Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nhiễm viêm gan siêu vi B và C trên bệnh nhân sau ghép thận theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm xác định tỉ lệ các dấu ấn nhiễm HBV và HCV trước ghép, tỉ lệ HBV, HCV mắc sau ghép, tỉ lệ viêm gan tái hoạt động trên nhóm bệnh nhân đã ghép thận được theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên từng nhóm bệnh nhân viêm gan siêu vi B và C trên bệnh nhân ghép thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nhiễm viêm gan siêu vi B và C trên bệnh nhân sau ghép thận theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN XUÂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU NHIỄM VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ C TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN THEO DÕI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngành: Nội thận – Tiết niệu Mã số: 62722020 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC 2. PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc giờ, ngày tháng năm 201 Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một biện pháp điều trị thay thế thận mang lại đời sống tốt đẹp cho nhiều bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Ghép thận được triển khai trên nhiều quốc gia và là lĩnh vực có số bệnh nhân được thực hiện nhiều nhất trong lĩnh vực ghép tạng. Các thuốc ức chế miễn dịch nhằm tránh tình trạng thải ghép cũng đưa bệnh nhân vào tình huống dễ mắc các bệnh cơ hội khác như nhiễm Cytomegalo virus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), hoặc bùng phát các bệnh lý tiềm tàng như lao, herpes zoster virus, viêm gan siêu vi B, C... dẫn tới hạn chế hiệu quả ghép thận. Trên lĩnh vực viêm gan B, mặc dù tỉ lệ hiện mắc của người mang virus viêm gan B trên bệnh nhân ghép thận đang thấp dần, nhưng vẫn là đáng kể, đặc biệt là ở vùng lưu hành cao của HBV như tại Việt Nam. Kết quả điều trị và việc kiểm soát HBV trên người ghép thận đã có thay đổi đáng kể trong một thập niên gần đây. Trước đây nhiễm HBV đã có tác động bất lợi nghiêm trọng đến sống còn của bệnh nhân đến nỗi mà các trung tâm ghép thận đã từng đề cập HBsAg(+) xem như là chống chỉ định của ghép thận, hiện nay trong kỷ nguyên của các thuốc kháng virus hiệu quả, tỉ lệ sống còn từ 8-10 năm của người nhận thận ghép có HBsAg(+) đang tiến tới gần bằng với người ghép không bị nhiễm HBV và thận ghép với HBsAg(+) có thể xem xét ghép cho những trường hợp nhất định. Tuy nhiên, việc kiểm soát tình trạng kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân ghép thận, cũng như tác động độc tính trên thận của một vài loại thuốc kháng virus viêm gan B, đặc biệt là tình trạng bùng phát men gan sau ghép vẫn còn là những thách thức hiện nay.
2 Trên lĩnh vực viêm gan C cũng có những phát triển vượt bực về các loại thuốc kháng virus. Trước năm 2013, việc điều trị viêm gan C trên bệnh nhân ghép thận gặp nhiều bế tắc, do tác động có hại của thuốc kháng virus interferon trên tình trạng thải ghép thận quá cao. Từ sau 2013 tới nay với sự ra đời của các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (Direct Acting Antiviral = DAA) thế hệ mới đã làm thay đổi đáng kể hiệu quả điều trị viêm gan C trên cả đối tượng ghép thận cũng như đối tượng không ghép. Tới năm 2016 Chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của DAA trên các đối tượng ghép thận bị viêm gan C được báo cáo tại Việt Nam. Chính vì vậy một nghiên cứu viêm gan