Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp và đánh giá kết quả điều trị

Chia sẻ: Trần Thị Gan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp. Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng đầu ở bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp và đánh giá kết quả điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG BẢY NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CƢỜNG GIÁP VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành :Nội tiết Mã số :62720145 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Phạm Gia Khải 2. PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thy Khuê Trƣờng Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Trung Quân Trƣờng Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn Bệnh viện Tim Hà Nội Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thƣ viện Thông tin Y học Trung ƣơng Thƣ viện trƣờng Đại học Y Hà Nội Thƣ viện Bệnh viện Bạch Mai
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là nguyên nhân quan trọng gây suy tim, tai biến mạch não, thậm chí là tử vong ở bệnh nhân ((BN) cường giáp. Nhưng nếu RN do cường giáp được phát hiện và điều trị sớm, mà quan trọng nhất là điều trị đạt bình giáp sớm và ổn định, sẽ cho kết quả khá tốt với khoảng 2/3 các trường hợp tự trở về nhịp xoang. Ở Việt Nam, nhiều BN cường giáp có RN phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng tim mạch. Thế nhưng hầu như không có số liệu và cơ sở nào để khuyến cáo nên điều trị, theo dõi biến chứng RN, cũng như tiên lượng khả năng đáp ứng với điều trị RN như thế nào ở những BN cường giáp, nhất là các BN mới được phát hiện... Mục tiêu nghiên cứu: 1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN cường giáp có RN. 2) Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến RN ở BN cường giáp. 3) Đánh giá kết quả điều trị trong 6 tháng đầu ở BN cường giáp có RN 1. Tính cấp thiết của đề tài: Chiến lược điều trị RN nói chung là khá rõ ràng nhưng điều trị RN ở BN cường giáp lại còn nhiều tranh cãi vì phụ thuộc vào kiểm soát cường giáp. Hết cường giáp sớm có thể giúp 2/3 số ca RN tự chuyển về được nhịp xoang. Thế nhưng điều trị cường giáp bằng cách nào, trong bao lâu có thể đánh giá được hiệu quả đối với sự tồn tại của RN còn là câu hỏi. Bên cạnh đó BN cường giáp có RN có đặc điểm như thế nào, nhất là ở Việt Nam, nơi nhiều BN không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường xuyên cũng cần được làm rõ. Trên cơ sở đó sẽ giúp các thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch rõ ràng trong điều trị BN cường giáp có RN cũng như tiên lượng khả năng RN trở về được nhịp xoang. 2. Những đóng góp mới của luận án Luận án đã làm rõ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN cường giáp có RN, trong đó có những điểm khác biệt với BN cường giáp có nhịp xoang. Luận án cũng cho biết kết quả điều trị cường giáp và kết quả chuyển về nhịp xoang nhờ điều trị cường giáp trong vòng 6 tháng đầu. Đặc biệt, luận án cung cấp
2 các yếu tố tiên lượng khả năng chuyển nhịp xoang thành công, có thể sử dụng làm cơ sở cho các thầy thuốc lâm sàng trong lựa chọn phương pháp điều trị cường giáp cũng như điều trị RN. 3. Bố cục luận án: Luận án có 110 trang, gồm đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang và 4 chương: Tổng quan (31 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang), Kết quả (22 trang), Bàn luận (39 trang). Có 40 bảng, 2 biểu, 4 hình, 4 sơ đồ và 122 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt và 107 tiếng Anh) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về cƣờng giáp 1.1.1. Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. 1.1.2. Các nguyên nhân chính gây cường giáp gồm Basedow (là nguyên nhân chính), bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp và u tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) 1.2. Ảnh hƣởng của hormon giáp lên hệ tim mạch: - Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim, làm tăng đặc tính co cơ, tăng tần số co bóp - Tương tác với hệ giao cảm: Làm tăng tần số tim, tăng áp lực mạch và tăng cung lượng tim ở các BN cường giáp - Tác động lên hệ thống mạch ngoại vi làm tăng cung lượng tim. 1.3. Rung nhĩ do cƣờng giáp: 1.3.1. Dịch tễ học rung nhĩ do cường giáp: RN là biến chứng tim mạch phổ biến nhất ở các BN cường giáp, gặp ở khoảng 8-15% BN cường giáp so với chỉ 0,4% ở quần thể bình thường. Đặc điểm của RN do cường giáp là lúc đầu chỉ là những cơn kịch phát trong thời gian ngắn, sau đó mới tái phát nhiều lần và trở thành thường xuyên 1.3.2. Sinh lý bệnh rung nhĩ do cường giáp. 1.3.2.1. Cơ chế gây rung nhĩ nói chung
