Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

56
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (Động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HOA NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Viết Tiến PGS.TS. Trần Danh Cường Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh Phản biện 3: PGS.TS. Lê Hoàng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi 15 giờ 00 ngày 26 tháng 12 năm 2018. Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường (2017), Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai của thăm dò doppler động mạch rốn và doppler ống tĩnh mạch Arantius trên thai chậm phát triển trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số 8(1055), tr. 210 213. 2. Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Ti ến, Tr ần Danh C ường (2017), Nghiên cứu so sánh giá trị tiên đoán tình trạng thai giữa b ất thườ ng sóng a trong thăm dò doppler ống tĩnh mạch và monitoring s ản khoa trên thai ch ậm phát triển trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số 8(1055), tr. 226 229.
4 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) nếu không được phát hiện và theo dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, biến chứng, bệnh lý sơ sinh và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này. Việc đánh giá tình trạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp sản khoa để đảm bảo cân bằng giữa các nguy cơ liên quan thai non tháng và các hậu quả của thiếu oxy trong trường hợp thai CPTTTC là rất quan trọng đối với các nhà sản khoa. Ống tĩnh mạch (OTM) là nhánh nối giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch chủ dưới. Với cấu trúc giải phẫu đặc biệt, OTM có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải nên đóng vai trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến thai nhi trong những trường hợp thai bị thiếu oxy và giảm thể tích tuần hoàn. Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và là kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo dõi tình trạng mẹ và thai. Siêu âm cho phép xác định chính xác tuổi thai, chẩn đoán hình thái học và đánh giá sự phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết quả siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai nhất là ở những trường hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC. Hiện nay tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu nhưng thường chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống các động mạch thai như động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung và còn có rất ít nghiên cứu về Doppler của hệ tĩnh mạch thai, nhất là ống tĩnh mạch chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành: “Nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung. 2. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (Động mạch não giữa,
5 động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung. Đóng góp mới của luận án Tại Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên về siêu âm Doppler ống tĩnh mạch để phát hiện những trường hợp tiên lượng kết quả thai không tốt, suy thai trên thai chậm phát triển trong tử cung. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn Đóng góp một phương pháp thăm dò mới có thể thực hành, ứng dụng trên lâm sàng để theo dõi, đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe thai, phát hiện sớm những trường hợp thai có nguy cơ suy thai, thai chết lưu, tử vong chu sinh và bệnh lý sơ sinh ở thai CPTTTC. Cấu trúc luân an ̣ ́ Luận án gồm 154 trang, có cac phân: Đ ́ ̀ ặt vấn đề: 2 trang; Chương 1. Tông ̉ ̀ ̣ quan tai liêu: 39 trang; Chương 2. Đôi t ́ ượng và phương pháp nghiên cưu: 20 trang; ́ Chương 3. Kêt qua nghiên c ́ ̉ ưu: 42 trang; Ch ́ ương 4. Ban luân: 48 trang; Kêt luân: 2 ̀ ̣ ́ ̣ trang; Kiến nghị: 1 trang. Có 37 bảng, 21 biểu đồ, 12 hình. Tài liệu tham khảo: 165 tài liệu tham khảo gồm các tài liệu tiếng Việt, tiếng Anh và tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa Thai được chẩn đoán là chậm phát triển trong tử cung khi ước trọng lượng thai nằm dưới đường bách phân vị (BPV) thứ 10 tương ứng với tuổi thai quần thể nghiên cứu. 1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC Trên lâm sàng: Fournié đề xuất theo quy tắc đánh giá phát triển của thai dựa vào chiều cao tử cung. Nhưng theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy của phương pháp này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả. Dựa trên siêu âm: từ các số đo thai: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi có công thức tính trọng lượng thai và các đường BPV tương ứng theo tuần tuổi thai. Phân loại thai CPTTTC: cân đối và không cân đối Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn Cần phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thường tuần hoàn rau – thai. 1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC
6 Có nhiều nguyên nhân, phần lớn do suy chức năng của rau thai, ngoài ra do yếu tố thai, yếu tố mẹ, các bệnh tự miễn dịch, do mẹ điều trị thuốc. 1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung: Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh. Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động sau này của trẻ. 1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi. 1.2.1. Đặc điểm tuân hoàn thai. ̀ Sinh lý tuần hoàn thai nhi Hệ thống tuần hoàn của thai nhi là các mạch máu lưu thông giữa mẹ và thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạch máu thai. Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim. Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khać của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai. Máu giàu oxy từ bánh rau theo tĩnh mạch rốn vào thai. Phần lớn máu tĩnh mạch rốn phân bố cho gan, một phần qua OTM đổ về tim. Máu tĩnh mạch rốn tiếp tục hướng về phía tim qua lỗ bầu dục sang tâm thất trái. Máu này cung cấp cho não và phần trên của cơ thể thông qua các động mạch vùng đầu, cổ và thông qua tuần hoàn tim, tuần hoàn vành. Một phần nhỏ máu từ tâm thất phải lên phổi, phần còn lại tiếp tục qua ống động mạch tới đoạn xuống quai động mạch chủ hướng về phía nửa dưới cơ thể đến các mô, cơ quan. Trước sinh, máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO 2 và các chất chuyển hóa khác và tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai chưa kết hợp được với oxy ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển của thai nên bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi. Tuần hoàn tử cung thai Tuần hoàn cung cấp cho tử cung các từ nguồn chính là động mạch tử cung và nhánh nhỏ từ động mạch buồng trứng. Các nhánh nối nhau tạo vòng nối mạch quanh tử cung. 1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC Thai CPTTTC thường do suy tuần hoàn bánh rau. Khi thiếu oxy và khối
7 lượng tuần hoàn, thai nhi sẽ có cơ chế bù trừ bằng cách điều chỉnh ưu tiên máu giàu oxy đến các nơi quan trọng như não, tim, tuyến thượng thận và giảm tuần hoàn đến các cơ quan như lách, cơ, da, phổi để ngăn ngừa tổn thương cho thai. Khi khả năng tái phân bố tuần hoàn vượt quá giới hạn, thai có thể suy rất nhanh. Vì vậy trên lâm sàng, cần tiến hành thăm dò siêu âm Doppler một số mạch máu để đánh giá tuần hoàn máu, phát hiện sớm các giai đoạn mất bù của thai, có nguy cơ suy thai. 1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai 1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt. hình kèn Trumpet có phần eo hẹp khoảng 0,5 mm. Giữa thai kỳ, đường kính chỗ hẹp nhất này khoảng 2 mm. Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào tĩnh mạch chủ dưới từ 1,25 mm, tăng dần đến cuối thai kỳ đo khoảng 3 mm và khi thai đủ tháng chiều dài của OTM có thể lên đến 20 mm. Hình 1.5: mô tả cấu trúc giải phẫu OTM 1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai OTM bắt nguồn từ tĩnh mạch rốn, nối phần bụng của tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng mang máu giầu oxy không qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp cho tĩnh mạch chủ dưới, cho tim thai. Trong điều kiện bình thường, 75% máu tĩnh mạch rốn giàu chất dinh dưỡng đến gan về tim qua các tĩnh mạch gan, 25% lưu lượng máu tĩnh mạch rốn còn lại trực tiếp về tim qua OTM. Vì cấu tạo có đoạn thắt hẹp nên máu đi vào OTM có vận tốc lớn và áp lực mạnh, cụ thể ở quý I thai kỳ tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở quý II là 65 cm/giây và khi đủ tháng 75 cm/giây. Máu từ OTM có thể vào trực tiếp TMC dưới hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, theo động mạch phổi đi lên nhưng do phổi thai chưa hoạt động, trở kháng tuần hoàn phổi cao nên máu từ ĐMP qua ÔĐM đổ vào phần xuống của quai động mạch chủ đi đến các bộ phận cơ thể. Lưu thông tuần hoàn giữa OTM và tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào lưu lượng máu, nồng độ chất dinh dưỡng và oxy trong tĩnh mạch rốn. Khi có tăng