siêu vi B và C trên đối tượng ghép thận tại Việt Nam là rất cần thiết. - Tỉ lệ viêm gan siêu vi B và C trên nhóm bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết cục của những bệnh nhân ra sao? Tình trạng tái hoạt động của HBV và HCV sau ghép ra sao khi bệnh nhân ghép thận được sử dụng các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch? Hiệu quả và độc tính của các phác đồ điều trị đặc hiệu HBV và HCV trên bệnh nhân ghép thận như thế nào? Độc tính trên thận của các phác đồ có chứa tenofovir trên bệnh nhân ghép thận? Đó chính là các câu hỏi nghiên cứu mà tôi mong tìm được câu trả lời khi thực hiện nghiên cứu này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ các dấu ấn nhiễm HBV và HCV trước ghép, tỉ lệ HBV, HCV mắc sau ghép, tỉ lệ viêm gan tái hoạt động trên nhóm bệnh nhân đã ghép thận được theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên từng nhóm bệnh nhân viêm gan siêu vi B và C trên bệnh nhân ghép thận. 3. Đánh giá hiệu quả ban đầu của các thuốc kháng virus trực tiếp trên các bệnh nhân viêm gan siêu vi B (lamivudine, entecavir,
3 tenofovir) và bệnh nhân viêm gan siêu vi C (sofosbuvir/ledipasvirvà sofosbuvir/ribavirin) được dùng điều trị trên bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Viêm gan siêu vi trên bệnh nhân ghép thận làm tăng nguy cơ tử vong ở người ghép thận do các biến chứng của bệnh gan mạn: xơ gan mất bù, ung thư gan. Vì vậy việc sàng lọc viêm gan siêu vi trên các đối tượng cho thận và nhận thận ghép là cần thiết. Tiêu chuẩn quốc gia hiện nay của Việt Nam về ghép thận còn quá chặt chẽ, chưa công nhận ghép trên bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan như HBV/HCV chưa ổn định, đồng thời qui định người cho thận không bị nhiễm HBV/HCV. Trong khi đó, theo tiêu chuẩn thế giới hiện nay có thể tiến hành ghép thận trên bệnh nhân có nhiễm viêm gan tùy theo từng trường hợp cụ thể. - Một số thuốc mới điều trị viêm gan có hiệu quả về kiểm soát nồng độ virus viêm gan B, C đã được dùng an toàn trên bệnh nhân ghép thận trên thế giới, chưa có báo cáo đánh giá tại Việt Nam. - Chính vì vậy, nhằm có những thông tin giúp mở rộng diện bệnh nhân được ghép có nhiễm HBV, HCV cũng như mở rộng diện người cho thận có nhiễm HBV, HCV đã điều trị ổn và đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng virus viêm gan mới đang được sử dụng trên thế giới, chúng ta cần thực hiện nghiên cứu này.
4 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B và C trên nhóm bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ghép thận nhiễm virus viêm gan B và C. - Tình trạng tái hoạt động của HBV và HCV sau ghép trên bệnh nhân ghép thận được sử dụng các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch. - Sự khác biệt về bùng phát men gan và tỉ lệ tử vong giữa nhóm ghép thận có nhiễm virus viêm gan và nhóm ghép thận không nhiễm virus viêm gan. - Hiệu quả của các phác đồ điều trị đặc hiệu đang dùng trên bệnh nhân viêm gan đã ghép thận. Độc tính trên thận của các phác đồ. