Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả mô hình can thiệp toàn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả mô hình can thiệp toàn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi" được nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết quả can thiệp vận động trị liệu, hoạt động trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi; Bước đầu đánh giá kết quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả mô hình can thiệp toàn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG KHÁNH CHI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MÔ HÌNH CAN THIỆP TOÀN DIỆN TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG DƢỚI 6 TUỔI Chuyên nghành : Phục hồi chức năng Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CÔNG TRÌNH NÀY ĐƢỢC TRÌNH BÀY TẠI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Minh Phản biện 1: PGS.TS. Lƣơng Tuấn Khanh Phản biện 2: TS. Trịnh Quang Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường tại Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi ..... giờ ..... ngày ...... tháng ...... năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Hoàng Khánh Chi, Phạm Văn Minh (2022). Kết quả vận động trị liệu và hoạt động trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi bằng phương pháp điều trị hướng mục tiêu. Tạp chí nghiên cứu Y học, trường Đại học Y Hà Nội, tập 150- số 02/ 2022, 54-60. 2. Hoàng Khánh Chi, Phạm Văn Minh (2023). Kết quả phục hồi chức năng bằng ngôn ngữ trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 526, tháng 5 số 1B, 364-367.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bại não là khuyết tật về thể chất thường gặp nhất ở trẻ em. Tần suất mắc bại não trên thế giới khoảng 1,5 - 3/1000 trẻ sơ sinh sống, trong đó bại não thể co cứng chiếm đa số. Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỷ lệ hiện mắc bại não, ước tính có khoảng 500.000 người sống với bại não, chiếm 30 - 40% tổng số khuyết tật ở trẻ em. Số lượng hiện mắc lớn, cùng tình trạng đa khuyết tật suốt đời khiến bại não thực sự trở thành gánh nặng về tâm lý, kinh tế của gia đình và xã hội ở mọi quốc gia trên thế giới. Trẻ bại não có nhu cầu phục hồi chức năng trên nhiều lĩnh vực, đặc biệt ở ba lĩnh vực chính là vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu. Hiệu quả của các phương pháp điều trị áp dụng lý thuyết học vận động và tính mềm dẻo thần kinh đã được nghiên cứu, khuyến nghị trẻ bại não cần được tập luyện sớm, tích cực, lặp đi lặp lại các hoạt động cụ thể có ý nghĩa trong môi trường sống hàng ngày. Trên thế giới, mô hình chăm sóc, phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não đã được xác định. Với cách tiếp cận lấy gia đình làm trung tâm, các nhà chuyên môn làm việc nhóm với nhau và cung cấp các thực hành dựa vào bằng chứng đáp ứng nhu cầu điều trị đa dạng của trẻ bại não. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã đưa các yêu cầu này vào triết lý thực hành nhằm hướng dẫn tổ chức mô hình và cải thiện dịch vụ PHCN cho trẻ bại não. Tuy nhiên, cho đến nay, các mô hình can thiệp sớm, can thiệp toàn diện cho trẻ bại não còn nhỏ lẻ. Hiệu quả của mô hình phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não dưới 6 tuổi còn chưa được nghiên cứu. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả mô hình can thiệp toàn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả can thiệp vận động trị liệu, hoạt động trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi. 2. Bước đầu đánh giá kết quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi. Những đóng góp của luận án Mô hình phục hồi chức năng toàn diện, hướng mục tiêu lấy gia đình làm trung tâm, áp dụng phương pháp trị liệu hướng mục tiêu và liệu pháp ngôn ngữ cá nhân có hiệu quả cải thiện chức năng vận động thô, vận động tinh, kĩ năng di chuyển, tự chăm sóc và kĩ năng xã hội cho trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi.
