Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------- PHẠM QUỐC DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Đỗ Quốc Huy 2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao 40-55%. “Cơn bão cytokin” đã được biết đến trong cơ chế sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn và là một tình trạng đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, gây phóng thích ồ ạt các cytokin vào trong máu. Điều trị sốc nhiễm khuẩn được thống nhất bởi Sepsis-3 (2016) với các gói xử trí bao gồm bồi phụ thể tích tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch, giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn và các biện pháp hỗ trợ khác. Lọc máu liên tục sử dụng màng lọc hấp phụ được sử dụng gần đây giúp thải loại cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10) với hy vọng sẽ chặn đứng được vòng xoắn bệnh lý của sốc nhiễm khuẩn. Màng lọc oXiris có nhiều ưu điểm vượt trội so với các màng lọc hấp phụ hay thiết bị hấp phụ khác và là màng lọc duy nhất vừa hấp phụ nội độc tố vi khuẩn vừa hấp phụ các cytokin, sử dụng an toàn và ít biến chứng. Cho đến nay kỹ thuật lọc máu liên tục sử dụng màng lọc hấp phụ oXiris trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn còn ít được nghiên cứu. Xuất phát từ giá trị của lọc máu hấp phụ và ưu điểm của màng lọc oXiris chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris.
2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về cytokin 1.1.1 Định nghĩa Cytokin là những protein hay glycoprotein được sản xuất và phóng thích bởi các tế bào bạch cầu và một số tế bào khác. Cytokin thường có trọng lượng phân tử từ 8 đến 30 kiloDalton và có vai trò là những chất truyền tin hóa học giữa các tế bào. Các cytokin đều tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch để bảo vệ vật chủ chống lại tác nhân gây bệnh và/hoặc điều hòa đáp ứng viêm. 1.1.2. Phân loại cytokin - Interleukin (IL): hiện nay có khoảng 40 loại interleukin đã được tìm thấy, ký hiệu là IL-1 đến IL-40. - Interferon (IFN): có 3 loại IFN: α, β và γ. - Yếu tố hoại tử u (TNF): bao gồm 18 loại, ví dụ như TNF-α, CD40L, FasL… - Yếu tố kích thích các dòng bạch cầu (CSF): bao gồm M-CSF, GM- CSF, G-CSF, EPO, SCF, TPO. - Chemokin: 4 nhóm CC, CXC, C và CX3C. 1.1.3. Hội chứng phóng thích cytokin và cơn bão cytokin - Hội chứng phóng thích cytokin (cytokine release syndrome - CRS) là một dạng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống phát sinh do biến chứng của một số bệnh hoặc nhiễm khuẩn và cũng là tác dụng phụ của một số loại thuốc kháng thể đơn dòng, cũng như liệu pháp điều trị miễn dịch ung thư. - Cơn bão cytokin (cytokin storm): cơn bão cytokin là các trường hợp CRS nghiêm trọng.
3 1.1.4. Một số cytokin trong nghiên cứu - Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α): yếu tố hoại tử u, là một cytokin gây viêm, trọng lượng phân tử 17 kiloDalton. TNF-α gây độc tế bào chọn lọc đối với nhiều loại tế bào đã chuyển dạng, đặc biệt khi tế bào đó có gắn kết với INF-α. - Interleukin 1b (IL-1b): yếu tố hoạt hóa tế bào lympho, là một cytokin gây viêm, trọng lượng phân tử 18 kiloDalton, được sản xuất bởi các đại thực bào đã hoạt hóa. IL-1b tăng kéo dài ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. - Interleukin-6 (IL-6): là một cytokin gây viêm, trọng lượng phân tử 21 kiloDalton. IL-6 điều hòa chứng năng tế bào B và T, tạo máu và phản ứng trong pha cấp. IL-6 là chất kích thích hiệu quả nhất trong việc sản xuất các protein giai đoạn cấp tính của gan. Nó là chất truyền tin thứ 2 được phóng thích bởi các đại thực bào, tế bào nội mạc hay nguyên bào sợi và các tế bào khác để đáp ứng với cytokin IL-1b và TNF-α. - Interkeukin-8 (IL-8): là một cytokin gây viêm, trọng lượng phân tử 8 kiloDalton. IL-8 là một chemokin gây viêm được tạo ra bởi nhiều tế bào, đặc biệt là tế bào đơn nhân và có chức năng là yếu tố hoạt hóa và hóa hấp dẫn bạch cầu đa nhân trung tính. IL-8 là một chất sinh mạch máu rất mạnh. Sự có mặt của IL-8 sẽ làm cho bạch cầu trung tính bám vào các tế bào nội mô mao mạch và tiến vào các mô. - Interkeukin-10 (IL-10): là một cytokin kháng viêm mạnh, trọng lượng phân tử 18 kiloDalton. IL-10 là một cytokin được tiết ra bởi tế bào Th0 và Th2, tập hợp con của tế bào lympho T (CD4). IL-10 ngăn chặn việc hoạt hóa tổng hợp cytokin của tế bào Th1, tế bào bạch cầu đơn nhân hoạt hóa và tế bào NK.