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan 42 trang, phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả 44 trang, bàn luận 22 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 77 bảng, 12 biểu đồ, 7 hình, 4 sơ đồ. Luận án có 132 tài liệu tham khảo, trong đó có 20 tài liệu tiếng Việt và 112 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3. TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ C TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN 1.3.1. Tổng quan về viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận 1.3.1.1. Dịch tễ học viêm gan B trên bệnh nhân ghép thận Ghép thận được thực hiện trên thế giới bắt đầu từ những năm của thập niên 1950 và ngày càng phát triển rộng khắp thế giới cho tới ngày nay. Trên thế giới, tần suất nhiễm HBV trong các ứng viên chờ ghép tạng rất thay đổi tùy theo dân số và vùng địa lý, ở các nước Tây Âu, với những quy định chặc chẽ trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
5 và chủng ngừa HBV trên bệnh nhân lọc máu đã dẫn tới việc giảm đáng kể tần suất của viêm gan B mạn, hiện tại từ 0% đến 6,6%. Ngược lại, trong một số nghiên cứu có báo cáo trên các bệnh nhân tại các quốc gia ở Châu Á –Thái Bình Dương cho thấy tần suất từ 1,3% đến 14,6%. Tại Việt Nam, tỉ lệ viêm gan siêu vi B lưu hành tại cộng đồng còn cao (tỉ lệ 10%- 20%). Theo nghiên cứu năm 2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, riêng trên cộng đồng bệnh nhân ghép thận, viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ 5,54% (24/433) trong nhóm bệnh nhân theo dõi sau ghép. 1.3.1.2. Sự lây truyền HBV trong ghép thận – vấn đề sử dụng thận ghép từ người cho có HBsAg (+) Sự phát triển nhanh chóng số lượng bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi cần thúc đẩy vấn đề cho tạng và việc cấm sử dụng thận cho của người có HBsAg(+) đã được xem xét lại. Một số tác giả sau nghiên cứu đã gợi ý rằng, thận ghép đồng loại từ người cho có HBsAg(+) có thể sử dụng an toàn trên người nhận thận có tồn tại kháng thể HBsAb(+) từ mắc phải tự nhiên hoặc từ chủng ngừa. Chú ý, tải lượng virus HBV phải được theo dõi, HBIG và /hoặc lamivudine hoặc các Nucleotite/ nucleoside phải được dùng tùy theo tình trạng người cho. Tuy nhiên, không tiến hành ghép thận có HBsAg(+) cho người nhận có đồng thời HBsAg(-) và HBsAb(-) do nguy cơ nhiễm HBV sau ghép và bùng phát viêm gan. 1.3.2. Tổng quan về viêm gan C trên bệnh nhân ghép thận 1.3.2.1. Dịch tễ học HCV trên bệnh nhân ghép thận Sự lây truyền HCV chủ yếu qua tiếp xúc đường máu, vì vậy tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn trong nhóm bệnh nhân lọc máu, ghép thận khi so với cộng đồng dân số chung. Từ khi phát hiện được HCV năm 1989,
6 với kết quả tầm soát HCV trong những năm đầu thập niên 1990, tỉ lệ nhiễm HCV đã giảm rõ rệt. Tuy nhiên ở các nước đang phát triển, là vùng lưu hành cao của HCV, việc lây truyền cộng đồng do lọc máu, truyền máu, tiêm chích không an toàn là một vấn đề quan trọng . Thống kê 2001 theo tác giả Fabrizi, tại các nước phát triển; tỉ lệ hiện mắc HCV trong bệnh nhân ghép thì cao hơn bệnh nhân chạy thận nhân tạo, thay đổi từ 11%→49%. Tỉ lệ nhiễm HCV trên bệnh nhân ghép thận đã giảm đáng kể so với 2 thập kỷ trước tại các nước phát triển, theo tác giả Baid Agarwal tỉ lệ năm 2014 là 1,8% đến 8 % . Theo tác giả Baid Agarwal, hầu hết người nhận thận bị nhiễm HCV là do nhiễm trong quá trình lọc máu, việc lây truyền HCV do quá trình ghép tạng là rất hiếm, do sự chặc chẽ trong quá trình sàng lọc người cho thận. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại bệnh viện Chợ rẫy năm 2011 cho thấy tỉ lệ nhiễm HCV trong bệnh nhân ghép thận là 7,72% . Báo cáo tại bệnh viện Việt Đức, tỉ lệ nhiễm HCV trên bệnh nhân theo dõi sau ghép là 16,7% , tại bệnh viện 103 tỉ lệ là 1,7% . Sự khác biệt về tỉ lệ mắc phải giữa các trung tâm trong nước còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tiêu chuẩn chọn bệnh ghép, tần suất nhiễm HCV trong các đơn vị lọc thận, tỉ lệ bệnh nhân được ghép từ nước ngoài trên tổng số bệnh nhân theo dõi sau ghép tại các trung tâm. 1.3.2.2. Kết quả ghép thận trên bệnh nhân HCV (+) Theo dõi dài hạn và trên số lượng lớn bệnh nhân, các nghiên cứu đã cho thấy Anti HCV(+) là yếu tố nguy cơ đặc hiệu và độc lập của tử vong và suy thận sau ghép (RR = 1,79 và 1,56). Tuy nhiên, ghép thận trên nhóm suy thận mạn HCV(+) đã giúp cải thiện sống còn