2 Hiệu quả can thiệp về kĩ năng di chuyển, tự chăm sóc và kĩ năng xã hội của trẻ bại não trong mô hình phục hồi chức năng toàn diện có mối tương quan thuận với nhau. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa bại não Bại não là một thuật ngữ chung mô tả một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về sự phát triển của vận động và tư thế, gây ra giới hạn hoạt động, do tổn thương không tiến triển của não bộ trong thời kỳ bào thai hoặc trẻ nhỏ. Các rối loạn về vận động của bại não thường đi kèm với rối loạn về cảm giác, tri giác, nhận thức, giao tiếp, hành vi, co giật và các vấn đề xương khớp thứ phát. 1.2. Rối loạn vận động ở trẻ bại não thể co cứngvà các vấn đề sức khỏe phối hợp Các rối loạn về vận động - Bại não thể co cứng ảnh hưởng đến các vùng cơ thể khác nhau như liệt co cứng tứ chi, liệt co cứng nửa người hoặc liệt co cứng hai chân. - Các bất thường chính về vận động ở trẻ bại não: Mẫu vận động bất thường, tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, sự tồn tại kéo dài của các phản xạ nguyên thủy và co rút cơ. Các rối loạn về ngôn ngữ, lời nói và giao tiếp Bại não có thể ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh trong giao tiếp bao gồm sự phát triển lời nói, ngôn ngữ, nhận thức và cử chỉ điệu bộ. Nguyên nhân có thể phát sinh từ những khiếm khuyết về vận động, trí tuệ và cảm giác. Các vấn đề sức khỏe phối hợp khác Các khiếm khuyết về vận động của bại não thường đi kèm một hoặc nhiều khiếm khuyết thứ phát như: Đau mạn tính, khuyết tật trí tuệ, động kinh, di lệch khớp háng, khiếm thị, khiếm thính, rối loạn giấc ngủ, táo bón, rối loạn hành vi... 1.3. Các phân loại và thang đánh giá sử dụng cho trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu Hệ thống phân loại chức năng vận động thô GMFCS (Gross Motor Function Classification System): GMFCS mô tả chức năng vận động thô của trẻ bại não dựa trên vận động trẻ tự khởi phát, chú trọng đặc biệt đến khả năng ngồi và đi. GMFCS chia cụ thể theo các nhóm tuổi, bao gồm 5 mức độ, phân biệt các mức độ rõ ràng, dễ ứng dụng trên lâm sàng.
3 Hệ thống phân loại khả năng sử dụng tay MACS (Manual ability Classification System): MACS (dùng cho trẻ 4 -18 tuổi) và Mini MACS (dùng cho trẻ 1 - 4 tuổi). Đây là hệ thống phân loại 5 mức về khả năng sử dụng tay khi thao tác các đồ vật trong hoạt động hàng ngày của trẻ bại não. Hệ thống phân loại chức năng giao tiếp CFCS (Communication Function Classification systems): CFCS phân loại trẻ bại não thành 5 mức độ theo khả năng giao tiếp hàng ngày. Xem xét trên 3 yếu tố: Khả năng nhận và gửi thông điệp giao tiếp, nhịp độ giao tiếp với đối tượng giao tiếp là người lạ hay người quen thuộc với trẻ. Phương pháp giao tiếp: Lời nói, âm thanh, ánh mắt, nét mặt, cử chỉ, dấu hiệu, sách, tranh giao tiếp, thiết bị hỗ trợ nói… Thang điểm đạt mục tiêu GAS (Goal Attainment Scaling): GAS là một thang đo mục tiêu 5 mức, dùng để đánh giá các dịch vụ hoặc một chương trình cá nhân hoá dựa trên việc đạt được các mục tiêu dành cho cá nhân. GAS phù hợp với cách tiếp cận gia đình làm trung tâm, có giá trị, độ tin cậy và độ nhạy với những sự thay đổi rất nhỏ trên lâm sàng. Đo lường chức năng vận động thô GMFM 66 (Gross Motor Function Measure): GMFM 66 là một lượng giá dựa trên sự quan sát, tham khảo các tiêu chuẩn nhằm đánh giá các thay đổi trong chức năng vận động thô ở trẻ bại não. GMFM 66 đã được chứng minh có giá trị, độ tin cậy và độ nhạy với các thay đổi. GMFM 66 lượng giá chức năng vận động thô ở 5 lĩnh vực: 1) nằm và lẫy, 2) ngồi, 3) bò và quỳ, 4) đứng, 5) đi, chạy và nhảy. Điểm GMFM 66 phần trăm tham chiếu được đề xuất sử dụng phối hợp với tổng điểm GMFM 66 trong lâm sàng và nghiên cứu để đánh giá chức năng vận động thô ở trẻ bại não. Điểm GMFM 66 phần trăm tham chiếu cho biết tại thời điểm đánh giá, trẻ bại não thuộc nhóm tỷ lệ phần trăm bao nhiêu, vượt trội so với