4 1.2. Sốc nhiễm khuẩn 1.2.1. Định nghĩa - Sốc nhiễm khuẩn được xem là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, trong đó có những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa của tế bào đủ nặng để làm tăng tỉ lệ tử vong (Sepsis-3, 2016). - Sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán dựa vào những tiêu chí chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết kèm với hạ huyết áp dai dẳng cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactat huyết thanh ≥ 2 mmol/l (18mg/dl) dù đã được bồi hoàn thể tích đầy đủ. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế miễn dịch (cơn bão cytokin: tăng cytokin máu như TNF- α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10...) là một yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn. Có ba thành tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh này là: - Các thụ thể nhận diện kháng nguyên (PRRs): là các protein biểu hiện trên các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh để nhận diện các kiểu kháng nguyên liên quan đến mầm bệnh (PAMPs) và/hoặc các kiểu kháng nguyên liên quan đến tổn thương (DAMPs). - Các kiểu kháng nguyên liên quan đến mầm bệnh (PAMPS): Các kiểu kháng nguyên liên quan đến các nhóm bệnh nguyên (vi khuẩn gram âm là LPS, vi khuẩn gram dương là LTA), được nhận diện bởi các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh. - Các kiểu kháng nguyên liên quan đến tổn thương (DAMPs): là các protein của vật chủ có cấu trúc đa dạng, đa chức năng được giải phóng trong quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô.
5 1.2.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn Chẩn đoán sớm, giải quyết ổ nhiễm khuẩn, kháng sinh thích hợp và hồi sức ban đầu là nền tảng của điều trị. 1.3. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris 1.3.1. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn - Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục là phương thức chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc – đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian gây viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10... - Lọc máu hấp phụ là phương pháp lọc máu sử dụng các thiết bị chứa các chất hấp phụ (thiết bị hấp phụ). Thiết bị hấp phụ có thể là màng lọc có khả năng hấp phụ và/hoặc hộp chứa chất hấp phụ để lấy bỏ độc chất hoặc các chất gây bệnh (nội độc tố, cytokin …). Lọc máu hấp phụ được thực hiện giống như lọc máu liên tục thường quy nhưng máu được đi qua màng lọc (quả lọc) có chức năng hấp phụ hoặc qua hộp chứa chất hấp thụ, khi đó các “chất độc” như các cytokin, nội độc tố vi khuẩn… được hấp phụ vào bề mặt màng lọc hoặc hộp hấp phụ. 1.3.2. Màng lọc oXiris - Màng lọc oXiris được chế tạo dựa trên màng lọc AN69 (Hình 1.9). 1.3.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris Nghiên cứu trên thế giới: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới về lọc máu liên tục sử
6 dụng màng lọc oXiris có tính hấp phụ nội độc tố và cytokin trong điều trị sốc nhiễm khuẩn còn khá ít. Qua tham khảo y văn, chúng tôi chỉ tìm thấy khoảng 13 nghiên cứu, trong đó có 5 nghiên cứu có định lượng các cytokin trong máu. Hình 1.9. Cấu tạo 3 lớp của màng lọc oXiris Ghi chú: PEI là polyethyleneimine Nghiên cứu ở Việt Nam: Từ năm 2002, lọc máu liên tục chuyển giao vào Việt Nam. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã được sử dụng thường qui tại một số bệnh viện lớn trong cả nước, nhưng có ít các nghiên cứu ở Việt Nam. Quả lọc oXiris mới xuất hiện ở thị trường Việt Nam, hiện nay chúng tôi chỉ thấy được một một báo cáo của Lê Hữu Nhượng (2017) về hiệu quả của lọc máu liên tục có sử dụng quả lọc oXiris nhưng không phải trên đối tượng sốc nhiễm khuẩn.