7 của người suy thận mạn HCV(+) đang nằm trong danh sách chờ ghép, đồng thời kết quả sống còn của nhóm ghép thận HCV(+) không xấu hơn nhóm suy thận mạn HCV(+) đang chạy thận nhân tạo. Vì vậy KDIGO 2008 đã khuyến cáo rằng HCV(+) không được coi là chống chỉ định của ghép thận. 1.3.2.3. Liên quan giữa HCV và các thuốc ức chế miễn dịch Tác giả Berenguer M. trong nghiên cứu của mình đã cho thấy sự tăng rõ ràng nồng độ HCV RNA trong máu thường phát triển trong những tháng đầu tiên sau ghép gan thận, đã có liên quan chặt chẽ với liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh làm gia tăng sự nhân đôi virus Năm 2000, Pelletier đã không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ HCV trong máu và tốc độ nhân lên virus trong gan ở giai đoạn sau ghép, điều này gợi ý rằng nồng độ HCV trong huyết thanh gia tăng rõ ràng sau ghép không phải là kết quả của gia tăng sự nhân đôi của HCV mà do độ thanh lọc HCV giảm trong quá trình dùng thuốc ức chế miễn dịch. Cyclosporin và Mycophenolate mofetil (MMF) có thể ngăn chặn sự nhân đôi của HCV ở người không ghép, mặc dù chưa có bằng chứng lâm sàng nào thực hiện trong bệnh nhân ghép thận. Kháng thể dẫn nhập (OKT3, ATGAM hoặc Thymoglobuline chuột) hoặc kháng thể ức chế thụ thể tế bào T (tác nhân chẹn IL-2R) đã không ảnh hưởng có hại đến sống còn của người nhận thận có nhiễm HCV. Theo KDIGO, tất cả những liệu pháp ức chế miễn dịch dẫn nhập hay duy trì hiện nay có thể được sử dụng trong những người được ghép thận có nhiễm HCV.
8 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là tất cả các trường hợp ghép thận trước năm 2014 được theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Dân số nghiên cứu: là tập hợp các trường hợp ghép thận trước 2014, theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy có nhiễm hoặc không nhiễm siêu vi viêm gan B, C. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Nhóm viêm gan: là những bệnh nhân ghép thận đang theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy và được xác định là có nhiễm HBV hay HCV hoặc đồng nhiễm HBV và HCV. - Nhóm không viêm gan: là nhóm theo dõi sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy và được xác định là không nhiễm HBV, HCV. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không có đủ các xét nghiệm để biện luận và xác định là nhiễm hoặc không bị nhiễm siêu vi viêm gan B, C. Hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi giả định tỉ lệ phát hiện khoảng 10% đối với cả viêm gan B và C, với với độ tin cậy 95% và độ sai biệt 3% khi khảo sát dịch tễ rộng lớn trên toàn dân số bệnh nhân ghép thận (bao gồm ghép thận tại Việt Nam và từ nước ngoài về theo dõi tại Việt Nam). Cỡ mẫu: n  Z1 (/2)  P(1 P) 2 E2 - Với độ tin cậy 95%  α = 0,05  (Z1-α/2)2 là 1,96. - p = 0,1  1-p = 0,9 - E = 0,03  n = 384. - Với khả năng thất thoát 10% bệnh án tiến cứu không đạt chuẩn khảo sát, cỡ mẫu cần có là 427 trường hợp sau ghép thận.
