Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Nguyễn Đức Nghĩa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Xác định mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM ĐĂNG HẢI NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT TRÁI ĐO BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Hà Nội – Năm 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa 2. PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn Phản biện 1:………………………………………………. Phản biện 2: ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Phạm Đăng Hải, Đỗ Văn Quyền, Lê Thị Việt Hoa, Phạm Nguyên Sơn (2019) “Nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr.34-38 2. Phạm Đăng Hải, Đỗ Văn Quyền, Lê Thị Việt Hoa, Phạm Nguyên Sơn (2019) “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của sức căng dọc toàn bộ thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr. 46-50
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn thường dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan trong đó có hệ tim mạch. Tỉ lệ rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gặp khoảng 60-70%. Rối loạn này làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử vong. Siêu âm là một trong những lựa chọn ưu tiên để đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vì dễ thực hiện và ít xâm lấn. Tuy nhiên, đánh giá chức năng tim bằng các thông số siêu âm tim qua thành ngực như phân số tống máu thất trái (LVEF) bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi của tiền gánh và hậu gánh trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn. Siêu âm tim đánh dấu mô cơ tim là một phương pháp siêu âm mới, không phụ thuộc vào góc giữa chùm tia siêu âm và vùng cơ tim cần thăm khám, ít bị ảnh hưởng bởi tiền gánh, hậu gánh và cho một kết quả khách quan. Siêu âm đánh dấu mô lượng giá chức năng cơ tim thông qua dõi sự chuyển động của các đốm trong cơ tim hoặc sự biến dạng cơ tim (sức căng cơ tim và tốc độ sức căng). Sức căng cơ tim là chỉ số rất có giá trị trong đánh giá chức năng thất trái, trong tiên lượng biến cố tim mạch và tiên lượng tử vong. Trên thế giới việc ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong thực hành lâm sàng đang được nghiên cứu một cách tích cực, đặc biệt trong đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa thấy có tác giả nào đề cập đến. Do đó, việc tìm hiểu vấn đề này có tính thời sự, khoa học và mang lại lợi ích cho bác sĩ trong thực hành điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2 2. Ý nghĩa của đề tài - Siêu âm đánh dấu mô cơ tim thông qua chỉ số sức căng dọc thất trái toàn bộ (GLS) có thể phát hiện sớm rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn so với siêu âm tim thường quy. - Chỉ số GLS có giá trị trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thông qua mối tương quan với các thang điểm độ nặng (thang điểm APACHE II, SOFA và SAPS2), dấu ấn sinh học (NT- proBNP, hs-Troponin T, Lactat) và số lượng cơ quan bị RLCN. - Chỉ số GLS có giá trị trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. - Xác định mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 4. Cấu trúc luận án Luận án có 119 trang bao gồm đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 27 bảng, 9 hình và 15 biểu đồ. Luận án sử dụng 169 tài liệu tham khảo, trong đó 12 tài liệu tiếng việt, 157 tài liệu tiếng anh, 02 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Năm 2016, Hội hồi sức Châu Âu đã họp và đưa ra những định nghĩa mới về NKH và SNK dựa trên nguyên tắc đồng thuận. - Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể với nhiễm khuẩn. - Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của NKH trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng một cách đáng kể tỉ lệ tử vong. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi có đủ tiêu chuẩn của NKH, mặc dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm theo tăng nồng độ lactat máu > 2 mmol/l. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Có nhiều yếu tố nguy cơ của NKH và SNK bao gồm: - Điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu - Tuổi cao (≥ 65 tuổi) - Suy giảm miễn dịch - Đái tháo đường và ung thư - Tiền sử điều trị tại bệnh viện. 1.1.3. Tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Các yếu tố tiên lượng bao gồm đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh, đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, thời gian và loại kháng sinh sử dụng và một số dấu ấn sinh học như lactat, procalcitonin, presepsin, NT-proBNP…