3 Có nhiều cơ chế gây RN được đề xuất, trong đó, tái vào lại (re- entry) là một trong những cơ chế chính dẫn tới RN. Sóng đa vòng được tạo ra ở tâm nhĩ có thể ảnh hưởng đến nhịp xoang bình thường và gây loạn nhịp. Một cơ chế quan trọng khác là sự hình thành các ổ kích thích ở nhĩ gây tăng tính tự động, dẫn đến RN. Các ổ phát điện này thường nằm ở thành sau nhĩ, trong đó 94% các ổ nằm sát các tĩnh mạch phổi ở thành sau nhĩ trái. 1.3.2.2. Cường giáp là nguyên nhân thuận lợi gây rung nhĩ: Tăng hormone giáp thường phối hợp với rút ngắn thời gian trơ của tế bào cơ tâm nhĩ, tăng hoạt tính ngoại tâm thu trên thất và tăng hoạt tính thần kinh giao cảm. Sự hoạt hoá các ổ gây loạn nhịp này bởi tăng hormone giáp có thể đóng vai trò cầu nối giữa cường giáp và rung nhĩ. 1.3.3. Các biến chứng của RN ở BN cường giáp: RN không được điều trị có thể gây suy tim, tắc mạch, và làm tăng nguy cơ tử vong 1.3.4. Điều trị rung nhĩ do cường giáp: Điều trị RN nhằm 3 đồng thời mục tiêu: kiểm soát tần số, phòng huyết khối. 1.3.4.1. Điều trị chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang:  Hướng điều trị: Cần đưa BN về bình giáp càng sớm càng tốt. Với đa số BN cường giáp có RN thì điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH) và chẹn beta là thích hợp và đủ để đưa được về nhịp xoang và hạn chế nguy cơ gây suy tim.  Điều trị cường giáp: Nền tảng của điều trị BN cường giáp có RN là đưa về bình giáp sớm và bền vững vì phục hồi được bình giáp thường đi kèm chuyển RN thành nhịp xoang ở khoảng 2/3 số BN. Nhưng nếu sau 4 tháng mới đạt bình giáp thì khả năng chuyển nhịp tự nhiên là rất thấp.  Điều trị chuyển nhịp bằng thuốc hoặc shock điện: Chỉ đặt ra nếu BN đã đạt bình giáp trên 3 tháng mà RN vẫn tồn tại.  Điều trị thuốc duy trì nhịp xoang 1.3.4.2.Kiểm soát nhịp thất: Chỉ định này là bắt buộc ở các BN có hồi hộp đánh trống ngực nhiều và khó thở. Mục tiêu là khống chế nhịp thất < 100 lúc nghỉ để đảm bảo chức năng tim được tối ưu. 1.3.4.3. Điều trị khác: Điều trị đau ngực hoặc suy tim xung huyết kèm theo. 1.3.4.4. Điều trị chống đông:
4 1.3.6. Các yếu tiên lượng khả năng khó chuyển nhịp xoang sau điều trị cường giáp: Tuổi cao, nhất là ở những người trên 70 tuổi Thời gian bị rung nhĩ lâu: Là yếu tố quan trọng nhất Nhĩ trái giãn rộng, có bệnh tim mạch đi kèm như tăng HA, suy tim... CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: là 114 BN được chẩn đoán xác định cường giáp lần đầu tiên (57 BN có rung nhĩ và 57 BN có nhịp xoang) 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu: - Được chẩn đoán cường giáp lần đầu tiên: - Được xác định có nhịp xoang hoặc rung nhĩ - Có điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại khỏi nghiên cứu nếu BN: - Có tăng FT4 và giảm TSH, được xác định không phải do cường giáp - Có rung nhĩ do bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh - Có tiền sử bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp - Có bệnh toàn thân nặng, có rối loạn Natri và Kali máu 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.2.1. Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, liên tục trong thời gian từ tháng 3/2010 – 12/2013 2.2.2. Qui trình nghiên cứu và thu thập số liệu: Bƣớc 1: Khám sàng lọc tất cả các BN vào điều trị tại khoa Nội tiết, BV Bạch Mai với chẩn đoán cường giáp Bƣớc 2: Chọn BN. Cứ 1 BN có RN chọn vào nhóm A, sẽ chọn tiếp theo 1 BN có nhịp xoang vào nhóm B. Bƣớc 3: Kiểm tra các xét nghiệm đã có, làm thêm các xét nghiệm còn thiếu: TSH, FT4/FT3, TRAb, Pro-BNP, siêu âm doppler tim... Bƣớc 4: Điều trị cường giáp, điều trị rung nhĩ và theo dõi Bƣớc 5: Thu thập thông tin, hoàn thiện bệnh án nghiên cứu của các BN trong nhóm cường giáp có rung nhĩ theo mẫu. Bƣớc 6: Phân tích số liệu 2.2.3. Điều trị cường giáp: bằng một trong 3 phương pháp sau