nhóm trẻ trong mẫu chuẩn có cùng độ tuổi và cùng mức độ GMFCS. Kiểm tra chất lượng các kỹ năng chi trên QUEST (Quality of Upper Extremity Skills Test): QUEST lượng giá về chất lượng của các mẫu vận động và chức năng của cánh tay và bàn tay ở trẻ bại não thể co cứng. QUEST gồm bốn phần: 1) phân tích vận động 2) cầm nắm, 3) chịu trọng lượng và 4) duỗi bảo vệ. Đánh giá tóm tắt giảm khả năng nhi khoa PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory): PEDI là một công cụ đánh giá lâm sàng toàn diện khả năng hoạt động trên những lĩnh vực phát triển chính ở trẻ em. PEDI đo lường cả năng lực và sự thực hiện của các hoạt động
4 chức năng trong ba lĩnh vực: 1) tự chăm sóc, 2) di chuyển và 3) chức năng xã hội. Trên lâm sàng và trong các nghiên cứu, PEDI có thể được sử dụng cho nhiều mục đích 1) Phát hiện sự chậm phát triển của trẻ so với trẻ bình thường, lĩnh vực và mức độ chậm phát triển. 2) Theo dõi sự tiến bộ của cá nhân trẻ trong chương trình PHCN. 3) Đánh giá kết quả chương trình PHCN nhi khoa. Bên cạnh đó, khi trả lời các mục của PEDI, người chăm sóc cũng thấy được các kĩ năng chức năng hiện tại của trẻ và mức độ trợ giúp của họ. Từ đó, giúp họ hình thành suy nghĩ về mục tiêu can thiệp phù hợp với khả năng của trẻ và mong muốn của gia đình. Đây là yếu tố giúp PEDI được lựa chọn sử dụng rộng rãi và được mô tả như một công cụ “Tiêu chuẩn vàng” trong PHCN nhi khoa. 1.4. Các phƣơng pháp can thiệp cho trẻ bại não thể co cứng Các phương pháp can thiệp cho trẻ bại não thể co cứng - Phục hồi chức năng: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, vật lý trị liệu, thủy trị liệu, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ trợ giúp... - Điều trị nội khoa: Thuốc điều trị co cứng cơ toàn thân: Baclofen, Dantrozen sodium, Tizanidine, Benzodiazepin...Thuốc điều trị co cứng cơ khu trú: Tiêm cồn Phenol, tiêm độc tố botulinum nhóm A. - Điều trị ngoại khoa: Cắt thần kinh tủy sống có chọn lọc. Bơm baclofen trong màng cứng. Phẫu thuật chỉnh hình. - Y học cổ truyền: Châm cứu, xoa bóp bấm huyệt... Các thực hành dựa vào bằng chứng áp dụng cho trẻ bại não trong nghiên cứu Trị liệu hướng mục tiêu (Goal Directed Therapy) Trị liệu hướng mục tiêu là thực hành các hoạt động cụ thể dựa trên mục tiêu mà người bệnh tham gia trực tiếp vào quá trình thiết lập. Nguyên tắc cơ bản của phương pháp xuất phát từ tiếp cận học vận động, tính mềm dẻo thần kinh. Đặc trưng của trị liệu là việc thực hành tích cực, lặp đi lặp lại nhiệm vụ trong môi trường mà nhiệm vụ đó thường xảy ra (Hoặc các nhiệm vụ mô phỏng trong môi trường mô phỏng tương tự thực tế). Trị liệu hướng mục tiêu đã chứng minh có hiệu quả đối với trẻ bại não: 1) Cải thiện chức năng vận động thô. 2) Cải thiện chức năng bàn tay 3) Cải thiện các kỹ năng tự chăm sóc Trị liệu ngôn ngữ cá nhân Huấn luyện kĩ năng giao tiếp sớm, kĩ năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ, giúp cải thiện hành vi giao tiếp, hình thành từ vựng, phát triển vốn
5 từ, yêu cầu đối tượng hoặc hành động, phản hồi việc sử dụng thông tin liên lạc, cấu trúc ngôn ngữ và hiểu lời nói của người khác. 1.5 . Xây dựng mô hình phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não thể co cứng dƣới 6 tuổi Phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não Với cách tiếp cận gia đình làm trung tâm, các nhà chuyên môn, làm việc nhóm với nhau, hợp tác thiết lập mục tiêu và hỗ trợ các nhu cầu của trẻ bại não một cách toàn diện bằng các thực hành dựa vào bằng chứng đã được khuyến nghị sử dụng. Tiếp cận lấy gia đình làm trung tâm Gia đình làm trung tâm là một phương thức cung cấp dịch vụ được coi là tốt nhất trong can thiệp sớm và phục hồi chức năng nhi khoa hiện nay. Ba yếu tố tác động chính đến hiệu quả của dịch vụ - Mục tiêu điều trị xuất phát từ mong muốn của trẻ và gia đình. - Có sự hợp tác chặt chẽ giữa nhà chuyên môn và gia đình. - Gia đình được