9 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả, phân tích có đối chứng, kết hợp hồi cứu. 2.2.2. Tiến trình nghiên cứu Bước 1: Từ 2010 đến 5/2013 thống kê hồi cứu về tình hình viêm gan B, C trên bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Chợ rẫy, chọn bệnh nhân vào mẫu cho nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu từ 6/2013- 12/2016. Bước 2: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang 6/2013-12/2013: khảo sát tình hình viêm gan B, C trong dân số nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân theo dõi sau ghép thận đều được làm bộ test xét nghiệm sau: HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, anti-HBc và Anti HCV. Nếu HBsAg(+): và/hoặc IgM anti HBc(+), HBV DNA (+): chẩn đoán nhiễm HBV. Nếu Anti HCV(+): làm thêm bước 2 là HCV RNA test Nếu HCV RNA+: chẩn đoán nhiễm HCV. Nếu HCV RNA (-): chẩn đoán nhiễm cũ HCV Bước 3: Tiến cứu mô tả phân tích có nhóm chứng trong 2 năm 1/2014- 1/2016. Tiến hành phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm viêm gan. So sánh về tình trạng tăng men gan và tỉ lệ tử vong giữa nhóm viêm gan và nhóm chứng ( không viêm gan). Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị đặc hiệu HBV, HCV từ 1/2014 đến 12/2016. 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH Từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2016 tại khoa ngoại tiết niệu và phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy. 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Nhập số liệu bằng phần mềm thống kê Excel 16.0 Kết quả được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.
10 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2016 tại phòng khám ghép thận - khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy trong số 440 bệnh nhân theo dõi sau ghép thận, có 72 bệnh nhân bị viêm gan siêu vi, với 28 bệnh nhân viêm gan siêu vi B, 40 bệnh nhân viêm gan siêu vi C và 4 bệnh nhân có viêm gan siêu vi B, C phối hợp. Nhóm chứng không viêm gan có 368 bệnh nhân. 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU (n=440) 3.1.1 Đặc điểm tổng quát của dân số tham gia nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, phương pháp lọc máu trước ghép trên dân số nghiên cứu (n=440) Đặc điểm Số ca Tỉ Lệ % Tuổi trung bình Min-max: 17-75 42,18 ± 12,01 Trung bình ± ĐLC < 30 66 15 30-49 254 57,70 ≥ 50 120 27,30 Giới tính Nam 286 65 Nữ 154 35 Phương pháp lọc máu - Lọc màng bụng 3 0,70 - Thân nhân tạo 437 99,30 3.1.2. Đặc điểm về viêm gan của dân số tham gia nghiên cứu Bảng 3.3. Tỉ lệ viêm gan B, C trong dân số nghiên cứu Số Trường hợp Tỉ lệ % Viêm gan B 28 6,36 Viêm gan C 40 9,09 Viêm gan B, C phối hợp 4 0,91 Không Viêm gan 368 83,64 Tổng số 440 100
12 Bảng 3.4. Các hình thái lâm sàng của nhiễm HBV dựa trên dấu ấn huyết thanh của dân số nghiên cứu (n=440) Dấu ấn huyết thanh Số trường Tỉ lệ Hình thái lâm sàng của HBV hợp % Nhiễm HBV đơn độc HBsAg(+) 28 6,36 Nhiễm HBV có đồng HBsAg(+) và 4 0,91 nhiễm HCV Anti HCV (+) Nhiễm HBV đã khỏi HBsAg(-), Anti HBc 148 33,64 total (+) - Chưa có Anti HBs kèm với AntiHBs (-) 23 5,22 - Có Anti HBs kèm với AntiHBs (+) 125 28.41 Chưa tiếp xúc HBV HBsAg(-) và 260 59,09 Anti HBc total (-) - Có miễn dịch do chủng kèm với AntiHBs (+) 94 21,36 ngừa - Chưa có miễn dịch kèm với AntiHBs(-) 166 37,73 Tổng số 440 100 Bảng 3.4 cho thấy trong dân số nghiên cứu có 7,27% (32 BN) đang nhiễm HBV (0.91% đồng nhiễm HCV + HBV). 33,64% (148 BN) đã nhiễm HBV trong quá khứ với anti HBc(+), đây là nhóm có nguy cơ tái hoạt động virus trong quá trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Có 94 (21,36%) đã có miễn dịch do chủng ngừa và 125 (28,41%) có miễn dịch bảo vệ sau nhiễm HBV (>50%). 37,73% (chưa chủng ngừa và chưa tiếp xúc) + 5,22% chưa có miễn dịch sau khỏi bệnh là nhóm có nguy cơ lây sau ghép, nhất là khi người cho có nhiễm HBV.