5 - Điều trị nội khoa tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai. Chỉ định: BN Basedow có bướu to độ I-II, có điều kiện điều trị lâu dài. - Điều trị I131 tại Trung tâm Y học hạt nhân – BV Bạch Mai. Chỉ định: BN có bướu nhân độc tuyến giáp, BN cường giáp có kèm suy tim, có tăng men gan, giảm bạch cầu hạt hoặc bị dị ứng thuốc KGTTH; BN lớn tuổi. - Điều trị phẫu thuật tại Khoa Tai Mũi Họng - BV Bạch Mai. Chỉ định: Bướu giáp to, bướu nằm trong lồng ngực hoặc bướu gây chèn ép nhiều; BN Basedow thất bại với điều trị nội khoa 2.2.3.4. Theo dõi điều trị cường giáp: Sau khi ra viện, tất cả các BN được khám lại sau mỗi 4-6 tuần để đánh giá kết quả điều trị. Nội dung gồm khám cường giáp và tim mạch (lưu ý RN), các xét nghiệm FT4, TSH, điện tim. Trên cơ sở đó sẽ điều chỉnh chế độ điều trị để đạt và duy trì bình giáp, và kiểm soát tần số tim đạt mục tiêu. 2.2.4. Điều trị rung nhĩ: 2.2.4.1. Điều trị RN khi còn cường giáp: Thực hiện song song  Điều trị cường giáp tích cực  Kiểm soát tần số thất ở BN: - BN không suy tim hoặc suy tim NYHA I, II: sử dụng thuốc chẹn beta đường uống (Metoprolol/Bisoprolol) nhằm khống chế nhịp tim ≤ 90 c/ph: - BN có suy tim NYHA III, IV hoặc chống chỉ định thuốc chẹn beta: Cho Digoxin 0,25mg x 1 viên/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 1/2 - 1 ống Isolanide 0,4mg, và thêm lợi tiểu. - Điều trị chống đông: Theo hướng dẫn của AHA/ACC/ESC - 2006 BN có RN trở về xoang trong vòng 48h: Không điều trị chống đông BN có RN kéo dài > 48h: thuốc chống đông đường uống theo thang điểm CHADS2. Điểm = 0: Uống Aspirin 100 mg/ngày Điểm = 1: Uống Aspirin 100 mg/ngày hoặc Sintrom Điểm > 1: Uống Sintrom, liều bắt đầu 1/4 viên 4mg/ngày. Mục tiêu INR từ 2,0 – 3,0. 2.2.4.2. Điều trị và theo dõi RN sau khi BN đã đạt bình giáp: Tất cả các BN được khám lại mỗi 4-8 tuần để đánh giá tình trạng cường giáp và RN. Với các BN còn RN sau khi đạt bình giáp: Tiếp tục dùng thuốc
6 chống đông, thuốc chẹn beta (hoặc digoxin) để kiểm soát nhịp thất cho đến khi hết RN hoặc tới 4 tháng sau khi bình giáp. Nếu còn RN sau 4 tháng sẽ hội chẩn để xét shock điện chuyển nhịp tại Viện Tim mạch Các BN đã trở về nhịp xoang: theo dõi thêm cho đến hết 6 tháng. 2.2.4.3. Theo dõi các biến chứng có liên quan đến rung nhĩ: Suy tim, nhồi máu não, tử vong... 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá: 2.2.5.1. Cường giáp: Lâm sàng có hội chứng cường giáp, và TSH < 0,10 mU/ml và FT4 > 22,0 pmol/l hoặc FT3 > 6,5 pmol/l. 2.2.5.2. Nguyên nhân cường giáp: chia làm 3 nhóm là Basedow, bướu đơn hoặc đa nhân độc và cường giáp do các nguyên nhân khác. 2.2.5.3. Rung nhĩ và phân loại RN - Rung nhĩ: Trên điện tim thấy sóng P được thay thế bằng những sóng rung nhanh (sóng f) khác nhau về biên độ, hình dạng, và thời gian . RN kịch phát: RN kết thúc trong vòng 7 ngày từ khi xuất hiện RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài trên 7 ngày RN kéo dài: RN liên tục kéo dài trên 12 tháng. RN mạn tính: RN kéo dài, BN và thầy thuốc quyết định ngừng can thiệp để phục hồi và/hoặc duy trì nhịp xoang 2.2.5.4. Dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim cũ trên điện tim: Sóng T (-), đoạn ST chênh lên, sóng Q 2.2.5.5. Suy tim: Định nghĩa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam. Phân loại mức độ suy tim từ độ NYHA I đến độ IV 2.2.5.6. Các thông số trên siêu âm tim: Kích thước nhĩ trái bình thường ≤ 35 mm (theo Viện Tim mạch Việt Nam). Phân suất tống máu tăng > 70%; bình thường là 50 – 70%; suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ≥ 50% hoặc thay đổi < 50% (theo Hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ). Áp lực ĐM phổi tăng nhẹ từ 25-40 mmHg, tăng vừa từ 41-55 mmHg và tăng nặng >55 mmHg 2.2.5.7. Các thông số khác:Tuổi BN (năm), thời gian cường giáp (tháng), thời gian bị RN ( lấy mốc là RN mới và RN > 4 tháng) 2.2.6. Phƣơng tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 2.2.6.1. Các xét nghiệm sinh hoá tại Khoa sinh hoá – BV Bạch Mai - FT4 và FT3 bình thường = 12 - 22 pmol/l, và 3,5 - 6,5 pmol/l. - TSH bình thường = 0,27 – 4,2 mU/ml.