4 1.2. Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.2.1. Đặc điểm rối loạn chức năng tim ở sốc nhiễm khuẩn - Tình trạng tăng cung lượng tim và giảm sức cản mạch hệ thống. - Nhóm bệnh nhân sống có LVEF giảm và giãn buồng thất trái cấp, trong khi ở nhóm tử vong có LVEF vẫn bình thường. - Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: nhịp nhanh, giãn thất trái dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất trái có thể góp phần làm giảm sự giãn nở thất trái trong giai đoạn tâm trương. Rối loạn chức năng tâm trương xuất hiện độc lập với rối loạn chức năng tâm thu và được chẩn đoán dựa vào siêu âm tim. - Rối loạn chức năng thất phải biểu hiện bằng giảm phân số tống máu thất phải có thể do giảm tiền gánh, nhưng đặc điểm nổi bật là tăng áp lực nhĩ phải và giảm dòng máu tĩnh mạch trở về tim. Nó có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp với rối loạn chức năng thất trái 1.2.2. Cơ chế rối loạn chức năng tim ở sốc nhiễm khuẩn - Vai trò của lưu lượng máu mạch vành. - Yếu tố ức chế cơ tim - Rối loạn điều hòa thần kinh tự động - Rối loạn chức năng vận chuyển Ca2+ nội bào trong tế bào cơ tim - Sự đói năng lượng của tế bào cơ tim - Rối loạn chức năng ti thể và stress oxy hóa 1. 3. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Siêu âm tim thường quy
5 - Ghi hình phóng xạ - Cộng hưởng từ tim 1.4. Vai trò của siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.4.1. Một số thông số của siêu âm đánh dấu mô cơ tim Siêu âm đánh dấu mô đánh giá chức năng tim thông qua các thông số: sức căng cơ tim và tốc độ sức căng cơ tim. 1.4.2. Ứng dụng của siêu âm đánh dấu mô cơ tim - Phát hiện rối loạn chức năng cơ tim dưới lâm sàng - Theo dõi đáp ứng với điều trị - Vai trò trong bệnh lý động mạch vành - Vai trò trong tái đồng bộ tim - Đánh giá chức năng tâm trương thất trái - Đánh giá chức năng thất phải - Chức năng nhĩ trái 1.4.3. Các nghiên cứu về vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu đầu tiên ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim được thực hiện bởi Landesberg và công sự (2014) cho thấy có mối liên quan giữa sức căng tâm trương thông qua tốc độ sức căng trục dọc đầu thì tâm trương và tử vong trong bệnh viện (Wald test 6.6; p = 0,02). Nghiên cứu tiếp theo của Orde và cộng sự (2014) trên 60 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, có 32% bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim thường quy so với 72% trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim và có 33% bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái dựa vào phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim thường quy so với 69% trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim.
6 Liu và cs (2015), chỉ số GLS ở nhóm tử vong giảm hơn so với nhóm sống (-11,8 ± 4,5% so với -15,0 ± 3,6%, p < 0,001) và phân số tống máu thất trái không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Nhóm GLS ≥ -13% có tỉ lệ tử vong tại khoa hồi sức tích cực và tử vong trong bệnh viện ở cao hơn có ý nghĩa so với nhóm GLS < -13% (HR 4,34; p < 0,001 và HR 4,21, p < 0,001). Điểm APACHE II và tăng chỉ số GLS là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong tại khoa hồi sức tích cực và tử vong trong bệnh viện. Ở nghiên cứu SPECKSS (2016), ở nhóm sốc nhiễm khuẩn mức độ rối loạn chức năng tim thông qua GLS cao hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết (-14,5% so với -18,3%, p < 0,001) và có sự khác biệt về chỉ số GLS ở thời điểm chẩn đoán so với thời điểm thoát sốc (-14,5% so với -16%, p = 0,01). Trong khi đó phân số tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm tim thường quy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (59% ở nhóm SNK so với 61% ở NKH, p = 0,169). Tác giả Innocenti và cs (2018) thấy GLS có giá trị tiên lượng tử vong trong vòng 7 ngày với diện tích dưới đường cong ROC (AUC 0,75, p = 0,001). Khi phân tích hồi qui, GLS làm tăng tử vong ngày thứ 7 lên 1,22 lần (RR 1,22; KTC 95%: 1,06-1,41, p = 0,005); GLS làm tăng tử vong ngày thứ 28 lên 1,14 lần (RR 1,14; KTC 95%: 1,03–1,26, p = 0,009). Một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Xác định giá trị tiên lượng độ nặng thông qua mối tương quan giữa sức căng dọc thất trái với các thang điểm như SOFA, APACHE II và SAPS 2 cũng như các dấu ấn sinh học như hs-Troponin T, NT- proBNP, Lactat. Xác định điểm cắt trong tiên lượng tử vong của GLS ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 127 bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 05/2017 đến 12/2018, chia làm 2 nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhóm chứng bệnh gồm 37 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. 2.1.1. Nhóm bệnh Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ và hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016. Tiêu chuẩn loại trừ. - Các bệnh lý được chẩn đoán có rối loạn chức năng tim như nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim và trạng thái sau hồi sinh tim phổi. - Trong tiền sử hoặc hiện tại mắc bệnh lý có thể gây rối loạn chức năng tim như bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim (hẹp van tim nhẹ đến nặng, hở van vừa và nặng), bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành. 2.1.2. Nhóm chứng bệnh (dùng để phân tích mục tiêu 1) Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ và hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016. Tiêu chuẩn loại trừ. - Các bệnh lý được chẩn đoán có rối loạn chức năng tim như nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim và trạng thái sau hồi sinh tim phổi.