8 trở kháng bánh rau sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn tĩnh mạch rốn, thai nhi sẽ điều chỉnh bằng cách tăng tốc độ và lượng máu qua ống OTM để máu giàu oxy trở về tim nhanh nhất nên lúc này khối lượng tuần hoàn qua OTM có thể chiếm đến 6070% lưu lượng máu của tĩnh mạch rốn. 1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà các tác giả lập lên các đường cong tăng trưởng về một số đo của thai và dùng đó làm chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu. 1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning) 1.5.3.Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTG cardiotocograms) Monitorring sản khoa là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễ thực hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi. Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh giá được tình trạng sức khỏe thai. 1.5.4. Phương pháp soi ối Hiện nay ít thực hiện, chỉ nên thực hiện với thai trên 37 tuần. 1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu 1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai 1.6.1.1. Nguyên lý chung Hiệu ứng Doppler 1.6.1.2. Các loại Doppler Doppler liên tục Doppler xung Doppler màu Doppler năng lượng 1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler Phân tích Doppler bằng âm thanh Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số Các thông số Doppler: Đỉnh tâm thu (S) Vận tốc cuối tâm trương (D) Chỉ số kháng (RI) Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)
9 Chỉ số đập, chỉ số xung (PI Pulsatility Index), PI = (S D) / A; (A= TAMX= tốc độ dòng trung bình) Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins) PIV= (S – a)/D 1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai 1.6.3.1. Doppler động mạch rốn Siêu âm Doppler động mạch rốn phản ánh phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau, có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tuần hoàn rau thai. Tăng trở kháng ĐMR là biểu hiện co thắt tuần hoàn ngoại vi của thai và tăng chỉ xung của ĐMR. Mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương động mạch rốn tương quan tương quan tuyến tính với kết quả thai hơn là chỉ số não rốn. 1.6.3.2. Doppler động mạch não giữa (ĐMNG) Nếu chỉ số xung ĐMNG nằm dưới đường BPV thứ 5 có giá trị đánh giá dãn hệ thống mạch máu não, giảm trở kháng nên các chỉ số xung Doppler thấp dần (hiện tượng BrainSparing). Hiện tượng này có thể đánh giá được bằng siêu âm Doppler ĐMNG. RI và PI của Doppler ĐMNG có giá trị tương tự nhau. Giá trị: sàng lọc những thai thực chất chậm phát triển trong tử cung có nguy cơ suy thai. 1.6.3.3. Chỉ số trở kháng động mạch não /chỉ số trở kháng động mạch rốn (CSNR) Giá trị: nếu CSNR ≤ 1 là bằng chứng của sự phân bố lại tuần hoàn thai. Áp dụng: theo dõi thai chậm phát triển trong tử cung, đánh giá mức độ thiếu oxy, suy thai. Chẩn đoán và theo dõi những trường hợp thiếu máu thai. 1.6.3.4. Doppler động mạch tử cung. Giá trị: phép sàng lọc phát hiện sớm những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao huyết áp và suy tuần hoàn bánh rau. 1.6.3.5. Doppler động mạch chủ 1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch 1.6.4.1. Phổ Doppler OTM Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh, bao gồm: Sóng S (tâm thất thu ), Sóng D (đầu thì tâm trương) Sóng a (cuối tâm trương) Sinh lý các sóng OTM: Sóng S: đại diện cho tâm thất co. Hình thái của sóng S cũng giống hình cao nguyên, đỉnh tròn phẳng. phản ánh áp lực buồng tâm thất. Sóng D: sóng tâm trương, tương ứng với giai đoạn tâm trương, mở van nhĩ thất, máu chảy thụ động về tâm thất phải.
10 Sóng a: sóng a dương, tương ứng với giai đoạn co bóp của tâm nhĩ tống máu xuống tâm thất phải tương ứng với áp lực sinh lý cuối tâm trương tâm, đầu tâm thu của tim. Phản ánh hiệu quả hoạt động của tim. Hình 1.6: Các sóng của Doppler OTM. 1.6.4.2. Phân tích Doppler OTM * Phân tích định tính hình dạng sóng: Dạng sóng Doppler OTM: dạng sóng xung, ba đỉnh: S,D và a. Sóng xung OTM trong thai nhi bình thường là sóng dương, theo dòng chảy về phía trước của chu kỳ tim. Sóng a âm trong trường hợp: thiếu oxy, hội chứng truyền máu, mẹ suy tim, tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng tiền gánh tim làm dãn cơ tim. * Phân tích định lượng về Doppler ống tĩnh mạch I. Số đo sinh lý phổ Doppler OTM Vận tốc trung bình (Vm) (Time Averaged Mean Velocity) tính theo giá trị trung bình về thời gian có tốc độ trung bình dòng máu, các chỉ số này giảm theo tuổi thai. Vận tốc tối đa (TAMX) (time averaged maximum velocity) (tính theo thời gian trung bình có tốc độ tối đa). Giảm theo tuổi thai. Chỉ số xung tĩnh mạch (PIV) (Pulsatility Index for Veins). PIV = Sa/TAMX Chỉ số kháng RI: RI = (Sa)/S Chỉ số tâm thu / tâm trương: S/D. Chỉ số OTM (DVI) DVI = Sa/D Chỉ số tưới máu (PFI) (ferfusion index) PFI = TAMX/S Bất thường Doppler OTM: Sóng D thấp hơn nhiều so với sóng S chứng tỏ sức đàn hồi của tim giảm.
