Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu luận án: Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận; tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn thương thận, creatinin huyết thanh, mức lọc cầu 2 thận, giai đoạn bệnh thận mạn tính, tổn thương võng mạc, thiếu máu và tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUỐC TOẢN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH, NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Chuyên ngành: Nội thận – Tiết niệu Mã số: 62.72.01.46 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015
2 Công trình được hoàn thành tại Học viện Quân y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Hoàng Trung Vinh 2. TS. Nguyễn Văn Tiến Phản biện 1: PGS.TS. Lê Thu Hà Phản biện 2: PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm Phản biện 3: PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Học viện Quân y vào hồi......giờ.....ngày....tháng...năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Học viện Quân y
3 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng đội cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận.” Tạp Chí Y học Việt Nam, 1, tr. 108-11. 2. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng đội cystatin C nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận”, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 6 (8), tr. 144-8. 3. Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Văn Tiến (2015) “Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận”, Tạp chí Y dược học quân sự, 40(1), tr. 56-61.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận do đái tháo đường hay còn gọi bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là biến chứng xuất hiện sớm, gặp với tỉ lệ cao, làm giảm sức khỏe và gây tử vong ở bệnh nhân. Bệnh thận mạn tính được xác định dựa vào các dấu hiệu tổn thương thận và giảm mức lọc cầu thận. Microalbumin niệu (MAU) là dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao chNn đoán tổn thương thận giai đoạn sớm. Mức lọc cầu thận có giá trị chNn đoán giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường. Phương pháp xác định mức lọc cầu thận (MLCT) áp dụng phổ biến trong lâm sàng là ước lượng dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của tổn thương thận MLCT ước lượng dựa vào creatinin huyết thanh chưa phản ánh được mức độ tổn thương thận. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều chất chỉ điểm sinh học (biomarker) hứa hẹn có giá trị đánh giá biến đổi chức năng thận ở giai đoạn sớm tổn thương thận trong đó có cystatin C. Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất từ các tế bào có nhân của cơ thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận. Khi cầu thận bị tổn thương làm thay đổi khả năng lọc cystatin C ở cầu thận, gây biến đổi nồng độ cystatin C trong máu. Bên cạnh đó, khi ống thận bị tổn thương làm giảm khả năng tái hấp thu và chuyển hóa cystatin C tại ống thận, dẫn tới sự biến đổi nồng độ cystain C trong nước tiểu. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận” với mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn thương thận, creatinin huyết thanh, mức lọc cầu
2 thận, giai đoạn bệnh thận mạn tính, tổn thương võng mạc, thiếu máu và tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài + Chứng minh cơ sở khoa học của tăng nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận. + Cystatin C huyết thanh có thể thay thế creatinin để ước lượng mức lọc cầu thận. Cystatin C huyết thanh biến đổi ở BN có tổn thương thận giai đoạn sớm, khi mà biến đổi creatinin chưa ý nghĩa. Dùng cystatin C là chất chỉ điểm để ước lượng mức lọc cầu thận giúp phát hiện sớm giảm MLCT ở BN đái tháo đường có tổn thương thận. + Cystatin C liên quan có ý nghĩa với một số biểu hiện ở BN đái tháo đường: tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp và thiếu