7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 31 bệnh nhân tại 03 khoa Hồi sức tích cực (HSTC) của Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2014 đến tháng 10/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3, đã duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng truyền dịch và thuốc vận mạch tại khoa hồi sức tích cực và có điểm APACHE II lúc nhập khoa hồi sức tích cực ≥ 25 hoặc tổn thương thận cấp hoặc thở máy. Thân nhân người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Có các chống chỉ định của kỹ thuật lọc máu liên tục, sốc giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị và thuốc vận mạch. 2.1.3. Nơi tiến hành nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp, tự chứng. 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế. - Hệ thống máy Prismaflex version 7.1; Bộ quả lọc oXiris; Dịch lọc Hemosol; Catheter 2 nòng cỡ 12F; Monitor theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn; Máy truyền dịch. - Máy Evidence định lượng cytokin. Máy thở các loại (Puritan Bennett
8 840, Hamilton). 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Thời điểm lấy số liệu - Thời điểm T1= bắt đầu lọc máu liên tục. - Thời điểm T2= lọc máu liên tục được 8 giờ. - Thời điểm T3= lọc máu liên tục được 24 giờ - Thời điểm T4= lọc máu liên tục được 48 giờ. - Thời điểm D2= đo cytokin dịch thải sau lọc máu được 8 giờ. - Thời điểm D3= đo cytokin dịch thải sau lọc máu liên tục 24 giờ. 2.2.3.2. Hồi sức và điều trị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris - Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào mẫu nghiên cứu. - Hồi sức bù dịch và điều trị sốc nhiễm khuẩn theo phác đồ thống nhất đã được các Bệnh viện phê duyệt. Bệnh nhân suy hô hấp sẽ được đặt nội khí quản và thở máy theo hướng dẫn. - Khám lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử bệnh, tìm ổ nhiễm khuẩn tiên phát, đánh giá về huyết động, theo dõi diễn tiến suy tạng (điểm APACHE II và SOFA), can thiệp ngoại khoa giải quyết ổ nhiễm khuẩn (viêm tụy cấp hoại tử, dẫn lưu ổ áp xe…). - Các xét nghiệm máu: xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, khí máu động mạch, định lượng cytokin, cấy máu, kháng sinh đồ… 2.2.3.3. Quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris Theo quy trình lọc máu liên tục do nhóm nghiên cứu xây dựng và đã được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân dân 115 và Bạch Mai phê duyệt. 2.2.3.4. Quy trình định lượng nồng độ cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-
9 6, IL-8, IL-10) trong máu và dịch lọc thải ra Định lượng nồng độ cytokin huyết tương bằng máy Evidence; phòng xét nghiệm đã được công nhận theo ISO 15189:2012 Máu: - Mẫu máu (02 ml) lấy ở tĩnh mạch ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch. Mẫu máu sẽ được quay ly tâm 3.000 vòng/phút, trong 5 phút. Sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin. Mẫu thử được lưu đông lạnh ở nhiệt độ -700C nếu chưa thực hiện ngay. - Nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) được định lượng bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả” phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động. - Ngưỡng phát hiện: nồng độ TNF-α là 3,7 pg/ml, IL-1b là 7,8 pg/ml, IL-6 là 0,4 pg/ml, IL-8 là 3,9 pg/ml và IL-10 là 1,1 pg/ml. - Ghi nhận giờ lấy máu xét nghiệm cytokin. Thu thập kết quả nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) trong huyết tương. - Tính tỉ lệ thải các cytokin trong máu: [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑡𝑟ướ𝑐 − [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑠𝑎𝑢 𝑇ỉ 𝑙ệ 𝑡ℎả𝑖 𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛 (%) = 𝑥100 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑡𝑟ướ𝑐 Ghi chú: [cytokin]: nồng độ cytokin trung bình trong máu (ng/ml) Ví dụ: tỉ lệ thải cytokin (%) ở T1-T2 = [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇1 − [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇2 𝑥100 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇1 Dịch lọc thải ra