7 2.2.6.2. Xét nghiệm INR máy tự động CA 1500 tại Khoa Huyết học – BV Bạch Mai. INR bình thường = 0,8 – 1,2. 2.2.6.3. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tại BV Bạch Mai: Làm điện tim 12 chuyển đạo tại Khoa Nội tiết và Viện Tim mạch. Siêu âm tuyến giáp tại Khoa Nội tiết. Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung I131 tại Trung tâm Y học hạt nhân và làm siêu âm tim tại Viện Tim mạch 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu: Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16 để tính toán các thông số: trung bình, độ lệch chuẩn. p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 3/2010 - 5/2013 chúng tôi chọn được 114 BN cường giáp, gồm 57 có RN (nhóm A) và 57 BN có nhịp xoang (nhóm B). Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của các BN trong nghiên cứu Đặc điểm ban đầu Nhóm A Nhóm B Tuổi trung bình (năm) 54,05 ± 11,19 46,85 ± 13,16 Giới (nam/nữ) 23/ 34 18/ 39 Thời gian cường giáp TB (tháng) 5,57 ± 10,87 2,07 ± 2,21 Basedow/ Bướu nhân độc (n) 55/ 2 57/ 0 Suy tim/ Không suy tim (n) 20/ 37 2/ 55 3.1. Các đặc điểm của nhóm BN cƣờng giáp có rung nhĩ: 3.1.1. Các đặc điểm lâm sàng: 3.1.1.1. Tuổi và giới: Bảng 3.2: Phân bố BN theo tuổi và giới Nhóm tuổi BN nam BN nữ Tổng số 30 - 39 6 0 6 (10,53) 40 - 49 4 8 12 (21,05) 50 - 59 9 16 25 (43,86) ≥ 60 4 10 14 (24,56) Tổng số 23 34 57 (100) Tuổi trung bình của các BN là 54,05 ± 11,19 (từ 30 – 76 tuổi). Có 68,42% BN từ 50 tuổi trở lên. Tỷ lệ BN nữ/ nam là 1,48.
8 3.1.1.2. Thời gian có triệu chứng cường giáp: Có 16 BN có triệu chứng cường giáp ≤ 1 tháng (28,07%); 19 BN có triệu chứng cường giáp từ hơn 1 đến 3 tháng (33,33%) và 22 BN có triệu chứng cường giáp trên 3 tháng (38,60%). Thời gian có triệu chứng cường giáp trung bình là 5,57 ± 10,87 tháng (0 - 12 tháng). 3.1.1.3. Thời gian bị rung nhĩ: Bảng 3.3: Thời gian bị RN trước khi vào viện Thời gian bị RN (tháng) Số BN (n) Tỷ lệ % 0 (chỉ biết RN khi vào viện) 37 64,91 1-4 14 24,56 >4 6 10,53 Tổng số 57 100 Thời gian bị RN trung bình là 2,63 ± 8,81 tháng (từ 0 - 60 tháng) 3.1.1.4. Tần số tim: Tần số tim trung bình của các BN lúc nhập viện là 109,0 ± 16,0 c/ph (75 - 150 c/ph). Trong đó có 10 BN có nhịp tim nhanh > 100 c/ph (chiếm 17,54%) 3.1.1.5. Bệnh nhân bị suy tim: Có 20/57 BN bị suy tim, chiếm tỷ lệ 35,09%, trong đó 18 BN (31,58%) bị suy tim NYHA II và 2 BN bị suy tim NYHA III 3.1.2. Kết quả xét nghiệm FT4 và TSH: Nồng độ FT4 và TSH trung bình của các BN lần lượt là 72,95 ± 27,93 pmol/L và 0,0059 ± 0,0016 mU/L 3.1.3. Kết quả siêu âm tim 3.1.3.1. Hở van tim: Bảng 3.4: Tình trạng hở van tim được phát hiện trên siêu âm tim Đặc điểm van tim Mức độ hở Số BN (n) Tỷ lệ (%) Hơ van 2 lá Nhẹ 21 36,84 Vừa - Nặng 24 42,10% Hở van 3 lá Vừa – Nặng 3 5,26 Hở van ĐM chủ Nhẹ 17 29,82 Tổng số 48 84,21 Có 6 BN bị sa van 2 lá (10,5%), đều là ở BN có hở van 2 lá.