máu. * Cấu trúc của luận án + Luận án có 114 trang, đặt vấn đề 2 trang, kiến nghị 1 trang, gồm 4 chương: chương 1 Tổng quan 32 trang, chương 2 Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu 15 trang, chương 3 Kết quả nghiên cứu 30 trang, chương 4 Bàn luận 33 trang. Luận án có 52 bảng, 7 hình, 19 biểu đồ, 4 sơ đồ và 142 tài liệu tham khảo (18 tiếng Việt, 124 tiếng Anh). * Chữ viết tắt ACR: Albumin:creatinine ratio (Tỉ lệ nồng độ albumin/creatinin niệu) ĐTĐ: Đái tháo đường GFR: glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận) MAU: Microalbumin niệu MAC: Macroalbumin niệu MLCT: Mức lọc cầu thận MLCTcre: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin MLCTcys: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C STMT: Suy thận mạn tính
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 Tổn thương thận do đái tháo đường là biến chứng gặp với tỉ lệ cao,từ 20 đến 40% tùy theo từng đối tượng nghiên cứu. 1.1.1. Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 Sinh lý bệnh học tổn thương thận do ĐTĐ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Tuy vậy, có 3 yếu tố chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh gây biến chứng thận bao gồm rối loạn chuyển hóa, rối loạn huyết động học và yếu tố di truyền ở BN đái tháo đường týp 2. 1.1.2. Biến đổi mô bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường + Tổn thương đại thể: ở giai đoạn sớm kích thước thận tăng lên, khi cầu thận xơ hóa tiến triển sẽ làm thận teo nhỏ lại. + Tổn thương vi thể: Tổn thương cầu thận bao gồm nhiều hình thái khác nhau: lan tỏa, dạng hạch, hyaline hóa hoặc dạng hạch hoặc kết hợp của nhiều dạng tổn thương trên cùng BN. 1.1.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu ACR Tốc độ thải Albumin niệu albumin Phân loại (mg/g creatinin) (mg/24 giờ) niệu (µg/phút) Không có tổn thương < 30 < 30 < 20 Mircoalbumin niệu 30 - 300 30 - 300 20 - 200 Marcroalbumin niệu > 300 > 300 > 200 Bảng 1.2: Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2012
4 Trong khuyến cáo của KDIGO – 2012 lần đầu tiên cystatin C được đưa vào như một chất chỉ điểm để ước lượng MLCT bên cạnh creatinin huyết thanh, ưu tiên ở BN có MLCT ước lượng theo creatinin < 60 ml/phút mà không phát hiện được nguyên nhân gây suy thận. 1.1.4. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận Mục tiêu điều trị khi có tổn thương thận mức độ nhẹ là nhằmduy trì mức lọc cầu thận, cải thiện hoặc không làm nặng thêm mức độ tổn thương thận đã có, khi đã có suy giảm mức lọc cầu thận mục tiêu điều trị nhằm kéo dài thời gian điều trị bảo tồn hoặc kéo dài thời gian sống của BN đã áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận 1.2. Cystatin C để đánh giá biến chứng thận do đái tháo đường 1.2.1. Đại cương về cystatin C 1.2.1.1. Cấu trúc và chức năng của cystatin C Cystatin C là một protein gồm 120 acid amin, trọng lượng phân tử nhỏ 13 kDa. Cystatin C được sản sinh ở tất cả các tế bào có nhân với mức độ tương đối hằng định. 1.2.1.2. Nguồn gốc tổng hợp,giải phóng và chuyển hóa cystatin C Cấu trúc của gen mã hóa cystatin C được xác định nằm trên nhiễm sắc thể số 20. Cystatin C đượcgiải phóng từ các tế bào có nhân sẽ được lọc tự do qua cầu thận và được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận. Như vậy, cystatin C là một chất nội sinh có đủ điều kiện của chất chỉ điểm dùng để ước lượng mức lọc cầu thận. 1.2.1.3. Nguyên lý định lượng Nguyên lý chung là thuốc thử chứa kháng thể đặc hiệu cystatin C người tạo phức hợp với cystatin C, chất chỉ thị phát hiện sự có mặt của phức hợp KN - KT chứa cystatin C. Các phương pháp: RIA, miễn dịch đo độ đục, ELISA, điện hóa phát quang. 1.2.1.4. Ý nghĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng Cystatin C ít chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới, chủng tộc. Nồng độ cystatin C trong máu và nước tiểu ở người khỏe mạnh ổn định.