10 - Quy trình xét nghiệm nồng độ cytokin trong dịch lọc thải ra gần tương tự như trong máu. - Tính tỉ lệ nồng độ các TNF-α dịch thải (hoặc IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) so với huyết tương ở cùng thời điểm T2, T3. [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛]ở 𝑑ị𝑐ℎ 𝑙ọ𝑐 𝑡ℎả𝑖 𝑇ỉ 𝑙ệ 𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛 𝑑ị𝑐ℎ 𝑙ọ𝑐 𝑠𝑜 𝑚á𝑢 𝑐ù𝑛𝑔 𝑡ℎờ𝑖 đ𝑖ể𝑚 = [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] ở ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ươ𝑛𝑔 2.2.3.5. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân - Đặc điểm dân số: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ… - Tiền sử bệnh. - Đặc điểm lâm sàng bao gồm chẩn đoán, đường vào nhiễm khuẩn, số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng thời điểm T1, T2, T3, T4. - Mức độ nặng của bệnh được đánh giá theo thang điểm APACHE II tại thời điểm T1 và SOFA tại thời điểm T1, T2, T3, T4. - Bằng chứng về vi sinh vật gây bệnh có được qua cấy máu, chủng loại vi khuẩn phân lập được và định danh vi khuẩn. - Các xét nghiệm cận lâm sàng như tổng phân tích tế bào máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa máu (ion đồ, đường huyết, urê, creatinin, bilirubin, GOT, GPT, PCT, lactat, khí máu, nồng độ một số cytokin máu thời điểm T1, T2, T3, T4; nồng độ một số cytokin dịch lọc thải ra thời điểm T2, T3. - Số ngày nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Tỉ lệ bệnh nhân thở máy và số ngày thở máy. - Thuốc vận mạch (loại thuốc, liều lượng). Tính chỉ số thuốc vận mạch = Dopamine (mcg/kg/min) x1 + Dobutamine (mcg/kg/min) x1 + Epinephrine (mcg/kg/min) x100 + Norepinephrine (mcg/kg/min) x100 + Vasopressin (U/kg/min) x 10,000. - Chỉ số thuốc vận mạch trung bình (VIS trung bình): Là trung bình
11 cộng của các VIS vào 4 thời điểm: trước khi lọc máu liên tục và sau khi lọc máu 8 giờ, 24 giờ, 48 giờ. - Tỉ lệ các biến chứng trong quá trình lọc máu (xuất huyết, hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải, sự cố kỹ thuật). - Kết quả điều trị (sống, tử vong). 2.2.4. Các tiêu chuẩn - Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn của SCC 2016 (sepsis -3). - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng: đánh giá 6 tạng theo tiêu chuẩn Knaus. - Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục: bệnh nhân thoát sốc (tiêu chuẩn bệnh nhân thoát sốc: huyết áp tâm thu > 90 mmHg và ngừng thuốc vận mạch trên 1 giờ mà huyết động vẫn ổn định); giảm tình trạng suy thận (có nước tiểu > 50 ml/giờ và creatinin máu 250. - Giá trị bình thường của các cytokin trong nghiên cứu Trong máu: TNF
12 trên một mẫu bằng kiểm định phi tham số Friedman test. 2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
13 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tuổi trung bình 62,03 ± 15,79 (26-97). Bệnh nhân > 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao 67,3% tuổi. Tỉ lệ nam/ nữ = 0,72/1. Điểm SOFA lúc bắt đầu lọc máu là 16,2 ± 4,8 điểm. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay gặp nhất là đường hô hấp, sau đó đến đường tiêu hóa, tiết niệu và các cơ quan khác. Trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii hay gặp nhất, ngoài ra còn gặp một số loại khác như Escherichia coli, Klebsiella spp… - Thời gian nằm viện 13,6±11,3 ngày; thời gian nằm khoa hồi sức tích cực 11,0±11,4 ngày; sử dụng 72 quả lọc oXiris cho 31 bệnh nhân, đời sống trung bình của quả lọc oXiris là 16,2 ±10,3 giờ. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris an toàn, rất ít biến chứng. - Tỉ lệ sống là 48,4%, Tỉ lệ tử vong là 51,6%. 3.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. Bảng 0.20. Nồng độ các cytokin khi bắt đầu lọc máu liên tục. Cytokin Bình thường (pg/ml) median (25th-75th), n=31 TNF-α < 11 13,06 (6,34 - 22,41) IL-1b < 14,5 5,0 (1,7 - 7,65) IL-6 < 1,23 665,1 (147,73 - 1095,0) IL-8 1 - 159,4 710,2 (198,0 – 1351,0) IL-10 < 1,9 21,91 (7,88 - 51,4) Nhận xét: phần lớn nồng độ các cytokin huyết tương trước khi lọc máu liên tục đều tăng cao so với giá trị bình thường. Bảng 0.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α huyết tương.