8 - Trong tiền sử hoặc hiện tại mắc bệnh lý có thể gây rối loạn chức năng tim như bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim (hẹp van tim nhẹ đến nặng, hở van vừa và nặng), bệnh cơ tim, bệnh mạch vành. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu nhưng phải kết thúc điều trị vì gia đình bệnh nhân có nguyện vọng. - Hình ảnh siêu âm tim chất lượng kém không đủ điều kiện phân tích. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm chứng bệnh. 2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu Nghiên cứu thực hiện theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Các phương tiện hồi sức huyết động, hô hấp, máy lọc máu liên tục. - Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa được thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa đa thông số tại Bệnh viện TƯQĐ 108. - Siêu âm tim bằng máy Vivid S5 (Hãng GE – Hoa Kỳ) 2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ♦ Tiêu chí đánh giá - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu + Đặc điểm về tuổi, giới, đường vào vi khuẩn, huyết động, thang điểm đánh giá độ nặng (thang điểm SOFA, APACHE II, SAPS 2). + Đặc điểm xét nghiệm chức năng gan, thận, đường máu, lactat, procalcitonin, NT-proBNP, men tim, vi sinh. - Một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
9 - Kết quả điều trị (số ngày nằm hồi sức, tỉ lệ thở máy, thời gian thở máy, tỉ lệ lọc máu liên tục và tử vong) 2.2.4.2. Mục tiêu 1: một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Nội dung 1: Sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim thường quy ♦ Tiêu chí đánh giá - Phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim thường quy ở nhóm sốc nhiễm khuẩn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết - Sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở nhóm sốc nhiễm khuẩn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết - Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim so với siêu âm tim thường quy ở nhóm sốc nhiễm khuẩn. - Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở nhóm SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn. Nội dung 2: Biến đổi sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân SNK ♦ Tiêu chí đánh giá - Sức căng dọc thất trái tại các thời điểm nghiên cứu: thời điểm sốc nhiễm khuẩn (T0) và thời điểm thoát sốc (T1). - Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo nhóm tuổi - Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo giới tính (nam và nữ) - Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo số cơ quan RLCN - Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 theo căn nguyên vi sinh - Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 ở nhóm sống và tử vong tại viện. 2.4.2.3. Mục tiêu 2: mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng độ nặng và tử vong ở bệnh nhân SNK
10 Nội dung 1: Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ♦ Tiêu chí đánh giá - Xác định mối tương quan giữa GLS với các thang điểm tiên lượng mức độ nặng (điểm APACHE II, SOFA và SAPS 2) thời điểm T0 ở bệnh nhân SNK - Xác định mối tương quan giữa GLS với một số dấu ấn sinh học trong tiên lượng mức độ nặng (NT-proBNP, CK-MB, hs-Troponin T, lactat huyết tương) thời điểm T0 ở bệnh nhân SNK. - Xác định mối tương quan giữa GLS với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng ở thời điểm T0. Nội dung 2: Vai trò của sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ♦ Tiêu chí đánh giá: - Độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt và diện tích dưới đường cong ROC của GLS trong tiên lượng tử vong so với thang điểm APACHE II, thang điểm SOFA và SAPS 2 ở thời điểm T0. - Độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt và diện tích dưới đường cong ROC của GLS trong tiên lượng tử vong so với các dấu ấn sinh học độ nặng (NT-proBNP, hs-Troponin T và Lactat huyết tương) thời điểm T0. - Phân tích đường cong ROC của GLS trong tiên lượng tử vong khi kết hợp với thang điểm APACHE II, SOFA và SAPS 2 ở thời điểm T0 so với GLS đơn thuần. - Phân tích đường cong ROC của GLS trong tiên lượng tử vong khi kết hợp với NT-proBNP, hs-Troponin T và Lactat huyết tương ở thời điểm T0 so với GLS đơn thuần. - Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến để xác định yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