9 3.1.3.2. Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu, áp lực ĐM phổi Bảng 3.5: Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu, áp lực ĐM phổi Kết quả siêu âm tim Số BN (n) Tỷ lệ (%) ≤ 35 27 47,37 Kích thƣớc > 35 - 40 14 24,56 nhĩ trái > 40 16 28,07 (mm) Trung bình 36,87 ± 6,17 > 70 14 24,56 Phân suất 50 – 70 40 70,18 tống máu 40 – 49 3 5,26 (%) Trung bình 63,69 ± 8,71 25 – 40 25 43,86 Áp lực ĐM 41 – 55 25 43,86 phổi > 55 7 12,28 (mmHg) Trung bình 43,98 ± 11,09 Có 52,63% BN có nhĩ trái to > 35 mm; 5,26% BN có EF giảm < 50% và 100% BN có áp lực ĐM phổi tăng > 25 mmHg (trong đó 56,14% BN có áp lực ĐM phổi > 40 mmHg). 3.2. Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở BN cƣờng giáp: 3.2.1. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện rung nhĩ: 3.2.1.1. Tuổi bệnh nhân và giới: Bảng 3.6: So sánh tuổi giữa 2 nhóm BN Nhóm tuổi Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) n % n % < 40 6 10,53 14 24,56 40 - 49 12 21,05 18 31,58 50 – 59 25 43,86 15 26,32 ≥ 60 14 24,56 10 17,54 Tuổi trung bình 54,05 ± 11,19 46,85 ± 13,16 p < 0,01 Tỷ lệ BN ≥ 50 tuổi ở nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang có ý nghĩa thống kê (68,42% so với 53,86%)
10 Giới: Tỷ lệ BN nam trong nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang (40,35 so với 31,58%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.2.1.2. Thời gian có triệu chứng cường giáp: Table 3.7: Thời gian có triệu chứng cường giáp giữa 2 nhóm Thời gian bị cƣờng Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) giáp (tháng) n % n % ≤1 16 28.07 34 59.65 >1–3 19 33.33 17 29.82 >3 22 48.60 6 10.53 Thời gian TB 5,57 ± 10,87 2,07 ± 2,21 Thời gian trung vị 2 (22,81%) 1 (59,65%) p < 0,05 Thời gian bị cường giáp trung bình của nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang khoảng 3,5 tháng, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.2.1.3. Nồng độ FT4 và TSH: Nồng độ FT4 và TSH trung bình giữa 2 nhóm BN RN và nhịp xoang khác biệt không có ý nghĩa thống kê: 72,95 ± 27,93 so với 74,93 ± 23,25 pmol/L, và 0,006 ± 0,002 so với 0,008 ± 0,011 mU/L (p > 0,05) 3.2.2. Các yếu tố liên quan đến hậu quả của rung nhĩ: Bảng 3.8: So sánh các triệu chứng tim mạch giữa 2 nhóm BN Triệu chứng tim mạch Nhóm A (n = Nhóm B (n = p 57) 57) n % n % ≤ 100 47 82,46 49 85,96 Tần số > 100 10 17,54 8 14,04 tim Tần số trung 109,0 ± 16,0 107,4 ± 15,3 > 0,05 bình Suy tim 20 35,09 2 3,51 Tần số tim, HA trung bình giữa 2 nhóm RN và nhịp xoang khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bị suy tim ở nhóm RN cao gấp 10 lần nhóm nhịp xoang (35,9% so với 3,51%).