13 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ VIÊM GAN (n=72) 3.2.2. Đặc điểm của nhóm ghép thận nhiễm HBV đơn thuần 3.2.2.1. Đặc điểm kháng nguyên- kháng thể của dân số ghép thận nhiễm HBV Mục Số TH Tỉ lệ % Tỉ lệ HBsAg(+) 28 100.0 Tỉ lệ HBsAg(+) và HBV DNA(+) 26 92,85 Tỉ lệ HBsAg(+) và HBV DNA(-) 2 7,15 Tỉ Lệ HBsAg(+) và IgG Anti HBc (+) 26 92,85 Tỉ Lệ HBsAg(+) và IgM Anti HBc (+) 2 7,15 HBeAg (+) 9 32,15 3.2.2.3. Đặc điểm tình trạng tái hoạt động của viêm gan B sau ghép thận: chúng tôi ghi nhận có 3 hình thái tái hoạt động a. Tái hoạt động trong các trường hợp viêm gan B đã khỏi trước ghép: có 2 trường hợp tái hoạt động virus sau ghép trong tổng số 125 trường hợp nhiễm cũ HBV đã khỏi và có kháng thể anti HBs(+), chiếm tỉ lệ 1,6%. b.Tái hoạt động trong các trường hợp HBsAg(+) và HBV DNA(-):có 2 trường hợp trong tổng số 2 trường hợp, chiếm tỉ lệ 100%. c. Tái hoạt động trong các trường hợp không viêm gan B nhận thận ghép từ người cho có tình trạng nhiễm cũ HBV đã khỏi: có 1 trường hợp trong tổng số 32 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3,13% . 3.2.2.4. Đặc điểm diễn tiến xơ hóa gan trên nhóm ghép thận nhiễm HBV Không diễn tiến xơ hóa gan trong thời gian theo dõi 2 năm trong nhóm ghép thận nhiễm HBV. Theo phân loại Child - Pugh tất cả đều thuộc Child A trước và sau thời gian theo dõi 2 năm.
14 3.2.3. Đặc điểm của nhóm ghép thận nhiễm HCV đơn thuần 3.2.3.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu Bảng 3.20. Các đặc điểm về kháng nguyên, kháng thể và virus trong nhóm VGSV C đơn thuần Mục Số ca Tỉ lệ % Tỉ lệ Anti HCV(+) 40 100% Tỉ lệ Anti HCV(+) và HCV RNA(+) 28 70% Tỉ lệ Anti HCV(+) và HCV RNA(-) 12 30% Tỉ lệ viêm gan C mạn là 70% trong nhóm viêm gan C Bảng 3.23. Các đặc điểm về diễn tiến virus viêm gan C sau ghép Dựa vào kết quả hồi cứu từ trước ghép và kết quả tiền cứu trong 2 năm 1/2014 - 12/2015 chúng tôi ghi nhận diễn tiến về virus viêm gan C sau ghép thận như sau: Số Giai đoạn Trước ghép Sau ghép trường Tỉ lệ Ghi chú 2014 - 2015 hợp Anti HCV(+) Anti HCV(+) Anti HCV(+) Nhiễm cũ ổn 11 27,5% HCV RNA(-) HCV RNA(-) HCV RNA(-) định sau ghép Anti HCV(+) Anti HCV(+) Anti HCV(+) 2 5% Bùng phát virus HCV RNA(-) HCV RNA(+) HCV RNA(+) Nhiễm HCV Anti HCV(-) Anti HCV(+) Anti HCV(+) 13 32,5% sau ghép  HCV RNA(-) HCV RNA(+) HCV RNA(+) viêm gan C mạn Anti HCV(+) Anti HCV(+) Anti HCV(+) viêm gan C mạn 13 32,5% HCV RNA(+) HCV RNA(+) HCV RNA(+) trước ghép Anti HCV(+) Anti HCV(+) Anti HCV(+) 1 2,5% Tự giới hạn HCV RNA(+) HCV RNA(-) HCV RNA(-) Tổng cộng 40 100%