11 Làm giảm sự chênh lệch về áp suất trong tim với tuần hoàn ngoại vi Sóng a giảm hoặc mất, giá trị âm. Tăng chỉ số xung IP 1.6.4.3. Những yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến thăm dò Doppler OTM 1.6.4.4 Các nghiên cứu về Doppler OTM trên thai thường và thai CPTTTC Nghiên cứu về các sóng và chỉ số liên quan Nghiên cứu giá trị của Doppler OTM chẩn đoán thai bất thường Nghiên cứu Doppler OTM trên thai CPTTTC Hecher và cộng sự nghiên cứu Doppler tĩnh mạch ở thai CPTTTC thấy rất có giá trị trong tiên lượng tình trạng sơ sinh. Nếu phổ Doppler OTM bình thường thì chứng tỏ thai vẫn có khả năng bù trừ, điều chỉnh tuần hoàn đến khi xuất hiện dòng chảy bất thường của Doppler OTM như sóng a mất hoặc đảo ngược thì thai đã suy mất bù và có rối loạn huyết động nghiêm trọng, thai có nguy cơ chết lưu và kết quả sơ sinh sẽ rất xấu. Trong một nghiên cứu khác Hecher và cộng sự thấy siêu âm Doppler OTM có thể có giá trị hơn trong thời điểm cuối và đầu quý 3 thai kỳ. Baschat nghiên cứu về Doppler ĐMR, ĐMNG, TMC dưới, OTM và TMR ở 121 thai CPTTTC thấy nếu có bất thường Doppler OTM thì kết quả chu sinh thường không tốt và Doppler OTM có giá trị tiên lượng thai tốt hơn các bất thường Doppler ĐMNG, ĐMR. Ở thai nhi có chỉ số xung của ĐMNG thấp, Doppler tĩnh mạch rất có giá trị theo dõi và phát hiện các biến chứng với thai. Doppler OTM bất thường liên quan đáng kể đến thai lưu, tử vong ở thai nhi và tuổi thai cũng có ảnh hưởng đáng kể kết quả thai CPTTTC. Để chẩn đoán và tiên lượng cụ thể về tỷ lệ mắc và tử vong sơ sinh trên thai CPTTTC có rối loạn tuần hoàn rau thai, Baschat đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm những trẻ sơ sinh có thai được chẩn đoán trước khi sinh là CPTTTC ở tuổi thai dưới 33 tuần và tìm liên quan với các biến chứng chu sinh sơ sinh, tử vong sơ sinh và nhóm trẻ bình thường. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các thông số Doppler OTM về tim mạch sẽ là yếu tố có giá trị dự đoán kết cục sơ sinh. Schwarze nghiên cứu 64 trường hợp thai CPTTTC có bất thường mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương Doppler ĐMR ở tuổi thai 2434 tuần và được ngừng thai nghén trước 34 tuần. Kết quả nếu bất thường như mất hoặc đảo ngược sóng a của OTM kèm theo xuất hiện mất hoặc đảo ngược dòng chảy của Doppler tĩnh mạch rốn có giá trị dự đoán kết cục chu sinh rất xấu. Bất thường Doppler OTM trên thai CPTTTC ở giai đoạn sớm kèm với đảo ngược dòng tâm trương Doppler ĐMR có liên quan mật thiết đến kết cục thai nhi và chu sinh với thai 32 dưới tuần.