11 3.2.3. Các kết quả siêu âm tim: 3.2.3.1. Kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim (mm) Bảng 3.9: So sánh kích thước nhĩ trái giữa 2 nhóm BN (mm) Kích thƣớc nhĩ Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p trái (mm) n % n % ≤ 35 27 47,37 43 75,44 > 35 > 35 - 40 14 24,56 10 17,54 > 40 16 28,07 4 7,02 Kích thước TB 36,87 ± 6,17 32,94 ± 6,26 < 0,001 Tỷ lệ nhĩ trái to > 35 mm ở nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang (52,63% so với 24,56%, p < 0,001). 3.2.3.2. Phân suất tống máu - EF (%) Bảng 3.10: So sánh phân suất tống máu giữa 2 nhóm BN Phân suất tống Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p máu (%) n % n % > 70 14 24,56 18 31,58 50 – 70 40 70,18 39 68,42 < 50 3 5,26 0 0 Phân suất TB 63,69 ± 8,71 67,54 ± 6,32 < 0,05 Tỷ lệ EF tăng > 70% ở nhóm nhịp xoang cao hơn nhóm RN nhưng không có ý nghĩa thống kê 3.2.3.3. Áp lực động mạch phổi (mmHg) Bảng 3.11: So sánh áp lực ĐM phổi giữa 2 nhóm BN (mmHg) Áp lực ĐM phổi Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p (mmHg) n % n % < 25 0 0 2 3,51 25 – 40 25 43,86 43 75,44 41 - 55 25 43,86 12 21,05 > 55 7 12,28 0 0 Áp lực TB 43,98 ± 11,09 34,64 ± 8,41 < 0,001 Tỷ lệ BN có áp lực ĐM phổi cao > 40 mmHg ở nhóm RN cao hơn nhóm nhịp xoang có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
12 3.2.3.4. Hở van tim và sa van hai lá đánh giá qua siêu âm tim Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ hở van tim giữa 2 nhóm BN Hở van tim Nhóm A (n= 57) Nhóm B (n= 57) p n % n % Nhẹ 21 36,84 21 36,84 Van 2 lá Vừa 21 36,84 2 3,51 Nặng 3 5,26 0 0 Van ĐMC Nhẹ 17 29,82 0 0 Tổng số 48 84,21 23 40,35
13 3.3.1.5. Kết quả điều trị cường giáp ở toàn bộ nhóm 57 BN rung nhĩ: Bảng 3.14: Chức năng tuyến giáp ở 57 BN sau 6 tháng điều trị Chức năng sau ĐT nội khoa Điều trị I131 Tổng số 6 tháng n % n % n % Bình giáp 8 23,53 3 13,04 11 19,30 Suy giáp 1 2,94 7 30,44 8 14,03 Cường giáp 10 29,41 8 34,78 18 31,58 Không biết 15 44,12 5 21,74 20 35,09 Tổng số 34 100 23 100 57 100 Sau 6 tháng, có 26,5% BN ở nhóm điều trị nội khoa và 43,5% BN ở nhóm điều trị I131 hết cường giáp (p > 0,05). Thời gian đạt bình giáp trung bình giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (17,4 ± 6,3 tuần so với 18,5 ± 3,4) với p > 0,05. Có 20 BN bị mất theo dõi. 3.3.2. Kết quả điều trị rung nhĩ: 3.3.2.1. Kết quả chuyển nhịp: Sau 6 tháng, có 33 BN (57,89%) BN tự chuyển về được nhịp xoang. Bảng 3.15: Thời gian chuyển nhịp xoang kể từ khi bắt đầu điều trị Thời gian Toàn bộ 33 BN 16 BN RN dai dẳng (tuần) n % n % ≤4 21 63,64 4 25,0 >4–8 3 9,09 3 18,75 > 8 – 12 2 6,06 2 12,5 > 12 – 16 4 12,12 4 25,0 > 16 -26 3 9,09 3 18,75 Thời gian TB 5,94 + 7,27 11,18 + 7,45 Tỷ lệ BN trở về nhịp xoang trong 16 tuần đầu điều trị là 91,91%, còn tính riêng ở nhóm 16 BN RN dai dẳng là 81,25%. Tại thời điểm chuyển nhịp xoang, 30 BN (90,9%) vẫn còn cường giáp, nhưng 14 BN trong số này có FT4 đã giảm < 26 pmol/l.
14 3.3.2.2. Kết quả điều trị kiểm soát tần số tim (kiểm soát nhịp): Bảng 3.16: Tần số tim trung bình ở các lần khám Lần khám BN điều trị Tần số tim TB Khoảng dao chẹn  (c/ph) động 1 23 86,43 ± 11,28 62 – 110 2 18 86,23 ± 10,22 72 – 110 3 15 84,30 ± 9,0 72 – 100 4 12 83,07 ± 11,21 60 – 100 5 4 83,0 ± 9,44 72 – 100 6 2 82,67 ± 2,31 80 – 84 Ngay lần khám đầu (sau 2,5 tuần), tần số tim của các BN đã được kiểm soát ≤ 110 c/ph. Từ lần khám 3 (14 tuần), tần số tim đã được khống chế ≤ 100 c/ph. 3.3.2.3. Điều trị chống đông: 100% BN được điều trị Aspirin ngay khi vào viện, và 5 BN, chiếm 8,77%, được điều trị bằng Sintrom. 3.3.2.4. Biến chứng: Trong thời gian nghiên cứu có 1 BN bị tử vong và 1 BN bị tái phát RN 3.3.3. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng khả năng chuyển nhịp xoang: 3.3.3.1. Tuổi lúc được chẩn đoán cường giáp: Bảng 3.17 Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và còn RN theo tuổi Nhóm tuổi Về xoang (n = Còn RN (n = 24) Tổng số 33) n % n % < 50 7 38,89 11 61,11 18 ≥ 50 26 66,67 13 33,33 39 Tuổi TB 56,93 ± 9,45 50,87 ± 11,72 p > 0,05 p > 0,05 OR (95% CI) 0,32 (0,10 – 1,01), p > 0,05 Khả năng về nhịp xoang của các BN < 50 tuổi thấp hơn các BN ≥ 50 tuổi không có ý nghĩa thống kê.