hỗ trợ để nâng cao năng lực bằng cách cung cấp thông tin, hướng dẫn cách chăm sóc, tập luyện cho trẻ. Hợp tác nhóm Là quá trình hình thành các quan hệ đối tác giữa những người cung cấp dịch vụ, gia đình, trẻ và cộng đồng với mục tiêu chung là tăng cường sự phát triển của trẻ và hỗ trợ gia đình. Thiết lập mục tiêu dựa trên sự đồng thuận: Mục tiêu điều trị xuất phát từ mong muốn của trẻ và gia đình. Nhân viên y tế hỗ trợ để tạo thành mục tiêu GAS với 5 mức độ đạt mục tiêu cụ thể. Tất cả các thành viên trong nhóm can thiệp tham gia để đạt được sự đồng thuận về các mục tiêu PHCN tổng thể. Điều này làm tăng khả năng đạt được các kết quả bền vững và tích cực vì mọi người đều đồng ý về mục tiêu nào đặc biệt quan trọng đối với gia đình và với trẻ. Trong khuôn khổ đề tài, cách tiếp cận lấy gia đình làm trung tâm đã được xây dựng theo hướng dẫn của trung tâm Canchild Canada. Các nhà chuyên môn phối hợp can thiệp cho trẻ bại não trên nhiều lĩnh vực, đáp ứng nhu cầu chăm sóc, phục hồi chức năng đa dạng. Trong đó 3 lĩnh vực phục hồi chức năng chính được đáp ứng cho toàn bộ trẻ bại não và được sử dụng để đánh giá kết quả mô hình can thiệp là vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu. Chương trình can thiệp cá nhân hóa áp dụng các thực hành dựa vào bằng chứng: Trị liệu hướng mục tiêu (chức năng vận động thô, vận động tinh, kĩ năng di chuyển, kĩ năng tự chăm sóc) và trị liệu ngôn ngữ cá nhân (huấn luyện kĩ năng giao tiếp sớm, kĩ năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ).
6 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Chẩn đoán xác định là bại não thể co cứng + Rối loạn vận động và tư thế do tổn thương não không tiến triển xảy ra ở giai đoạn trước khi sinh, trong khi sinh hoặc sau khi sinh. + Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương và hoặc có dấu hiệu tổn thương hệ tháp. - GMFCS, MACS (Mini MACS), CFCS mức độ II, III, IV. - Có sự đồng ý, hợp tác, tự nguyện tham gia nghiên cứu của gia đình trẻ bại não. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhi khiếm thính, mất thị lực. - Bệnh nhi bỏ điều trị hoặc không tuân thủ quy định điều trị trong quá trình nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nhi, bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội trong thời gian từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2022. 2.3. Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng tiến cứu, không có nhóm chứng Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 trung bình 2 2 S 2 Z ( , ) N  2x α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác xuất phạm sai lầm loại I, chúng tôi chọn α = 0,05 (Độ tin cậy là 95%) β: Xác xuất phạm sai lầm loại II, chúng tôi chọn β = 0,1 Z2 (α, β) = 10,5 Từ kết quả về độ lệch chuẩn S, lấy theo các nghiên cứu trước đó và điểm số khác biệt trước và sau điều trị mong muốn (GMFM 66, QUEST và PEDI chức năng xã hội). Áp dụng vào công thức: Cỡ mẫu cho đánh giá kết quả vận động trị liệu N= 38,20 Cỡ mẫu cho đánh giá kết quả hoạt động trị liệu N= 37,56 Cỡ mẫu cho đánh giá kết quả ngôn ngữ trị liệu N= 36,87 Vậy, để đảm bảo độ tin cậy cho nghiên cứu, chúng tôi lấy cỡ mẫu là 50
7 2.4. Nội dung và cách tiến hành nghiên cứu 2.4.1. Các bước thực hiện mô hình PHCN toàn diện, hướng mục tiêu, lấy gia đình làm trung tâm Thành viên nhóm can thiệp - Các thành viên chính: Bác sĩ PHCN, KTV vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu. - Tùy tình trạng của trẻ có thể bổ sung các thành viên khác như bác sĩ nhi khoa, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, điều dưỡng, KTV chỉnh hình… Vai trò của các thành viên và sự hợp tác nhóm - Bác sĩ PHCN đóng vai trò là trưởng nhóm - Người chăm sóc chính đóng vai trò như một thành viên của nhóm can thiệp. - Trong các bước thực hiện, các thành viên nhóm thường xuyên trao đổi thông tin với nhau qua các buổi họp nhóm, giao ban khoa, đi buồng.