5 1.2.2. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trongbệnh thận 1.2.2.1. Cystatin C để ước lượng mức lọc cầu thận Công thức Stevens LA: MLCT = 76,7 x CysC – 1,19 = 127,7 x CysC-1,17 x tuổi-0,13 x (0,91nếu là nữ) x (1,06 nếu là người gốc Phi) Công thức Hoek: MLCT = -4,32 + 80,35 x 1/CysC 1.2.2.2. Cystatin C ở bệnh nhân tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp tính xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn tới suy thận cấp tính, tăng nồng độ cystatin C trong huyết thanh, tăng nồng độ cystatin C trong nước tiểu. 1.2.2.3. Cystatin C ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Các nghiên cứu so sánh cho thấy MLCT ước lượng dựa vào cystatin C sai lệch với giá trị MLCT thực ít hơn so với creatinin ở đối tượng nghiên cứu khác nhau. 1.2.2.4. Biến đổi nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường Ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương cầu thận giai đoạn sớm các protein trọng lượng phân tử lớn hơn 6 kDa như cystatin C bị giảm lọc qua cầu thận trong khi creatinin chưa bị ảnh hưởng. Albumin niệu phối hợp với tổn thương mạng lưới mao mạch quanh ống thận gây tổn thương ống thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ tổn thương thận có thể có tăng nồng độ cystatin C trong huyết thanh, nước tiểu. 1.2.3. Cystatin C và mối liên quan với một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Cystatin C và MLCT ước lượng dựa vào cystatin C tương ứng biểu hiện cơ quan khác trên BN đái tháo đường tổn thương thận. 1.2.4. Một số nghiên cứu về vai trò cystatin C trong bệnh thận Stevens L.A (2008) cho thấy MLCT ước lượng theo cystatin C có độ chính xác hơn so với MLCT ước lượng theo creatinin. Nghiên cứu của Herget S (2004) thấy nồng độ cystatin C tăng sớm hơn trung bình 48 giờ so với thời điểm xuất hiện tăng creatinin.
6 Koyner JL (2008) thấy rằng cystatin C trong nước tiểu tăng lên ở 34 BN sau mổ tim mà sau đó xuất hiện suy thận cấp. Lee B.W (2007), Nguyễn Thị Lệ (2006): nồng độ cystatin C ở nhóm có albumin niệu cao hơn so với nhóm không có albumin niệu. Beilby J (2010) thấy cystatin C huyết thanh tăng làm tăng 1,34 lần nguy cơ bệnh lý suy tim mạn tính và biến cố tim mạch. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 235 đối tượng chia thành 3 nhóm: nhóm chứng thường (NC) gồm 30 người khỏe mạnh; nhóm chứng bệnh (N1): 69 BN đái tháo đường týp 2 không có tổn thương thận; nhóm nghiên cứu (N2): 136 BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận. Bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết trung ương từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2012. 2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn đối tượng nghiên cứu * Tiêu chu n chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu: + Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gồm cả nam và nữ. + Xác định tổn thương thận khi có ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu: - Microalbumin niệu dương tính. - Protein niệu/24 giờ (+) hoặc macroalbumin niệu dương tính - Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút (ước lượng dựa vào creatinin) * Tiêu chu n nhóm chứng bệnh: + Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, gồm cả nam và nữ. + Không có tổn thương thận: MAU (-) và MLCT ≥ 60 ml/phút * Tiêu chu n nhóm chứng khỏe mạnh: + Tiền sử và hiện tại khỏe mạnh, tuổi, giới tương đồng với nhóm nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chu n loại trừ đối tượng nghiên cứu * Tiêu chu n loại trừ bệnh nhân nghiên cứu: + Đái tháo đường týp 1, thai kỳ, thứ phát.