11 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu - Thời điểm T0: Thời điểm sốc nhiễm khuẩn - Thời điểm T1: Thời điểm thoát sốc 2.2.5.2. Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu 2.2.5.3. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân 2.2.5.4. Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn của SSC 2016. 2.2.5.5. Quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu (1). Siêu âm tim qua thành ngực - Đo phân số tống máu thất trái theo phương pháp Simpson (2). Quy trình kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim - Ghi hình ở mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và 3 buồng từ mỏm, mỗi mặt cắt lấy 1 hình và mỗi hình lấy ở 3 chu kỳ tim liên tiếp. Sau đó copy hình vào đĩa CD. - Phân tích hình ảnh động bằng phần mềm EchoPAC (phiên bản 112, hãng GE – Hòa Kỳ) theo các bước sau: + Chọn hình ảnh siêu âm tim ở từng mặt cắt 3 buồng, 4 buồng, 2 buồng đã ghi. + Chọn 3 điểm (hai điểm ở hai bên vòng van, 1 điểm ở mỏm tim). Phần mềm sẽ tự động vẽ theo viền của nội mạc thất trái theo từng hình ảnh mặt cắt siêu âm cần phân tích. Tuy nhiên cần phải có những hiệu chỉnh để có hình ảnh chính xác nhất. Sau đó phần mềm sẽ tự động phân tích để tìm ra sức căng dọc từng mặt cắt và toàn bộ thất trái (GLS). - Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái: + Sức căng dọc thất trái ở mặt cắt 3 buồng (LS-3C) + Sức căng dọc thất trái ở mặt cắt 4 buồng (LS-4C) + Sức căng dọc thất trái ở mặt cắt 2 buồng (LS-2C)
12 + Sức căng dọc thất trái toàn bộ được tính bằng giá trị trung bình sức căng dọc thất trái ở mặt cắt 3 buồng, 4 buồng và 2 buồng. Giá trị tham chiếu bình thường của GLS -15,9 đến -20,4 % 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: theo hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ và hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016 - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng theo Knaus (1989) - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim thường quy theo ESC (2016) - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim theo Dalla (2015). 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu: - Các số liệu được xử lý theo các phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS 20.0 và medcalc 14.8.1.0 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình 68,8 ± 15,1 tuổi, nam giới chiếm tỉ lệ 74,4%. - Nhiễm khuẩn từ đường hô hấp và tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu (47,8% và 38,9%). - Nồng độ lactat, procalcitonin thời điểm sốc nhiễm khuẩn cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm thoát sốc.
13 - Cấy máu dương tính chiếm 35,6%, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều hơn vi khuẩn gram dương. Trong đó, Escherichia Coli chiếm tỷ lệ cao nhất (43,7%). Tỉ lệ nhiễm nấm candida là 15,6%. 3.1.2. Một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn - Điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2 và số lượng cơ quan bị RLCN ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống. Nồng độ NT- proBNP huyết tương ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm sống. 3.1.3. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu - Ở nhóm SNK, tỉ lệ thở máy là 88,9%, tỉ lệ lọc máu liên tục là 57,3%, tỷ lệ tử vong tại viện là 43,3% 3.2. Đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân SNK 3.2.1. Sức căng dọc thất trái trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái Bảng 3.11: Đặc điểm siêu âm tim thường quy thời điểm T0 ở nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm NKH Nhóm SNK p Chỉ số (n = 37) (n = 90) Dd (mm) 49,6 ± 5,1 45,7 ± 7,0 p > 0,05 Ds (mm) 33,4 ± 5,5 29,8 ± 5,4 p > 0,05 Vd (ml) 117,9 ± 28,8 99,2 ± 34,8 p > 0,05 Vs (ml) 47,4 ± 21,4 36,6 ± 16,5 p > 0,05 LVOT (mm) 20,56 ± 1,25 20,05 ± 1,73 p > 0,05 VTI (cm) 19,26 ± 3,95 19,05 ± 4,02 p > 0,05 FS (%) 32,8 ± 5,8 34,7 ± 5,9 p > 0,05 LVEF (%) (Simpson) 60,5 ± 8,5 63,5 ± 8,2 p > 0,05 Không có sự khác biệt về phân số tống máu thất trái ở 2 nhóm.
14 Bảng 3.12. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm NKH Nhóm SNK p Chỉ số (n = 37) (n = 90) LS-4C (%) -17,0 ± 2,7 -14,5± 3,3 p < 0,01 LS-2C (%) -16,9 ± 2,8 -14,3± 3,9 p < 0,01 LS-3C (%) -17,1 ± 2,6 -15,1± 3,7 p < 0,01 GLS (%) -17,1 ± 3,3 -14,6 ± 3,3 p < 0,01 Chức năng tâm thu thất trái thông qua chỉ số sức căng dọc thất trái ở nhóm SNK giảm hơn có ý nghĩa so với nhóm NKH (p < 0,01). Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim thường quy ở bệnh nhân SNK Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên SA tim thường quy ở BN SNK (12,2%) Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim bệnh nhân SNK Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên SA đánh dấu mô cơ tim ở BN SNK (55,6%).