15 Bảng 3.23 cho thấy có 13 trường hợp nhiễm cũ HCV, trong thời gian tối thiểu 2 năm dùng ức chế miễn dịch, tỉ lệ bùng phát virus là 15,38% (2/13). Còn lại 11 ca ổn định không bùng phát men gan, không bùng phát virus sau ghép. 3.2.3.2 Đặc điểm tình trạng bùng phát men gan trong nhóm ghép thận nhiễm HCV - Về cận lâm sàng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về bùng phát men gan (ALT>200U/L) giữa nhóm ghép thận có nhiễm HCV và nhóm ghép thận không nhiễm HCV (p< 0,001). Ngoài ra còn ghi nhận có sự gia tăng trị số trung bình Creatinine trong nhóm có nhiễm HCV. 3.2.3.3 Khảo sát lâm sàng xơ hoá gan trên nhóm viêm gan C - Về lâm sàng: trong thời gian 2 năm từ 1/2014 đến 12/2015 chưa thấy có sự thay đổi rõ rệt theo thời gian về độ xơ hóa gan trong nhóm ghép thận HCV(+). 3.2.3.6 Phân tích tử vong trong nhóm ghép thận nhiễm HCV - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa nhóm ghép thận HCV (+) và nhóm ghép thận HCV (-) với p < 0,001. Nguyên nhân tử vong do gan chỉ chiếm 1/3 trong nhóm ghép thận HCV(+). 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HBV VÀ HCV TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN THEO CÁC PHÁC ĐỒ 3.3.1. Hiệu quả Lamivudin, Entecavir và Tenofovir trong điều trị HBV trên bệnh nhân ghép thận Trong số 32 bệnh nhân viêm gan B (viêm gan B đơn thuần hoặc B + C) có 27 trường hợp được điều trị đặc hiệu HBV và 5 trường hợp không điều trị đặc hiệu; 13 trường hợp điều trị khởi đầu với lamivudine và 14 trường hợp điều trị với entecavir, với kết quả sau: Tỉ lệ nhạy với
16 Lamivudine chỉ còn 15,38%, kháng là 84,62%. Tỉ lệ nhạy với entecavir là 78,57%, kháng là 21,43%. Có 9 trường hợp kháng Lamivudin hoặc Entecavir được điều trị bằng Tenofovir, tỉ lệ nhạy 100%. Bảng 3.34. Kết quả điều trị của các phác đồ điều trị đặc hiệu ở bệnh nhân viêm gan B sau ghép (n=32) Độ Số Phác đồ Số Tỉ Lệ Phác đồ Tỉ lệ % nhạy - lượng thay thế lượng % kháng Không đổi 8 57,14% phác đồ Nhạy Tăng liều 78,57% 3 21,43% Entecavir 14 43,75% Entecavir Tenofovir 2 14,29% Kháng Entecavir + 1 7,14% 21,43% Tenofovir Không đổi Nhạy 2 15,38% phác đồ 15,38% Lamivudine Lamivudine 13 40,62% 2 15,38% + Tenofovir Kháng Entecavir 4 30,76% 84,62% Tenofovir 5 38,46% Không điều 5 15,62% trị đặc hiệu Tổng số 32 100% - Không có trường hợp tử vong trong nhóm viêm gan B. - Trong 9 trường hợp điều trị tenofovir, có 22,22% trường hợp có diễn tiến thay đổi chức năng thận theo hướng suy giảm so với ban đầu sau hai năm theo dõi.