15 3.3.3.3. Thời gian có triệu chứng cường giáp (tháng) Bảng 3.18: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và còn RN theo thời gian cường giáp Thời gian Về xoang (n = 33) Còn RN (n = 24) Tổng số (tháng) n % n % ≤1 9 27,28 7 29,17 16 >1 24 72,72 17 70,83 41 Thời gian TB 2,66 ± 1,96 5,00 ± 4,63 p < 0,05 OR (95% CI) 0,91 (0,28 – 2,93), p > 0,05 Thời gian có triệu chứng cường giáp trung bình của các BN về xoang thấp hơn so với các BN còn RN (p < 0,05). Tuy nhiên tính OR với các mốc thời gian đều không có ý nghĩa thống kê 3.3.3.4. Thời gian bị RN trước điều trị cường giáp (tháng) Bảng 3.19: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang và còn RN theo thời gian bị RN Thời gian Về xoang (n = 33) Còn RN (n = 24) Tổng số RN (tháng) n % n % 0,05) 3.3.3.6. Suy tim lúc nhập viện: Khả năng về nhịp xoang của các BN không suy tim cao hơn so với các BN có suy tim nhưng không có ý nghĩa thống kê: 95% CI = 2,26 (0,74 - 6,85). 3.3.3.7. Áp lực ĐM, kích thước nhĩ trái và phân suất tống máu: Bảng 3.20: Tỷ lệ BN về nhịp xoang và còn RN theo các thông số siêu âm tim
16 Thông số siêu âm tim Về xoang Còn RN Tổng n % n % số 25-40 15 60,0 10 40,0 25 ≤ 55 Áp lực 41-55 17 68,0 8 32,0 25 ĐM > 55 1 14,29 6 85,71 7 phổi Trung bình 41,91 ± 7,46 46,83 ± 14,41 57 (mmHg) p > 0,05 OR (95%CI) 10,67 (1,19 – 95,73), p < 0,05 ≤ 35 18 69,23 8 30,77 26 ≤ 40 Kích > 35- 40 10 66,67 5 33,33 15 thƣớc > 40 5 31,25 11 68,75 16 nhĩ trái Trung bình 35,21 ± 5,33 39,39 ± 6,51 57 (mm) p 0,01 OR (95% CI) 4,74 (1,36 – 16,46), p < 0,05 Phân < 50 0 0 3 100 3 ≤ 70 suất 50 - 70 20 50,0 20 50,0 40 tống > 70 13 92,86 1 7,14 14 máu (%) Trung bình 65,98 ± 8,44 60,45 ± 8,02 57 p < 0,05 OR (95%CI) 14,95 (1,79 – 124,60), p < 0,05 Khả năng về nhịp xoang cao hơn có ý nghĩa ở các BN có áp lực ĐM phổi ≤ 55 mmHg; nhĩ trái ≤ 40 mm và EF > 70% (p đều < 0.05) 3.3.3.8. Phương pháp điều trị cường giáp Bảng 3.21: Kết quả chuyển nhịp theo phương pháp điều trị cường giáp Kết quả chuyển nhịp Điều trị nội Điều trị I131 Tổng n % n % số Về nhịp xoang 19 55,88 14 60,87 33 Còn RN 15 44,12 9 39,13 24 p > 0,05 3.3.4. Các biến chứng trong quá trình điều trị và theo dõi: Có 1 BN Basedow bị tái phát RN do bỏ điều trị và 1 BN bị tử vong, ở tuần điều trị nội khoa thứ 8, khi đã về nhịp xoang.