12 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 2011 đến hết năm 2015. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Một thai sống, tuổi thai từ 28 đến 41 tuần. Xác định chính xác tuổi thai theo kết quả siêu âm quý 1 thai kỳ. Thai không có bất thường hình thái học. Thông tin về bệnh nhân đầy đủ. Tiêu chuẩn loại trừ: Trường hợp song thai, đa thai. Không xác định được chính xác tuổi thai. Những trường hợp thai bất thường cấu trúc, bất thường nhiễm sắc thể, thai lưu trước khi vào viện. Trọng lượng sau sinh so sánh thấy nằm trên đường BPV thứ 10 tương ứng với tuổi thai. Số liệu nghiên cứu không đầy đủ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang để chẩn đoán một phương pháp thăm dò. 2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó TP: số dương tính thật (true positive) FN: số âm tính giả (false negative) Pdis : tỷ lệ suy thai trên thai CPTTTC Zα: là hằng số của phân phối chuẩn. Nếu α=0,05 thì Z2 α= 1,96 w: sai số của xác suất dương tính thật và âm tính thật Chúng tôi dự định tính cỡ mẫu dựa trên với độ nhạy mong muốn của
13 doppler OTM là 90%, sai số của các xác suất đo 10%, tỷ lệ suy thai trên thai CPTTTC khoảng 15%, thì cỡ mẫu dự tính là: 230 bệnh nhân Tổng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 252. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu Bệnh án sản khoa, bệnh án sơ sinh, bảng quay tính tuổi thai. Các dụng cụ, phương tiện khám thai: thước dây có chia vạch centimet, máy đo huyết áp, cân trẻ sơ sinh. Máy siêu âm hiệu Siemens Acuson X 150 với đầu dò 3,5 MHz. Phiếu nghiên cứu in sẵn có các câu hỏi và thông tin điền trước và sau đẻ liên quan đến thai phụ và sơ sinh. Bơm tiêm loại nhỏ: 1 ml có tráng Heparin, kim tiêm 22 Gaucher Máy xét nghiệm khí máu và điện giải Roche Cobas b 221 để phân tích máu, pH máu động mạch rốn của thai. Các bảng số đo, giá trị sinh lý theo BPV, tham chiếu của các phương pháp thăm dò như Doppler ĐMTC, ĐMNG, ĐMR, OTM. + Cân nặng sơ sinh theo bảng phân bố cân nặng và BPV của thai nhi Việt Nam của tác giả Phan Trường Duyệt. sinh lý Doppler ĐMNG, ĐMR, ĐMTC và chỉ số RI não/rốn theo số đo sinh lý thai phụ Việt Nam của tác giả Trần Danh Cường. + Sinh lý Doppler OTM thai được tham chiếu chỉ số xung PI và giá trị sóng S theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng, Turan và Bahlmann. 2.2.4. Tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Khám lâm sàng Quy trình thăm khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản theo phác đồ điều trị của bệnh viện 2.2.4.2. Khảo sát siêu âm thai và Doppler Siêu âm chẩn đoán cân nặng, đánh giá các tiêu chuẩn nghiên cứu chẩn đoán thai CPTTTC, áp dụng theo Phan Trường Duyệt. Doppler ĐMR, ĐMNG, ĐMTC, đánh giá hình thái phổ các sóng thì tâm thu, tâm trương và đo các chỉ số: chỉ số xung PI, chỉ số kháng RI và Tỷ lệ S/D. * Siêu âm Doppler Ống tĩnh mạch thai nhi Cách xác định và tìm ống tĩnh mạch: + Trên đường cắt ngang: tìm mốc là đoạn tĩnh mạch rốn chạy trong gan rồi gấp góc sang phải.