7 + Có bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, hôn mê,.... + Mắc các bệnh nội tiế: Basedow, u tủy thượng thận, ... + Suy thận đã lọc máu chu kỳ. + Sử dụng corticoid trong 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu. + Không đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chu n loại trừ của nhóm chứng khỏe mạnh: + Mắc nhiễm khuNn cấp tính: nhiễm virus, viêm đường hô hấp. + Sử dụng corticoid trong 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu + Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả, so sánh. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thuộc nhóm N1, N2 * Khai thác bệnh sử: thời gian phát hiện đái tháo đường, thời gian phát hiện tăng huyết áp, các triệu chứng khác. * Khám lâm sàng: chỉ số nhân trắc, đo huyết áp, soi đáy mắt * Xét nghiệm: + Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu + Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói: glucose, ure, creatinin, HbA1c, CRP, acid uric, peptid-C, insulin. + Ước lượng MLCT dựa vào creatinin theo công thức MDRD: MLCTcre (ml/phút/1,73 m2) = 186 x ([cre]/88,4)–1,154 x (tuổi)–0,203 Trong đó: cre là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l; tuổi tính bằng năm; nữ nhân với 0,742. + Bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút: đưa vào N2. Bệnh nhân MLCT ≥ 60 ml/p: xét nghiệm protein niệu/24 giờ. + Xét nghiệm protein niệu/24 giờ: - Protein niệu dương tính: đưa vào N2 - Protein niệu/24 giờ âm tính: xét nghiệm MAU 1 mẫu buổi sáng . ACR ≥ 30 mg/g: đưa vào N2
8 . ACR < 30 mg/g (MAU (-)): đưa vào N1. + Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, đơn vị mg/l. + Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức Stevens LA: MLCT (ml/p/1,73m2) = 76,7 x cysC – 1,19 Trong đó: cysC là nồng độ cystatin C huyết thanh, đơn vị mg/l + Xét nghiệm nồng độ cystatin C nước tiểu bằng phương pháp hấp phụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA), đơn vị µg/l. 2.2.2.2. Nhóm chứng khỏe mạnh: + Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh, khám lâm sàng + Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu. + Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu tương tự như ở BN nghiên cứu. 2.2.3. Các tiêu chu n đánh giá, phân loại sử dụng trong NC * Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đường, týp ĐTĐ, đánh giá kiểm soát glucose máu: theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF-2012) * Ch n đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính: theo phân loại bệnh thận mạn tính của Hội thận quốc tế KDIGO - 2012 * Ch n đoán thể tổn thương thận do ĐTĐ: thể MAU (+), thể MAC (+), thể suy thận. * Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 * Tiêu chu n phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới (WHO) * Phân loại thiếu máu theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) * Ch n đoán bệnh lý võng mạc do đái tháo đường dựa vào khám lâm sàng soi đáy mắt. 2.2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu + Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. + Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không nguy hiểm cho người bệnh, không làm gián đoạn điều trị.
9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể Bảng 3.1+ 3.2: Tỉ lệ giới, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu Nhóm N1 (1) N2 (2) NC (3) p Giới Tuổi TB Giới TuổiTB Giới Tuổi TB 31 55,8 ± 65 61,2 ± 14 62,1 ± nam (44,9) 10,8 (47,5) 9,8 (46,7) 7,2 > 0,05 38 59,8 ± 71 65,1 ± 16 59,8 ± nữ (55,1) 10,6 (52,5) 10,1 (53,3) 6,9 p1-2 < 0,01 69 57,8 ± 136 62,4 ± 30 60,9 ± p2-3 > 0,05 Tổng (100,0) 10,9 (100,0) 11,5 (100,0) 7,1 p1-3 < 0,01 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 + Tỉ lệ nữ trong các nhóm đối tượng đều cao hơn so với nam. + Tỉ lệ theo giới giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. + Tuổi trung bình của nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh, khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh. Tuổi trung bình của nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa. Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Đốitượng N1 (n = 69) N2 (n=136) NC (n=30) p Tuổi n % n % n % 40 - 49 17 24,6 14 10,3 6 20 50 - 59 24 34,8 40 29,4 11 36,7 < 0,01 60 - 69 19 27,5 50 36,8 13 43,3 ≥ 70 9 13,0 32 23,5 0 0 + Tỉ lệ BN lứa tuổi 60 – 69 ở nhóm tổn thương thận và nhóm chứng khỏe mạnh chiếm tỉ lệ cao nhất. + Trong cả 3 nhóm, đối tượng ở lứa tuổi 50 – 69 chiếm tỉ lệ cao nhất. Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình BMI của bệnh nhân Đối tượng N1 (n = 69) N2 (n=136) p BMI n % n % < 18,5 8 11,6 12 8,8 18,5 - < 23 37 53,6 66 48,5 > 0,05 23 - < 25 13 18,9 26 19,2 ≥ 25 11 15,9 32 23,5 X ± SD 21,7 ± 3,1 22,7 ± 3,3 > 0,05
10 + Tỉ lệ BN dựa theo BMI ở nhóm tổn thương thận khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh. Bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất. + Giá trị trung bình BMI của nhóm tổn thương thận khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Bảng 3.5 + 3.6: So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình thời gian phát hiện và một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Biểu hiện N1 (n = 69) N2 (n = 136) p n % n % Phát hiện ĐTĐ > 5 năm 26 37,7 94 69,1 < 0,01 Thời gian ĐTĐ (năm) 5,3 ± 5,5 9,2 ± 5,9 < 0,01 Tăng huyết áp 34 49,3 100 73,5 < 0,05 Tổn thương võng mạc 11 15,9 60 44,1 < 0,05 Thiếu máu 3 4,5 63 46,3 < 0,05 + Tỉ lệ BN ĐTĐ trên 5 năm, THA, tổn thương võng mạc, và thiếu máu ở nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh. + GTTB thời gian phát hiện ĐTĐ týp 2 của nhóm tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh. 3.1.3. Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân dựa theo phân loại mức lọc cầu thận của KDIGO-2013 N1 N2 (n=136) Giai đoạn (n = 69) MAU (+) MAC (+) STMT 1 37 (53,6) 16 (26,2) 4 (10,8) 0 2 32 (46,4) 45 (73,8) 33 (89,2) 0 3a 0 0 0 11 (28,9) 3b 0 0 0 13 (34,3) 4 0 0 0 11 (28,9) 5 0 0 0 3 (7,9) Tỉ lệ bệnh nhân MLCT giảm nhẹ (60 – 90 ml/p/1,73 m2) thuộc nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh.
11 Bảng 3.11: So sánh tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và THA của BN có MAU (+) với MLCT từ 60 – 90 ml/p so với nhóm chứng bệnh Đặc điểm MAU (-) (n=32) MAU (+)(n=45) p Tuổi 60,8 ± 10,9 63,9 ± 10,9 > 0,05 Nam/nữ 28,1/71,9 46,7/53,3 > 0,05 Thời gian ĐTĐ 6,5 ± 6,0 6,4 ± 5,3 > 0,05 Thời gian THA 4,7 ± 3,8 4,7± 4,6 > 0,05 Tỉ lệ giới, GTTB tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ và THA của BN có MLCT 60 – 90 ml/p với MAU(+) không khác biệt so với MAU(-) 3.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.12 + 3.15: So sánh GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu Chỉ số NC (n=30) N1 (n=69) N2 (n=136) p Cystatin C 0,78 ± 0,13 0,85 ± 0,16 1,51 ± 0,78 < 0,01 (mg/l) Tăng cystatin C 9 (13,1) 92 (67,7) < 0,01 (n,%) + GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C huyết thanh ở BN tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh. Bảng 3.13 + 3.16: So sánh giá trị trung bình nồng độ cystatin C nước tiểu ở đối tượngnghiên cứu Chỉ số NC (n=30) N1 (n=49) N2 (n=105) p Cystatin C 74,6 ± 29,8 116,8 ± 195,2 ± < 0,01 (µg/l) 76,4 132,0 Tăng cystatin 10 (20,4) 66 (62,9) C (n,%) + GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C nước tiểu ở BN tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh và nhóm chứng bệnh. Bảng 3.19 + 3.20: Mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu với giới ở BN đái tháo đường týp 2 Cystatin C HT (mg/l) Cystatin C NT (µg/l) Giới N1 (n=69) N2 (n=136) N1 (n=49) N2 (n=105) Nam 0,86 ± 0,17 1,52 ± 0,76 100,7 ± 43,8 198,1 ± 139,2 Nữ 0,84 ± 0,16 1,51 ± 0,80 128,9 ± 92,8 192,4 ± 125,6 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 + Giá trị trung bình nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu của BN ĐTĐ týp 2 khác biệt không có ý nghĩa với giới.