15 Bảng 3.13. Sức căng dọc thất trái theo phân số tống máu thất trái thời điểm T0 ở nhóm sốc nhiễm khuẩn LVEF < 50% ≥ 50% p Chỉ số (n = 11) (n = 79) LS-4C (%) -11,9 ± 3,8 -14,6 ± 3,2 p < 0,01 LS-2C (%) -10,4 ± 4,1 -14,6 ± 3,7 p < 0,01 LS-3C (%) -9,6 ± 3,6 -15,5 ± 3,4 p < 0,01 GLS (%) -10,6 ± 3,7 -14,9 ± 3,1 p < 0,01 Chức năng tâm thu thất trái thông qua chỉ số sức căng dọc thất trái ở nhóm LVEF ≥ 50% tốt hơn nhóm LVEF < 50% (p < 0,01). Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF > 50%) Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn là 50,6%. 3.2.2. Biến đổi sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
16 Bảng 3.14: Sức căng dọc thất trái tại các thời điểm ở nhóm SNK Thời điểm Thời điểm T0 Thời điểm T1 p Chỉ số (n = 90) (n = 57 ) LS-4C (%) -14,5 ± 3,3 -17,2 ± 3,1 p < 0,01 LS-2C (%) -14,3 ± 3,9 -17,2 ± 2,4 p < 0,01 LS-3C (%) -15,1 ± 3,7 -18,5 ± 4,3 p < 0,01 GLS (%) -14,6 ± 3,3 -17,8 ± 2,4 p < 0,01 Chức năng tâm thu thất trái thông qua chỉ số sức căng dọc thất trái ở thời điểm thoát sốc cải thiện hơn so với thời điểm sốc nhiễm khuẩn. Bảng 3.20. Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 của nhóm sống và tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Sống còn Tử vong Sống p Chỉ số (n = 39) (n = 51) LS-4C (%) -12,8 ± 3,1 -15,7 ± 2,9 p < 0,01 LS-2C (%) -12,7 ± 3,9 -15,5 ± 3,4 p < 0,01 LS-3C (%) -13,6 ± 3,7 -16,3 ± 3,3 p < 0,01 GLS (%) -13,1 ± 3,2 -15,8 ± 2,9 p < 0,01 Chức năng tâm thu thất trái thông qua chỉ số sức căng dọc thất trái ở nhóm sống tốt hơn nhóm tử vong tại viện (p < 0,01). 3.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân SNK 3.3.1. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân SNK - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,3; p < 0,01), thang điểm APACHE II (r = 0,48; p < 0,01), thang điểm SAPS 2 (r = 0,31; p < 0,01) và tương quan chặt chẽ với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng (r = 0,6, p < 0,01).
17 - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với NT-proBNP (r = 0,39; p < 0,05), hs-Troponin T (r = 0,35; p < 0,01), Lactat (r = 0,3; p < 0,05) và TQ yếu với CK-MB (r = 0,28; p < 0,01). 3.3.2. Vai trò của sức căng dọc thất trái toàn bộ trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.21. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS so với các thang điểm độ nặng thời điểm T0 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Thông số Điểm Độ Độ đặc AUC KTC 95% p cắt nhạy hiệu GLS (%) -14,2 66,7% 84,3% 0,76 0,66 – 0,85 < 0,01 APACHE II 19 79,5% 72,5% 0,78 0,63 – 0,91 < 0,01 SOFA 9 82,1% 52,9% 0,73 0,62– 0,81 < 0,01 SAPS 2 47 69,2% 74,5% 0,72 0,61– 0,81 < 0,01 Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong khá (AUC 0,76), điểm cắt - 14,2%, độ nhạy 66,7% độ đặc hiệu 84,3%. Điểm APACHE II, SOFA và SAPS 2 có giá trị tiên lượng tử vong khá. Bảng 3.22. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS so với một số dấu ấn sinh học thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thông số Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC KTC 95% p GLS (%) -14,2 66.7% 84,3% 0,76 0,66 – 0,85 < 0.01 NT-proBNP 14037 35,1% 89,1% 0,58 0,47 – 0,68 > 0,05 (pg/ml) hs-Troponin 0,033 91,7% 25% 0,52 0,40– 0,62 > 0,05 (pg/ml) Lactat 5 48,7% 72,5% 0,57 0,46– 0,68 > 0,05 (mmol/l) Nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP và lactat huyết tương thời điểm sốc nhiễm khuẩn không có giá trị trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.