8 2.4.2. Các thang đánh giá Thang điểm đạt mục tiêu GAS Thang điểm đánh giá 5 điểm GAS Điểm Mức đạt đƣợc dự đoán -2 Ít hơn nhiều kết quả mong đợi -1 Ít hơn kết quả mong đợi 0 Có kết quả mong đợi sau can thiệp +1 Nhiều hơn kết quả mong đợi +2 Nhiều hơn nhiều kết quả mong đợi Đo lường chức năng vận động thô GMFM 66 GMFM 66 gồm 66 mục, trên 5 lĩnh vực: nằm và lẫy, ngồi, bò và quỳ, đứng, đi-chạy-nhảy. Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các mục trong từng mốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỷ lệ % của từng lĩnh vực. Tổng điểm GMFM 66 là tổng điểm trung bình của 5 lĩnh vực. Bảng điểm GMFM 66 phần trăm tham chiếu sẵn có, được xây dựng từ một mẫu chuẩn gồm 650 trẻ bại não. Kiểm tra chất lượng các kĩ năng chi trên QUEST: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn 2 lĩnh vực trong QUEST là: Phân tích vận động và cầm nắm để đo lường việc sử dụng cánh tay và bàn tay của trẻ bại não. Đánh giá tóm tắt giảm khả năng nhi khoa PEDI Trong nghiên cứu này, chúng tôi phỏng vấn người chăm sóc chính của trẻ, thực hiện 2 phần của thang đánh giá: Phần I. Kĩ năng chức năng và phần II: Trợ giúp của người chăm sóc, đánh giá trên cả 3 lĩnh vực 1) tự chăm sóc, 2) di chuyển và 3) chức năng xã hội. Từ điểm thô ở mỗi lĩnh vực, căn cứ vào biểu mẫu điểm có sẵn trong hướng dẫn của PEDI để xác định điểm tiêu chuẩn quy chuẩn và điểm tỷ lệ (Điểm PEDI kĩ năng chức năng (viết tắt là điểm PEDI kĩ năng) và điểm PEDI trợ giúp của người chăm sóc (viết tắt là điểm PEDI mức độ trợ giúp). Sai số tiêu chuẩn là ±2SD. Quy ước từ điểm PEDI tiêu chuẩn quy chuẩn: + 30 - dưới 40 điểm: Theo dõi chậm phát triển + 20 đến dưới 30 điểm: Chậm phát triển nhẹ + 10 đến dưới 20 điểm: Chậm phát triển trung bình + Dưới 10 điểm: Chậm phát triển nặng Điểm tỷ lệ (Điểm PEDI) là điểm số cho phép giải thích và đánh giá sự cải thiện của trẻ bại não sau một thời gian điều trị PHCN.