12 Bảng 3.17+ 3.18: Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu liên quan với nhóm tuổi của bệnh nhân đái tháo đường Cystatin C HT (mg/l) Cystatin C NT (µg/l) Nhóm tuổi N1 N2 N1 N2 (năm) (n = 69) (n = 136) (n=49) (n=105) 40 - 49 0,76 ± 0,13 0,96 ± 0,35 126,8 ± 80,0 227,6 ± 208,9 50 - 59 0,85 ± 0,14 1,44 ± 0,76 104,5 ± 54,3 190,5 ± 132,3 60 - 69 0,89 ± 0,19 1,72 ± 0,89 138,8 ± 109,9 191,6 ± 114,2 ≥ 70 0,96 ± 0,17 1,54 ± 0,62 85,3 ± 28,4 189,7 ± 110,9 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 + Giá trị trung bình cystatin C huyết thanh tăng dần theo tuổi. + Nồng độ cystatin C nước tiểu ở các lứa tuổi của BN ĐTĐ týp 2 là tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3. Mối liên quan của cystatin C với thể tổn thương thận, albumin niệu, creatinin, mức lọc cầu thận và một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 3.3.1. Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn thương thận Bảng 3.23+ 3.25: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết thanh giữa các thể tổn thương thận Chỉ số N2 (n=136) p MAU (+) MAC (+) STMT Cystatin C (mg/l) 1,08 ± 0,41 1,31 ± 0,35 2,40 ± 0,82 < 0,01 Tăng cystatin C 27 (44,3) 27 (72,9) 38 (100,0) < 0,01 (n, %) + GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C tăng dần theo giai đoạn tiến triển tổn thương thận. Bảng 3.24+ 3.26: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu giữa các thể tổn thương thận N2 (n=105) Chỉ số p MAU(+)(n=45) MAC(+)(n=30) STMT(n=30) Cystatin C 160,9±115,5 216,4±141,7 225,7±137,5 < 0,05 (µg/l) Tăng cystatin C 19 (42,2) 22 (73,3) 25 (83,3) < 0,05 (n, %) + GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu tăng dần theo mức độ tiến triển tổn thương thận
13 3.3.2. Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với albumin niệu Bảng 3.27: So sánh GTTB cystatin C, creatinin huyết thanh và MLCT tính bằng 2 chỉ số ở BN có MLCTcre trong khoảng 60 – 90 ml/p Đối tượng MAU (-) thuộc MAU (+) thuộc p Chỉ số N1 (n=32) N2 (n=45) Creatinin(µmol/l) 76,2 ± 10,9 82,0 ± 14,3 > 0,05 Cystatin C(mg/l) 0,96 ± 0,15 1,17 ± 0,43 < 0,05 MLCTcre(ml/p/1,73m2) 78,9 ± 7,8 76,2 ± 7,2 > 0,05 MLCTcys(ml/p/1,73m2) 80,8 ± 14,3 69,9 ± 22,7 < 0,05 + GTTB cystatin C HT ở BN MLCTcre từ 60-90 ml/p có MAU (+) cao hơn có ý nghĩa so với BN MAU (-). Ngược lại, GTTB MLCTcys ở BN MAU (+) thấp hơn có ý nghĩa so với ở BN MAU (-). + Giá trị trung bình creatinin, MLCTcre ở BNMLCTcre từ 60–90 ml/p có MAU (+) khác biệt không ý nghĩa so với ở BN MAU (-). Bảng 3.28: Mô hình hồi quy logistic đa biến mối liên quan cystatin C và creatinin tới sự xuất hiện tổn thương thận ở BN nghiên cứu (n=205) Yếu tố Hệ số β OR 95% CI p Cystatin C (mg/l) 4,198 66,553 9,97 – 444,3 < 0,05 Creatinin (µmol/l) 0,023 1,023 0,99 – 1,05 > 0,05 Tăng nồng độ cystatin C là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới tổn thương thận ở BN nghiên cứu, creatinin liên quan chưa có ý nghĩa. Hình 3.1: Đường cong ROC biểu thị giá trị ch n đoán tổn thương thận của cystatin C và creatinin huyết thanh (n = 205) Scystatin C = 0,841 (p< 0,05) Screatinin = 0,778 (p< 0,05) Giá trị chNn đoán tổn thương thận dựa vào cystatin C cao hơn so với creatinin huyết thanh.
