pg/ml [109]. Liu B (2013): tại thời điểm nhập viện, nồng độ presepsin huyết t ương tăng dần t heo mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết. Trung vị nồng độ của presepsin ở
18 nhóm NKH là 325 pg/ml (khoảng tứ vị: 210 - 480 pg/ml), ở nhóm NKN là 787 pg/ml (khoảng tứ vị: 464 - 1249 pg/ml) và ở nhóm SKN là 1084 pg/ml (khoảng tứ vị: 695 - 2365 pg/ml) cao hơn so với nhóm khỏe mạnh là 130 pg/ml (khoảng tứ vị: 104 -179 pg/ml) (p < 0,001). Vodnik T (2013), El-Shafie M (2017) và Carpio (2015) đều có kết quả tương tự. Lê Xuân T rường (2009): nồng độ PCT trung bình của bệnh nhân SNK là 82,88 ng/ml, cao hơn có ý nghĩa so với nồng độ PCT trung bình ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng là 32,2 ng/ml (p < 0,05). Trần Xuân Thịnh (2016): nồng độ PCT tại thời điểm chẩn đoán ở nhóm SNK là 34,59 ng/ml (khoảng tứ vị: 10,18 – 82,68 ng/ml) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NKN 9,1 ng/ml (khoảng tứ vị: 2,96 – 31,40 ng/ml). T rần T hị Như T húy (2013), Ulla (2013), Uzzan và cộng sự (2006) cũng có kết luận t ương tự. T ính diện t ích dưới đường cong ROC của presepsin, PCT và CRP trong phân biệt mức độ nặng của nhiễm khuẩn, thấy nồng độ presepsin có giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn khá với diện t ích dưới đường cong ROC (AUC 0,7, p < 0,01), với điểm cắt 495 pg/ml, độ nhạy là 57,1% và độ đặc hiệu 78,9%. P CT có giá trị chẩn đoán phân biệt khá với AUC 0,66 (p < 0,05) và CRP không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt NKN và SNK (p > 0,05). So với nghiên cứu khác: T ác giả Liu (2013): diện t ích dưới đường cong của presepsin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC 0,82) cao hơn có ý nghĩa so với PCT (AUC 0,724) (p < 0,001). Dùng giá trị presepsin 317 pg/ml để chẩn đoán nhiễm khuẩn có độ nhạy là 70,8%, độ đặc hiệu là 85,8% [82]. Kweon (2014): diện t ích dưới đường cong ROC của presepsin trong chẩn đoán NKH là 0,937. Diện tích dưới đường cong trong chẩn đoán nhiễm khuẩn của presepsin cao hơn so với PCT (AUC 0,915), IL-6 (AUC 0,869) và CRP (AUC 0,853) [76]. Tác giả Ulla (2013), Vodnik T (2013), Tong (2015), Wu và cs (2015), Zhang và cs (2015) cũng ghi nhận kết quả tương tự. T ừ kết quả trên cho thấy presepsin và procalcitonin có giá t rị tốt t rong chẩn đoán mức độ nặng của nhiễm khuẩn và phân biệt giữa NKN và SNK so với CRP.