9 2.5. Các phƣơng pháp can thiệp thực hiện trong nghiên cứu 2.5.1. Trị liệu hướng mục tiêu Các bước thực hiện phương pháp trị liệu hướng mục tiêu Bước 1: Định hướng mục tiêu dựa trên các mong muốn của gia đình Bước 2: Lượng giá và xác định mục tiêu GAS dựa trên sự đồng thuận Bước 3: Lập kế hoạch và tiến hành can thiệp điều trị Phân tích nhiệm vụ mục tiêu - Đánh giá khả năng thích ứng của môi trường - Phân tích nhiệm vụ mục tiêu thành các bước nhỏ - Xem xét các yếu tố cá nhân cụ thể làm hạn chế khả năng thực hiện nhiệm vụ Lập kế hoạch can thiệp Tiến hành can thiệp - Huấn luyện các bước nhỏ, cải thiện các vận động trẻ gặp khó khăn. - Huấn luyện lặp đi lặp lại các động tác cần thiết cho hoạt động mục tiêu. Các hoạt động huấn luyện đa dạng, có thể được thiết kế như các trò chơi/hoạt động hàng ngày (Nhiệm vụ mô phỏng, môi trường mô phỏng). - Trong quá trình huấn luyện, trẻ thường xuyên được động viên, khích lệ tạo động lực cho trẻ cố gắng. - Luyện tập tại bệnh viện và tập luyện tại chính môi trường sống của trẻ. Khuyến khích gia đình cho trẻ tham gia tối đa vào hoạt động mục tiêu thực tế. Bước 4: Đánh giá kết quả 2.5.2. Trị liệu ngôn ngữ cá nhân Huấn luyện kĩ năng giao tiếp sớm, kĩ năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ Với 4 bước thực hiện như trên. Phần lượng giá cần bao gồm: - Đánh giá kỹ năng giao tiếp sớm (theo 5 giai đoạn phát triển): Khả năng tập trung. Khả năng bắt chước, lần lượt. Khả năng chơi. Đánh giá về cử chỉ và tranh ảnh. Đánh giá về kỹ năng xã hội và sử dụng ngôn ngữ. - Đánh giá kĩ năng hiểu, diễn đạt ngôn ngữ và các đánh giá chuyên sâu khác. 2.6. Liệu trình can thiệp Trẻ được tập tại bệnh viện 5 ngày/tuần, 3 tuần/tháng trong 6 tháng với thời gian mỗi buổi tập là 90 phút. Trong đó: Vận động trị liệu: 30 phút. Hoạt động trị liệu: 30 phút. Ngôn ngữ trị liệu: 30 phút. Gia đình tự tập cho trẻ theo hướng dẫn của KTV, khuyến khích trẻ tham gia tối đa vào các hoạt động mục tiêu. Thời gian tự tập tại nhà thay đổi phụ thuộc số lượng và nội dung mục tiêu can thiệp.
10 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2022 đã có 50 trẻ bại não, tuổi trung bình là 38,34 tháng đáp ứng tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu. Trong đó: Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng nam/nữ là 1,94/1. Tỷ lệ trẻ bại não thể liệt co cứng tứ chi chiếm 60%, thể liệt co cứng nửa người chiếm 26% và thể liệt co cứng hai chân chiếm 14%. Trẻ bại não thể co cứng có chức năng vận động thô GMFCS mức độ II là 34%, mức độ III là 40% và mức độ IV là 26%. Trẻ bại não thể co cứng có khả năng sử dụng tay MACS (Mini MACS) mức độ II là 32%, mức độ III là 46% và mức độ IV là 22%. Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng có chức năng giao tiếp CFCS mức độ II là 28%, mức độ III là 40% và mức độ IV là 32%. PP khác 100% Thuốc 24% DCCH 88% VLTL 82% NNTL 100% HĐTL 100% VĐTL 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Biểu đồ 3.4. Các phương pháp can thiệp cho trẻ bại não Ngoài 3 phương pháp PHCN chính là vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu, trẻ bại não trong nghiên cứu còn nhận các phương pháp can thiệp khác như vật lí trị liệu (82%), dụng cụ chỉnh hình (88%), sử dụng thuốc (24%) và các phương pháp khác.