14 + Trên đường cắt dọc: tìm tĩnh mạch rốn, đoạn đi trong gan, đầu tận cùng có mạch máu nhỏ, gần như đổ trực tiếp vào trong tim đó là ống tĩnh mạch. Hình 2.4. Các đường cắt ngang và cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM Vị trí bắt Doppler: chỗ hẹp, bắt đầu của OTM, gần với TMR, đây là chỗ vận tốc dòng máu cao nhất. Phổ doppler ống tĩnh mạch bình thường bao gồm 3 pha: S, D và a Theo các nghiên cứu ở thai nguy cơ thấp thì Doppler OTM được coi là bất thường khi sóng a ≤ 0 và chỉ số xung PI tăng cao nằm trên đường BPV thứ 95 so với giá trị ở tuổi thai tương ứng 2.2.5. Kết quả nghiên cứu và đánh giá Diễn biến tình trạng các thai trong nhóm nghiên cứu và kết quả thai nghén Các xét nghiệm bất thường: Doppler các ĐM, Doppler OTM. Lấy máu cuống rốn xét nghiệm phân tích pH máu, pCO2 và dự trữ kiềm BE. Đánh giá tình trạng trẻ sau sinh: + Trọng lượng trẻ sau khi sinh + Chỉ số Apgar. + Chẩn đoán sau sinh suy thai khi có toan máu, pH ≤ 7.15 hoặc dự trữ kiềm BE
15 trăm. So sánh giá trị trung bình bằng kiểm định tStudent. So sánh giá trị phần trăm bằng kiểm định χ2. Xác định giá trị điểm cắt tối ưu liên quan đến tình trạng thai của thăm dò siêu âm Doppler OTM. Sử dụng phương pháp vẽ đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong AUC (Area Under the Cuver). Diện tích dưới đường cong ROC – AUC là đại diện cho độ chính xác của phương pháp đánh giá. Phương pháp đánh giá có ý nghĩa khi AUC > 0,6, cụ thể đánh giá như sau: ▪ Đánh giá giá trị phương pháp chẩn đoán bằng các thông số: Độ nhạy, Độ đặc hiệu, Giá trị tiên đoán dương tính, Giá trị tiên đoán âm tính. McNemar test được áp dụng để so sánh các biến trong dự báo kết quả thai, suy thai. 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành sau khi được hội đồng chuyên môn về sản khoa duyệt và cho phép thực hiện. Nhóm nghiên cứu đã thực hiện và tuân thủ nghiêm túc theo từng bước nghiên cứu. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.1.1. Tuổi bệnh nhân Trung bình tuổi sản phụ trong nhóm nghiên cứu là 29,0 ± 5,7, ít tuổi nhất là 18, lớn tuổi nhất là 46, nhóm tuổi từ 25 đến 29 nhiều nhất, chiếm 35,7%. 3.1.2. Tuổi thai khi nhập viện Tuổi thai trung bình nhóm nghiên cứu: 34,9 ± 2,6 tuần, tuổi thai thấp nhất 28 và cao nhất 1 trường hợp thai 40 tuần. 3.1.3. Cách sinh của sản phụ nhóm nghiên cứu Kết thúc thai được chia 2 nhóm: nhóm đẻ đường âm đạo và nhóm mổ lấy thai. Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đẻ mổ gồm 225 sản phụ chiếm 89,3%, 27/252 đẻ thường (10,7%) Các chỉ định mổ lấy thai trong nhóm nghiên cứu: thai CPTTTC: 99/225 (44%); Bệnh lý mẹ :44/225 (19,5%);Thai suy 21/225 (9,3%), khác 27,1%. 3.2. Kết quả thai – sơ sinh. 3.2.1. Trọng lượng sơ sinh Trọng lượng trung bình sơ sinh nhóm nghiên cứu:1606 ± 486 gam. Nhóm thai từ 28 đến 30 tuần có trọng lượng thai nhỏ nhất: 692 ± 215 gam, nhóm thai