14 Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ cystatin C nước tiểu với microalbumin niệu ở BN MAU (+) (n = 45) Giữa nồng độ cystatin C nước tiểu vàmicroalbumin niệu ở BN MAU (+) có tương quan thuận mức chặt chẽ. 3.3.3. Mối liên quan cystatin C huyết thanh với creatinin và mức lọc cầu thận Bảng 3.29+ 3.30 + 3.31 + 3.32: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN ĐTĐ týp 2 tổn thương thận (n =136) và ở từng thể tổn thương thận Hệ số r (p) Nhóm TT thận STM MAU (+) MAC (+) Tương quan (n=136) (n=38) (n=61) (n=37) Cystatin C với creatinin 0,84 0,83 0,06 0,24 (< 0,05) (< 0,05) (> 0,05) (< 0,05) MLCTcys với MLCTcre 0,74 0,74 0,46 0,37 (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) Cystatin C với MLCTcre - 0,77 - 0,75 - 0,3 - 0,30 (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) + Giữa nồng độ cystatin C và creatinin huyết thanh, MLCTcre; giữa MLCTcys và MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận nói chung và ở đối tượng STM có tương quan mức chặt chẽ. + Giữa nồng độ cystatin C và creatinin huyết thanh, MLCTcre; giữa MLCTcys và MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận nhưng MLCTcre ≥ 60 ml/p có tương quan từ mức chưa có ý nghĩa tới tương quan mức ít và trung bình.
15 Bảng 3.33 + 3.34: So sánh tỉ lệ BN theo MLCT ước lượng dựa vào cystatin C và creatinin huyết thanh theo khuyến cáo KDIGO-2012 Giai đoạn Dựa vào MLCTcys Dựa vào MLCTcre p BTM n % n % 1 23 16,9 20 14,7 2 35 25,8 78 57,3 3a 31 22,8 11 8,1 < 0,05 3b 27 19,8 13 9,6 4 18 13,2 11 8,1 5 2 1,5 3 2,2 Tổng 136 100 136 100 Tỉ lệ BN thuộc các mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C và creatinin khác biệt có ý nghĩa. Ước lượng MLCT bằng cystatin C làm tăng thêm 29,4% (40/136) bệnh nhân suy thận. 3.3.4. Mối liên quan cystatin C với tổn thương mắt, thiếu máu, tăng huyết áp ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận Bảng 3.36: Mối liên quan cystatin C huyết thanh với tổn thương võng mạc Võng mạc Đối tượng Không tổn Có tổn p thương thương Cystatin C N1 (n=69) 0,85 ± 0,16 0,89 ± 0,18 > 0,05 huyết Albumin niệu (+) 1,24 ± 0,30 2,55 ± 0,91 < 0,05 thanh (n = 98) (mg/l) STMT (n = 38) 2,17 ± 0,62 2,55 ± 0,91 > 0,05 Giá trị trung bình nồng độ cystatin C ở BN albumin niệu dương tính có tổn thương võng mạc cao hơn so với ở BN không có tổn thương võng mạc, trong khi creatinin liên quan không có ý nghĩa. Bảng 3.37: Liên quan giữa cystatin C huyết thanh với tăng huyết áp Chỉ số Đối tượng Tăng huyết áp p Có Không Cystatin C TT thận (n = 136) 1,65 ± 0,84 1,14 ± 0,37 < 0,05 huyết MAU (+) (n = 61) 1,13 ± 0,46 1,01 ± 0,28 > 0,05 thanh MAC (+) (n = 37) 1,35 ± 0,39 1,21 ± 0,22 > 0,05 (mg/l) STMT (n = 38) 2,43 ± 0,85 1,99 ± 0,87 > 0,05 Nồng độ cystatin C huyết thanh ở BN ĐTĐ tổn thương thận có tăng huyết áp cao hơn có ý nghĩa so với BN không THA.