17 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN cƣờng giáp có RN: 4.1.1. Các đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi: Các BN cường giáp có RN trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi khá cao, trung bình là 54,1 ± 11,2 và 68,4% BN có tuổi ≥ 50 và không có BN nào dưới 30 tuổi. Kết quả này thấp hơn so với các BN ở châu Âu của H.Breuere hay Selmer đều có tuổi trung bình trên 64 do các BN của chúng tôi đều là RN và cường giáp mới. 4.1.1.2. Giới: Cường giáp hay gặp ở nữ hơn nam, nhưng ở nhóm BN bị RN do cường giáp thì tỷ lệ BN nam thường cao hơn nữ. Tỷ số BN nam/ nữ của chúng tôi chỉ là 1,48 nhưng đều cao hơn nhiều so với các quần thể BN cường giáp nói chung ở Việt Nam 4.1.1.3. Thời gian (có triệu chứng) cường giáp: Đa số các BN của chúng tôi có thời gian bị cường giáp lâu, với thời gian bị cường giáp trung bình là 5,57 ± 10,87 tháng. Cường giáp lâu sẽ làm thay đổi nhiều hơn cấu trúc và chức năng tim như tăng áp lực ĐM phổi, tăng kích thước và áp lực nhĩ trái... là những yếu tố nguy cơ gây RN. 4.1.1.4. Nguyên nhân cường giáp: Basedow là thủ phạm ở 55/57 (96,49%) các BN RN, còn lại là 2 BN bướu đơn và đa nhân độc. 4.1.2. Các triệu chứng tim mạch: 4.1.2.1. Thời gian bị RN trước khi nhập viện: Do RN là biến chứng nặng, khiến BN phải đi khám bệnh nên có đến 68,42% BN chỉ biết bị RN khi nhập viện. Thời gian bị RN trung bình của cả nhóm là 2,63 tháng, và nếu bỏ đi 2 BN bị RN lâu nhất (28 và 60 tháng) thì thời gian bị RN trung bình của 55 BN còn lại chỉ là hơn 1 tháng, là thuận lợi lớn cho điều trị chuyển nhịp xoang. 4.1.2.2. Tần số tim lúc nhập viện: Các BN của chúng tôi có tần số tim trung bình là 109 c/ph, trong đó 34/57 BN có tần số tim ở dưới ≤ 90 c/ph. Lý do là có thể các BN còn khả năng dung nạp khá tốt, ngoài ra có 8 BN được phát hiện RN tại Viện Tim mạch, đã được điều trị thuốc chẹn beta hoặc digitalis trước khi chuyển sang khoa chúng tôi. 4.1.2.3. Huyết áp của các BN: Cường giáp là một nguyên nhân gây tăng HA tâm thu đơn độc. Nhưng do chúng tôi đã loại các BN có tăng
18 HA từ trước nên trong nhóm BN của chúng tôi, chỉ 3 BN có tăng HA nhẹ lúc vào viện. 4.1.2.4. Suy tim: Có 35,1% BN trong nghiên cứu có suy tim, đa phần ((90%) là suy tim NYHA II, có lẽ do vì các BN đều mới bị RN nên suy tim không quá nặng. 4.1.3. Nồng độ hormone FT4 và TSH: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ FT4 trung bình của các BN là khá cao (72,95 ± 27,93 pmol/L) và TSH trung bình là thấp (0,006U/ml) có thể do các BN này đã bị cường giáp khá lâu. 4.1.4. Kết quả siêu âm tim 4.1.4.1. Kích thước nhĩ trái: Cả cường giáp và RN đều có thể gây giãn các buồng tim, trong đó tăng áp lực ở thất trái cuối tâm trương sẽ làm căng giãn thành nhĩ trái, là yếu tố nguy cơ gây RN ở BN cường giáp. Trong nghiên cứu này, các BN RN có kích thước nhĩ trái trung bình là 36,87mm, và có tới 52,63% BN có nhĩ trái to trên 35 mm. 4.1.4.2. Phân suất tống máu - EF: Cường giáp làm tăng EF nhưng RN lại làm giảm EF do làm tăng tần số thất thường kèm theo nhiều nhát bóp không hiệu quả. Tuy các BN của chúng tôi có phân suất tống máu trung bình ở trong giới hạn bình thường (63,7%) nhưng cũng có 5,26% BN có EF giảm < 56%. 4.1.4.3. Áp lực ĐM phổi (mmHg): Có nhiều cơ chế gây tăng áp ĐM phổi ở các BN cường giáp. 100% BN trong nhóm RN của chúng tôi có tăng áp lực ĐM phổi > 25 mmHg, cao nhất là 83 mmHg, với áp lực ĐM phổi trung bình là 43,98 ± 11,09 mmHg. 4.1.4.4. Hở van tim và sa van 2 lá: Có nhiều nguyên nhân gây hở van tim ở các BN bị RN là sa van 2 lá, tăng huyết áp, giãn buồng tim... Trên siêu âm tim chúng tôi thấy có 48 BN bị hở van tim (84,21%) chủ yếu là hở van 2 lá. Kèm theo có 6 BN bị sa van 2 lá, chiếm 10,53%. 4.2. Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở BN cƣờng giáp: 4.2.1. Một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện rung nhĩ 4.2.1.1. Tuổi và giới: Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của các BN RN lớn hơn khoảng 7,2 tuổi so với các BN nhịp xoang (54,1 so với 46,9; p < 0,01) và tỷ lệ BN ≥ 50 tuổi ở nhóm RN cũng cao hơn nhóm nhịp xoang rõ rệt (68,4% so với 43,8%). Tất cả các BN RN đều ≥ 30 tuổi, trong khi ở nhóm nhịp xoang có 8 BN < 30 tuổi. Các số liệu này cho thấy tuổi có vai trò quan trọng gây RN ở các BN cường giáp.