14 Cytokin TNF-α, median (25th- Kiểm định Friedman Thời 75th), n=31 điểm T1 13,06 (6,34 – 22,41) T2 12,05 (5,82 – 19,76) χ2 = 6,34 T3 9,76 (6,25 – 29,43) p = 0,096 (>0,05) T4 9,84 (5,70 – 19,00) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ TNF-α có khuynh hướng giảm trong quá trình lọc máu liên tục, nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.2. Sự thay đổi nồng độ IL-1b huyết tương. Cytokin IL-1b, median (25th- Kiểm định Friedman Thời 75th), n=31 điểm T1 5,0 (1,7 – 7,65) T2 5,0 (1,9 – 5,95) χ2 = 12,938 T3 5,0 (2,1 – 7,22) p = 0,005 (
15 Cytokin IL-6, median (25th-75th), Kiểm định Thời n=31 Friedman điểm T1 665,1 (147,73 – 1095,0) T2 470,66 (126,74 – 1021,0) χ2 = 4,237 T3 480,44 (114,93 – 1153,24) p = 0,237 (>0,05) T4 371,23 (70,8 – 1207,54) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ IL-6 có khuynh hướng giảm dần trong quá trình lọc máu, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.5. Sự thay đổi nồng độ IL-8 huyết tương. Cytokin IL-8, median (25th- Kiểm định Friedman Thời 75th), n=31 điểm T1 710,2 (198,0 – 1351,0) T2 342,86 (80,7 – 1351,0) χ2 = 22,878 T3 110,7 (41,0 – 600,27) p = 0,000 (
16 khác nhau về nồng độ IL-8 ở thời điểm LMLT lúc 8 giờ (T2) so với 24 giờ (T3) và 48 giờ (T4). Bảng 0.7. Sự thay đổi nồng độ IL-10 huyết tương. Cytokin IL-10, median (25th- Kiểm định Friedman Thời 75th), n=31 điểm T1 21,9 (7,88 – 51,4) T2 12,5 (7,33 – 33,06) χ2 = 13,311 T3 9,38 (4,73 – 31,78) p = 0,004 (
17 Nhận xét: Tại thời điểm 8 giờ và 24 giờ sau lọc thì tất cả các cytokin có trong dịch lọc thải ra, tỉ lệ % cytokin trong dịch lọc thải so với huyết tương như sau: cao nhất là IL-1b (80%), thứ hai là IL-6 (43,5%), thấp nhất là IL-8 (0,8%). 3.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris Bảng 0.30. Sự thay đổi huyết động ở nhóm bệnh nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 Mạch (l/p) 116,2 ± 103,7 ± 93,2 ± 91,2 ± 14,2 22,5 21,7 22,2 HATB 61,3 ± 12,1 69,3 ± 17,3 70,5 ± 83,6 ± 15,8 mmHg 16,2 Chỉ số thuốc 120,5 ± 60,2 ± 32,4 21,1 ± 15,2 ± 10,2 vận mạch 44,7 11,7 Nhận xét: tần số mạch, huyết áp trung bình cải thiện và giảm nhu cầu thuốc vận mạch. Bảng 0.31. Sự thay đổi sinh hóa ở nhóm bệnh nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 Creatinin X ± SD 2,1 ± 0,9 1,7 ± 0,9 1,6 ± 0,8 1,5 ± 0,7 ≥1,5 16 13 12 12 PTC X ± SD 9,1 ± 4,5 5,2 ± 3,1 4,5 ± 2,5 3,1 ± 2,1 Lactat X ± SD 6,0 ± 4,2 4,0 ± 2,8 3,7 ± 2,1 3,0 ± 1,5 Nhận xét: creatinin, Procalcitonin, Lactat đều cải thiện (giảm dần) sau khi lọc máu liên tục, bắt đầu ở thời điểm 8 giờ sau LMLT. Bảng 0.33. Sự thay đổi diễn tiến suy tạng ở nhóm nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 SOFA 16,2 ± 4,8 12,1 ± 3,2 10,5 ± 2,9 10,3 ± 4,1 Nhận xét: Điểm SOFA trung bình cải thiện dần khi lọc máu liên tục.
18 Biểu đồ 0.1. Đường cong ROC của IL-1b và IL-6 tại thời điểm lọc máu liên tục 48 giờ trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: Tại thời điểm 48 giờ của lọc máu liên tục, nồng độ IL-1b và IL-6 có giá trị tiên lượng tử vong khá với AUC lần lượt là 0,783 (p=0,007) và 0,762 (p=0,013). Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là phù hợp vì sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Theo tác giả Nasa P, 2012: sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp trên 50 tuổi, thường gặp nhất trên 60 tuổi.