16 ≥37 tuần có trọng lượng trung bình: 2140 ± 333 gam. 3.2.2. pH máu động mạch rốn Kết quả khí máu và pH máu ĐMR trung bình nhóm NC: 7,30 ± 0,09; pCO2 cao: 52,47 ± 19,1 mmHg; pO2 thấp hơn: 39,8 ± 16,75 mmHg và dự trữ kiềm thấp trung bình BE: 2,24 ±3,49 mmol/l và HCO3 : 24,66 ± 3,13 Kết quả pH máu động mạch rốn sơ sinh 241/252 (95,6%) trường hợp sơ sinh có lấy máu động mạch rốn để xét nghiệm pH và khí máu còn 11/252 (4,4%) không xét nghiệm do đây là những trường hợp thai lưu trong quá trình theo dõi thai. Kết quả: 186/252 (73,81%) sơ sinh có chỉ số pH động mạch rốn > 7,25. 39/252 (15,48%) có chỉ số: 7,15 < pH ≤ 7,25; 16 (6,35%) sơ sinh có pH thấp ≤ 7,15. 3.2.3. Chia nhóm theo kết quả sơ sinh. Dựa vào xét nghiệm máu ĐMR sau sinh bao gồm pH, dự trữ kiềm BE cùng diễn biến tình trạng thai và kết quả sơ sinh chúng tôi xếp kết quả thai nghén trong NC thành hai nhóm: Nhóm thứ nhất: là nhóm KQ có suy thai: 33 trường hợp, bao gồm 22 trường hợp sau đẻ có kết quả xét nghiệm khí máu ĐMR biểu hiện suy thai ( pH máu ≤ 7,15 hoặc BE
17 Suy Không Nhóm NC KQ thai suy thai (N=225) Doppler (N=219) OTM TB SD TB SD TB SD S 29,3 9,66 36,37 11,35 35,78 13,04 2 D 28,0 18,37 8,62 10,72 26,61 11,15 6 a 4,08 9,69 16,65 9,35 14,68 10,57 TAMX 17,26 8,26 27,03 9,76 25,69 10,28 PI 1,76 0,83 0,81 0,42 0,97 0,65 RI 0,90 0,28 0,55 0,19 0,61 0,24 DVI 1,66 0,83 0,80 0,47 1,02 1,42 PFI 0,57 0,13 0,74 0,09 0,71 0,12 S/D 1,77 0,59 1,37 0,35 1,51 1,25 a / S 0,10 0,28 0,45 0,19 0,39 0,24 S / a 1,22 10,13 2,39 2,45 1,41 5,26 Vận tốc trung bình các sóng của Doppler OTM (sóng S, D, a) đều thấp hơn so với sinh lý tuổi thai. Trường hợp sóng a nhỏ hơn 0 (a âm) và bằng 0 chỉ xuất hiện ở nhóm thai có kết quả có suy thai. Tất cả các trường hợp ở suy thai đều có PI tăng cao trên 1. 3.4.1. Điểm cắt tiên lượng thai của giá trị sóng a trong thăm dò Doppler OTM Bảng 3.5. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị sóng a Se Sp VP + VP – Hệ số CI 95% (%) (%) (%) (%) Kappa a ≤ 0 69,7 95,4 69,7 95,4 0,65 0,51 – 0,79 a ≤ 2,37 69,7 95,0 67,6 95,4 0,64 0,5 – 0,78 a ≤ 6,77 84,8 84,9 45,9 97,4 0,51 0,38 – 0,64 a ≤ 12,65 87,9 66,2 28,2 97,3 0,28 0,19 – 0,38 Tại các điểm cắt a với các giá trị khác nhau kết quả khi sóng a ≤ 2,37 cm/giây và a ≤ 0 đều có Se, Sp,VP(+), VP() gần như nhau và có hệ số Kappa trên 0.6, diện tích dưới đường cong AUC là 0,883.
18 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của ngưỡng sóng a liên quan đến kết quả thai 3.4.2. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của giá trị sóng S trong thăm dò Doppler OTM trên thai CPTTTC Bảng 3.7. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S trong thăm dò Doppler OTM PV + PV Giá trị sóng S Se (%) Sp (%) Hệ số Kappa (%) (%) S
19 Điểm cắt giá trị D ≤ 30 cm /giây có giá trị tiên lượng suy thai tốt nhất. Hệ số Kappa thấp 0,9 87,9 71,1 31,5 97,5 0,34 ≥ 1,46 75,8 93,2 62,5 96,2 0,63 ≥ 1,86 66,7 96,8 75,9 95,1 0,67 ≥ 2,24 39,4 98,2 76,5 91,5 0,47 Với PI ≥ 1,46 thì giá trị chẩn đoán suy thai tốt nhất. hệ số Kappa là 0,63. Diện tích dưới đường cong AUC: 0.886 Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan đến kết quả thai 3.4.5. Điểm cắt tiên lượng suy thai của giá trị chỉ số kháng RI trong thăm dò Doppler OTM trên thai CPTTTC Bảng 3.13. Điểm cắt tiên lượng kết quả suy thai của chỉ số kháng RI trong thăm dò Doppler OTM Hệ số Giá trị Se (%) Sp (%) PV + (%) VP (%) Kappa RI > 0,6 87,9 69,4 30,2 97,4 Rất thấp
20 RI ≥ 0,79 84,8 88,1 51,9 97,5 RI ≥ 1,0 69,7 100,0 100,0 95,6