17 3.3.2. Hiệu quả DAA trong điều trị HCV trên bệnh nhân đã ghép thận Trước đây, tất cả các trường hợp viêm gan C mạn - ghép thận đều không được điều trị đặc hiệu do nguy cơ thải ghép của interferon tại thời điểm đó. Từ năm 2016 với sự hiện diện thuốc DAA mới trên thị trường Việt Nam, trong nghiên cứu, có 7 trường hợp viêm gan C mạn được điều trị với DAA mà cụ thể là phác đồ sofosbuvir + Ledipasvir và sofosbuvir + ribavirin. Kết quả, có 2 trường hợp đạt đáp ứng virus bền vững (SVR 24), 4 trường hợp đạt SVR 12 và 1 trường hợp đạt đáp ứng virus khi ngưng thuốc. Hiện tại không có trường hợp tái phát sau ngưng thuốc. - Có 4 trường hợp viêm gan phối hợp B và C, 100% trường hợp có tiền sử viêm gan B trước ghép và có điều trị đặc hiệu HBV trước ghép. Về mặt viêm gan C, 3 trong số 4 trường hợp là nhiễm cũ viêm gan C, trường hợp còn lại là nhiễm HCV sau ghép được điều trị đặc hiệu bằng DAA đạt kết quả. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN SIÊU VI B, C TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Trong nghiên cứu 440 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận có 72 trường hợp viêm gan, trong đó viêm gan B chiếm tỉ lệ 6,36%, viêm gan C chiếm tỉ lệ 9,09% và viêm gan B và C phối hợp chiếm tỉ lệ 0,91%, trong khi đó tại BV Việt Đức tỷ lệ viêm gan B là 8,2%, viêm gan C 16,7%, tại BV 103 tỉ lệ viêm gan B là 4,24%, viêm gan C là 1,7%. Sự khác nhau cũng ghi
18 nhận trong các nghiên cứu ở nước ngoài từ 1,8% đến 46% tùy thuộc vào nhiều yếu tố ví dụ như độ nhạy và độ chuyên biệt của test chẩn đoán được dùng, tần xuất nhiễm ở các đơn vị lọc máu, hình thức lọc máu là thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc, thời gian lọc máu trước khi ghép thận. Hầu hết các ca ghép thận đều chạy thận nhân tạo trước khi ghép, lọc màng bụng chiếm tỉ lệ rất nhỏ (0,68%). Chính vì vậy nguy cơ nhiễm HBV và HCV của người chuẩn bị ghép thận là khá cao, vì trong giai đoạn chờ ghép, bệnh nhân có nguy cơ bị lây nhiễm virus viêm gan trong quá trình lọc máu. Sự lây nhiễm sẽ khó khăn cho phát hiện nếu nằm trong giai đoạn cửa sổ. Nhóm viêm gan C có 70% là viêm gan C mạn, 30% nhiễm cũ. Tỉ lệ nhiễm HCV trước ghép chiếm tỉ lệ 67,5% (27 trường hợp), có 10 trường hợp ghép thận trong nước và 17 trường hợp tại nước ngoài. Như vậy tỉ lệ nhiễm HCV trước ghép trong nước thấp hơn ghép từ nước ngoài về. Các trường hợp nhiễm HCV trước ghép được ghép thận trong nước có thể do: hoặc được điều trị đặc hiệu trước ghép, hoặc có HCV RNA âm tính trước ghép, trong số 7 trường hợp viêm gan C trước ghép, có 4 trường hợp điều trị Interferon và đạt HCV RNA(-) sau đó tiến hành ghép thận, 50% số này (2/4) tái hoạt động HCV RNA(+) sau ghép, 2 trường hợp nhiễm cũ có anti HCV(+) và HCV RNA(-) không điều trị trước ghép, 1 trường hợp ghép năm 2006, không xét nghiệm anti HCV trước ghép, nhưng tầm soát sau ghép có kết quả anti HCV(+).