16 Bảng 3.38: Mối liên quan giữa cystatin C với thiếu máu Chỉ số Đối tượng Thiếu máu p Có Không Tổn thương thận 1,99 ± 0,88 1,10 ± 0,34 < 0,05 Cystatin C (n = 136) huyết thanh MAU (+) (n = 61) 1,37 ± 0,71 1,02 ± 0,28 > 0,05 (mg/l) MAC (+) (n = 37) 1,46 ± 0,35 1,19 ± 0,30 < 0,05 STMT (n = 38) 2,46 ± 0,84 1,9 ± 0,37 > 0,05 Cystatin C nước tiểu TT thận (n = 105) 225,1 ± 151,9 168,2 ± 105,1 < 0,05 (µg/l) + Nồng độ cystatin C huyết thanh BN thuộc nhóm tổn thương thận, BN có MAC (+) có thiếu máu cao hơn có ý nghĩa so với BN không có thiếu máu. + Nồng độ cystatin C nước tiểu ở BN tổn thương thận có thiếu máu cao hơn có ý nghĩa so với BN không thiếu máu. Bảng 3.39+3.40+3.41: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh hưởng cystatin C, creatinin huyết thanh và tuổi tới sự xuất hiện tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp, thiếu máu ở BN ĐTĐ tổn thương thận Yếu tố OR (p) TT đáy mắt THA Thiếu máu Tuổi (năm) 1,002 (>0,05) 1,05 (>0,05) 1,06 (>0,05) Creatinin (µmol/l) 1,005 (>0,05) 1,01 (>0,05) 1,02 (>0,05) Cystatin C (mg/l) 1,813 (
17 (bảng 3.2). Điều này hoàn toàn phù hợp với tiến triển của biến chứng mạn tính nói chung, biến chứng thận nói riêng ở BN đái tháo đường týp 2, trong 5 năm đầu của bệnh có khoảng 20-40% trường hợp có tổn thương thận. Tỉ lệ bệnh nhân của các thể tổn thương thận là khác nhau, trong đó cao nhất là những bệnh nhân có microalbumin niệu dương tính, rồi đến macroalbumin niệu dương tính và suy thận mạn tính (bảng 3.8). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi từ 50 – 70 chiếm tỉ lệ chủ yếu (bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ giới là tương đương giữa nhóm tổn thương thận so với nhóm chứng bệnh, tương tự, tỉ lệ giới giữa các thể lâm sàng tương đương nhau (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tổn thương thận tỉ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện đái tháo đường trên 5 năm cao hơn so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.5). 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tăng huyết áp xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 làm tăng nguy cơ các biến chứng trong đó có biến chứng thận. Tổn thương thận tiến triển sẽ dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của thận trong đó có điều hòa huyết áp và cân bằng nước điện giải. Biến chứng mắt gặp với tỉ lệ cao ở BN đái tháo đường týp 2 với tổn thương đặc trưng là bệnh võng mạc đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tổn thương võng mạc ở nhóm có tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tỉ lệ này tăng lên tương ứng với các thể tổn thương thận do đái tháo đường (bảng 3.9). Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tỉ