11 3.2. Kết quả vận động trị liệu và hoạt động trị liệu 3.2.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về vận động trị liệu và hoạt động trị liệu Sau 6 tháng can thiệp, kết quả đạt mục tiêu GAS về vận động trị liệu là 81,27%, về hoạt động trị liệu là 82,72%, mục tiêu phối hợp vận động trị liệu và hoạt động trị liệu là 82,72%. 3.2.2. Kết quả can thiệp vận động trị liệu Bảng 3.9. Sự cải thiện điểm GMFM 66 sau PHCN Điểm GMFM 66 95% CI Thời điểm Trung bình p X ± SD Trung bình khác biệt khác biệt Sau 3 tháng  T0 44,73 ±12,91 4,93 [4,54 ; 5,32]
12 Sự cải thiện điểm PEDI lĩnh vực di chuyển Sau 3 tháng và 6 tháng PHCN, điểm PEDI kĩ năng di chuyển tăng lần lượt là 5,63 điểm và 11,03 điểm. Sự khác biệt trước và sau PHCN 3 tháng, 6 tháng đều có ý nghĩa thống kê (p
13 Sự cải thiện điểm PEDI lĩnh vực tự chăm sóc Sau 3 tháng PHCN, điểm PEDI kĩ năng tự chăm sóc tăng 4,73 điểm (p
14 Bảng 3.27. Điểm PEDI kĩ năng xã hội sau PHCN Điểm PEDI kĩ năng xã hội Trung 95% CI Thời điểm p X ± SD bình khác Trung bình biệt khác biệt Sau 3 tháng  T0 40,50 ± 9,20 5,68 [5,36 ; 5,99]
15 Bảng 3.37. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến các mức độ GMFCS, MACS và CFCS, định khu, tuổi và giới của trẻ bại não trước điều trị ảnh hưởng đến sự cải thiện điểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6 tháng PHCN Hệ số Yếu tố p 95% CI hồi quy Tuổi (tháng) -0,06 0,003 [-0,11 ; -0,02] Mức độ CFCS (so với Mức II) Mức III -1,88 0,01 [-3,34 ; -0,42] Mức IV -3,58
16 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm tuổi và giới Độ tuổi của trẻ bại não trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng với nghiên cứu của Ahl LE và CS với trẻ bại não từ 18 tháng đến 6 tuổi, nghiên cứu của Lowing K và CS với trẻ bại não từ 1 đến 6 tuổi. Tỷ lệ trẻ bại não nam cao hơn trẻ nữ (1,94/1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà, tỷ lệ nam/nữ là 1,35/1 hay của Sorsdahl AB và CS với tỷ lệ trẻ bại não nam/nữ là 2,14/1. Phân bố tỷ lệ mức độ chức năng vận động thô GMFCS, khả năng sử dụng tay MACS (Mini MACS) và chức năng giao tiếp CFCS Nghiên cứu của chúng tôi gồm 50 trẻ bại não với các mức độ GMFCS, MACS (Mini MACS) và CFCS từ mức độ II đến mức độ IV. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Ahl LE và CS hay Sorsdahl AB và Amstrong EL và CS với trẻ bại não GMFCS mức độ II đến mức V, Lowing K và CS với trẻ bại não GMFCS từ mức độ I đến IV. Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Kristina L và CS với trẻ bại não MACS (Mini MACS) từ mức độ I đến mức độ IV, nghiên cứu của Sordal AB và CS bao gồm trẻ bại não ở cả 5 mức độ MACS (Mini MACS). Như vậy, tùy từng mục đích nghiên cứu, cách lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu mà mức độ GMFCS, MACS (Mini MACS), CFCS của trẻ bại não được đưa ra với số liệu khác nhau. Các phương pháp can thiệp áp dụng cho trẻ bại não Ngoài 3 phương pháp can thiệp PHCN chính là vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu, trẻ bại não trong nghiên cứu còn được cung cấp các phương pháp can thiệp khác như vật lý trị liệu (41 trẻ được chỉ định điện xung, điện phân), thuốc (9 trẻ sử dụng thuốc điều trị động kinh, 3 trẻ sử dụng thuốc uống baclofen điều trị co cứng cơ toàn thân), dụng cụ chỉnh hình và các phương pháp theo dõi can thiệp khác như dụng cụ trợ giúp, y học cổ truyền, giám sát khớp háng, hội chẩn bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình…
17 4.2. Kết quả can thiệp vận động trị liệu và hoạt động trị liệu 4.2.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về VĐTL và HĐTL Kết quả đạt mục tiêu GAS trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của Gunfrid V với việc đạt được 82,86%, Kristina L với tỷ lệ đạt mục tiêu GAS là 84,55% các mục tiêu về di chuyển và tự chăm sóc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số mục tiêu phối hợp vận động trị liệu và hoạt động trị liệu đã được thiết lập. Vai trò của hoạt động nhóm trong quá trình PHCN cho trẻ bại não đã được phát huy nhằm đạt được mục tiêu mong muốn của trẻ và gia đình. 4.2.2. Kết quả can thiệp vận động trị liệu Sự cải thiện điểm GMFM 66 sau 3 tháng và 6 tháng PHCN Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 3 tháng và 6 tháng PHCN, điểm GMFM tăng có ý nghĩa thống kê (p